Notalgia parestésica, tratamiento con toxina botulínica

tipo A
C. Morcillo Pérez, I. Guerras Normand, M.C. García Chinchetru
Resumen
La notalgia parestésica es una mononeuropatía sensitiva por atrapamiento localizada a
nivel dorsal. Clínicamente se caracteriza por la presencia de prurito, parestesias y/o
hiperalgesia asociados a placas hiperpigmentadas en el dermatoma correspondiente, que
genera un gran impacto en la calidad de vida del paciente.
Presentamos dos pacientes de entre 35 y 65 años con sintomatología crónica tratados en
nuestro servicio mediante infiltraciones subcutáneas de toxina botulínica tipo A en las
áreas afectadas.
Observamos una disminución de la escala EVA de dolor y de la intensidad del prurito tras
la infiltración, así como una disminución de la placa hiperpigmentada al mes, a los tres y a
los seis meses y que se mantiene al año.
Concluimos que el tratamiento con toxina botulínica tipo A podría ser una alternativa
segura y útil en estos pacientes, ya que en nuestro estudio ha demostrado ser eficaz a
más largo plazo que los tratamientos disponibles hasta la actualidad, aunque se necesitan
más estudios con pacientes para confirmarlo.
Notalgia paresthetica is a sensory mononeuropathy caused by compression localized in the
dorsal region. The condition is clinically characterised by the presence of pruritus,
paresthesias and hyperalgesia associated with a hyperpigmented patch in the
correspondingt dermatoma, substantially impairing quality of life.
We report the cases of two patients aged between 35 and 65 years with chronic symptoms
and treated in our service with botulinum toxin type A in the affected areas.
We observed a decrease in the EVA pain scale and the intensity of the pruritus after
infiltrations, as well as a reduction in the hyperpigmented patch at the first, third and sixth
months after the intradermal injections that has been maintained after a year.
We conclude that botulinum toxin type A treatment could be a safe and useful alternative in
these patients, as it has been shown to be effective over a longer term than available
treatments to date, although further studies are required to confirm our findings.

Uso de Parches de
Capsaicina al 8% para
Prevenir el Dolor en el Sitio
de Infusión Subcutánea de
Treprostinil
• T I T U L O : U s o d e P a r c he s d e C a p s a i ci na a l 8% p a r a P r e v e ni r e l D o l o r
e n e l S i t i o d e I n f u s i ó n S u b c u t á n ea d e T r e p ro s t in i l
• A U T O R : L i b r i V , G i b b s J , A n a n d P y c o l a b o ra d o re s
• T I T U L O O R I G IN AL : C a p s a i c i n 8 % P a t c h f o r T r e p r o s t in i l S u b c u t an e ous
I n f u s i o n S i t e P a i n i n P u l m o n a r y H y p e r t en s i o n P a t i e n ts
• C I T A : B r i t i s h J o u r n a l o f A n a e s t h e s i a 1 1 2 ( 2) : 3 3 7 - 3 4 7 , N o v 2 0 1 3
• M I C R O : E n u n e s t u d i o q u e i n c l u y ó a 1 1 p a c i e n t e s c o n h i p e r t en s i ó n
p ul mona r , no se ha l l a r on d a tos f ir me s d e q ue e l uso d e p a r c he s d e
 c a p s a i c i n a a l 8 % d i s m i n u y a d e m a n e r a s i g n i f i c a t i va e l d o l o r e n e l
s i t i o d e i n f u s i ó n s u b c u t á n e a d e t r e p ro s ti n i l .

Introducción y objetivos
La hipertensión pulmonar (HTP) es una enfermedad potencialmente
mortal que se caracteriza por un aumento de la resistencia de las
arterias pulmonares que, finalmente, lleva a la insuficiencia
ventricular derecha terminal y a la muerte. No se cuenta al día de hoy
con tratamientos eficaces, seguros y bien tolerados para el enfoque
de esta afección.
El treprostinil sódico es un análogo de la prostaciclina que se emplea
para mejorar los síntomas en los pacientes con HTP. El fármaco
puede ser administrado en goteo continuo intravenoso o de manera
subcutánea mediante un catéter implantado en la piel y conectado a
una microbomba de infusión. Esta última forma de administración
puede producir un dolor local intenso e hipersensibilidad cutánea
neurogénica al estimular a los receptores de prostaciclina en los
terminales nerviosos nociceptivos de la piel. Los efectos adversos
locales son a menudo responsables de la imposibilidad para lograr
una dosificación adecuada e, inclusive, son causa frecuente de la
interrupción del tratamiento. El momento de aparición del dolor, así
como su intensidad y duración varían de forma amplia entre los
diferentes individuos, pero suele ser más notorio en las primeras 2
semanas de tratamiento. Una amplia variedad de fármacos demostró
tener eficacia limitada en la terapéutica del dolor local. La capsaicina
al 8% en parches se utiliza para el tratamiento del dolor asociado con
neuralgia posherpética y con otras neuropatías periféricas, con
excepción de la neuropatía diabética. Esta preparación de capsaicina
en dosis altas produce la sobreestimulación y desensibilización de los
terminales nerviosos de la piel, que se tornan incapaces de responder
a estímulos nociceptivos. Luego de una hora de la aplicación del
parche se obtiene analgesia local hasta por 3 meses, con un efecto
máximo después de 1 o 2 semanas. El objetivo de los investigadores
fue establecer si la aplicación de un parche de capsaicina al 8% en el
sitio de administración de treprostinil por vía subcutánea, puede
evitar la aparición de dolor local.

Pacientes y métodos
Se llevó a cabo un estudio unicéntrico, a doble ciego, cruzado,
aleatorizado y controlado, en el Hammersmith Hospital, Imperial
College Healthcare NHS Trust (Londres, Reino Unido). Se incluyeron 11
pacientes (MÁS ADELANTE ACLARA QUE SI BIEN TAMIZARON 13, SOLO
11 SE INCLUYERON Y ALEATORIZARON, ES DECIR 2 NI ENTRARON EN
EL ESTUDIO) con HTP en tratamiento con dosis estables de
treprostinil durante al menos 8 semanas y con antecedentes de dolor
en el sitio de infusión subcutánea del fármaco. Se instruyó a los
pacientes para seguir su tratamiento habitual con treprostinil en
infusión subcutánea continua durante la duración del estudio, a
través de un catéter insertado preferentemente en un cuadrante
inferior del abdomen. Asimismo, se les solicitó que cambiaran la
posición del catéter los días en que concurrían a la consulta
hospitalaria y, según necesidad, en sus hogares, de acuerdo con su
rutina programada. Se dividió aleatoriamente a los participantes en 2
grupos. El primer grupo recibió la aplicación durante 60 minutos de
un parche de capsaicina al 8% en el sitio en el que, con posterioridad,
se realizó la inserción del catéter de infusión subcutánea de
treprostinil. Al segundo grupo se le aplicó, a manera de control, un
parche inerte junto con crema de capsaicina al 0.075% para provocar
eritema y ardor local, similar a los que causa el parche de capsaicina
al 8% (a diferencia de los parches en estudio, la capsaicina en crema
a dosis bajas requiere varias aplicaciones diarias durante semanas
para producir una disminución del dolor). El ocultamiento del tipo de
parche utilizado se mantuvo, además, mediante su aplicación por
personal especializado distinto de los investigadores y manteniendo al
paciente con los ojos vendados durante el procedimiento. El proceso
se repitió, en todos los casos, en el día 5 y, ante cualquier eventual
reposicionamiento del catéter, hasta el día 28. Luego de un período
de reposo farmacológico de entre 7 y 26 días, se cruzaron los
tratamientos de ambos grupos (capsaicina 8% por control y viceversa)
durante un lapso idéntico de 28 días. Durante el estudio se evaluó la
respuesta al tratamiento en forma personal en cada visita, mediante
entrevistas telefónicas y mediante un registro diario llevado a cabo
por cada individuo. Como medida cuantitativa se empleó la Numerical
Pain Rating Scale (NPRS). Los puntajes de la NPRS van de 0 (sin dolor)
a 10 (máximo dolor imaginable). Asimismo, se evaluó la impresión
subjetiva de mejoría por medio de la escala Patient Global Impression
of Change (PGIC), que va de -3 (mucho peor) a +3 (mucho mejor), con
el 0 que representa la ausencia de cambio clínico. Otras mediciones
adicionales fueron la estimulación local con algodón, calor,
monofilamentos y otros materiales, como también la medición de
flujos sanguíneos locales por Doppler. El uso de analgésicos
sistémicos (antiinflamatorios no esteroides, opiáceos, paracetamol) y
tópicos (como crema con capsaicina al 0,025% y al 0.075%), así como
de otros tratamientos para la HTP se permitieron durante el estudio.
Para el análisis de los datos se utilizaron pruebas estadísticas
específicas. A partir de estimaciones bayesianas se establecieron los
valores de p, con los intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados
De los 11 pacientes aleatorizados, 3 se retiraron durante el primer
período de 28 días debido a los efectos adversos del parche de
capsaicina al 8% (eritema, ardor, sensibilidad al calor). Todos los
participantes experimentaron efectos similares, aunque ninguno fue
grave y, en todos los casos, desaparecieron dentro de las 48 h con
aplicación de frío local o antiinflamatorios. El criterio principal de
valoración fue la diferencia promedio de puntaje NPRS entre los dos
tratamientos. La media resultó inferior en el grupo tratado con
capsaicina al 8% (-1.47 puntos, IC 95%: -2.59 a -0.38, p = 0.01) en el
análisis por protocolo. Sin embargo, al efectuarse el análisis por
intención de tratar no se obtuvo significación estadística para afirmar
que la diferencia entre ambos tratamientos sea distinta a cero (-0.86
puntos, IC 95%: -2.91 a 1.15, p=0.2761). También se realizó un análisis
exploratorio post hoc, con la exclusión de un paciente cuyas
respuestas habían sido opuestas al del resto de la cohorte (informe
de mayor dolor con la capsaicina al 8%) debido a que reposicionó
erróneamente el catéter de infusión fuera del área de aplicación del
parche en 3 oportunidades. Mediante este análisis por intención de
tratar se obtuvo una diferencia a favor del parche con capsaicina al
8% con significación estadística (-1.45 puntos, IC 95% -2.49 a -0.36,
p=0.0094). Las variables estadísticas de administración concomitante
de analgésicos sistémicos o locales y el número de reposiciones del
catéter no modificaron el puntaje de NPRS en ningún grupo de
tratamiento. Con el análisis del puntaje de PGIC tampoco se halló
diferencias entre los tratamientos, al igual que la estimulación con
diferentes elementos, a excepción de la sensibilidad al dolor térmico
que se vio aumentada en los pacientes tratados con capsaicina al 8%.
El flujo evaluado por Doppler aumentó en el sitio de aplicación de la
capsaicina al 8%, lo cual confirmó su actividad.

Discusión
El treprostinil, administrado de forma crónica mediante infusión
subcutánea, es una opción terapéutica para los pacientes con HTP,
pero hasta en el 80% de los casos provoca efectos adversos locales
como dolor en el sitio de infusión, que llevan a la interrupción del
tratamiento en el 5% al 23% de los individuos. En este estudio se
analizó el efecto del tratamiento con parches de dosis elevadas de
capsaicina para controlar el dolor causado por la infusión de
treprostinil en pacientes con HTP. Los efectos adversos de los
parches de capsaicina al 8% fueron principalmente de tipo irritante
local, y pudieron ser tratados, en su mayor parte, mediante frío local
y analgésicos sistémicos. En cuanto al criterio principal de valoración
según el análisis por intención de tratar, no se halló una diferencia
con significación estadística entre los puntajes de PGIC entre los
grupos de tratamiento y control.
Conclusión
Al interpretar los resultados, los autores subrayan la necesidad de
considerar la muestra pequeña de pacientes y el caso del individuo
que no cumplió en repetidas oportunidades las instrucciones del
protocolo. Asimismo, agregan que al evaluar los pacientes que
cumplieron con las indicaciones, se alcanzó una reducción de los
puntajes de dolor en el 85% de los sujetos que finalizaron el estudio;
6 de los participantes solicitaron continuar con el tratamiento con
capsaicina al 8% más allá de la finalización del ensayo. Los
investigadores concluyen que los indicios de eficacia en el
tratamiento del dolor con capsaicina ameritan la realización de
estudios adicionales con la inclusión de un mayor número de
participantes.
Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Tratamiento del dolor