I.

DIAGNOSTICO:

1. PATRN PERCEPCIN MATENIMIENTO DE LA SALUD

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Sexo: Masculino
Edad: 41 aos
Presencia de traqueostoma y SOG
Ambiente hospitalario
Dx. Mdico: EVC Hemorrgico Subaracnoideo en Fase Posterior con
compromiso de Hemisferio Cerebeloso e Insuficiencia Respiratoria por
Neumona Aspirativa

ANALISIS E INTERPRETACION:

La traqueostomia es un procedimiento y una tcnica quirrgica que

comunica la trquea con el medio ambiente, a travs de un puente de piel
o de trquea. Es una operacin electiva del mdico en donde se realiza
un ostoma durante un tiempo parcial o definitivo segn sea su necesidad.
Esta tcnica se realiza cuando hay: una obstruccin respiratoria a nivel de
la oro faringe, laringe o traqueal alta secundaria a edema local (infeccin,
alergia o reaccin a txicos), traumatismos, tumores, malformaciones,
disfunciones neurolgicas o cuerpos extraos, intubacin prolongada y
necesidad de aspiracin de secreciones.

Un punto muy importante adems de la tcnica quirrgica realizada es el

manejo de enfermera ya que de su eficiencia va a depender el resultado
de la traqueostoma evitando muchas de sus potenciales complicaciones.
La manipulacin de la cnula, ya sea intubacin, aseo de la cnula o
cambio de ella debe realizarse con todas las normas de asepsia usando
guantes estriles. Del mismo modo la aspiracin traqueobronquial, toma
de cultivo de las secreciones y curacin de la herida operatoria.
Es indispensable la humidificacin del aire inspirado con instalaciones
continuas de suero fisiolgico o bien uso de gasas hmedas en torno al
traqueotoma. La cnula debe mantenerse en buena posicin ya que al
angularse puede erosionar la pared traqueal y provocar pequeas
hemorragias, lceras, tejido de granulacin, infecciones agregadas y
 estenosis posterior. Es prudente contar con 2 cnulas para ir
alternndolas. Instilar algunas gotas de suero fisiolgico al interior del
lumen traqueal al momento de realizar la aspiracin; induce accesos de
tos que ayudan a eliminar las secreciones y adems humidifica la mucosa
del rbol respiratorio. Importante, de igual manera es brindar apoyo
psicolgico al paciente dado a que ste se encuentra con privacin
transitoria de la voz.

De la forma que la labor de enfermera maneje el cuidado del

traqueostomizado, depender el xito y la pronta recuperacin del
paciente. Es por eso que la instalacin de una traqueostomia obliga al
personal de salud, tener muchos cuidados para la prevencin del ingreso
de grmenes, por el canal expuesto al exterior.

Se lleg a la siguiente conclusin diagnstica:

DIAGNOSTICO:
Riesgo de infeccin R/C procedimiento invasivo (traqueostoma,
SOG)

2. PATRN NUTRICIONAL/METABLICO:

DATOS SIGNIFICATIVOS:
 Sexo: Masculino
Edad: 41 aos
Actualmente se encuentra recibiendo alimentacin por sonda
orofarngea, recibiendo dieta lquida, debido a que no tolera SNG.
Dx. Mdico: EVC Hemorrgico Subaracnoideo en Fase Posterior con
compromiso de Hemisferio Cerebeloso e Insuficiencia Respiratoria
por Neumona Aspirativa

ANALISIS E INTERPRETACION:

La deglucin es un proceso controlado neurognicamente que requiere la

integracin de informacin sensitiva con un control cognitivo y motor. A la
vez, la deglucin es un proceso coordinado con la ventilacin con el
objeto de que el bolo alimenticio no sea introducido en el tracto
respiratorio inferior. En condiciones normales y en sujetos sanos la
deglucin se acompaa de una pausa de apnea que dura entre 0.6 y 2
segundos e interrumpe la espiracin que es completada una vez deglutido
el bolo; esta secuencia deglucin-espiracin permite proteger la va area
durante la deglucin y elimina los residuos alimenticios de los recesos
farngeos antes de iniciar la siguiente inspiracin pudiendo jugar un papel
en la prevencin de las aspiraciones recurrentes de bajo grado.

Por eso se dice que la deglucin requiere una serie de contracciones

musculares interdependientes cuyo objetivo es el transporte del bolo
alimenticio desde la cavidad bucal hasta el estmago. En este proceso la
va area superior juega un papel primordial permitiendo el flujo de aire
hacia los pulmones e impidiendo el paso de material lquido y slido a las
vas areas inferiores. Sin embargo, cuando hay una alteracin del
proceso de la deglucin da lugar a la presencia de aspiracin, que
envuelve un espectro variado de situaciones clnicas caracterizadas por la
inhalacin de contenido orofarngeo o gstrico en el interior de la laringe y
del rbol bronquial. Es por eso que en las enfermedades
neuromusculares como el que present el paciente (EVC), pueden
acompaarse de alteraciones sensitivas o debilidad e incoordinacin
motora que alteren el funcionamiento de los mecanismos de defensa de la
 va area y del aparato digestivo. Las alteraciones de la deglucin en las
enfermedades neuromusculares se deben a una afectacin de la
musculatura de inervacin bulbar, hecho que va empeorar el pronstico
de estas enfermedades.

A todo ello se suma la enfermedad actual que presenta el paciente que es

la neumona aspirativa, el cual ocurre cuando hay evidencia radiolgica
de condensacin pulmonar causada por el paso al rbol traqueo bronquial
de una cantidad importante de secreciones contaminadas por bacterias
patgenas, ya sean orofarngeas o del aparato digestivo alto, en
pacientes con alteraciones de la motilidad orofarngea o gastroesofgica.
La aspiracin de secreciones orofarngeas suele producirse en pacientes
con disfagia orofarngea, mientras que la aspiracin de secreciones
gastroesofgicas se produce en pacientes que presentan vmitos,
regurgitacin o reflujo gastroesofgico.

Es por ese motivo que se lleg a la siguiente conclusin:

CONCLUSIN DIAGNSTICA:

DIAGNOSTICO:
Deterioro de la deglucin R/C enfermedad neuromuscular y
respiratoria s/a EVC hemorrgico y Neumona aspirativa E/P
presencia de sonda orofarngea.

3. PATRON ELIMINACION-INTERCAMBIO:
DATOS SIGNIFICATIVOS:
 Sexo: Masculino
Edad: 41 aos
Su patrn habitual era de 1-2 deposiciones al da
No ha realizado deposiciones desde hace 4 das
Se encuentra en reposo absoluto durante estancia hospitalaria
Dx. EVC hemorrgico
Sonidos abdominales hipoactivos

ANALISIS E INTERPRETACION:

Segn Fernndez para conservar el funcionamiento eficaz del organismo,

ste debe deshacerse de los productos de desecho del catabolismo de
alimentos y clulas, por lo que la eliminacin se convierte en un patrn
importante para conservar la salud, teniendo como principales vas de
eliminacin: urinaria (a travs de la orina) y va digestiva (a travs de las
heces). Es as que Dugas (1994) nos dice que la eliminacin fecal es el
proceso de evacuacin del contenido intestinal, se produce desde 1 a 3
veces al da hasta slo una vez cada dos o tres das, lo cual va a depender
de mltiples factores que bsicamente se integran en dos grandes
componentes: la funcin motora del colon, responsable de la preparacin del
contenido fecal y de su progresin hacia el recto, y la funcin sensitivo
motora recto anal, que determina la evacuacin de las heces al exterior
cuando las condiciones sociales son adecuadas.

Sin embargo si el reflejo de la defecacin se inhibe voluntariamente, la

necesidad de defecar desaparece durante unas horas. Tanto la frecuencia
como la cantidad de la eliminacin depender de varios factores entre ellos
estn: la edad, la dieta, el consumo de lquidos, el ejercicio (aumenta el tono
muscular), el estrs (disminucin del peristaltismo), el estilo de vida y las
medicaciones. En el caso de la inactividad, conlleva a la disminucin de los
movimientos peristlticos por lo que se enlentece el trnsito intestinal de las
heces, adems puede conllevar a una falta de habilidad para responder al
reflejo defecatorio, es por ello que los pacientes encamados pierden muy
pronto su tono muscular, siendo el estreimiento un problema muy comn en
ellos.
 En el caso del paciente maduro de 41 aos quien fue hospitalizada hace
aproximadamente 1 mes por presentar EVC hemorrgico ha disminuido su
actividad fsica debido a las carencias en la realizacin de movimientos
como consecuencia de la alteracin cerebral, por ello estos factores han
contribuido a una disminucin de la frecuencia normal de defecacin, ya que
familiar refiere no haber realizado deposicin desde hace tres das, siendo
su frecuencia habitual de eliminacin de una deposicin diaria.

Por lo tanto se lleg a la siguiente conclusin diagnostica:

DIAGNOSTICO:
Estreimiento r/c actividad fsica insuficiente (inmovilidad) e/p
no realiza deposicin desde hace 4 das
4. PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO:

DATOS SIGNIFICATIVOS:

Sexo: Masculino
Edad: 41 aos
Reposo absoluto
Dx. Mdico: EVC Hemorrgico Subaracnoideo en Fase Posterior con
compromiso de Hemisferio Cerebeloso e Insuficiencia Respiratoria por
Neumona Aspirativa.
ECG: 13 puntos
Grado de dependencia IV
Se encuentra con reposo absoluto
Paraplejia como secuela del EVC
Ventilando por traqueotoma
Presenta ruidos respiratorios anormales: roncus en ambos campos,
secreciones amarillento-verdosas

ANALISIS E INTERPRETACION:
Segn Fernndez (1996) este patrn incluye la movilidad y la funcin
respiratoria; la movilidad implica el uso eficaz, coordinado y seguro del
cuerpo para producir movimiento y mantener el equilibrio durante la
actividad, mediante la participacin principal del sistema musculo-
esqueltico, circulatorio y nervioso. Sin embargo si hay un deterioro o
alteracin en alguno de los sistemas mencionados puede implicar
problemas con la actividad y/o el ejercicio. Entre los factores que lo
alteran estn los de tipo biolgicos (edad, nutricin, ejercicio fsico,
enfermedades) y factores socioculturales (estilo de vida y vivienda). En el
caso de la paciente adulta madura su movilidad se ve afectada por
factores biolgicos debido a su enfermedad cerebrovascular que ha
presentado recientemente.

Se denomina enfermedad cerebrovascular (ECV) a la muerte repentina de

las clulas del cerebro como consecuencia de la obstruccin o ruptura de
una arteria, impidiendo la irrigacin sangunea al cerebro. Para que se
desarrolle la EVC existen diferentes factores, entre ellos tenemos: el sexo,
hay mayor predisposicin en hombres en un 10% a 15% mayor que en
mujeres. Se presenta mayormente en mayores de 45 aos. El EVC
provoca hemipleja, insensibilidad, afasia y artralgia. Puede ser de tipo
isqumico o hemorrgico. En el caso del paciente presento el tipo
hemorrgico el cual se define como la coleccin hemtica dentro del
parnquima enceflico producida por la rotura vascular con o sin
comunicacin con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular.
La HSA espontnea se debe a la extravasacin de sangre directamente
en el espacio subaracnoideo, siendo la causa ms frecuente la rotura de
un aneurisma congnito de la circulacin posterior.

Los aneurismas son lesiones adquiridas relacionadas con estrs

hemodinmico de las paredes arteriales, que surgen donde la lmina
elstica y la tnica media arterial son deficientes, y tienden a crecer con la
edad. La pared del aneurisma tpico se compone solamente de ntima y
adventicia y puede ser del grosor de un papel. Los tres sitios ms
comunes de ruptura de aneurismas son: la unin de la arteria
comunicante posterior con la arteria cartida interna, el complejo arteria
comunicante anterior/arteria cerebral anterior y la rama mayor de la arteria
cerebral media. Aproximadamente el 1015% de los aneurismas se
localizan en la circulacin posterior y mayoritariamente se ubican en la
unin de la arteria vertebral y cerebelosa posteroinferior.

Al romperse este aneurisma se genera una hemorragia y la filtracin de la

sangre en el sistema ventricular o rara vez en la superficie del espacio
subaracnoideo, por lo que el LCR se convierte en sangre en estos casos,
cuando la hemorragia es pequea y situada a una distancia de los
ventrculos, el LCR puede estar claro incluso en exmenes repetidos, sin
embargo en las primeras horas y das siguientes a la hemorragia,
podemos encontrar diferentes grados de edema acumulados alrededor
del coagulo y sus suma al efecto masa, as tambin la hidrocefalia puede
ocurrir como resultado de una hemorragia en el sistema ventricular o de la
compresin del tercer ventrculo.

Usualmente existe una elevada concentracin de los productos de la

sangre alrededor del origen de la hemorragia, pero la HSA originada de
una fuente local tiende a ser difusa y llega a extenderse a los
componentes del espacio subaracnoideo. La hemorragia tambin puede
afectar a las estructuras del parnquima cerebral y el sistema ventricular
adyacente. La cefalea asociada es habitualmente menos intensa que la
descrita para la ruptura mayor, pero tambin es de comienzo brusco y
persiste por varios das, pudiendo estar acompaada de nuseas y
vmitos. Tambin puede haber presencia de signos neurolgicos de
localizacin que pueden contribuir a establecer la arteria afectada por el
aneurisma. Los mismos incluyen parlisis del tercer par craneal
(aneurismas de la arteria comunicante posterior), parlisis del sexto par
craneal (por aumento de la presin intracraneal), debilidad de las
extremidades inferiores o abulia (aneurismas de la arteria comunicante
anterior).

Aproximadamente el 33% de los pacientes sufren en el momento de la

hemorragia una prdida de la conciencia, producida por un aumento de la
presin intracraneana y una disminucin de la perfusin cerebral.
Habitualmente la prdida de conciencia es de corta duracin, pero en
ocasiones persiste por varios das. As tambin si se ve afectado el tronco
cerebral: tetraparesia, debilidad facial, disminucin del nivel de
conciencia, paresia mirada, meneo ocular, miosis, o inestabilidad
autonmica, en el caso de la afectacin del cerebelo se manifiesta: Ataxia,
debilidad facial ipsilateral, prdida sensorial ipsilateral, paresia de la
mirada, desviacin oblicua, miosis, o disminucin del nivel de conciencia.
Otros signos de afectacin del cerebelo o del tronco cerebral son los
siguientes: la marcha o ataxia de las extremidades, vrtigo, nuseas y
vmitos, Hemiparesia o cuadriparesia, prdida de sensibilidad de los 4
miembros, anomalas en los movimientos oculares que, debilidad o la
disfagia orofarngea, signos cruzados (cara y cuerpo contralateral
ipsilateral).

Como en el caso del paciente quien al ser diagnosticado de Hemorragia

Subaracnoideo con lesin hemorrgica en Fosa Posterior con edema que
mide aprox. 46x24x35 mm y que ha contribuido al colapso del cuarto
ventrculo, a la vez con incremento de vascularidad en el hemisferio
cerebeloso derecho en comparacin con el izquierdo, ha manifestado
sntomas como perdida de sensibilidad en las extremidades inferiores, as
como principalmente en el brazo izquierdo, lo cual ha contribuido a que el
paciente se encuentre inmovilizacin obligatoria.
Es por ese motivo que se lleg a la siguiente conclusin diagnstica:

DIAGNOSTICO:
Riesgo de Perfusin Tisular Cerebral Ineficaz r/c reciente
alteracin del flujo sanguneo cerebral s/a EVC hemorrgico
El bienestar mental y la eficacia del funcionamiento corporal dependen en
gran medida del estado de movilidad; que es vital para la independencia y
esencial para el funcionamiento adecuado de huesos y msculos, para
llevar a cabo actividades imprescindibles, por lo cual la dificultad para
moverse modifica hbitos y modos de vida. La alineacin adecuada y un
movimiento coordinado de todas las partes del cuerpo favorecen al
funcionamiento correcto del organismo. Son entonces, la movilidad y el
ejercicio muscular, funciones vitales del hombre desde el nacimiento, su
control de movimiento voluntario e involuntario; lo dirige y ejecuta un
bloque
orgnico conformado por el cerebro, mdula y un rgano efector.

Uno de los factores que afectan la movilidad y postura corporal es la salud

fsica del individuo, hospitalizacin, gravedad de una enfermedad, la
percepcin del dolor, esta ltima puede alcanzar un grado leve,
moderado, mximo de alerta sensorial, que el individuo dirige su atencin
a dicho malestar siendo difcil para l la realizacin de otras actividades.
Todos los sistemas del cuerpo funcionan con mayor eficiencia cuando
estn activos. Si se inmovilizan los msculos, el proceso degenerativo se
inicia casi de inmediato. Se estima que la fuerza y el tono de msculos
inmovilizados puede disminuir hasta 5% cada da cuando no hay
contraccin alguna.

A menudo la limitacin y el trastorno de la movilidad independiente,

intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades, puede ser
causado por enfermedad, estado de salud actual, como es el caso de
lesiones cerebrales graves, donde existe afectacin neuromuscular. El
acmulo de sangre en el cerebro, debido a hematomas, o el incremento
de la presin intracraneal por tumores, originan dao en el SNC,
produciendo limitacin en la amplitud o escasa movilidad, disminucin de
la fuerza, control o masa muscular, asimetra en la posicin de miembros,
deterioro de coordinacin de movimientos, debido a parlisis parciales o
totales, adems de deficiencias sensoriales. La mayora de los pacientes
con enfermedades cerebrovasculares sufren un deterioro de la movilidad
fsica (BRUNNER, 2002).
En el caso del paciente adulto su movilidad se ve afectada por factores
biolgicos debido a su enfermedad cerebrovascular. Esta enfermedad
sucede cuando el flujo de sangre a una parte del cerebro se detiene.
Algunas veces, se denomina "ataque cerebral" (derrame cerebral). Si el
flujo sanguneo se detiene por ms de pocos segundos, el cerebro no
puede recibir sangre y oxgeno, y las clulas cerebrales pueden morir, lo
que causa dao permanente incluyendo dficit en las funciones motoras,
sensoriales y del comportamiento.

Es por ese motivo que se lleg a la siguiente conclusin diagnstica:

DIAGNOSTICO:
Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular E/P
dificultad para moverse.
Uno de los factores que afectan la movilidad y postura corporal es la salud
fsica del individuo, hospitalizacin, gravedad de una enfermedad, la
percepcin del dolor, esta ltima puede alcanzar un grado leve, moderado,
mximo de alerta sensorial, que el individuo dirige su atencin a dicho
malestar siendo difcil para l la realizacin de otras actividades. Todos los
sistemas del cuerpo funcionan con mayor eficiencia cuando estn activos.
Si se inmovilizan los msculos, el proceso degenerativo se inicia casi de
inmediato. Se estima que la fuerza y el tono de msculos inmovilizados
puede disminuir hasta 5% cada da cuando no hay contraccin alguna
(KOZIER, 1999; MOSBY, 1998).

A menudo la limitacin y el trastorno de la movilidad independiente,

intencionado del cuerpo o de una o ms extremidades, puede ser causado
por enfermedad, estado de salud actual, como es el caso de lesiones
cerebrales graves, donde existe afectacin neuromuscular. El acmulo de
sangre en el cerebro, debido a hematomas, o el incremento de la presin
intracraneal por tumores, originan dao en el SNC, produciendo limitacin
en la amplitud o escasa movilidad, disminucin de la fuerza, control o masa
muscular, asimetra en la posicin de miembros, deterioro de coordinacin
de movimientos, debido a parlisis parciales o totales, adems de
deficiencias sensoriales. La mayora de los pacientes con enfermedades
cerebrovasculares sufren un deterioro de la movilidad fsica.

Una de las complicaciones de la inmovilizacin es que hace que las

secreciones se acumulen por gravedad, interfiriendo con la difusin normal
de oxgeno y del dixido de carbono en los alvolos. Las secreciones del
tracto respiratorio se expulsan normalmente con los cambios de posicin o
postura y con la tos. Si el individuo no se moviliza y slo permanece en
reposo, esto se convierte en un riesgo para l pues el tono de los msculos
respiratorios disminuyen por lo que dificulta la expectoracin de
secreciones (Zamora, 2008). La dificultad para respirar se da cuando hay
presencia de abundantes secreciones, la presencia de secreciones en las
vas areas requiere de ser nebulizado para mejorar la movilizacin y
evacuacin de las secreciones respiratorias. En este caso el paciente
presentaba ruidos respiratorios anormales: roncus en ambos campos, con
presencia de secreciones verdosas y amarillentas.

Es por ese motivo que se lleg a la siguiente conclusin diagnstica:

DIAGNOSTICO:
Riesgo de Aspiracin r/c traqueotoma, alimentacin por sonda,
inmovilizacin prolongada

Segn Nord Mark, la piel es el mayor rgano del cuerpo, siendo su funcin
barrera de protectora, impidiendo la entrada de grmenes del exterior.
Cubre toda la superficie del cuerpo. Est compuesto por 3 capas:
epidermis, dermis y tejido subcutneo, proporcionado, proteccin muy
efectiva, contra invasin de bacterias y sustancias extraas, esta barrera
puede alterarse por la incisin, traumatismo, heridas, etc.

La inmovilizacin causada por algunas enfermedades, es uno de los

factores para producir una maceracin de la piel y tejidos debido a la
sensacin alterada e incapacidad para responder a la presin, generando
las famosas ulceras por presin (UPP). Por lo tanto otra complicacin de la
inmovilizacin son las lceras por presin las cuales causan dao en la piel
y tejido subyacente causado por la presin prolongada sobre un plano
duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posicin. Es un
problema comn en el cuidado de los pacientes con enfermedades
crnicas, sobre todo en ancianos con movilidad limitada.

Las UPP precisan la existencia de trastornos de la microcirculacin en

zonas de apoyo del cuerpo situadas sobre una superficie dura. Por ese
motivo las reas con prominencias seas son las zonas ms frecuentes de
aparicin de UP. La presin mantenida sobre piel y tejidos blandos produce
un aumento de la presin intersticial con obstruccin de vasos sanguneos
(formacin de microtrombos) y linfticos, que conduce a autolisis y acmulo
de residuos txico-metablicos; en el caso del paciente por su permanencia
por ms de un mes tiene riesgo a presentar UPP en la regiones de
prominencia sea(SMELZERT 1998).

Es por este motivo que se lleg a la siguiente conclusin diagnostica:

DIAGNOSTICO:
Riesgo de Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin
fsica, deterioro de la sensibilidad

El aparato respiratorio es el encargado de captar oxgeno (O2) y eliminar el

dixido de carbono (CO2) procedente del metabolismo celular. El aparato
respiratorio generalmente incluye tubos, como los bronquios, las fosas
nasales usadas para cargar aire en los pulmones, donde ocurre el
intercambio gaseoso. El diafragma, como todo msculo puede contraerse y
relajarse. En la inhalacin, el diafragma se contrae y se allana y la cavidad
torcica se ampla. Esta contraccin crea un vaco que succiona el aire
hacia los pulmones. En la exhalacin, el diafragma se relaja y retoma su
forma de domo y el aire es expulsado de los pulmones. (LONG, 1998).

La respiracin es un proceso vital mediante el cual nuestro cuerpo toma el

aire del ambiente y lo introduce al organismo al mismo tiempo que recupera
el bixido de carbono del interior del cuerpo, para ser expulsado mediante
el mismo sistema. El aire es un elemento natural que contiene nitrgeno,
oxgeno y bixido de carbono, pero en el momento de hacer el intercambio
de gases, los alvolos pulmonares solamente toman el oxgeno y lo dems,
lo desechan. (BRUNNER, 2000). Durante la respiracin normal, en reposo,
la inspiracin es activa, mientras que la espiracin es pasiva. El diafragma,
que provoca el movimiento de la caja torcica hacia abajo y hacia afuera,
cambiando el tamao de la cavidad torcica, es el principal msculo
inspiratorio. Otros msculos que participan en la ventilacin son: los
msculos intercostales, los abdominales y los msculos accesorios. Sin
embargo se puede ver afectado por factores patolgicos que impiden una
adecuada ventilacin como en el caso del paciente quien presenta
Insuficiencia Respiratoria como consecuencia de Neumona Aspirativa que
presento anteriormente.

La neumona por broncoaspiracin es la inflamacin del parnquima

pulmonar, causada por la entrada de material extrao en el rbol
traqueobronquial. Para que se produzca la NA es imprescindible que el
material aspirado al rbol traqueobronquial est colonizado por bacterias.
Si no es as, la aspiracin de secreciones estriles puede provocar una
neumonitis qumica, pero no una neumona. Por tanto, la patogenia de la
NA supone la coexistencia de 2 grandes grupos de factores de riesgo: a)
factores que favorecen la colonizacin por grmenes de las secreciones
orofarngeas o secreciones gastroesofgicas, y b) factores que alteran la
motilidad orofarngea y/o gastroesofgica y permiten la aspiracin del
contenido orofarngeo o gastroesofgico al rbol bronquial.

En estos casos, la aspiracin mezclada con lquidos o slidos puede

suponer la entrada de cantidades superiores a 100 millones de bacterias/ml
dentro del rbol bronquial. La broncoaspiracin de grandes partculas
alimentarias u otros objetos da origen a obstruccin de las vas
respiratorias superiores y es una causa importante, de la insuficiencia
respiratoria aguda es la complicacin ms grave de la broncoaspiracin. En
este caso el paciente quien por presentar Insuficiencia Respiratoria no
ventilaba adecuadamente por lo que fue necesaria la colocacin de
traqueotoma. (SMELTZER, 1998).

Por lo tanto se llega a la siguiente conclusin diagnostica:

DIAGNOSTICO:
Patrn respiratorio ineficaz r/c Hiperventilacin s/a Insuficiencia
Respiratoria, lesin neurolgica s/a EVC e/p dificultad para respirar,
presencia de sonidos roncantes en ambos campos pulmonares y
ventilacin a travs de traqueotoma
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C disfuncin neuromuscular, va
area artificial, exudado alveolar e inmovilizacin, secreciones en los
bronquios s/a Neumona Aspirativa E/P presencia de sonidos roncantes
en ambos campos pulmonares, eliminacin de secreciones verdosas-
amarillentas, agitacin, tos, cambios en el ritmo respiratorio
Es pues el movimiento coordinado de todas las partes del cuerpo y la
alineacin corporal adecuada favorecen el funcionamiento correcto de los
diferente sistemas del organismo; poder moverse libremente es esencial
para llevar a cabo una gran nmero de actividades cotidianas, que cada
persona realiza normalmente y que le son imprescindibles para adaptarse
al medio y relacionarse normalmente con su entorno y los dems
individuos. La teora de Orem consta de tres teoras relacionadas, que en
conjunto se refieren a la Teora General de la Enfermera de Orem, la cual,
se adapta a los problemas y necesidades del usuario a quien se aplica el
Proceso del Cuidado de Enfermera mediante la realizacin de este trabajo.

Teora del dficit de autocuidado: Surge cuando la agencia de autocuidado

no es capaz de satisfacer los requisitos de autocuidado (cuando un
paciente no puede administrarse su propio autocuidado). Necesita la
enfermera para satisfacer requisitos de autocuidado mediante cinco
mtodos de ayuda: actuar o hacer para, guiar, ensear, apoyar y
proporcionar un entorno que fomente la capacidad del paciente para
satisfacer sus demandas actuales o las futuras. Un grado de dependencia
es aquel paciente que requiere cuidado completo, no participa en su
autocuidado, con factores de riesgo de mediana a alta prioridad. Requiere
valoracin y monitoreo continuo puede o no requerir de equipos especiales
(ventilador mecnico) (KOZIER, 2005).

GRADO IV o ASISTENCIA INTENSIVA: Persona crticamente enfermo,

inestable con compromiso multiorgnico severo, con riesgo inminente de su
vida o su salud, inconsciente, puede requerir sedacin y/o relajacin,
necesita intervencin teraputica no convencional, con tratamiento
quirrgico especializado, demandante de cuidados de enfermera por
 personal altamente calificado, requiere valoracin, monitoreo y cuidado
permanente.

DIAGNOSTICO:
5. PATRN ROL/RELACIONES:
Dficit de autocuidado bao, alimentacin, vestido r/c deterioro
neuromuscular s/a EVC e/p paciente con grado de dependencia IV.
DATOS SIGNIFICATIVOS:

Sexo: Masculino
Edad: 41 aos
Actualmente quien cuida al paciente diariamente es su madre, quien
refiere estar cansada porque no hay quien le ayude.
nico hijo
El padre no tiene informacin de la situacin, pues hace aos que no le
importa saber sobre l.
Dx.: EVC Hemorrgico Subaracnoideo en Fase Posterior con
compromiso de Hemisferio Cerebeloso.

ANALISIS E INTERPRETACION:

Los cuidadores familiares son personas que otorgan cuidado informal,

no reciben remuneracin o retribucin econmica, se catalogan como
principales o primarios y secundarios, segn el grado de
responsabilidad en el cuidado de la persona y son definidos como
aquella persona que asiste o cuida a otra afectada de cualquier tipo de
discapacidad, minusvala o incapacidad que le dificulta o impide el
desarrollo normal de sus actividades vitales o de sus relaciones. La
experiencia de cuidar involucra una gran responsabilidad y un enorme
esfuerzo, provoca un aumento en la carga del cuidador, la cual si no se
logra manejar adecuadamente puede traer repercusiones fsicas,
mentales y socioeconmicas y, por lo tanto, comprometer la vida, la
salud, el bienestar, el cuidado y autocuidado no slo del cuidador, sino
tambin de la persona dependiente de cuidados, por lo que se requiere
de un soporte social ms global.

Es as que cuidar a una persona con discapacidad o enfermedad

crnica implica ver la vida de una manera diferente, modificar las
funciones a las que se est acostumbrado, tomar decisiones en medio
de alternativas complicadas, asumir responsabilidades o realizar tareas
y acciones de cuidado fsico, social, psicolgico y religioso para atender
las necesidades cambiantes de la persona cuidada. Cuando se
requiere de cuidados con mayor complejidad, tiempo y dedicacin, se
est frente a cuidados extraordinarios, que implican una mayor
responsabilidad, gasto de energa y tiempo, es decir representan
cuidados que sobrepasan los lmites de lo considerado usual. Este
cuidado a veces puede durar meses o aos, puede exigir gran esfuerzo
fsico, suelen ser desagradables y provocan interrupcin de los roles
que desempea la persona tanto en su familia como en la sociedad.
En este caso, el papel del cuidador del paciente, es la madre, quien
refiere que se siente agotada porque es el nico hijo y adems porque
no tiene apoyo del pap de su hijo por problemas familiares que
tuvieron hace aos.

Es por ese motivo que se lleg a la siguiente conclusin diagnstica:

DIAGNOSTICO:
Cansancio del rol de cuidador R/C responsabilidad de
cuidados durante las 24 horas y patrn de disfuncin
familiar E/P inestabilidad emocional.
 DIAGNSTICOS
PRIORIZADOS:
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C disfuncin neuromuscular, va
area artificial, exudado alveolar e inmovilizacin, secreciones en los
bronquios s/a Neumona Aspirativa E/P presencia de sonidos roncantes
en ambos campos pulmonares, eliminacin de secreciones verdosas-
amarillentas, agitacin, tos, cambios en el ritmo respiratorio.

Patrn respiratorio ineficaz r/c Hiperventilacin s/a Insuficiencia

Respiratoria, lesin neurolgica s/a EVC e/p dificultad para respirar,
presencia de sonidos roncantes en ambos campos pulmonares y
ventilacin a travs de traqueotoma

Riesgo de Aspiracin r/c traqueotoma, alimentacin por sonda,

inmovilizacin prolongada

Riesgo de infeccin R/C agente invasivo (traqueostoma, SOG)

Riesgo de Perfusin Tisular Cerebral Ineficaz r/c reciente alteracin del

flujo sanguneo cerebral s/a EVC hemorrgico

Deterioro de la deglucin R/C enfermedad neuromuscular y respiratoria

s/a EVC hemorrgico y Neumona aspirativa E/P presencia de sonda
orofarngea.

Dficit de autocuidado bao, alimentacin, vestido r/c deterioro

neuromuscular s/a EVC e/p paciente con grado de dependencia IV.

Deterioro de la movilidad fsica R/C deterioro neuromuscular E/P

dificultad para moverse.
 Riesgo de Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica,
deterioro de la sensibilidad

Estreimiento r/c actividad fsica insuficiente (inmovilidad) e/p no realiza

deposicin desde hace 4 das

Cansancio del rol de cuidador R/C responsabilidad de cuidados durante

las 24 horas y patrn de disfuncin familiar E/P inestabilidad emociona

PLAN DE
CUIDADO
S:
DIAGNOS OBJETIV INTERVENC FUNDAMENTO EVALUA
TICO O IN CIENTIFICO CIN
Limpieza El paciente Medir Mide la cantidad de El
ineficaz ser capaz saturacin de oxgeno que llevan los paciente
oxgeno.
de las de glbulos rojos. logro
vas
mantener la Esta posicin utiliza la mantener
areas Colocar al
va area gravedad para ayudar sus vas
R/C paciente en
disfunci permeable posicin a expandir el trax y areas
n evidenciada semifowler. disminuir la presin permeabl
neuromu por sobre los lbulos es
scular, ausencia de Nebulizar al inferiores.
va area paciente cada
roncantes y La nebulizacin permite
artificial, 6 horas con 3
exudado secreciones cc de solucin la relajacin de la
alveolar salina musculatura lisa
fisiolgica.
e bronquial, aliviando as
inmoviliz el broncoespasmo.
acin, Realizar
Administra vibraciones
secrecion fisioterapia
respiratoria en reas
es en los
despus de la congestionadas
bronquio
nebulizacin.
s s/a durante la espiracin,
Neumon desaloja las
a Aspirar las secreciones retenidas
Aspirativ secreciones
movilizadas. para luego eliminarlas.
a E/P
presenci
a de Permite mantener vas
sonidos areas permeables.
roncante
s en
ambos
campos
pulmonar
es,
eliminaci
n de
secrecion
es
verdosas
-
amarillen
tas,
agitacin
, tos,
cambios
en el
ritmo
respirato
rio
DIAGNOS OBJETIV INTERVENC FUNDAMENTO EVALUA
TICO O IN CIENTIFICO CIN
Patrn El paciente Controlar los Los signos vitales
lograr signos vitales permiten conocer el El
respirato del paciente
rio mejorar su (FR, T, FC, estado general del paciente
patrn PA, SatO2). paciente y son logro
ineficaz
respiratorio indispensables para recuperar
r/c
progresivam Valorar la detectar cualquier su patrn
Hiperven frecuencia
ente alteracin del respiratori
tilacin respiratoria, en
especial, organismo. o
s/a profundidad, Permite detectar la
Insuficie ruidos
hemodinmica del
respiratorios,
ncia as como la paciente, valorar los
simetra e ruidos y simetra
Respirat
integridad de la
oria, pared torcica. torcica, nos indican
posibles lesiones que
lesin
dificulten la respiracin.
neurolgi Vigilar la
saturacin de El oxmetro de pulso es
ca s/a oxgeno a un dispositivo no
EVC e/p travs del
invasivo que mide la
oxmetro de
dificultad pulso saturacin de oxgeno
para constantement en sangre arterial,
e.
respirar, puede detectar
presenci hipoxemia antes de

a de que aparezcan los

Observar
signos de signos y sntomas.
sonidos
insuficiencia Los ruidos anormales
roncante respiratoria:
disnea, ruidos como los roncus son
s en
respiratorios los primeros
ambos como
indicadores de las
roncantes y el
campos complicaciones
uso de
pulmonar msculos relacionadas con la
accesorios.
es y hipoventilacin
ventilaci
n a
travs de
traqueot
oma
DIAGNOS OBJETIV INTERVENC FUNDAMENTO EVALUA
TICO O IN CIENTIFICO CIN
Riesgo El paciente Aspirar Un pH acido indica que El
contenido la sonda nasogstrica
de no paciente
gstrico, si es est en el estmago, y
Aspiraci presentara necesario permite saber que la
no sufri
n r/c aspiracin determinar el sonda no entro al aspiracion
traqueo pH, para conducto respiratorio.
en su es
confirmar la
toma, alimentaci colocacin durante
Esta valoracin nos
aliment n durante inicial de la su
permite saber si est
acin su estancia
sonda.
en estado de estancia
por somnolencia, sopor;
en el Valorar el nivel en el
sonda, de conciencia. este es un factor de
hospital. riesgo para la hospital.
inmovili
aspiracin.
zacin
Evaluar la
prolong motilidad Si no existen sonidos
ada gstrica por lo intestinales con
menos c/4h a distensin abdominal;
travs de: puede indicar leo
auscultar paralitico y, por tanto se
sonidos contraindica la
intestinales, alimentacin por sonda
percutir el
abdomen.
Si no es posible elevar
la cabecera, gira al
Mantener una
adecuada paciente hacia el lado
posicin derecho para facilitar el
durante la contenido del
alimentacin estmago a travs del
del paciente. ploro
Elevar la
cabecera a 30
o 45 grados.

DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENT

Riesgo de El paciente no Controlar los signos La fiebre sbita, los e
presentara vitales, especialmente la hipotensin, y la taq
infeccin temperatura. signos de infeccin
signos de Realizar siempre el lavado Tratar con principios de
R/C agente infeccin de manos antes y despus al paciente disminuir
de llevar a cabo algn
invasivo s/a durante su procedimiento infeccin.
a los
traqueostom estancia en el pacientes.
Tener presente siempre la Ayuda a evitar el
hospital.
a. tcnica de asepsia. Al enfermedades enferm
realizar el cambio y
limpieza de la Sonda que puedan agravar e
orofarngea, limpieza de salud del mismo.
traqueostoma, as como la
aspiracin de secreciones.
Ensear a la familia o La deteccin rpida de u
personal que lo cuida, a facilita el tratamiento
identificar los signos y
sntomas de una infeccin. prevenir posibles complic
Cambiar de sonda Ayuda a evitar o preveni
orofarngea cuando sea de infeccin.
necesario.
DIAGNOS OBJETIV INTERVEN FUNDAMENTO EVALUA
TICO O CIN CIENTIFICO CIN
Riesgo El paciente Monitorizar la El pulso oxmetro es Paciente
lograr saturacin de un dispositivo no se queda
de oxgeno a invasivo que mide la
mantener travs de saturacin de oxgeno estable
Perfusi
la oximetra de en sangre arterial,
n pulso. puede detectar
perfusin
hipoxemia antes de
Tisular tisular Educar al que aparezcan los
Cerebra cerebral paciente a signos y sntomas.
evitar los Estos movimientos
l eficaz movimientos son los que aumentan
progresiva isomtricos, la presin
Ineficaz esfuerzo de la intracraneana y
mente.
r/c defecacin y dificultan el retorno
la maniobra venoso del cerebro al
recient de vasalva al corazn.
levantarse de Las reacciones
e
la cama. pupilares estn
alteraci reguladas por el par
Evaluar las oculomotor (III) y son
n del pupilas, tiles para comprobar
observando si el tronco enceflico
flujo
su tamao, est intacto. El
sangun forma, tamao/ la
uniformidad, uniformidad pupilar se
eo reaccin a la determinan por el
cerebra luz equilibrio entre la
inervacin
l s/a Tomar gases parasimptica y
arteriales y simptica. La
EVC electrolitos respuesta a la luz
hemorr indica una funcin
combinada de sendos
gico pares craneales
ptico (II) y
oculomotor (III)
Nos permite evaluar
el intercambio
gaseoso en los
pulmones, mide la
PaO2 y la PaCO2,
brindando informacin
del sistema
respiratorio.
DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENT
Deterioro de El paciente Evaluar la retencin gstrica La retencin gstrica pue

la deglucin recibir una cada 4 horas a travs de la reflujo de los alimentos,

adecuada medicin de residuo gstrico estado del paciente.
R/C o antes de cada
alimentacin
enfermedad alimentacin.
por sonda
neuromuscula Utilizar un septojeringa de La utilizacin de una septoj
orofarngea,
30 60ml para aspirar los eliminacin de posibles se
r y durante su
residuos que puede acumulan por el deterioro d
respiratoria estancia en el
acumularse generados por los residuos son elevados,
hospital.
s/a EVC que el paciente no puede a la paciente y se vuelve
deglutir, residuo al cabo de una hora
hemorrgico y Colocar al paciente en la La elevacin de la cabeza
Neumona posicin adecuada, que la frmula penetre en l

aspirativa E/P mantener una elevacin de y que por lo tanto

la cabeza de al menos 30 aspiraciones llevando el alim
presencia de
durante la alimentacin. respiratorias.
sonda
orofarngea.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUND

Dficit de El paciente
Valorar la capacidad del paciente para Permite conocer las
disminuir su realizar por s mismo las actividades de es decir conocer que
autocuidado
grado de la vida diaria. nivel de ayuda que va
bao, dependencia en
alimentacin algunas Reforzar positivamente cada logro que Crea motivacin en
alcance el paciente en su autocuidado; en conseguir la indep
actividades de su
, vestido r/c fijarse objetivos fciles de alcanzar. su auto cuidado,
vida cotidiana. personas.
deterioro
neuromuscul Dentro de los lmites de tolerancia Permite ir incremen
comenzar el programa de ejercicios, y independencia, del p
ar s/a EVC regular el bao en cama. amplitud de su movim

e/p paciente
Animar al paciente a colaborar con si La inmovilidad afecta
con grado autocuidado en lo posible como pueda para encargarse con
realizarlo. personales. La partic
de actividad, mejora su
mismo.
dependencia
DI O IN F E
A BJ T U V
G E E N A
N TI R D L
IV. Incentivar al paciente a que intervenga Permite que refuerc
O V V A U en su propia atencin. prepara para que se d
el hogar.
S O E M A
TI N E CI
C CI N
DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCI BASE CIENTFIC
O T N ONES
Deterioro
N O de El paciente Ayudar en el Un paciente postrado, no tiene las

CI lograr autocuidado necesarias para realizar las activi

la movilidad
E mantenerse diaria como antes sola hacerlo, p
fsica N R/C cmodo indispensable la ayuda de una pe

deterioro
TI realizarlo, y mejorar la calidad de
paciente.
FI
neuromuscu Fomentar el Es importante realizacin de mov
C
lar E/P ejercicio con una persona postrada, ya que ma
O
movimientos actividad las funciones motores y
R El Valor
dificultad
p Val ar E suaves deterioradas
i ora todas Realizar cambios Los cambios de posicin ayudan
a para
r las l
e tod super p
cimoverse.
de posicin cada disminuir el dolor en una sola
as ficies 2-3 horas prevenir las UUP.
s e
las cutn
a
Realizacin de Las cremas humectantes de p
nt sup eas, ci
g masajes con efecto relajante en el paciente
e erfi permi e
o cie te crema hidratante ayudan a mantener la comodidad
lo s evitar n
d gr cut la t de piel
ne presi OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIEN
e ar e
as n la
cad cual m
D
m a 8 caus a
e hor a
ej as mace n
t or y raci ti
gira n y
ar e
e r y necro
s ca sis de n
ri
u mbi la piel e
ar y que
o in de s
con
r te pos el u
gr ici tiemp in
o n al o
id pac gener t
d a ient an e
e UPP.
e d
cad
g
c a 2 Los ri
l
ut hor dispo d
a as. sitivo
s a
 DIAGNSTICO
Estreimiento El paciente Registrar y controlar la Permite conocer la presencia d
r/c actividad lograra presencia de deposiciones eliminacin intestinal y tom

fsica mejorar su diarias. necesarias

Incrementar en el paciente La realizacin de ejercicio f
insuficiente patrn de
la actividad fsica segn mejorar el estreimiento, ya qu
(inmovilidad) eliminacin los movimientos peristlticos d
tolerancia, realizar cambios
ayuda a fluir el trnsito intestina
e/p no realiza durante el posturales.
deposicin tiempo de Realizar masajes en el Activa el peristaltismo masivo ayu
abdomen en forma circular los reflejos gastrolgico y rectal. S
desde hace 4 hospitalizaci
moviendo hacia abajo en el repiten a la misma hora todos l
das n.
lado izquierdo.. restablecer defecaciones regulare
Administrar medicamentos Promueve la regulacin de l
con prescripciones mdicas lactulosa produce un efecto osm
como Lactulosa 30cc por debido a su biodegradacin por
sonda del colon en cidos lctico, frm
acumulacin de lquido produce d
vez facilita el aumento del p
evacuacin intestinal.

DIAGNSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES BASE CIENTF

Cansancio del Facilitar la Valorar el impacto de la Es importante conocer la funci
rol de adaptacin situacin vital de la cuidadora y los sentimientos que

cuidador R/C de la cuidadora en los papeles y esto va a influir en el cuidado para

relaciones que tiene que
responsabilida cuidadora a
asumir en su funcin de
d de cuidados los procesos
cuidar.
durante las 24 de cambio Ayudar a la cuidadora a La cuidadora necesita tiempo p
horas y patrn familiar. aclarar los valores y valorar de manera objetiva las
de disfuncin expectativas que pueden presenta el familiar enfermo. As

familiar E/P ayudar a tomar decisiones permanente de la enfermedad y/

vitales.
inestabilidad
Evitar la intervencin con
emocional. personas que tenga serios
problemas emocionales.
Animar a la cuidadora a
su vida como cuidadora.
Es importante evitar el contacto
tienen problemas, ya que puede
decisiones del cuidador o gen
negativos en la persona.
Ayuda a incentivar a la cuidad
identificar sus puntos desmaye en el rol que cumple y a
fuertes y capacidades. un reconocimiento moral y
desempea.
I. EJECUCIN:

La ejecucin de las acciones de enfermera es proporcionada a la docente el da

30/06/16 en el Hospital Lazarte Echegaray

EVALUACIN:

VALORACIN:

Se procedi a la recoleccin de datos, a travs de la historia clnica del

paciente, el cual brind los antecedentes necesarios para poder as responder
de manera eficaz a los requerimientos multisitmico

DIAGNSTICO:

Se analiz cada uno de los patrones alterados junto con referencias

bibliogrficas, lo cual me proporcion una ayuda para elaborar los diagnsticos
segn las necesidades ms prioritarias.

PLANIFICACIN:

En todos los diagnsticos se planific intervenciones objetivas y concretas, con

la finalidad de lograr el bienestar del paciente y as satisfacer cada una de sus
necesidades fsicas.

EJECUCIN:

Se realiz las intervenciones de enfermera el mismo da.

EVALUACIN:

Todo el proceso se desarroll organizadamente, en la valoracin se recaud

toda la informacin posible acerca del paciente el diagnstico se tuvo que
analizar cada uno de los datos significativos teniendo en cuenta los datos
subjetivos y objetivos, en la planificacin para la priorizacin de los
diagnsticos se recibi una gua de la docente para intervenir adecuadamente
y mejorar el problema presente, la ejecucin fue desarrollada con los consejos
y la supervisin de la docente. Por todo lo visto puedo concluir que la
evaluacin de todo este proceso fue un aprendizaje progresivo, teniendo en
cuenta y poniendo en prctico los contenidos tericos presentados durante la
clase.