FARMACOLOGA

MEDICINA
Dr. W. Pedro Rivera Mrquez

ANTITUBERCULOSOS
Tema 12

TUBERCULOSIS PULMONAR
Epidemiologa:
La tuberculosis es una enfermedad
infecciosa crnica causada por el
Micobacterium tuberculosis
30 millones de TB en el mundo
10 millones de casos nuevos al ao
3 millones por ao fallecen por TB = al 6%
de la mortalidad mundial
En algunos pases la incidencia llega a ser
de 400 x 100.000 hab.
En Latinoamrica Bolivia y Per tienen la
incidencia ms alta
En Bolivia hay 111,9 de TB en todas sus
formas y 77,5 para la TB pulmonar BAAR+
x 100.000 hab.

TUBERCULOSIS PULMONAR
Caractersticas teraputicas:
REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR
PRIMERO
Es necesario combinar ms de 2 frmacos para evitar la resistencia

SEGUNDO
Terapia muy prolongada porque el Micobacterium tuberculosis
requiere mucho tiempo para reproducirse
TERCERO
La respuesta inmunitaria es esencial en el control de la enfermedad
por lo que debe modificarse segn la enfermedad de base

TUBERCULOSIS PULMONAR
Existen 3 poblaciones bacilares en las lesiones tuberculosas:
Bacterias extracelulares en fase de multiplicacin
Bacterias Intracelulares con metabolismo inactivo
Bacterias Extracelulares en focos de necrosis caseosa, inactivas
La Rifampicina es bactericida en los 3 tipos bacilares
La Isoniazida es bactericida contra bacteria extracelulares o
intracelulares metablicamente activas
La Estreptomicina es bactericida frente a bacterias extracelulares
La Pirazinamida es bactericida frente a bacterias intracelulares
El Etambutol es bacteriosttico
Fase inicial crucial para evitar farmacorresistencia
Esquema ms seguro y efectivo en tiempo ms corto

FRMACOS ANTITUBERCULOSIS UTILIZADOS

PARA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

FRMACOS DE PRIMERA LNEA

Son los ms eficaces

Esenciales para los tratamientos cortos
Isoniazida, rifampicina, etambutol, estreptomicina, pirazinamida

FRMACOS DE SEGUNDA LNEA

Son menos eficaces

Producen ms efectos secundarios
Capreomicina, Cicloserina, etionamida, Acido para amino saliclico (PAS), Amikacina,
Kanamicina

FRMACOS DE TERCERA LNEA

Representan la reserva frente a cepas Multi drogo resistentes (MDR)

Rifabutina, quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacino y esparfloxacino), oxazolidonas (PNU1000480 y linezolid)

FRMACOS DE PRIMERA LNEA

Isoniazida Mecanismo de accin

Hidrcida del cido isonicotnico (1952)
Es el frmaco antituberculoso ms utilizado y es
de primera eleccin
Inhibe la sntesis oxgeno dependiente de los
cidos miclicos en la estructura de la
membrana de las micobacterias
Inhibicin positiva si el contacto con el bacilo es
prolongado
Tambin puede interferir la sntesis de ADN
bacilar
Bactericida frente a bacilos intra y extracelulares
en fase de crecimiento
Bacteriosttico frente a bacilos en fase de reposo

ISONIAZIDA (H)
Farmacocintica:
Absorcin por VO buena
Pico plasmtico = 2 hs.

Difunde en todos los tejidos y fludos

Al LCR llega el 20% y en meningitis = a la plasmtica
Tambin llega a pleura, lquidos asctico y caseum tisular
Metabolizacin heptica por acetilacin e hidrlisis
Existen acetiladores lentos y rpidos
75-95% eliminacin renal en metabolitos
10-15% se elimina por leche materna
En IR la VM es de 17 hs

Isoniazida (H):
INDICACIONES
Profilaxis y tratamiento de la tuberculosis en todas sus formas
Obligado asociar a otros antituberculosos
Conveniente asociar a piridoxina para disminuir efectos
secundarios

DOSIFICACIN
Adultos = 5mg/kg/da, 300 mg/da
En meningitis y en nios 10mg/kg/da. No + de 900 mg/da
Intermitentes = 15 mg/kg y 20-40 mg/kg en nios
Profilaxis = 4.5 mg/kg

Isoniazida (H):
REACCIONES ADVERSAS
Ms frecuentes: heptico y neurolgicos
Hepatotxico en malnutricin, alcoholismo y embarazo
2% presentan neuropata perifrica
Convulsiones, ataxia, mareos, parestesias
INTERACCIONES
Inhibe metabolismo de diazepam, fenitona, cido valproico
El PAS puede > la hepatotoxicidad
> efecto anticoagulante de la warfarina
El paracetamol > la hepatotoxicidad

Rifampicina (R) - Caractersticas:

Derivado semisinttico de la rifamicina B

Usado desde 1965-1970
Unido a INH es el ms usado en TB
Es bactericida frente a bacilos intra y extracelulares
Activo frente a micobacterias tpicas

Eficaz frente a bacterias G+, cocos G+, dbil en enterococos

Activo en estafilococos meticiln resistentes y neumococos
resistentes a penicilina
Activo en: S Aureus, N Meningitidis, Klebsiella, H. Influenza

Rifampicina (R) - Farmacocintica:

Absorcin VO buena
A dosis 600-1200 mg VO = 10-30 mg/ml en plasma
Distribucin amplia tisular y fludos orgnicos (Resp., seo
digest.,vlvulas card.)

Atraviesa LCR y placenta, en meningitis alcanza 50% del

plasma
Metabolismo heptico y eliminacin biliar

50% eliminacin por el rin a travs de la orina

Concentraciones teraputicas en bilis y orina

Rifampicina (R):
Indicaciones
Todas las formas de TBP y extrapulmonar
Debe emplearse en combinacin con otros
Profilaxis de meningitis Meningcica y H. Influenza
R + lact. + vanco. en endocarditis estafilococ.
Dosificacin

VO es la mejor, 1 vez/da, IV tambin

Adultos 10mg/kg/d, mx. 600 mg/da
Intermitente 600-900 mg (2 veces x sem.)

Nios 10-20mg/kg/d; Max 600 mg/d

< dosis en I. heptica

Rifampicina (R):
Reacciones adversas
Hepatotoxicidad con ictericia y colestasis
Cefalea, mareos, ataxia, desorientacin, vmitos
Alergia y anafilaxia poco frecuentes
IRA, Necrosis Tubular en dosis intermitentes
Sx. Gripal inducido
Interacciones
Inductor enzimtico potente de muchos frmacos (P450)
Se debe monitorizar su concent. Plasmtica

ETAMBUTOL (E)
Caractersticas:
Sinttico descubierto en 1961

Inhibe la sntesis del ARN bacteriano

Retrasa aparicin de resistencia en anti-TB
Bacteriosttico incluso frente a cepas resistentes a (H) y (R)

Absorcin VO buena
Biodisponible 75-80%
Dosis 25mg/kg/d = 5 mg/L en plasma

Distribucin amplia; en meningitis pasa 10-50%

Metabolismo heptico, 20-25% se elimina en metabolitos
inactivos, resto por rin

Etambutol (E):
Indicaciones-Dosis
Todas las formas clnicas de TB, asociado a otro

12-25mg/kg/d, hasta 2.5 g/da

50mg/kg intermitente, reducir a 15 mg/kg al 2 mes
En IR reajustar dosis
Reacciones adversas
En 2% y en 0.8% < agudeza visual

En raras ocasiones neuritis retrobulbar (Dosis >15mg/kg/d)

Gastroenteritis, dolores abdominales, cefalea, somnolencia,
confusin mental, alucinaciones
Ms frecuentes en pacientes ancianos

Estreptomicina (S) - Caractersticas

Aminoglucsido

Actua sobre la sntesis de las proteinas bacterianas

Activo frente a M TB, Yersinia, Brucella
Bactericida

Bacteriosttico en bacilos intracelulares

Absorcin parenteral IM
Distribucin amplia tisular y fludos orgnicos.

Acumulacin tisular en odo interno y rin

Pasa barrera placentaria pero poco en meningitis
Eliminacin completa por F.G.

50% por hemodilisis y 20-25% por dilisis peritoneal

Estreptomicina (S):
Indicaciones dosis
En todas las formas de TB pero en combinacin
til en Brucelosis, Tularemia y profilaxis de endocarditis
Adultos IM 15mg/kg/d

Reacciones adversas
Ototoxicidad vestibular y auditiva (Nios y >40 aos)

Considerado nefrotxico
Realizar audiometra y funcin renal peridica
Contraindicado en sordera, IR, y embarazo

PIRAZINAMIDA (Z)
Caractersticas
Antiuberculoso anlogo de la nicotinamida (1952)
Bactericida en pH cido y eficaz en bacilos
intracelulares
Absorcin VO buena, difunde en tejidos y fludos
A las 2 horas, 1g VO = 45 mg/ml/plasma
Pasa a LCR en concentraciones similares al plasma
Se metaboliza en hgado a cido pirazonoico
El 70% se elimina por va renal, se retarda en
Insuficiencia Renal
En monoterapia desarrolla una rpida resistencia

Pirazinamida (Z):
Indicacin y dosis
Eficaz en TB infantil
15-30mg/Kg/d adultos y nios
En IR se debe dosificar de acuerdo a FG

En Insuficiencia heptica reducir a la

En embarazo con cuidado
Reacciones adversas
Hepatitis txica con dosis elevadas
Bloquea la eliminacin de cido rico; No dar en gota
No administrar en hipersensibilidad
Controlar en IR y Gota

ANTIMICOBACTERIANOS DE 1 LNEA

ANTITUBERCULOSOS DE 2 LNEA
Frmaco

Dosis diaria
Mg/kg/d

Dosis
diaria
Max.

Toxicidad

Cicloserina

10-20 en 2
dosis

1g

Psicosis, convulsiones,
rash

PAS

200-300
En 3 dosis

12 g

Alergia, intolerancia GI,

hepatotoxicidad

Etionamida

10-20 en 2-3
dosis

1g

Alergia, intolerancia GI,

hepatotoxicidad

Capreomicina

15 en 1 dosis

1g

Ototoxicidad y
nefrotoxicidad

ANTITUBERCULOSOS DE 2 LNEA

Cicloserina
Bactericida e incluye cepas resistentes a isoniazida
Absorcin VO, metabolismo heptico
Llega a LCR 30-50%
Eliminacin renal 60-70%
Dosis adulto VO 250-500 mg/12h

No usar en embarazo y lactancia

ANTITUBERCULOSOS DE 2 LNEA
Capreomicina
Bacteriosttico o bactericida extracelular
Eficaz frente a otros tuberculostticos
Uso parenteral, metabolismo heptico

Eliminacin renal
Dosis adulto 15mg/kg/d
Evitar en embarazo

Toxicidad tica, vestibular, y renal

Etionamida
Bacteriosttico y bactericida

Eficaz frente a tuberculostticos

Absorcin VO y metabolismo heptico
Cruza BHE y alcanza concentraciones = plasma
Dosis 250-500 mg/12 h
Uso clnico limitado por reacciones adversas

Reacciones adversas gastrointestinales y neurologicas

Evitarse en el embarazo

cido Para amino saliclico

Bacteriosttico extracelular
Con isoniazida y estreptomicina retrasa la
resistencia
Coste bajo, > empleo
Absorcin V0, metabolismo heptico
Dosis adulto 200mg/kg/d

Reacciones adversas GI

NUEVOS ANTITUBERCULOSOS
RIFAMICINAS (RIFAMPICINA):
Rifabutina y rifapentina

FLUOROQUINOLONAS:
Ciprofloxacino, Ofloxacino, esparfloxacino

OXAZOLIDINONAS
PNU 100480 y linezolid

MACRLIDOS:
Claritromicina

ANTITUBERCULOSOS DE 1 LNEA

R = Rifampicina H = Isoniazida Z = Pirazinamida

E = Etambutol S = Estreptomicina

FRMACOS METABLICAMENTE INDUCIDOS POR LA

RIFAMPICINA