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ENDOCARDITIS

INFECCIOSA
Dr. Juan Pablo Abugatts de Torres
MIR III de Cardiologa
Tutor: Dr. Efrn Snchez.
2 de Abril 2008

Definicin:

Clasificacin Actual:

Es una infeccin
endovascular de las
estructuras
cardiovasculares,
incluyendo, la endarteritis
de los grandes vasos del
torx y las infecciones de los
cuerpos extraos
intracardiacos

Activa Vs Curada
Definitiva, Sospechada o
Posible
Vlvula Nativa o Protsica
(precoz-tarda) o asociada a
ADVP
localizacin
Microbiologa

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis,


EHJ 2004; 25:267-74

Epidemiologa
1,7 6,2 casos por 100 000 pacientes ao.
Relacin hombre/mujer: 2:1
Valvulopata reumtica y valvulopata degenerativa
de la incidencia en mayores
El prolapso de la V. Mitral es actualmente la condicin
cardiaca subyacente ms frecuente en los pac. Con EI
Ms recambios valvulares, ms instrumentacin vascular
La mediana de edad : 60 aos

Etiologa
Etiologa Microbiana en 1779 pacientes
Staph. Aureus

558

31.6%

Staph. Coag. Neg.

186

10.5%

Strep. Viridans

319

18.0%

Strepto. Bovis

114

6.5%

Otros estrep.

91

5.1%

Enterococo

188

10.6%

HACEK

30

1.7%

GRAM Neg (No HACEK)

38

2.1%

Hongos

32

1.8%

Polimicrobiana

23

1.3%

Cultivo Negativo

144

8.1%
JAMA 2005;293:30123021

Vlvulas Protsicas
E. Protsica precoz %

E. Protsica Tarda %

C. Piper (n
34)

Europa (n
68)

C. Piper (n
132)

Europa
(n194)

Staph. Epidermidis

29

43

21

28

Staph. Aureus

18

13

19

13

Estreptococo

15

20

Enterococo

18

7.5

Hacek

18

17

Hongos

Polimicrobiana

Otros

12

Cultivo Negativo

12

C Piper, Heart 2001;85;590-593

Localizacin de las vegetaciones


AGUDA

SUBAGUDA

ADVP

65

85

40

Artica

18-25

15 - 26

15-20

Mitral

30-35

38 - 45

15-20

Ambas

15-20

23 - 30

13-20

Endocarditis dcha

20

50-70

Tricspide

15

1-5

45-65

Pulmonar

Rara

Ambas

Rara

Rara

5 a 10

Rara

5 a 10

10

Endocarditis izda

Endoc. izda+dcha
Otras (CIV, ductus)

Vilacosta, P. Aragoncillo; Anatomia patolgica, en: Endocarditis


infecciosa, Prous Science, 1ed, 2002, pag 37.

Fisiopatologa
Velo
valvular

Cicatrizacin

Lesin
endotelial

Endocarditis
infecciosa
(vegetacin)
Agregacin
plaquetaria

Fibrina

Colonizacin
ETNB

Bacteriemia

Hursts The Heart. Manual Of Cardiology 11 ed, 2005, McGraw-Hill

Paciente en riesgo
CLASICAMENTE:
Alto riesgo:
Portadores de prtesis
EI previa
Shunts pulmonares o
sistmicos quirrgicos
Cardiopatas congnitas
cianticas

Moderado riesgo:

Resto de C. congnitas
Enf. Valvular adquirida
MCH
PVM con IM V. gruesa

CONDICIONES NO
CARDIACAS:
Favorecedores de la ETNB:
cirrosis, EII, carcinomas, LES,
Compromiso del sist. Inmune:
el VIH no incrementa la
incidencia de EI
Perdida de la barrera
cutnea: quemados,
hemodilisis, ADVP,
politrauma.
Cncer de colon, plipos.

Manifestaciones
Generales

Fiebre
80 - 90%
Escalofro 42 - 75%
Sudoracin
25%
Anorexia 25 - 55%
Adelgazamiento 25 - 35%
malestar general 25 - 45%

Soplos:
80 85%
Recientes o cambiantes 10
40%
Son soplos de insuficiencia
valvular

Reumatolgicas:

25 44%
Lumbalgia, Artralgia y Mialgias
Espondilodiscitis
Mono Artritis ( Spticas o
Reactivas)

Esplenomegalia:
15 50%
Infartos Esplnicos 40%
(asintomticos)
Abscesos Fiebre
persistente, Tamao

Dx TAC, RMN, ECO


Drenaje,
esplenectoma

Tratar antes de la Qx valvular

Manifestaciones renales:
50% Microhematuria y proteinuria
1/3 presentan IRA
Mecanismos:
Infartos Renales: + Frecuente
Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria

Glomerulonefritis x IC (10 15%):


Difusa (hipocomplementemia, Factor reumatoide, Sd. nefrtico)
Focal
Membranoproliferativa

Nefritis medicamentosa

Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones cutneas
Nodulos de Osler:
Lesiones de Janeway
Hemorragia en astilla
Manifestaciones oftlmicas
Manchas de Roth
Hemorragias conjuntivales

M. Neurolgicas:
Ocurren en el 30% de
pacientes
Meningitis
asptica/Purulenta
Ictus Isqumico
Ictus Hemorrgico (
trasformacin, arteritis
sptica, rotura AM)
Abscesos cerebrales
Aneurisma Mictico

Aneurismas Micticos
2 10% de pac.
1- 5% de casos en art.
Cerebrales.
Riesgo de muerte 60%
80% si ruptura
Signos premonitorios:
Dficit focales
Cefalea persistente
Deterioro neurolgico
inexplicable
Irritacin meningea

El riesgo de ruptura
disminuye con el
tratamiento ATB
Si no hay fugas vigilancia
Qx ante toda lesin que
tamao o fugas
Evitar el Tto ACO en lo AM
persistentes
Se recomienda la resecin
de los AM persistentes
luego del Tto.

Embolismos perifricos
Sintomticos 11 - 43%
Anatomopatolgico 45 65 %
EI derecha pulmonares 66 75%
70%

62%

60%

49%

50%
40%

22%

30%

16% 13%

20%

2%

10%

1%

Ocular

RIONES

Coronario

AUTOPSIAS

Arterial

Pulmonar

Renal

Esplenico

Cerebral

0%

60%

BAZO

44%

CEREBRO

40%

CORONARIAS

30%

Rhys P Beynon; BMJ 2006; 333:334 9

Laboratorio General

Anemia normoctica y normocrmica


Descenso del Hierro y de la TIBC
Leucocitosis.
Elevacin de la VSG (55 mm/h)
FR positivo.
Proteina C reactiva Respuesta al tto
Gammapata monoclonal de significado incierto

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective


endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

Hemocultivos
En todos los pacientes se debe obtener un mnimo
de 3 juegos de hemocultivos, separados por un
intervalo de al menos 1 hora.
no es necesario obtenerlos coincidiendo con los
picos febriles ni con tiritonas.
Si el paciente ha recibido ATB previamente y su
estado clnico lo permite, se debe de suspender el
ATB x 3 das y obtener hemocultivos

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective


endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

Ecocardiografa
< 12 horas de la evaluacin inicial
Realiza un ETT si no se dispone de ETE
Diagnostico:
Vegetaciones
Complicaciones

Tratamiento Qx
Seguimiento al finalizar el tratamiento

Vegetaciones V. Nativa
Caractersticas:
Reflectancia y tonalidad en la
escala de grises similar al
miocardio
Localizacin en la zona de la
cmara de baja presin
Movimiento catico y aleatorio,
independiente de la estructura
adherida
Forma lobulada o amorfa
Anormalidades acompaantes
(abscesos, fistulas)

ETT baja sensibilidad


< 5 mm 25%
6 10 mm 70%

Sensibilidad 40 - 63%
ETE
vegetaciones de 1mm

Alta sensibilidad 90
100%
VPN 86 97%

Euro Heart J 1988; 9:43 53


Euro Heart J 2004; 25:267-74

Dx. diferencial Vegetaciones


Ndulos de Arancio: Pequeos acmulos de fibrina localizados en el
centro del borde libre de los velos articos

Excrecencias de Lambl: Pequeos filamentos situados en la superficie


de los velos valvulares

Fibroelastomas papilares:
Endocarditis Trombtica No Bacteriana
Trombos
Rotura de cuerdas
Ndulos de calcio (vlvulas degenerativas, IRC en
dilisis)
Prolapso mitral

Vegetaciones V. Protsica
Los anillos y las estructuras de soporte de las
prtesis son muy ecognicos y pueden
impedir la visualizacin de las vegetaciones.
Los trombos y el pannus no se distingue de las
vegetaciones.
Como regla general cuando se sospecha una
EI sobre V. Protsica se debe realizar ETE

Complicaciones
Valvulares
Perforacin o rotura valvular
Dehiscencia protsica (cabeceo valvular: Mov. > 15 en cualquier plano)
Pseudoaneurisma mitral (impacto del chorro de IAo sobre el velo anterior
mitral)

Absceso: Cavidad cerrada sin flujo en su interior y con una densidad


ecogrfica menor que las estructuras cercanas

Pseudoaneurismas: espacio libre de ecos con flujo en su


interior.

Fstula: Comunicacin no anatmica entre cavidades adyacentes


(paso de flujo de una cavidad a otra).

Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.

Criterios de Duke modificados


Endocarditis definitiva:

Endocarditis posible:

Criterios patolgicos:

1 mayor + 1 menor
3 menores

M.O. en el cultivo o examen


AP de una vegetacin,
embolo perifrico o absceso
intracardiaco.
Lesiones patolgicas:
vegetacin o absceso
intracardiaco confirmado
por AP, en los que se
documenta EI activa
Criterios clnicos:
2 mayores
1 mayor + 3 menores
5 criterios menores

Endocarditis rechazada:
Diagnstico alternativo
Resolucin con 4 das de tto
antibitico
Ausencia de evidencia patolgica
de EI en ciruga o necropsia tras
4 das de tto antibitico
No rene criterios de EI posible

Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.


Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

Criterios Mayores
Hemocultivos +
Microorganismos tpicos en dos
hemocultivos separados
Strept. viridans y bovis, HACEK,
Staph. aureus
Enterococos extrahospitalarios sin
foco primario.

Hemocultivo persistente +
2 hemocultivos + separados ms
de 12 horas
3 de 3 o la mayora de 4 o ms (1h
o ms entre 1 y ltimo)

1 nico hemocultivo + para


Coxiella burnetii o IgG antifase I
>1:800

Evidencia de afectacin endocrdica


Eco + para EI (ETE para prtesis
valvulares, complicaciones perianulares o
EI posible o definitiva)

Masa intracardiaca oscilante en


Vlvulas o estructuras de soporte,
Zonas de impacto de chorros
regurgitantes o
Material implantado en ausencia de
explicacin anatmica alternativa, o

Absceso, o
Dehiscencia protsica parcial nueva

Regurgitacin valvular nueva*

Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.


Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

Criterios Menores
Predisposicin
Cardiopata predisponente, ADVP

Fiebre 38C
Fenmenos vasculares
Embolia arterial mayor, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway

Fenmenos inmunitarios
Glomerulonefritis, ndulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide

Evidencia microbiolgica:
Hemocultivo + sin cumplir criterio mayor*, o
Serologa + para microorganismo compatible

Los criterios ecocardiogrficos menores han sido eliminados

Durack et al. Am J Med. 1994; 96: 200-209.


Li et al., Clin Infect Dis 2000; 30:633-638

Tratamiento
Se deben obtener 2 juegos de HC cada 24 48 horas hasta
que sean negativos
La duracin recomendada del tratamiento inicia a partir del
primer da de HC negativos.
Si un Paciente con EI sobre V. Nativa se opera y se le implanta
un prtesis, el tiempo de tto ATB debe corresponder al de EI
sobre v. Protsica
Si el tejido resecado en la Qx es (+), se debe tratar mediante
un ciclo nuevo entero de ATB.
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis


(MIC 0,12ug/mL)
Penicilina G sdica

12 18 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis

Ceftriaxona Sdica

2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis

4 semanas

En Alrgicos a penicilina:

Vancomicina

30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/da

4 semanas

E.I sobre V. Nativa por Streptococo Viridians y Bovis


(MIC > 0,12 - 0,5 ug/mL)
24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis

Penicilina G sdica
Ceftriaxona Sdica

4 semanas

2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis

MS
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis

2 semanas

30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2 g/da

4 semanas

Gentamicina
En Alrgicos a penicilina:

Vancomicina

E.I sobre V. Protsica por Streptococo Viridians y Bovis


(MIC 0,12 ug/mL)
Penicilina G sdica

24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis

Ceftriaxona Sdica

2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis

6 semanas

Opcionalmente
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis

Gentamicina

2 semanas

E.I sobre V. Protsica por Streptococo Viridians y Bovis


(MIC > 0,12 ug/mL)
Penicilina G sdica

24 millones U/ 24 horas en 4 6 dosis

Ceftriaxona Sdica

2 g/24 horas IV/IM en 1 dosis

6 semanas

MS
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis

6 semanas

30mg/24 horas en 2 dosis sin exceder los 2


g/da

6 semanas

Gentamicina
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina

Estafilococo en ausencia de material protsico


Oxacilina 12 g/24 horas en 4 6 dosis 6 semanas

EI dcha no complicada se recomienda


tto por 2 semanas

En Alrgicos a penicilina (Reaccin no anafilactoide)

Cefazolina

6 g/24 horas dividido en 3 dosis

Gentamicina

3mg/Kg IV en 3 dosis

3 - 5 das

6 semanas
beneficio clnico no establecido

En Alrgicos a penicilina (reaccin anafilactoide) o Cepas resistentes a oxacilina:

Vancomicina

30mg/24 horas en 2 dosis (Mx: 2 g/da)

6 semanas

Estafilococo en presencia de material protsico


Oxacilina ms
Rifampicina ms
Gentamicina

12 g/24 horas dividida en 4 6 dosis

6 semanas

900 mg/24 horas V.O en 3 dosis

6 semanas

3mg/Kg IV en 3 dosis

2 semanas

En Alrgicos a penicilina o en caso de cepas resistentes a oxacilina:

Vancomicina ms
Rifampicina ms
Gentamicina

30mg/24 horas en 2 dosis (Mx: 2 g/da)

6 semanas

900 mg/24 horas V.O en 3 dosis

6 semanas

3mg/Kg IV dividido en 3 dosis

2 semanas

Enterococo (sensible a penicilina, vancomicina y


gentamicina) , Streptococo Viridians y Bovis (MIC > 0,5
ug/mL) V. Nativa o Protsica
Penicilina
G sdica

18 - 30 millones U/ 24
horas en 4 6 dosis

Ampicilina
Sdica

12 g/24 horas IV en 6
dosis

46
semanas

V. Nativa:
< 3 meses 4 semanas
> 3 meses 6 semanas
V. Protsica:
6 semanas

MS

Gentamicina

3mg/Kg IV dividido en 3 dosis

4 6 semanas

En Alrgicos a penicilina:

Vancomicina

30mg/24 horas en 2
dosis (Mx: 2 g/da)

6 semanas 6 semanas de tto con


vancomicina debido a su baja
actividad frente a enterococo
MS

Gentamicina

3mg/Kg IV en 3 dosis

6 semanas

Tratamiento Emprico
Vlvula Nativa
Vancomicina
+ Gentamicina

15 mg/Kg /12 horas

4 6 semanas

1 mg/Kg/8 horas

2 semanas

Vlvula Protsica
15 mg/kg/12 horas
Vancomicina
+ Rifampicina

300 450mg/8 horas VO

+ Gentamicina

3mg/Kg IV en 3 dosis

4 6 semanas
4 6 semanas
2 semanas

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective


endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

E.I con Hemocultivos Negativos


Se da en un 10 - 20% de los casos
La 1 causa es el tto ATB previo
Microorganismos que crecen lentamente en
los hemocultivos convencionales (detallar en
la peticin del Hemo)
Anaerobios, Corynebacterium, HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,
Eikenella corrodens y Kingella kingae) , N. gonorrhoeae,

Nocardia

Profilaxis de endocarditis
Patologa cardiaca en la que se recomienda:
Vlvulas Protsicas o material protsico utilizado para
reparaciones valvulares.
Endocarditis previa
Cardiopata congnita:
C. C. Ciantica no reparada, incluyendo los shunts y conductos paliativos
C. Congnita reparada completamente con material protsico colocado
mediante Qx o cateterismo, durante los 6 primeros meses despus del
procedimiento.
C. Congnita reparada en que ha quedado defectos residuales en el mismo
sitio o adyacente al parche o material protsico (que inhibe la
endotelizacin)

Receptores de TC que desarrollan una valvulopata


Circulation 2007;116;1736-1754;

Procedimientos de riesgo:
Dentales:
Todos los procedimientos dentales que involucren manipulacin del
tejido gingival o de la regin periapical de los dientes o perforacin de
la mucosa oral

T. Respiratorio:
Procedimientos que precisen incisin o biopsia de la mucosa
respiratoria, drenaje de abscesos o empiema.

Genito-urinario:
Pacientes con ITU o colonizacin por enterococo.

Circulation 2007;116;1736-1754;

Proced. dentales y respiratorio


Situacin

Agente

Adultos

Nios

V.O

Amoxicilina

2g

50mg/Kg

IV/IM

Ampicilina
Cefazolina o Ceftriaxona

2g
1g

50mg/Kg

RAM: Penicilina
V.O

Cefalexina o
Clindamicina o
Azitromicina/claritromicina

2g
600mg
500mg

50mg/Kg
20mg/Kg
15mg/kg

RAM: Penicilina
IV/IM

Cefazolina o
Ceftriaxona o
Clindamicina

1g
1g
600mg

50mg/Kg
50mg/Kg
20mg/Kg

Circulation 2007;116;1736-1754;

Tratamiento Qx. V. Nativa

Insuficiencia Artica o mitral con ICC


Evidencia de extensin perivalvular
Infeccin persistente
Embolismos recurrentes
Vegetaciones obstructivas
M.O con escasa respuesta a ATB

Extensin Perivalvular
10 al 14% de los pac. V. Nativa y en el 45 al 60% en V.
Protsica.
+ frecuente en la afectacin de la V. Ao.
Las anomalas recientes de la conduccin en el ECG
son bastante especificas de extensin perivalvular
(85 90%)
Si abscesos < de 1 cm, sin BAV, sin en ETE, sin
dehiscencia ni insuficiencia se puede intentar el tto
mdico con seguimiento de ETE a las 2, 4 y 8
semanas

Tratamiento Qx. V. Protsica

Endocarditis Protsica Precoz


Disfuncin Valvular Con Compromiso
Hemodinmico
Evidencia De Extensin Perivalvular
Infeccin Persistente
Embolismos Recurrente.
Infecciones Debidas A M.O Con Pobre Respuesta A
Antibiticos.
Vegetaciones Obstructivas

Momento Idoneo
En el mismo da
Insuficiencia ao aguda con cierre
precoz de la vm
Rotura del seno de valsalva en las
cav. Derechas
Fistulas pericardicas

Electiva

EI protsica por Staph. Aureus


EI protsica Precoz
Aumento del Leak paravalvular
Disfuncin valvular e infeccin persistente
EI por hongos
Infeccin por M.O difciles
Vegetaciones que aumentan de tamao.

En 1 2 das
Obstruccin valvular
Prtesis inestables
Insuficiencia AO o mitral NYHA III o IV
Perforacin septal
Complicaciones perivalvulares
Ausencia de un tto antimicrobiano eficaz
Embolismos mayores + vegetacin mvil + tto ATB < 7 a 10 d.
Vegetaciones mviles > 15 mm + tto atb
Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.

Manejo Perioperatorio

Coronariografa si se sospecha embolismo coronario, sntomas


sugerentes de cardiopata isqumica o factores de riesgo.

El ETE permite detectar las vegetaciones grandes con mayor riesgo de


embolia y en estos casos.

ETE preoperatorio o intraoperatorio para detectar la localizacin y


extensin exacta de la infeccin. Luego de salir de bomba para asegurar
la adecuada reparacin/recambio valvular.

El riesgo de reinfeccin luego de hacer un recambio valvular durante un


EI activa es del 2 al 3%

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective


endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74

Anticoagulacin
La ACO debe ser suspendida en los pacientes con EI
Los paciente de alto riego emblico por su
cardiopata de base deben ser anticoagulados con
heparina Na.
Luego de un evento emblico cerebral la Heparina
debe ser suspendida (72hrs)
El AAS no disminuye el riesgo emblico y aumenta
los sangrados.

Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective


endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74