ANTITUBERCULOSOS

Eulalia Fernández Vallín Cárdenas, MD

Conocimientos previos
• Estructura de las micobacterias
• Sitios de localización de las micobacterias
• Explicar el por qué de un tratamiento multifármacos.
• Relación tuberculosis/VIH
TUBERCULOSIS
• Causada por microorganismos del complejo
Mycobacterium tuberculosis que incluye al M.
tuberculosis, el agente más común e importante
de las micobacteriosis en humanos.
• Es un bacilo aeróbico delgado, con
características neutras en la tinción de Gram,
pero una vez teñido resiste la acción de ácidos,
es decir, no puede ser decolorado por el alcohol-
ácido, por el gran contenido de ácidos micólicos
y otros lípidos en su pared
TUBERCULOSIS
• Se ha observado la aparición de cepas
multirresistentes
• Los factores de riesgo para que surja
enfermedad activa después de la infección
incluyen: contagio reciente 812 meses
anteriores), enfermedades coexistentes (SIDA,
diabetes, silicosis, inmunodepresión9,
desnutrición , tabaquismo y presencia de
lesiones fibróticas.
ANTITUBERCULOSOS
• El primer fármaco con el que se lograron buenos
resultados fue el PAS en 1943
• En 1947 se introdujo la estreptomicina. Su
utilidad se vio limitada por el rápido desarrollo de
resistencia al fármaco.
• En 1952 se introdujo la isoniacida, se le atribuyó
tal eficacia que se creyó posible utilizarla como
monoterapia, si embargo también apareció
resistencia
• Las rifamicinas (rifampicina, rifapentina y
rifabutina) se introdujeron en 1957
Pautas de tratamiento (OMS)
• Los esquemas posológicos para
el tratamiento de la tuberculosis tienen
una fase inicial de 2 meses, seguida de
la fase de continuación o de
consolidación en la que se eligen varias
opciones de tratamiento, con una duración
de 4 o 7 meses (para un total de 6 a 9
meses de tratamiento).
ANTITUBERCULOSOS
• La combinación isoniacida,
rifampicina, pirazinamida y
estreptomicina/etambutol resolvió en
un porciento elevado la resistencia
• El problema en la actualidad es la
esterilización completa de las lesiones
en el menor tiempo posible
ANTITUBERCULOSOS

•EL PRINCIPAL FACTOR

RELACIONADO CON EL
FRACASO TERAPÉUTICO
ES EL INCUMPLIMIENTO
DE LA PRESECRIPCIÓN
POR PARTE DEL
PACIENTE
ANTITUBERCULOSOS
. Se priorizan actualmente los programas o
esquemas de corta duración, ya que
presentan las siguientes ventajas:
1. Menor proporción de fracasos y recaídas
2. Reducción de la aparición de resistencia
3. Baja frecuencia de reacciones adversas
Actividad de los principales fármacos
según población de bacilos
Actividad contra bacilos

Fármacos Multiplicación Multiplicación Multiplicación

activa: lenta: lenta:
Cavidades Macrófagos Foco caseoso
Estreptomicina +++ o o

Isoniacida +++ ++ o

Rifampicina ++ + +

Etambutol • • o

Pirazinamida o +++ o
ISONIACIDA
• Análogo sintético de la piridoxina
• Su mecanismo de acción es la inhibición de la
síntesis de ácido micólico, principal componente
de la pared celular de las micobacterias
• Su espectro incluye solo al Mycobacterium
tuberculosis, para los bacilos en fase
estacionaria su efecto es bacteriostático y para
los bacilos en fase de crecimiento su efecto es
bactericida
ISONIACIDA

• Buena absorción por vía oral, la administración

conjunta con antiácidos disminuye su absorción
• Distribución: amplia, las concentraciones en LCR,
son similares a las concentraciones plasmáticas,
el tejido infectado retiene durante un largo tiempo
al fármaco
ISONIACIDA

• Metabolismo: hidrólisis y acetilación, este

último está genéticamente determinado
1. Acetiladores rápidos (hepatotoxicidad)
2. Acetiladores lentos (neuritis periférica por
deficiencia de Vit. B6)

• Excreción: Renal, también por la saliva, el

esputo, leche materna y semen
ISONIACIDA

Efectos adversos:
• Hipersensibilidad (fiebre y erupciones)
• Neuritis periférica
• Hepatotoxicidad idiosincrática
• Hepatitis relacionado con la formación de un
metabolito tóxico
• Convulsiones
• Neuritis óptica
ISONIACIDA

• La sobredosis se relaciona con la siguiente triada:

1. Convulsiones resistente al tratamiento con fenitoína y
barbitúricos
2. Acidosis metabólica con discrepancia aniónica,
resistente a bicarbonato.
3. Coma
ISONIACIDA

Interacciones:
• El hidróxido de aluminio disminuye su
biodisponibilidad
• Fenitoína, DFH, carbamacepina: Disminuyen su
biodisponibilidad
• Isoniacida: Potencializa los efectos de la
rifampicina
• Isoniacida + rifampicina: Vigilar hepatotoxicidad
• Vit. B6: Disminuye la frecuencia de neuritis
periférica
ISONIACIDA
Usos:
• Tratamiento curativo de la tuberculosis
• Tratamiento profiláctico de la tuberculosis
RIFAMPICINA
RIFAMPICINA
• Presenta actividad antimicrobiana no solo contra el M.
tuberculosis, M. avium, sino también frente a S. aureus, H
influenzae, M. leprae, N. Meningitidis. L. pneumophila,
Brucella, Bartonella, Naegleria fowleri (rifampicina +
anfotericina B+ doxiciclina)
• La aparición de resistencia contraindica su uso como
monoterapia en el tratamiento de la tuberculosis.
RIFAMPICINA
• El mecanismo de acción es que bloquea la
transcripción al interactuar con la subunidad beta
de la polimerasa dependiente del DNA, con lo
que inhibe la síntesis de RNA, al suprimir la
etapa de inicio.
• El principal mecanismo de resistencia microbiana
está relacionado con una disminución de la
permeabilidad al fármaco y cambios en la
estructura de la enzima RNA polimerasa-DNA
dependiente
RIFAMPICINA
• Buena absorción cuando se administra por vía
oral
• Distribución: Amplia, se logran concentraciones
elevadas en el LCR, aún con menínges
inflamadas. Tiene circulación enterohepática
• Metabolismo: hepático por oxidación. Induce su
metabolismo y el de otros fármacos
• Eliminación: biliar y renal
RIFAMPICINA
Efectos adversos:
• Graves: Hepatotoxicidad
• Náuseas
• Vómitos
• Reacciones de hipersensibilidad tipo I
• Coloración rojo naranja de las secreciones
RIFAMPICINA
Interacciones:
• Aumento del metabolismo de otros fármacos
• Vigilar su administración con otros fármacos
hepatotóxicos
RIFAMPICINA
Usos:
• Tratamiento de la tuberculosis
• Profilaxis de la meningitis por N. Meningitidis
• Fármaco de elección en el tratamiento de la
lepra, asociado al dapsone y a la clofazimina
• Tratamiento de las infecciones producidas por
gérmenes sensibles, incluyendo infecciones de
vías biliares
PIRAZINAMIDA
• Bactericida
• Se hidroliza a ácido piracinoico que es la forma
activa
• Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de la
membrana bacteriana
• Resistencia microbiana relacionada con la
disminución de la permeabilidad del fármaco
hacia el interior de la micobacteria y producción
de pirazinamidasa
PIRAZINAMIDA
• Buena absorción por vía oral (biodisponibilidad de 90%)
• Se distribuye ampliamente, incluso se encuentra en
concentraciones apreciables en el LCR.
• El hígado transforma a la pirazinamida en el compuesto
activo ácido piracinoico
• La excreción es renal
PIRAZINAMIDA
Reacciones adversas:
• Hepatotoxicidad
• Disminución de la excreción de ácido úrico
(precaución en pacientes con gota)
• Nefrotoxicidad
• Artralgias, anorexia, náuseas, fiebre, ataque al
estado general
ETAMBUTOL
• Bacteriostático
• El mecanismo de acción es la inhibición de la síntesis de
la pared micobacteriana por inhibición de la enzima
arabinosil transferasa
• El principal mecanismo de resistencia es el cambio de la
estructura enzimática y bombas de expulsión.
ETAMBUTOL
• Espectro: M tuberculosis, kansasii, avium, gordonae,
marinum, scrofulaceum.
ETAMBUTOL
• Buena absorción por vía oral
• Amplia distribución incluso el SNC
• Excreción renal
• El principal efecto adverso es la neuritis óptica
con disminución de la agudeza visual y
discromatopsia (verde/rojo), la misma es
reversible.
• Otro efecto adverso es la disminución de la
excreción renal de ácido úrico (precaución en
pacientes con gota)
OTROS ANTITUBERCULOSOS
• Kanamicina
• Gentamicina
• PAS
• Etionamida
• Cicloserina
• Capreomicina
ÁCIDO PARAMINO SALICÍLICO (PAS)
• Bacteriostático
• Inhibe la síntesis de folato (dihidropteroato sintetisa)
• El efecto adverso más frecuente es la producción de
anemia por déficit de folato
ETIONAMIDA
• Análogo estructural de la isoniacida
• Inhibe la acetilación hepática de la isoniacida por lo que
en los acetiladores rápidos puede aumentar sus
concentraciones plasmáticas
Efectos adversos:
• Irritación gástrica
ETIONAMIDA
• Hepatotoxicidad

• Neuropatías periféricas

• Neuritis óptica
CICLOSERINA
• Inhibe la síntesis de la pared celular en la primera fase de
la síntesis del péptido glicán.
• Efectos adversos importantes son la disminución del
umbral convulsivo en individuos epilépticos, alteraciones
neuropsiquiátricas y la hepatotoxicidad.
Capreomicina
• Actividad antimicrobiana similar a los aminoglucósidos
• Efectos adversos similar a los aminoglucósidos
• La inyección IM es dolorosa
XDR-TB: MDR-TB that is also resistant to fluoroquinolones and
at least one of three injectable second-line drugs
PUEDE HABER MÁS DE UN EFECTO
ADVERSO POR FÁRMACO
FÁRMACO EFECTO ADVERSO
1.RIFAMPICINA a. Colestasis intrahepática
2.ETAMBUTOL b. Ototoxicidad / bloqueo
neuromuscular
3.PIRAZINAMIDA c. Hepatotoxicidad
4.PAS d. Neuritis óptica
5.ISONIACIDA e. Coloración rojo naranja de
secreciones
6.LEVOFLOXACINA f. Tendinitis del tendón de aquiles
7.AZITROMICINA g. Neuritis periférica
8.ESTREPTOMICNA h.Anemia hemolítica/déficit de folato
i. Hiperuricemia
PREGUNTA
MUJER DE 36 AÑOS CUYO ESPOSO RECIENTEMENTE
DIAGNÓSTICADO CON TUBERCULOSIS PULMONAR.
LA QUIMIOPROFILAXIS SE REALIZA CON:
a. Etionamida
b. Pirazinamida
c. Isoniacida
d. Etambutol
 PREGUNTAS

Inhibidor de la síntesis de RNA, es activo contra

micobacterias y clamidias.
a. Isoniacida
b. Pirazinamida
c. Rifampicina
d. Etionamida
e. Etambutol
PREGUNTAS
Inhibidor de la síntesis de proteínas, sólo es útil
esterilizando micobacterias en las cavernas.
a. Isoniacida
b. Estreptomicina
c. Pirazinamida
d. PAS
e. Cicloserina
PREGUNTAS
DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL, NEURITIS
ÓPTICA Y POSIBLE LESIÓN RETINAL, SON EFECTOS
ADVERSOS GRAVES DOSIS DEPENDIENTE DEL
SIGUIENTE FÁRMACO.
a. Estreptomicina
b. Pirazinamida
c. Rifampicina
d. Capreomicina
e. Etambutol
PREGUNTAS
Se metaboliza en el hígado por acetilación.
a. Estreptomicina
b. Cicloserina
c. Etambutol
d. Isoniacida
e. PAS
PREGUNTAS
Estreptomicina
PAS
Isoniacida
Pirazinamida
Rifampicina
a. Hepatotoxicidad
b. Hiperuricemia
c. Neuritis periférica
d. Síndrome de Steven-Jonhson
e. Bloqueo neuromuscular
f. Color rojo naranja a las secreciones
PREGUNTAS
Las complicaciones en la quimioterapia de la tuberculosis
son debidas a lo siguiente:
a. Localización intracelular de las micobacterias
b. Tratamiento a largo plazo
c. Aparición de resistencia
d. Las micobacterias se vuelven metabólicamente
inactivas durante un período largo de tiempo
e. Todas las anteriores
f. Ninguna de las anteriores
PREGUNTAS
Cuando se utiliza isoniacida:
a. La frecuencia de hepatotoxicidad en acetiladores
rápidos es muy baja
b. Se puede utilizar como monoterapia en la primera fase
de tratamiento
c. Es útil esterilizando micobacterias en el foco caseoso
d. Produce como efecto adverso hiperemia facial
e. Todas las anteriores
f. Ninguna de las anteriores
PREGUNTAS
¿Cuál de los siguientes fármacos puede producir con
mayor frecuencia disminución de la agudeza auditiva,
nistagmo, ataxia, hematuria y proteinuria:
a. Amikacina
b. Etambutol
c. Isoniacida
d. PAS
e. Rifabutina
PREGUNTAS
A una mujer de 34 años de edad se le diagnosticó recientemente con VIH y en
la actualidad se encuentra asintomática. Todavía no toma medicamentos y
está escéptica acerca del impacto de los fármacos sobre esta enfermedad
mortal. Ella sabe que si no recibe tratamiento, su enfermedad avanzará y la
hará susceptible a distintas infecciones . Se informa acerca de la historia
natural de su enfermedad y las distintas infecciones que puede adquirir. ¿cuál
de las siguientes infecciones se manifiesta con la cuenta más baja de linfocitos
T (50 mm3
a. Meningitis por criptococos
b. Mycobacterium avium-intracelulare diseminado
c. Neumonía por Pneumocystis
d. Lesión cerebral por toxoplasmosis
PREGUNTA
¿Cuál de los siguientes sería un tratamiento a
administrar?.
a. Anfotericina B + 5 flucitosina
b. Rifampicina
c. Trimetoprim-sulfametoxazol
d. Sulfadiacina
• Mujer 49 años de edad con fiebre (38.5°C) y una
erupción maculopapular difusa debido a la
infección por Brucella melitensis. La
histopatología de la biopsia de piel reveló
vasculitis leucocitoclástica, hemocultivos
positivos para B. melitensis. Se estableció el
diagnóstico de brucelosis.
PREGUNTA
¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERÍA UN POSIBLE
TRATAMIENTO PARA LA PACIENTE?
a. Estreptomicina + rifampicina
b. Trimetoprim + sulfametoxazol
c. Amoxicilina + ácido clavulánico
d. Cefaclor + azitromicina
PREGUNTA:
Mujer de 34 años, cooperante de la Cruz Roja en Gabón,
presenta desde hace 2 semanas tos, con expectoración
hemoptoica, fiebre de 39.8°C, ataque al estado general y
sudores nocturnos. Se le indica cultivo del esputo,
observándose al microscopio, lo siguiente:
PREGUNTA
• ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO? __________________
• ¿QUÉ FÁRMACO ES DE ELECCIÓN PARA TRATAR A
LOS CONTACTOS: ___________________
• PROPONGA UN FÁRMACO DE SEGUNDA LÍNEA PARA
SUSTITUIR AL ETAMBUTOL, TOMANDO EN
CONSIDERACIÓN QUE LA PACIENTE PRESENTA EL
ANTECEDENTE DE NEURITIS ÓPTICA
PREGUNTA
• Paciente de 48 años con historia de tos, expectoración y repercusión general
de 1 año de evolución que atribuía a un cuadro depresivo por la muerte de su
madre. Consultó por lesiones bucales dolorosas. El estado general del
paciente era malo por encontrarse muy adelgazado, con anemia clínica y
aspecto tóxico. En la boca habían múltiples lesiones ulceradas, cubiertas con
exudado blanquecino. En la radiografía de tórax se observó un patrón de tipo
nodular, bilateral, a predominio en campos pulmonares superiores, trazos
densos y una enorme cavidad de tercio superior derecho. El broncoscopista
encontró lesiones ulceradas en mucosas de laringe y tráquea y realizó
cepillado bronquial para investigación de BAAR la que fue positiva. ver
imagen con mayor resolución
• Se interpretó como tuberculosis.
Las múltiples lesiones en la boca se explicó por el
mecanismo de implante directo de bacilos contenidos en el
esputo y su paso por vías respiratorias altas,
concluyéndose que es un enfermo muy bacilífero. La
serología para VIH fue negativa
PREGUNTA
• Se conoce el antecedente de ser el paciente
acetilador lento. ¿Con cuál de los siguientes
fármacos se debe tener precaución?.
a) Isoniacida
b) Pirazinamida
c) Etambutol
d) Rifampicina
Pregunta
• ¿Qué efectos adversos debe ser vigilado por este
antecedente?
a) Neuritis óptica
b) Neuropatía periférica
c) Hiperuricemia
d) Anemia hemolítica
¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES FÁRMACOS PREVIENEN
LA COMPLICACIÓN?.
a. Fumarato ferroso
b. Piridoxina
c. Ácido ascórbico
d. Fitonadiona
PREGUNTA
• Mujer de 28 años, vive en Gabón (África), desde
hace aproximadamente un mes presenta una
lesión blanquecina, con disminución de la
sensibilidad al tacto y al calor, que no sana a
pesar de haber utilizado antimicrobianos tópicos
(gentamicina y bacitracina), también refiere
debilidad muscular y entumecimiento en manos y
piernas.
PREGUNTA
• La sospecha diagnóstica es:
a. Lepra lepromatosa
b. Lepra tuberculoide
PREGUNTA
• El tratamiento es el siguiente:
a. Ciprofloxacina, PAS, etionamida
b. Rifampicina, dapsona, clofazimina
c. Ampicilina, gentamicina, estreptomicina
d. Rifabutina, azitromicina, doxiciclina
CASO CLÍNICO
• Mujer de 49 años con fiebre y erupción
maculopapular difusa debido a infección por
Brucella melitensis. La histopatología de la
biopsia de piel reveló vasculitis leucocitoclástica,
hemocultivos positivos para B. melitensis. Se
estableció el diagnóstico de brucelosis. Para su
tratamiento es eficaz la siguiente combinación:
a. Estreptomicina + rifampicina
b. Cefalexina + azitromicina
c. Sulfadoxina + pirimetamina
d. Imipenem +ciprofloxacina
Caso clínico
Hombre de 25 años con el antecedente de trabajar en una
tienda de mascotas acuáticas limpiando y cambiando el
agua a las peceras. Presenta las lesiones de la imagen.
Se realizó biopsia para estudio histológico y
microbiológico. El estudio histológico con hematoxilina-
eosina mostró fragmento cutáneo con amplia infiltración
inflamatoria granulomatosa con necrosis y
miroabscesificación, no hallándose inclusiones PAS
positivas ni bacilos ácido-alcohol resistentes. En el cultivo,
tras más de 1 mes de incubación, se obtuvo crecimiento de
Mycobacterium marinum. Se instauró tratamiento con 200
mg al día de doxiciclina oral durante 2 meses con mejoría
parcial.
Pregunta
Al no tener el paciente respuesta al tratamiento con
doxiciclina, se decide inicio de la administración del
siguiente fármaco:
a. Etionamida
b. PAS
c. Cicloserina
d. Rifampicina
pregunta
¿A qué fármaco pueden conferir resistencia las mutaciones
del gen katG?
a. Isoniacida
b. Rifampicina
c. Pirazinamida
d. Etambutol
Pregunta
Lo anterior se debe a que :
a. El fármaco se activa por la enzima catalasa-peroxidasa
expresada por el gen katG en el M. tuberculosis
b. El fármaco se metaboliza por la enzima catalasa-
peroxidasa
c. El fármaco necesita de la enzima para unirse a la RNA
polimerasa
d. La enzima arabinosil transferasa necesita para la
síntesis de ácido micólico la presencia del gen katG
El siguiente fármaco alcanza una concentración plasmática
comparativamente más baja en personas con alta actividad
acetiltransferasa:
a. Rifampicina
b. Pirazinamida
c. Isoniacida
d. Etambutol
• Which of the following is an important adverse effect of
the first-line medication for the prevention of this disease?
a. A disulfiram-like reaction with alcohol
b. Aplastic anemia
c. Hepatotoxicity
d. Inhibition of bone growth in children
e. Nephrotoxicity
f. None
g. C and E are correct
Question
The primary reason for the use of drug
combinations in the treatment of tuberculosis is to:
(only one answers)
a. Delay or prevent the emergence of resistance
b. Ensure patient compliance with the drug
regimen
c. Increase antibacterial activity synergistically
d. Provide prophylaxis against other bacterial
infections
e. Reduce the incidence of adverse effects
Question
A patient with AIDS and a CD4 cell count of 100/μL has
persistent fever and weight loss associated with invasive
pulmonary disease due to M avium complex (MAC).
Optimal management of this patient is to:
a. Choose an antibiotic based on drug susceptibility of the
cultured organism
b. Initiate a two-drug regimen of INH and pyrazinamide
c. Prescribe rifabutin because it prevents the development
of MAC bacteremia
d. Start treatment with the combination of azithromycin,
ethambutol, and rifabutin
e. Treat with trimethoprim-sulfamethoxazole
Question
Which one of the following statements about
ethambutol is false?
a. Action against mycobacteria involves inhibition
of arabinosyl transferases
b. Decreases in visual acuity are dose-dependent
c. Ocular toxicity is prevented by thiamine
d. One should discontinue treatment immediately
if hyperuricemia occurs
Question
Patient is prescribed isoniazid prophylactically since another family
member currently has tuberculosis. When the patient ends up getting
tuberculosis despite prophylaxis, resistance to isoniazid is suspected.
In what way did this resistance likely develop?
A. Decreased intracellular accumulation of the drug
B. Inactivation of the drug via N-acetyltransferases
C. Increased synthesis of mycolic acids
D. Mutations in the gene coding for DNA-dependent RNA polymerase
E. Reduced expression of the gene that encodes a catalase
Question
A 10-year-old boy has uncomplicated pulmonary
tuberculosis. After initial hospitalization, he is now being
treated at home with isoniazid, rifampin, and ethambutol.
Which statement about this case is accurate?
a. A baseline test of auditory function test is essential
before drug treatment is initiated
b. His mother, who takes care of him, does not need INH
prophylaxis
c. His 3-year-old sibling should receive INH prophylaxis
d. Polyarthralgia is a potential adverse effect of the drugs
the boy is taking
e. The potential nephrotoxicity of the prescribed drugs
warrants periodic assessment of renal function
Question
Which statement about antitubercular drugs is accurate?
a. Antimycobacterial actions of streptomycin involve
inhibition of arabinosyltransferases
b. Cross-resistance of M tuberculosis to isoniazid and
pyrazinamide is common
c. Ocular toxicity of ethambutol is prevented by thiamine
d. Pyrazinamide treatment should be discontinued
immediately if hyperuricemia occurs
e. Resistance to ethambutol involves mutations in the emb
gene