LITIASIS RENAL

INT.MAYRA GUERRERO
CARBONELL

Epidemiologa
La litiasis del adulto es mucho ms frecuente en
pases desarrollados (cinturones de litiasis), con:
Tasas de prevalencia que oscilan del 4 al 20 % (12 % de
varones y 5 % de mujeres en EUA).
Tasas de hospitalizacin del 0,03 al 0,1 % (20 % de los
afectados).

La mayor incidencia se da entre la tercera y quinta

dcadas, con predominio en varones (3 a 4:1);
excepto en litiasis coraliformes, ms prevalentes en
el sexo femenino.
Relativamente menos frecuente en afroamericanos.

INCIDENCIA SEGUN EDAD Y TIPO DE LITIASIS

120
100
80
60
40
20
0
10-20

20-30

30-40

40-50

50-60

CALCICA

URICA

INFECCIOSA

CISTINICA

60-70

70-80

Fisiopatologa

Causas de Nefrolitiasis

Clasificacin
Oxalato de Calcio

Hipercalciuria idioptica
Hipercalciuria asociada a Hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo.
Hipocitraturia.
Hiperoxaluria.
Hiperuricosuria.

Fosfato de Calcio

Acidosis Tubular Renal Distal.

Ingesta de Alcalinos Absorbibles.
Hiperparatiroidismo.

cido rico

Gota Primaria.
Hemopatas.
Enfermedades Digestivas.
Ingesta Excesiva de Purinas.
Frmacos.
Litiasis rica Idioptica.
pH Urinario Bajo.

Fosfato de Amonio y
Magnesio

Infecciones Urinarias por Grmenes

Ureasa (+).

Cistina

Cistinuria.

Clasificacin

Fisiopatologa

La orina es una solucin salina, que

segn la concentracin de solutos que
contiene se encuentra en tres grados de
saturacin:
Hiposaturada:
Baja concentracin de sales que no precipitan
Metaestable:
Orina sobresaturada, pero en equilibrio Inhibidores
Cuando est saturada no se formarn nuevos clculos pero los
preexistentes no se disolvern y podrn crecer por agregacin de
cristales.
Sobresaturada:
Los clculos presentes podrn crecer y pueden ocurrir nuevas
precipitaciones en el caso de que se supere el "lmite metaestable".

Fisiopatologa

Los clculos son estructuras cristalinas incluidas en

una matriz orgnica, de origen multifactorial.
Se aceptan 4 etapas litognicas:
Nucleacin.
Crecimiento.
Agregacin.

Fijacin del clculo.

Teora Fisicoqumica.
Los clculos renales estn formados por materiales
que habitualmente son excretados por la orina; as,
slo pueden formarse cuando la orina est
sobresaturada con respecto a sus cristales
constituyentes.

Fisiopatologa
Para la formacin de un clculo se requiere:
Iniciacin de la precipitacin (nucleacin).
Agregacin de los cristales.
Crecimiento cristalino.

Si la concentracin de una sustancia contina

aumentando, la orina se ve incapaz de mantenerla en
solucin y se inicia la nucleacin espontnea, que
puede ser:
Homognea.
Heterognea, que es la formacin de una partcula cristalina
sobre una partcula preexistente.

El cristal que se forma, no se disuelve y puede

agregarse y crecer sobre otro cristal preformado.

Inhibidores de la Formacin
de Clculos
Existen por lo menos 4 tipos de
inhibidores en la orina:
Cationes multivalentes como el Mg
Aniones organicos com el citrato
Aniones inorganicos como el pirofosfato
Macromoleculas como osteopontina y la
proteina de Tamm-Horsfall

Factores de Riesgo y Caractersticas Asociadas:

Obesidad e hipertensin arterial.
Dieta:

Alta ingesta de protenas animales.

Baja ingesta de lquidos.
Baja ingesta de calcio.
Alta ingesta de sal.

Climas calurosos u ocupacin relacionada.

Historia familiar.
Anomalas anatmicas.
Infecciones (proteus, pseudomonas, klebsiella, serratia
y enterobacter).
Medicaciones.

Medicamentos asociados a
Riesgo aumentado de
nefrolitiasis
Medicamento
Efecto
Corticosteroides
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina B6
Suplemento de calcio /
antiacidos

Hipercalciuria
Hiperoxaluria
Hipercalciuria
Hiperoxaluria
Hipercalciuria

Inh. Anhidrasa carbonica

Hipocitraturia,
hipercalciuria, aumento
pH

Drogas Insolubles

Indinavir, Triamtereno

ESTRUCTURA DE LOS CALCULOS DEL APARATO URINARIO

Acido rico

Fosfato amnico-magnsico

Oxalato clcico monohidrato

Oxalato clcico dihidrato

Cuadro Clnico
El clico nefrtico se caracteriza por:
Dolor lumbar o abdominal de inicio brusco, unilateral,
lancinante, de tipo clico con exacerbaciones y
remisiones, que se irradia a genitales. El paciente no
encuentra posicin antlgica.
Generalmente se acompaa de sntomas vegetativos:
agitacin e inquietud, nuseas, vmitos, sudoracin.
Ocasionalmente presenta polaquiuria, tenesmo y
disuria. Asimismo, contractura muscular lumbar.
Suele haber hematuria macro o microscpica, aunque
puede estar ausente hasta en un 15 % de los casos.

Cuadro Clnico
Complicaciones.
Infeccin urinaria.
Insuficiencia renal aguda post-renal: Las zonas
en las que con mayor frecuencia se produce el
enclavamiento e impactacin de un clculo son:
Los infundbulos caliciales.
La unin pieloureteral.
La unin urterovesical.
En el cruce del urter con los vasos ilacos.
En la mujer, adems, en la zona del urter que cruza los vasos pelvianos y el
ligamento ancho.

Insuficiencia renal crnica.

Diagnstico
Clico Nefrtico

El diagnstico diferencial del clico nefrtico incluye:

Renales: pielonefritis aguda, trombosis de la vena
renal, abscesos.
Abdominales: apendicitis, diverticulitis, trombosis
mesentrica, clico biliar.
Ginecolgicos: embarazo ectpico, anexitis, quiste
ovrico complicado, compresin por masa anexial.
Vasculares: diseccin artica.
Neoplasias: Urolgicas, retroperitoneales,
abdominales.
Osteomusculares: lumbalgia mecnica aguda.

Diagnstico por imgenes

Pielo TAC:
- Scanner helicoidal sin medio de contraste
- Sensibilidad: 96%
- Especificidad: 100%
- Cuando no encuentra clculos pesquisa anormalidades en 57%
(apendicitis, inflamacin pelviana, enfermedad diverticular,
aneurisma
artico y Cncer de vejiga)

Pielografa de eliminacin:
- Sensibilidad 87%
- Especificidad 84%

Diagnstico por imgenes

Radiografa abdomen simple:
Es capaz de visualizar clculo radio opacos
Siempre solicitar ya que PieloTAC no diferencia radioopacidad

Ecografa abdominal:
Sensibilidad 11-24% para ver el clculo
Muestra frecuentemente signos de hidronefrosis

DATOS POR IMAGEN: RX SIMPLE ABD

Probabilidad de eliminacin espontnea del clculo

Teichman. N Engl J Med 2004

Analisis de Laboratorio
pH urinario bajo (<5.5) acido Urico.
pH urinario moderadamente alto (6.57.2)
acidosis tubular distal completa o incompleta.
pH moderadamente elevado (>7.4)
desdoblamiento de urea en amonio y HCO3 .
Solicitar nitritos y un cultivo el diagnostico
microbiologico.

Estudio metablico de la
litiasis clcica
1.- Calcemia
2.- Orina de 24 horas (1 o 2
mediciones)
-

volumen
calcio
cido rico
creatinina
sodio
citrato
oxalato
pH orina fresca

3.- PTH
4.- Urocultivo

Litiasis Urinaria
Estudio metablico

Valores normales en mg/24 H.

Hombre

Mujer

300

250

< 800

750

Citrato

450 600

650 800

Oxalato

< 45

< 45

Calcio
cido rico

Tratamiento farmacolgico de la litiasis clcica

1.- Citrato de potasio. 30 60 meq/da

- Urocit 10mEq: 30 100 mEq/d divididas en 3 dosis despus de las comidas.

2.- Diurticos tiazdicos

- Hidroclorotiazida 25 mg cada 12 hrs
- Indapamida 1,25-2,5 mg/da
- Clortalidona 2,5 mg/da

3.- Alopurinol
- 300 mg/da

Tratamiento de la litiasis rica

Medidas generales

Alcalinizacin urinaria (pH urinario mayor de 6)

Citrato de potasio

Mezclas de citrato de sodio y de potasio

(Uroalquine)

Alopurinol

Clculos de fosfato de amonio magnesiano

(estruvita)
Relacionado a infeccin urinaria por grmenes
desdobladores de urea aumento del amonio
urinario
Se producen en orina alcalina (pH > 7)
Frecuentemente coraliformes
Riesgo de insuficiencia renal crnica
Tratamiento:

Eliminar clculo (LEC, ureteroscopa, nefrolitotoma

percutanea, ciruga)
Evaluar anatoma de va urinaria
Profilaxis antibitica mantener orina estril

Tratamiento

Intervenciones Urolgicas
Litotricia Extracorprea.
Indicaciones: Clculos en las
cavidades renales, incluida la pelvis
renal, inferiores a 25 mm.
Contraindicaciones:
Absolutas: coagulopata no corregida, gestacin, obstruccin
distal no corregida.
Relativas: ITU no tratada, HTA no controlada, marcapasos.

Tratamiento

Intervenciones Urolgicas
Complicaciones:
Tempranas:

Lesin de rganos vecinos,

hematuria y hemorragia en
parnquima a nivel subcapsular
y en el rea perinefrtica.
Tambin puede darse sepsis.
Tardas: alteracin de la funcin renal, aunque no es
afectada de forma significativa.

Tratamiento

Intervenciones Urolgicas
Litotricia Percutnea: Indicaciones
Clculos grandes (> 25 mm), mltiples,
coraliformes.
Clculos en divertculos caliciales, riones mal
rotados, en cliz inferior, > 20 mm.
Fallo de la litotricia extracorprea (clculo de cistina
y de oxalato de calcio monohidratado).
Contraindicaciones de la litotricia extracorprea.
Deseo de certeza de estado libre de litiasis.
Obstruccin distal concomitante.
Obesidad mrbida.
Contraindicaciones: Coagulopata no corregida.

Tratamiento

Intervenciones Urolgicas
Complicaciones:
Sangrado.
Hemorragias tardas (< 0,5 %), que pueden ser
debidas a fstulas arteriovenosas y requerir
embolizacin selectiva.
Fallos en el acceso.
Perforacin de rganos vecinos (< 1 %).
Sepsis (< 1 %), es importante tratar cualquier
infeccin urinaria previa y ante cualquier proceso
infeccioso agudo no sospechado hacer el
procedimiento en dos tiempos.
Litiasis residual.

Tratamiento

Intervenciones Urolgicas
Ureteroscopa: Indicaciones
La ureterolitotricia intracorprea es la tcnica ms
usada en los clculos ureterales a nivel del urter
iliaco y pelviano.

Contraindicaciones: son relativas.

Ciruga plvica previa.

Radiacin.
Trauma.
Estrechez en uretra.
Hiperplasia prosttica.
Coagulopata no corregida.

Tratamiento

Intervenciones Urolgicas
Complicaciones:

Agudas:
Perforaciones menores, laceraciones.
Lesiones mayores durante el avance o la
extraccin del clculo que puede llevar a
una avulsin.
Tardas: Estenosis (1-2 %).

Tratamiento
Intervenciones Urolgicas
Ciruga Abierta: Indicaciones
Anormalidad anatmica que requiera reconstruccin.
Contraindicacin de la litotricia.
Enfermedad litisica muy extensa que requerira
mltiples procedimientos percutneos y/o ondas de
choque.
Exclusin renal.

ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO DE LA LITIASIS RENAL

DOLOR LUM BAR
H E M A T U R IA
E X P L O R A C IO N
F IS IC A
R X S IM P L E

E C O G R A F IA
V IA D IL A T A D A

SOSPECHA
D E L IT IA S IS

V IA N O R M A L

U R O G R A F IA
D E U R G E N C IA

U R O G R A F IA S

L IT IA S IS
C O N F IR M A D A

L IT IA S IS
C O N F IR M A D A
M ENOS DE 4 m m
T T O . E X P U L S IV O
O B S E R V A C IO N

E N T R E 4 -6 m m
T T O . E X P U L S IV O
T T O . Q U IR U R G IC O

M AS DE 6 m m
T T O . Q U IR U R G IC O

E S T U D IO S D E
L A B O R A T O R IO

DESCARTAR
OTRAS
P A T O L O G IA S

E S P O R A D IC O

R E C ID IV A N T E

C re a tin in a
E le c tro lito s
S e d im e n to
U rin o c u ltiv o

PTH
Ca++ M g++ PO =
A C ID O U R IC O

TESTS DE
SOSBRECARG A

N O L IT IA S IS
V IA N O R M A L

TESTS DE
A C ID IF IC A C IO N

Conclusiones

Ingesta de agua mayor de 2 a 2,5 litros al dia

disminmuye la incidencia de litiasis.
Limitar la ingesta de sodio a 2000mg al dia.
La proteina de la dieta genera aumento en la
excrecin de acido urico y en un pH urinario
bajo 0,8-1 gr/kg dia.

Ingesta de calcio adecuada a edad: 1000

mg de calcio elemental en edades 19 a 50
y luego 1200 mg de calcio sin uso de
suplementos parece ser prudente.
Una baja ingesta de calcio no solo aumenta
la formacin de calculos, sino que tambien
aumenta el riesgo de desmineralizacion
osea, y una dieta rica en calcio tambien
aumenta el riesgo de nefrolitiasis sin
aumentar sustancialmente la DMO.

 El cristal crecer siempre que se encuentre en la

zona metaestable o de sobresaturacin. Si se forman
mltiples ncleos cristalinos, stos se juntan y
forman masas.
Los factores que desencadenan la litiasis son:
Aumento transitorio en la sobresaturacin por
encima del grado de metaestabilidad.
Cambio mantenido en el pH urinario.
Adicin de sustancias que constituyen el ncleo
interno o matriz orgnica de los clculos.
Disminucin de los inhibidores de la cristalizacin,
sustancias con las que se forma habitualmente una
sal soluble.

La reabsorcion de calcio ocurre primariamente en el

intestino delgado a una tasa dependiente de la ingesta de
calcio.
1,25-Dihidroxivitamina D3 es el estimulante mas potente
para la absorcion intestinal de calcio.
PTH estimula la 1-hidroxilasa en el tubulo proximal para
convertir 25-dihidroxivitamina D3 a 1,25(OH)2D3.
PTH aumenta la reabsorcion renal de calcio y reduce la
excresion de fosfato.
La absorcion intestinal de oxalato es influenciada por el
calcio luminal, magnesio y la flora bacteriana degradadora
de oxalato.

Pronstico
Las tasas de recurrencia a los 5 aos llegan al 35 a
50 % y bajan al 12 % en aquellos individuos que
aumentan la ingesta de lquidos.
A los 10 aos las recidivas alcanzan el 65 % pero
existen variaciones entre individuos.
El 80 % tendrn recurrencia alguna vez en su vida
si no se tratan.
En pacientes sometidos a litotricia por litiasis
recidivantes las recurrencias a los 7 aos alcanzan
al 51 % de los sujetos.

Bibliografia
Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Copyright 2007 Saunders,
An Imprint of Elsevier
Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed. Copyright 2007
Saunders, An Imprint of Elsevier
Guias de practica clinica basada en la evidencia; asociacion
colombiana de facultades de medicina ASCOFAME
Hospital Physician February 1999 - Liang et al: Nephrolithiasis: p p .
2237
Rev. Med. Uruguay 1988; 4: 72 85 Nefrolitiasis - La historia natural
de Clculos renales
Prim Care Clin Office Pract 35 (2008) 369391 Nephrolithiasis
Nephrolithiasis: Treatment, causes, and prevention CLEVELAND
CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 76 NUMBER 10 OCTOBER
2009
Slideshare.com

GRACIAS