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Directrices de Tokio 2018: criterios de diagnóstico y clasificación

de la gravedad de la colangitis aguda (con videos)

Introducción
La colangitis aguda (AC) se produce cuando la estenosis biliar,
debido a diversas causas benignas (a menudo cálculos del
conducto biliar) o la presencia de un tumor, produce colestasis e
infección biliar. Esta estenosis biliar o bloqueo eleva la presión
dentro del sistema biliar y elimina los microorganismos o las
endotoxinas de la bilis infectada en la circulación sistémica,
induciendo una respuesta inflamatoria sistémica. El riesgo de
mortalidad es alto si la afección no se trata con terapia
antibiótica y la presión biliar no se reduce inmediatamente
usando métodos apropiados. Por lo tanto, debemos ser capaces
de diagnosticar y evaluar con fiabilidad la gravedad de la
colangitis para determinar si la vida del paciente está en peligro.

Aunque la CA ha sido diagnosticada durante mucho tiempo sobre


la base de la tríada de Charcot, como se analiza con mayor
detalle a continuación, este método es problemático debido a su
baja sensibilidad (alrededor del 26%). La falta de pruebas en este
campo ha llevado a los especialistas a establecer un consenso.
Por lo tanto, la Reunión de consenso internacional para el
manejo de la colecistitis aguda, colangitis se llevó a cabo el 1 y 2
de abril de 2006 en Tokio, Japón. Sobre la base de los resultados
de esta reunión y una revisión sistemática de la literatura, las
Directrices de Tokio para el tratamiento de la CA y la colecistitis
(TG07) se publicaron en 2007 y se presentaron los primeros
criterios de clasificación de gravedad y diagnóstico para la CA. Sin
embargo, la validación de los criterios de diagnóstico TG07 en la
práctica clínica real revelaron que estas guías no eran lo
suficientemente sensibles para identificar casos potencialmente
mortales. Además, los criterios de clasificación de gravedad TG07
resultaron ser de uso limitado debido a la definición ambigua de
colangitis moderada como "no responder al tratamiento inicial" y
la falta de metodologías que permitan a los médicos llevar a cabo
una evaluación rápida en el momento del diagnóstico. En 2013,
por lo tanto, los criterios para el diagnóstico y la clasificación de
gravedad de la CA fueron enmendados y reintroducidos como las
directrices TG13 actualizadas, basadas en una revisión
sistemática de la literatura, reuniones de consenso internacional
y estudio multicéntrico.

Diagnóstico

Criterios para la colangitis aguda:


Q1. ¿Cuál es el papel de la tríada de Charcot en los criterios de
diagnóstico para la colangitis aguda?
La tríada de Charcot muestra una especificidad muy alta.
La presencia de la tríada de Charcot sugiere fuertemente la
presencia de colangitis aguda. Sin embargo, debido a la baja
sensibilidad, no es aplicable al usar como criterio de diagnóstico
para la colangitis aguda.
La colangitis aguda se diagnostica desde hace tiempo con base
en la tríada de Charcot, que depende de los signos clínicos.
Aunque la tríada de Charcot proporciona criterios de diagnóstico
altamente específicos, los estudios han informado que su
sensibilidad es del orden del 50 al 70%. Estudios de series de
casos multicéntricos más recientes mostraron que las tasas de
diagnóstico de tríada de Charcot son mucho más bajas (26.4% 4 y
21.2% 17). Por lo tanto, la capacidad de este método para
diagnosticar CA está severamente limitada. Para compensar la
baja sensibilidad de la tríada de Charcot, los criterios de
diagnóstico TG07 se basaron en la tríada de Charcot con la
adición de pruebas de sangre y hallazgos de imágenes; sin
embargo, esto todavía no proporciona suficiente sensibilidad. En
las directrices TG13 actualizadas, el Comité de Revisión de las
Directrices de Tokio realizó una investigación conjunta en
múltiples sitios. Inicialmente, cuando los ítems TG07 se
reclasificaron como tres manifestaciones clínicas principales
basadas en la tríada de Charcot, el método mostró buena
sensibilidad (95,1%) pero escasa especificidad (66,3%) debido a
la alta tasa (38,8%) de falsos positivos para colecistitis aguda.
Excluyendo el dolor abdominal, uno de la tríada de Charcot, dio
91.8% de sensibilidad y 77.7% de especificidad, con un 5.9% de
tasa de falsos positivos para la colecistitis aguda; por lo tanto,
esto se utilizó como los criterios de diagnóstico TG13
actualizados.

Q2. ¿Son los criterios diagnósticos de TG13 para la colangitis


aguda útiles para la práctica clínica y apropiados como los
criterios TG18?
Se recomienda utilizar los criterios diagnósticos TG13 como los
criterios TG18 porque se puede diagnosticar más pacientes con
posible colangitis aguda mediante el uso de estos criterios. Toda
la literatura sobre los criterios diagnósticos TG13 para la CA
consistió en dos estudios de series de casos, lo que indica la
escasez de estudios en esta área. Recientemente se realizó un
estudio multicéntrico de serie de casos a gran escala para validar
los criterios diagnósticos TG13 para la CA en sitios de Japón y
Taiwán. Este estudio reclutó pacientes que fueron
diagnosticados clínicamente con CA y admitidos para
tratamiento durante un período de 2 años entre 2011 y 2013,
antes de la publicación de las directrices TG13. La aplicación
retrospectiva de los criterios de diagnóstico de TG13 a los
pacientes con sospecha de CA sobre una base clínica arrojó un
diagnóstico definitivo y sospechado en 5,454 de 6,063 pacientes
con una tasa de diagnóstico del 90,0%. La aplicación de los
criterios de diagnóstico TG07 dio como resultado diagnósticos
definitivos y sospechados en 4.815 pacientes para una tasa de
diagnóstico del 79,4%, lo que confirma que el TG13 proporciona
capacidades de diagnóstico mejoradas para la CA. No se observó
inflamación sistémica en 511 de los 609 pacientes (83,9%) que
no recibieron un diagnóstico definitivo o sospechado basado en
los criterios diagnósticos TG13. Además, de los 2.523 pacientes
de Grado I, la tasa de diagnóstico basada en los criterios
diagnósticos de TG13 fue solo del 83.6%; el análisis por factor
causal mostró una alta tasa de diagnóstico en casos donde la
colangitis tenía una causa clara (cálculos del conducto biliar,
tumores malignos y oclusión del stent) pero una baja tasa de
diagnóstico para otros tipos de colangitis, incluidos los casos
donde la causa era desconocida. Todavía hay limitaciones que
deben superarse, incluidas las bajas tasas de diagnóstico en
pacientes con enfermedad leve, pacientes en los que faltan los
resultados de una respuesta inflamatoria sistémica o pacientes
en los que es difícil obtener imágenes y la causa no puede
identificarse fácilmente. Dicho esto, las tasas de diagnóstico
basadas en TG13 son mejores que las basadas en TG07. Las
limitaciones de este estudio incluyen el hecho de que los
procesos de decisión utilizados en cada instalación para
diagnosticar y tratar la CA del paciente inscrito pueden haber
diferido y el hecho de que no se evaluó la especificidad. Tenga en
cuenta que un informe mostró tasas de diagnóstico
aproximadamente equivalentes con TG13 y TG07; sin embargo,
este estudio solo investigó casos con un diagnóstico definitivo de
CA con bilis purulenta confirmada, que es un subconjunto de
casos de CA dirigidos por las pautas diagnósticas y terapéuticas.
Esto puede explicar las altas tasas de diagnóstico en ese informe
resultantes de los criterios diagnósticos TG07 basados en la
tríada de Charcot. La revisión sistemática de la literatura
realizada para la revisión de TG18 reveló que hay poca evidencia
que valide las capacidades diagnósticas de los criterios
diagnósticos TG13 para la CA y que ningún estudio haya
especificidad evaluada.
Sin embargo, en términos de criterios de diagnóstico, la
sensibilidad es más importante que la especificidad para esta
enfermedad, que puede poner en peligro la vida si no se
diagnostica rápidamente y se trata adecuadamente. La
investigación de series de casos a gran escala demostró que los
criterios diagnósticos TG13 para la CA se asocian con tasas de
diagnóstico altas de alrededor del 90% para los casos realmente
tratados como CA. Además, cuando se utilizan los criterios de
diagnóstico TG13, los médicos pueden hacer un diagnóstico
basado en signos y síntomas clínicos, análisis de sangre de rutina
e imágenes de diagnóstico, todos los cuales pueden realizarse y
proporcionar resultados rápidamente, son mínimamente
invasivos para los pacientes y son de bajo costo.

Por lo tanto, recomendamos que los criterios de diagnóstico de


TG13 para la CA se adopten como criterios de diagnóstico TG18 y
se usen como práctica estándar en el entorno clínico.

Otros factores que son útiles en el diagnóstico de la colangitis


aguda incluyen dolor abdominal (cuadrante superior derecho o
abdomen superior) y antecedentes de enfermedad biliar como
cálculos biliares, procedimientos biliares previos y colocación de
un stent biliar.

En la hepatitis aguda, rara vez se observa una respuesta


inflamatoria sistemática marcada. Se requieren pruebas
virológicas y serológicas cuando el diagnóstico diferencial es
difícil.

Tabla 2. Criterios diagnósticos TG18 / TG13 para la colangitis aguda.

A. Inflamación sistémica
 A-1. Fiebre y / o escalofríos
 A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria

B. Colestasis
 B-1. Ictericia
 B-2. Datos de laboratorio: pruebas anormales de función hepática

C. Imágenes
 C-1. Dilatación biliar
 C-2. Evidencia de la etiología de las imágenes (estenosis, cálculos, stent, etc.)

Sospecha de diagnóstico: un elemento en A + un elemento en B o C


Diagnóstico definitivo : un ítem en A, un ítem en B y un ítem en C
Nota:
A-2: recuentos anormales de glóbulos blancos, aumento de los niveles séricos de proteína C-
reactiva y otros cambios que indican inflamación

B-2: Niveles elevados de ALP, r-GTP (GGT), AST y ALT

Otros factores que son útiles en el diagnóstico de colangitis aguda incluyen dolor abdominal
(cuadrante superior derecho o abdomen superior) y antecedentes de enfermedad biliar como
cálculos biliares, procedimientos biliares previos y colocación de un stent biliar.
En la hepatitis aguda, la respuesta inflamatoria sistemática marcada se observa con poca
frecuencia. Se requieren pruebas virológicas y serológicas cuando el diagnóstico diferencial es
difícil.

Umbrales:

A-1 Fiebre BT> 38 ° C

A-2 Evidencia de respuesta Recuento de leucocitos (× <4 o> 10


inflamatoria 1,000 / μL)

CRP (mg / dL) ≥1

B-1 Ictericia T-Bil ≥2 (mg / dL)

B-2 Pruebas anormales de ALP (IU) > 1.5 × STD a


función hepática
γGTP (IU) > 1.5 × STD a

AST (IU) > 1.5 × STD a

ALT (IU) > 1.5 × STD a

Según los criterios de diagnóstico TG18/TG13, se puede


establecer un diagnóstico de CA si el paciente presenta las tres
patologías de inflamación sistémica (debe estar presente),
colestasis y lesiones del conducto biliar (a partir de los hallazgos
por imágenes).

Inflamación sistémica.
En los criterios de diagnóstico TG18/TG13 para la CA, el
diagnóstico de CA requiere hallazgos de inflamación sistémica,
basados en la fiebre o una respuesta inflamatoria elevada
(leucocitos elevados, proteína C-reactiva alta). La fiebre se define
como una temperatura de 38 ° C o más, pero los casos leves
pueden mostrar solo incrementos menores en la temperatura
corporal. En tales casos, el diagnóstico se puede hacer con
resultados adicionales de análisis de sangre. Sin embargo, la
posible incapacidad para diagnosticar casos leves se ha citado
como una de las limitaciones de los criterios de diagnóstico
TG18/TG13.

Colestasis
La colestasis es una característica clínica clave de CA. La ictericia,
uno de los síntomas en la tríada de Charcot, solo se observa en
60 a 70% de los pacientes con CA.
Con los criterios diagnósticos TG18/TG13 para la CA, todavía
puede hacerse un diagnóstico de CA en ausencia de ictericia,
basada en:
1. Fosfatasa alcalina elevada (ALP).
2. Gamma-glutamiltransferasa (GTP).
3. Leucinaminopeptidasa.
4. Transaminasas (aspartato aminotransferasa (AST) y
alanina aminotransferasa (ALT)) en los resultados de
la prueba de sangre.

Hallazgos de imágenes
Se han realizado avances notables en el equipo y los métodos
utilizados para la obtención de imágenes de diagnóstico. Sin
embargo, a pesar de que las nuevas tecnologías y el
conocimiento se acumulan constantemente, todavía no
podemos diagnosticar directamente la CA según los hallazgos de
la imagen. Incluso en las guías TG13, las imágenes de diagnóstico
se consideran un método para identificar directamente la
estenosis/obstrucción biliar que puede causar una CA o describir
una colangiectasia que puede utilizarse como un hallazgo
indirecto en apoyo de un diagnóstico. Las modalidades de
imagen capaces de producir tales hallazgos incluyen la ecografía
abdominal, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia
magnética (RM)/colangiopancreatografía por resonancia
magnética (CPRM), mientras que las radiografías simples no son
adecuadas para el diagnóstico. La colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica se realiza con fines de tratamiento
(drenaje), pero no es adecuada como primera opción para fines
de diagnóstico.

Q3. ¿Cuáles son los métodos de imagen útiles para la colangitis


aguda?

¿Se debe realizar una ecografía o una tomografía computarizada


para identificar la causa de la colangitis aguda y demostrar
estenosis biliar?
La literatura no contiene informes sobre el diagnóstico de CA con
ultrasonido abdominal y solo informa sobre las capacidades de
diagnóstico para la estenosis / obstrucción biliar que puede
causar CA. La ecografía abdominal puede detectar fácilmente la
dilatación anormal del conducto biliar y, al mismo tiempo, usarse
para identificar la causa

Según un metanálisis de Abboud et al., La ecografía abdominal


tiene una sensibilidad del 42% y una especificidad del 96% para
conducto común biliar dilatado y una sensibilidad del 38% y una
especificidad del 100% para todos los cálculos del conducto
biliar. Estos resultados muestran que la ecografía abdominal
tiene una alta especificidad pero una sensibilidad insuficiente.
Otro informe sobre pacientes con ictericia obstructiva donde se
utilizó ultrasonido abdominal para determinar la causa mostró
sensibilidad diagnóstica y especificidad del 100% y 89%,
respectivamente, para los cálculos del conducto biliar y 98.78% y
83.33%, respectivamente, para cáncer de vías biliares. Existen
varias desventajas relacionadas con la precisión de la ecografía
abdominal, como la mayor probabilidad de verse afectado por la
experiencia del técnico y la condición clínica del paciente en
comparación con la TC, pero la ecografía abdominal debe
realizarse inicialmente en pacientes con sospecha de CA dada su
mínima invasividad, amplia disponibilidad, conveniencia y
rentabilidad.

A diferencia de la ecografía abdominal, la TC no se ve afectada


por el gas intestinal y, por lo tanto, se puede utilizar para
identificar objetivamente nódulos de alta atenuación en el
conducto biliar. Sin embargo, debido a que el valor TC de los
cálculos biliares depende de la cantidad de fosfato cálcico o
carbonato cálcico en los cálculos, la sensibilidad de detección de
la TC es solo del 25 al 90%. La TC puede identificar claramente la
dilatación del conducto biliar y puede contribuir a un diagnóstico
mucho mejor de la causa de la estenosis biliar (p. Ej., Carcinoma
biliar, cáncer de páncreas o colangitis esclerosante). La TC
también es útil para diagnosticar complicaciones locales (p. Ej.,
Absceso hepático o trombosis de la vena porta).

La CPRM es un método no invasivo que puede delinear el


conducto biliar y es una buena opción para identificar
enfermedades malignas o cálculos en el conducto biliar que
causan una obstrucción biliar.

En el entorno clínico, cuando un paciente presenta dolor


abdominal agudo, la TC a menudo se realiza antes de la ecografía
abdominal ya que puede obtener imágenes de amplias áreas y,
por lo tanto, es útil para excluir otras enfermedades. Aunque
MRI/MRCP son métodos de imagen objetivos con suficientes
capacidades de diagnóstico, generalmente no son el método de
prueba de primera elección por razones de disponibilidad y
conveniencia.

Q5. ¿Se recomiendan las pruebas de MRI/MRCP en la colangitis


aguda?
Se recomiendan MRI/MRCP, ya que son útiles para diagnosticar
la causa de la colangitis aguda y evaluar la inflamación.

Debido a la accesibilidad limitada, la MRI/MRCP generalmente


solo se usa para imágenes cuando el diagnóstico resulta difícil o
incierto con la ecografía abdominal o la TC. La MRI proporciona
una resolución de contraste superior y permite al operador
obtener imágenes de cualquier sección transversal; además, la
MRCP puede delinear claramente el conducto biliar sin el uso de
un agente de contraste. No hay duda, por lo tanto, de que MRI /
MRCP son modalidades útiles para las enfermedades biliares.

Por lo tanto, se recomiendan las pruebas de MRI / MRCP cuando


la ecografía abdominal o la TC no proporcionan un diagnóstico
definitivo.

Q8. ¿Los métodos dinámicos de TC y RM dinámico son útiles en


el diagnóstico de la colangitis aguda?

La investigación sugiere que la TC dinámica y la RM dinámica


podrían ser métodos de prueba útiles en el diagnóstico de la
colangitis aguda.

Q9. ¿Son los criterios de clasificación de gravedad de TG13 para


la colangitis aguda útiles para la práctica clínica y apropiados
como los criterios TG18?

Se recomienda utilizar los criterios de clasificación de gravedad


de TG13 como los criterios de TG18 porque los pacientes cuyo
pronóstico puede mejorarse potencialmente mediante el drenaje
biliar temprano se pueden identificar utilizando estos criterios.

Los criterios de clasificación de gravedad TG13 para AC son


importantes para predecir el pronóstico y determinar una
estrategia de tratamiento, especialmente la identificación de
pacientes que requieren drenaje biliar temprano.

Como tal, recomendamos que los criterios de clasificación de


gravedad TG13 para AC se adopten como criterios de
clasificación de gravedad TG18 y se usen como práctica estándar
en el entorno clínico.

Tabla 4. Criterios de evaluación de la gravedad TG18 / TG13 para la colangitis aguda 4


Colangitis aguda de grado III (grave)

La colangitis aguda de "grado III" se define como una colangitis aguda que se
asocia con el inicio de la disfunción, al menos en cualquiera de los siguientes
órganos / sistemas:

1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere dopamina ≥5 μg /


kg por minuto o cualquier dosis de norepinefrina

2. Disfunción neurológica: alteración de la conciencia

3. Disfunción respiratoria: relación PaO 2 / FiO 2 <300

4. Disfunción renal: oliguria, creatinina sérica> 2,0 mg / dl

5. Disfunción hepática: PT-INR> 1.5

6. Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3

Colangitis aguda de grado II (moderado)

La colangitis aguda de grado II está asociada con dos de las siguientes


condiciones:

1. Conteo anormal de leucocitos (> 12,000 / mm 3 , <4,000 / mm 3 )

2. Fiebre alta (≥39 ° C)

3. Edad (≥75 años)

4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg / dl)

5. Hipoalbuminemia (<STD a × 0.7)

Colangitis aguda de grado I (leve)

La colangitis aguda de "Grado I" no cumple con los criterios de colangitis aguda
de "Grado III (grave)" o "Grado II (moderado)" en el momento del diagnóstico
inicial.
Recomendamos que los criterios de clasificación de gravedad
TG13 para CA se adopten como criterios de clasificación de
gravedad TG18 y se usen como práctica estándar en el entorno
clínico.

El diagnóstico precoz, el drenaje biliar temprano y/o el


tratamiento de la etiología y la administración de
antimicrobianos son tratamientos fundamentales para la
colangitis aguda clasificada no solo como "Grado III (grave)" y
"Grado II (moderada)", sino también "Grado I (leve)".

Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con colangitis


aguda que no responden al tratamiento médico inicial (atención
de apoyo general y terapia antimicrobiana) se sometan a drenaje
biliar temprano o tratamiento para la etiología.

Q10. ¿Es útil la procalcitonina para el diagnóstico y la evaluación


de la gravedad de la colangitis aguda?

La procalcitonina se sugiere como un parámetro útil para la


evaluación de la gravedad de la colangitis aguda.

La colangitis aguda ocurre cuando la estenosis biliar ocasiona


que la bilis retroceda y se infecte. Este bloqueo eleva la presión
dentro del sistema biliar y da como resultado que la bilis
infectada sea arrastrada a la circulación sistémica, induciendo
una respuesta inflamatoria sistémica. El paciente puede
desarrollar septicemia si esta situación continúa. La CA grave
puede provocar insuficiencia orgánica debido a la septicemia; un
informe reciente ha sugerido que la medición de la
procalcitonina sérica, un marcador sérico para la septicemia,
puede proporcionar un método más simple y más rápido para
evaluar la gravedad de la CA.
Tres estudios de series de casos han investigado la relación entre
los niveles de procalcitonina sérica y la gravedad de la CA. Un
estudio informó niveles significativamente más altos de
procalcitonina sérica en pacientes evaluados con CA grave según
los criterios de clasificación de gravedad TG07. Otro estudio
informó niveles significativamente más altos en pacientes
evaluados con CA grave según los criterios de clasificación de
gravedad TG13 en comparación con pacientes evaluados como
AC leve. Finalmente, el tercer estudio informó que los niveles de
procalcitonina sérica aumentaron con la gravedad en función de
las directrices TG13. Estos resultados sugieren que los niveles
séricos de procalcitonina son útiles al evaluar la gravedad de la
CA. Sin embargo, como esta investigación solo incluye estudios
de series de casos a pequeña escala en instituciones individuales
y el cuerpo actual de evidencia sigue siendo pequeño, se
necesita más investigación clínica para evaluar la utilidad de este
método.