Dr.

Alberto Cabello Medicina Interna - Oncologa

Datos personales.
Edad: Nios: infecciones respiratorias agudas TBC, infecciones oportunistas asociada a VIH: jvenes y adultos Neoplasia broncognicas Bronquitis crnica Enfisema pulmonar

Adultos

Semiologia respiratoria Antecedentes

Ocupacionales
Neumoconiosis Antracosis Silicosis Asbestosis Beriliosis Bagazosis Asbestosis Talcosis Siderosis Baritosis Tabacosis

Ocupacin:

Semiologia respiratoria Antecedentes

Vivienda,alimentacion,habitos de vida Mas frecuentes en citadinos que campesinos Contacto con tosedores cronicos Desnutricin, hacinamiento ,pobreza predisponen a TBC Fumadores cronicos. Infecciones respiratorias en climas frios y humedos. Cambios estacionales.

Semiologia respiratoria Antecedentes

Personales Inmunizaciones
BCG, sarampion,DPT Neumococo Influenza

Enfermedades de la infancia

Sarampion Tos ferina Enfermedad fibroquistica-Bronquiectasia Cardiopatias congenitas

Enfermedades del adulto

Tromboflebitis Inmunosupresion (HIV, DNT, diabetes, neoplasias)

Semiologa respiratoria Antecedentes

Toxico-alrgicos
Polvo casero , polen, pelo de animales, contacto con

algodn o plumas, alimentos. Tabaquismo Exposicion a humo de lea Sustancias sicoactivas

Quirugicos
Trauma toracico Cirugia abdominal. Tromboembolismo pulmonar Atelectasia Neumonias

Semiologia respiratoria Antecedentes

Medicamentos Betabloqueadores IECAs AINES Esteroides Citostaticos Antibioticos

MOTIVOS DE CONSULTA
Tos Espectoracion Disnea Dolor toracico Hemoptisis Cianosis Vomica Hipo Cambios de voz

Tos

TOS
Expulsin rpida y brusca del aire durante la espiracin que se acompaa de un sonido caracterstico

Piirila P, Sovijarvi AR. Objective assessment of cough. Eur Respir J 1995

 Se considera que la tos es patolgica si es

excesiva, inapropiada o se acompaa de esputo.

Constituye un vehculo importante en la difusin

de enfermedades a travs de la va area

FISIOPATOLOGIA DE LA TOS
El mecanismo de la tos est regulado por un centro regulador, especfico, situado en el bulbo raqudeo y se desarrolla en tres fases, que se suceden rpidamente.

FISIOPATOLOGIA DE LA TOS

I FASE

Se efecta una inspiracin profunda y se cierra la glotis

II FASE

Se contraen los msculos espiratorios , mientras la glotis se mantiene cerrada, lo que aumenta la presin del aire contenido en los pulmones

III FASE

la glotis se abre y se expulsa el aire a una gran velocidad, produciendo un ruido caracterstico y arrastrando al exterior el contenido de las vas respiratorias

CARACTERISTICAS:

CAUSAS COMUNES DE TOS AGUDA < 3 SEMANAS CRONICA > 3 SEMANAS

Resfriado comn Bronquitis y laringitis aguda Sinusitis bacteriana Exacerbacin de EPOC Pertussi Irritantes ambientales

Sx goteo post nasal Reflujo gastroesofagico Bronquitis crnica Bronquiectasias Tos post infeccin Ca. Broncogenico IECA Cigarrillo

Patrick H, Patrick F. Chronic cough. Med Clin North Am 1995

 http://www.scielo.cl/fbpe/img/rcp/v75n5/09fig01.jpg

TOS CLASIFICACIN
Segn sus caractersticas
-Tos ferina o quintosa -Tos coqueluchoide -Tos ronca o perruna -Tos bitonal

-Tos emetizante

Tos ferina o quintosa (espasmdica): producida por Haemophilus influenzae. espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una inspiracin intensa y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis.

Tos coqueluchoide: se parece a la anterior, pero le falta el componente inspiratorio. La produce la excitacin del nervio vago o neumogstrico generada por tumores mediastnicos

- Tos bitonal: Doble tonalidad del ruido del periodo expulsivo (parlisis de una de las cuerdas vocales por lesin del nervio recurrente a causa de tumores mediastnicos, bocio, aneurisma artico) - Tos ronca (perruna): Ruido del periodo expulsivo es apagado (inflamacin de las cuerdas vocales)

- Tos afnica: Destruccin o parlisis de las cuerdas vocales: TBC, Cncer, mielitis, afecciones de los recurrentes. - Tos emetizante: estimulacin del esfago por el paso de alimentos.

ACOMPAADA O NO POR HIPERSECRECIN BRONQUIAL

SECA

Procesos irritativos originados en la laringe hasta la pleura Bronquitis, TBC incipiente, neoplasias pulmonares

PRODUCTIVA

HUMEDA

NO PRODUCTIVA

CARACTERISTICAS DE LA TOS
SINUSITIS. VEGETACIONES ADENOIDEAS. Tos seca, en especial en posicin de decbito. AMIGDALITIS CRONICA. FARINGITIS CRONICA.

LARINGITIS

Aguda simple: Tos seca continua. Mas avanzada: Tos fona, en TBC y LUES. Tos velada: Si el timbre aumenta, en laringitis estenosante, (CRUP) (tos perruna). Tos bitonal: por parlisis de una de las cuerdas vocales. En adenopatas que comprimen la trquea, en aneurisma del cayado de la aorta, tumores del mediastino (parlisis del recurrente larngeo).

CARACTERISTICAS DE LA TOS

TRAQUEOBRONQUITIS

Tos inicial es entrecortada, seca y paroxismal, luego es grave y burbujosa, de tos crasa o hmeda que se hace productiva

CARACTERISTICAS DE LA TOS

CANCER BRONCOGNICO

La tos es el sntoma inicial mas frecuente. Al inicio es seca, luego de timbre metlico, se acompaa de disnea y hemoptisis. La ingesta motiva accesos de tos con expulsin de partculas de alimento, moco o sangre. Si la fstula es pequea solo los lquidos desencadenan tos.

FSTULAS ESFAGOTRAQUEO BRONQUIALES

CARACTERISTICAS DE LA TOS
QUISTES, CAVERNAS,ABSC sin tos, presenta si pasa al rbol bronquial. ESOS

TUBERCULOSIS

Tos seca o hmeda, aislada o en accesos. Puede ser matutina, vespertina o post-prandial

PLEURITIS

Si es de gran cavidad: tos seca, dolorosa y modificable por los cambios de posicin

CAUSAS DE LA TOS
BRONCOPULMONARES Laringitis. Bronquitis Aguda y crnica Cncer broncognico. Adenoma bronquial. Neumona y bronconeumona. Bronquiectasia. Absceso pulmonar. Infecciones pulmonares (TBC, hongos, histoplasmosis). CARDIOVASCULARES Estenosis mitral. Insuficiencia ventricular izquierda. Shunt de I- D (Ductus, CIA, CIV). Cor pulmonale

Fibrosis pulmonar.
Afecciones pleurales (Pleuritis, neumotorax)

MEDIASTINICAS
Tumores primarios: Lipomas, condromas, teratodermoides, neurofibromas, timomas. Tumores metastsicos. Linfomas. Bocio intratorxico. Aneurisma del cayado de la aorta. Granulomas.

OTRAS
Irritacin subfrnica. Alergias Procesos ticos.

Las claves ms importantes para conocer la causa de la tos se recogen anamnesis detallada.

1.Es la tos aguda, subaguda o crnica?

2. Se observaban al principio sntomas propios de infeccin respiratoria? 3. Es de carcter estacional o conlleva sibilancias?

4. Incluye sntomas que sugieran goteo posnasal (secrecin nasal, aclaramiento frecuente de la garganta) o reflujo gastroesofgico (pirosis o sensacin de regurgitacin)? Sin embargo, la ausencia de estos sntomas sugerentes no excluye ninguno de tales diagnsticos.
5. Conlleva fiebre o esputo? En caso de acompaarse de esputo, cules son sus caractersticas? 6. Muestra el paciente tambin otra enfermedad u otros factores de riesgo (p. ej., fumador, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], exposiciones ambientales)?

7. Est tomando el paciente algn IECA?

EXPECTORACIN

EXPECTORACIN
Individuo sano: 100 ml de secrecin bronquial
Traduce la presencia de un proceso anormal en el sistema

broncopulmonar.
Es transportada por los cilios de la mucosa bronquial en

forma de pelcula y proyectada al exterior por un golpe de tos cuando forma acumulaciones.

ESPUTO: COLOR
BLANQUECINO AMARILLENTO FARINGITIS, TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA, CRISIS ASMATICA INFECCIONES CON LEUCOCITOS DEGENERADOS, A EXCEPCION DEL ASMA QUE SE PRODUCE POR DEGENERACION DE LOS EOSINOFILOS PROCESOS PURULENTOS CAVERNAS TUBERCULOSAS CANDIDIASIS BRONQUIAL NEUMONIAS POR PNEUMOCOCO ABSCESOS HEPATICOS, MEBIASIS BRONCOPULMONAR

VERDOSO VERDE GRISACEO GRISACEO LECHOSO HERRUMBROSO, ANARANJADO ACHOCOLATADO

ROSADO ASALMONADO HEMOPTOICO

EDEMA AGUDO DE PULMON CA BRONCOGENICO

ESPUTO: OLOR
YESO MOJADO, TIZA
PUTRIDO (PESCADO PODRIDO)

BRONQUIECTASIAS
ABSCESOS PULMONARES, EMPIEMAS PLEURALES ABIERTOS AL BRONQUIO

ESPUTO: SABOR
SALADO AMARGO

BRONQUITIS SIMPLE QUISTE HIDATIDICO NO SUPURADO

PADECIMIENTOS HEPATICOS ABIERTOS AL BRONQUIO

ESPUTO:ASPECTO MACROSCOPICO
MUCOSA TRAQUEOBRONQUITIS BRONQUITIS CRONICA ASMA EDEMA AGUDO DE PULMON CA BRONQUIOLOALVEOLAR
EMPIEMAS, ABSCESO SUBFRENICO TRAQUEOBRONQUITIS AGUDA CAVERNAS TBC BRONQUIECTASIAS SUPURACIONES PULMONARES TUMORES SUPURADOS CA BRONCOGENICO

SEROSA
PURULENTA MUCOPURULENTA

SANGUINOLENTA (HEMOPTOICA)

VOMICA:
Expulsin brusca y masiva fuera del rbol bronquial de una coleccin liquida o purulenta abierta en el. Mayor de 300 cc

Puede producir sofocacin y asfixia.

TIPOS:
TORAXICA: Absceso o quiste hidatdico del pulmn, mediastinitis, pleuresa

purulenta.

EXTRATORAXICA: Absceso frnico y heptico abiertos a los bronquios.

HEMOPTISIS

Hemoptisis:
Expulsin de sangre por la boca, mediante la tos, proveniente del rbol respiratorio situado por debajo de la glotis Clasificacin:
MINIMA O LEVE MODERADA GRAVE FULMINANTE O MASIVA (PUEDE
PRODUCIR MUERTE SUBITA POR ASFIXIA O SHOCK HIPOVOLEMICO)

< 250 ML 250 500 ML 500 600 ML > 600 ML

CAUSAS DE HEMOPTISIS
PULMONARES: TBC Bronquiectasias Ca broncogenico Adenoma bronquial Quiste hidatidico pulmonar Contusion pulmonar Vasculitis pulmonar (granulomatosis de Wegener, Sx Goodpasture) CARDIOVASCULARES: Estenosis mitral Infarto pulmonar Hipertensin pulmonar Fistulas AV pulmonares congnitas Aneurisma disecante de la aorta Otras: diastesis hemorrgicas, tto anticoagulante

Diagnostico diferencial
HEMOPTISIS Anamnesis Antecedentes respiratorios o cardiovasculares Deseo de toser, calor retroesternal Si HEMATEMESIS Antecedentes digestivos

Prdromos Tos Aspecto sangre

Nauseas, sudor fro, mareos No

Roja rutilante, Roja o negruzca, no espumosa, sin restos de espumosa con restos de alimentos, no se coagula alimentos, coagulable Alcalino Persiste con esputos hemoptoicos Acido Comienza y termina bruscamente, melena

Ph sangre Evolucin

DISNEA
Una sensacin subjetiva de respiracin no confortable o desagradable, en la que hay que valorar factores fisiolgicos, psicolgicos, sociolgicos y ambientales
http://gentenatural.com

/medicina/sintomas/ima gen/disnea1.jpg

DEFINICIN DE DISNEA.
. La American Thoracic Society la define como:

Vivencia subjetiva de dificultad para respirar, que incluye sensaciones subjetivamente diferentes, de intensidad variable . Tal experiencia, es producto de interacciones entre factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales diversos y puede inducir respuestas secundarias de tipo fisiolgico y conductual.
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DISNEA
Definicin
Sensacin subjetiva de falta de aire (ahogo)
Se produce cuando es necesaria una mayor fuerza muscular para producir un cambio en el volumen pulmonar debido a una disminucin de la distensibilidad de la pared o tejido pulmonar, o por un aumento de la resistencia al flujo areo.

LAS SENSACIONES AL RESPIRAR SON CONSECUENCIA DE LAS INTERACCIONES ENTRE:

.
IMPULSOS EFERENTES O MOTORES DEL ENCFALO, DIRIGIDOS A LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS.
IMPULSOS AFERENTES O SENSITIVOS, QUE VIENEN DE LOS RECEPTORES DE TODO EL APARATO RESPIRATORIO

LOS MECANISMOS DE INTEGRACIN ENCEFLICA DE TODA ESA INFORMACIN.

Un estado patolgico cualquiera, puede causar disnea por uno o ms de estos mecanismos, dependiendo de la causa.

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DISNEA POR ESTMULOS EFERENTES MOTORES

.
ESTMULOS EFERENTES O MOTORES DE LA CORTEZA UNA PARTE VA DIRIGIDA A LA CORTEZA SENSITIVA, DONDE SE REGISTRA LA INTENSIDADA DE ESOS IMPULSOS MOTORES Y SU PROPORCIN CON LOS ESTMULOS SENSITIVOS AFERENTES.

SE DIRIGEN A LOS MSCULOS RESPIRATORIOS.

1.-DEBILIDAD O PARESIA DEL FUELLE RESPIRATORIO O de los msculos respiratorios, (DIAFRAGMA en especial.)Ej: Guillain Barr o un estado de ansiedad donde LA CORTEZA SENSITIVA PERCIBE LA INTENSIDAD DESPROPORCIONALMENTE ALTA DE LOS ESTMULOS EFERENTES MOTORES sin aferencias que lo justifiquen, Y LO PROCESA COMO NECESIDAD DE MAYOR ESFUERZO PARA RESPIRAR. (DISNEA) 2.- ANSIEDAD.
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RECEPTORES RESPONSABLES DE LOS IMPULSOS AFERENTES O SENSITIVOS, QUE PUEDEN PRODUCIR DISNEA

I.- QUIMIO-RECEPTORES DEL CORPSCULO CAROTDEO Y DEL BULBO.

(Acidosis, hipoxemia o hipercapnia)

II.-MECANO-RECEPTORES PULMONARES. (Edema pulmonar,

Bronco-espasmo o Hipertensin pulmonar)

III.-METABO-RECEPTORES DE LOS MSCULOS ESTRIADOS.(ac. lctico)

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DISNEA POR ESTMULOS AFERENTES SENSITIVOS O RETRO-ALIMENTARIOS..

.
QUIMIO-RECEPTORES DEL CORPSCULO CAROTDEO Y DEL BULBO. Son activados por: LA HIPOXEMIA, LA HIPERCAPNIA AGUDA Y LA ACIDEMIA. provoca una mayor descarga de estmulos eferentes respiratorios y la percepcin de disnea.
MECANO-RECEPTORES sensibles al broncoespasmo. Ubicados en la pared bronquial. LOS RECEPTORES J ubicados en el intersticio pulmonar, son sensibles al edema intersticial y Los RECEPTORES DE LAS ART PULMONARES sensibles a la presin de la art. Pulmonar. LOS MTBR. DE LOS MSCULOS ESTRIADOS, SON ACTIVADOS POR EL TRASTORNO BIOQUMICO LOCAL DURANTE EL ESFUERZO Y CONTRIBUYEN A LA DISNEA. (Ac. Lctico.)

MECANO-RECEPTORES PULMONARES.

METABO-RECEPTORES DE LOS MSCULOS ESTRIADOS.

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DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACIN DE LA INFORMACIN SENSORIAL.(Por discordancia.)

HAY DISNEA POR EL PROCESO DE INTEGRACION,SI

HAY DISCORDANCIA ENTRE LOS:

ESTMULOS EFERENTES O PROALIMENTARIOS QUE LLEGAN A LOS MSCULOS RESP. LA RETROALIMENTACIN DESDE RECEPTORES QUE VIGILAN LA RESPUESTA DEL FUELLE RESPIRATORIO. (ESTMULOS RETRO-ALIMENTARIOS.)

POR EJEMPLO EN LA ANSIEDAD, SURGE LA DISNEA (CON PULMN SANO) O SE AGRAVA, SI ADEMS, HAY UNA OBSTRUCCIN CRNICA MECNICA, COMO EL ASMA O EL EPOC.(DISNEA CON PULMN ENFERMO)

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DISNEA Clasificacion
Segn fase respiratoria alterada
Inspiratoria Espiratoria

Mixta

Segn la posicion del paciente

Ortopnea Se presenta en decubito dorsal ( Asma) Trepopnea Se presenta en decubito lateral (Derrame pleural)

DISNEA-Etiologia Segn fase respiratoria

Inspiratoria. Cuerpo extrao Edema gltico Laringitits Ca laringeo Espiratoria Asma Bronquitis Ca bronquial Cuerpos extraos
Mixta Edema pulmonar Embolia pulmonar EPOC Fibrosis pulmonar Pleuritis Neumotorax Fracturas costales

Taquipnea: Aumento del numero de respiraciones por min. (> 20 en el adulto) suele acompaarse de conservacion de la amplitud; si hay disminucion de amplitud (respiracion superficial o corta) aumento de amplitud (polipnea). Hiperpnea: Aumento de la amplitud de cada respiracion, conservando la frecuencia. Bradipnea: disminucion de la frecuencia respiratoria por min < 16 en los adultos.

Ortopnea: desencadena en posicin de decbito y se alivia cuando el paciente adopta una posicin erecta.
Aumento de la precarga Disfuncion ventricular izquierda (impide bombear toda la sangre que le llega) Aumenta la presion en el sistema venoso pulmonar Edema intersticial Disminucion de distensibilidad pulmonar (aumento de resistencia de las vias aereas)

ORTOPNEA

Disnea paroxstica: se presenta en forma sbita, durante el da o la noche, casi siempre cuando el enfermo esta acostado y se alivia al asumir la posicin de sentado o de pe. Reabsorcion del edema de miembros inferiores Aumenta el volumen sanguineo Disminuye actividad del centro respiratorio durante el sueo Disminucion de actividad adrenergica sobre el miocardio

DISNEA

Platipnea: Aparece cuando el paciente est de pie o sentado y desaparece en posicin de acostado, no es frecuente en la prctica clnica.
TREPOPNEA: Disnea en el decubito lateral (por la existencia

de un derrame pleural contralateral o una excesiva distopia del corazon)

Disnea psicogena: se asocia con alteraciones del estado de nimo como la ansiedad; se manifiesta con disnea inspiratoria, suspirosa; el enfermo relata la sensacin de falta de aire sin relacin con el esfuerzo. No hay evidencia de patologa pulmonar o cardiovascular y suele acompaarse de otras manifestaciones psicosomticas.

Disnea de esfuerzo: se asocia al ejercicio fsico, y de acuerdo a ello se divide en disnea de grandes, medianos o pequeos esfuerzos.

Disnea de reposo: es continua y ocurre incluso cuando el paciente est descansando o acostado, de ordinario se trata de un paciente que primero presento disnea de esfuerzo y que al final evolucion a disnea de reposo.

DISNEA (NYHA) Clasificacion

Empeoramiento de la clase funcional previa
Clase Funcional 0: No Disnea Clase funcional I: Sensacin de falta de aire al correr en llano y al subir 2 pisos. Clase funcional II: Disnea al subir 1 piso o al caminar unos 100 mts a paso normal. Clase Funcional III: Incapacidad de realizar cualquier esfuerzo sin disnea. Clase Funcional IV: Disnea en reposo.

Semiologia respiratoria Cianosis

Definicin Es la coloracin azulada de la piel y las mucosas que se produce cuando la hemoglobina reducida es superior a 4g/ 100 ml. Tipos: Central: La saturacin arterial de oxgeno es menor del 85%. Se observa, especialmente, en la conjuntiva y la lengua. Perifrica: Se produce por disminucin del volumen minuto y/ o vasoconstriccin perifrica. Se observa en partes distales como manos, pies, nariz y mejillas.

CAUSAS DE CIANOSIS
INSATURACION DE LA SANGRE ARTERIAL Pulmonar: hipoventilacin Relacin vent/perf alterada Perturbacin de la difusin de O2

Cianosis central

Cardiovascular: Tetraloga de Fallot Sx de Eisenmenger Ebstein Fistulas A-V pulmonares DERIVADOS ANORMALES DE LA HB: Metahemoglobinemia Sulfahemoglobinemia

Cianosis perifrica

MAYOR EXTRACCION DE O2 A NIVEL TISULAR: ICC Shock Vasoconstriccin /Reynaud) Obstrucciones arteriales o venosas.

Diagnostico diferencial cianosis.

CENTRAL Generalizada Caliente PERIFERICA Localizada Fra

Compromete mucosas Acropaquia Poliglobulia Mejora con O2 No mejora con calor

No No No No Mejora con calor

Desde cuando tiene la cianosis? Cede y luego ocurre? Se agrava con el frio? Se alivia con el masaje o el calentamiento? Relacin de la cianosis con el esfuerzo?

DOLOR TORACICO

Dolor torcico
Prototipo dolor pleuro-pulmonar

Dolor de origen pleuro-pulmonar Tipos

Traqueo-bronquial
Retroesternal como quemadura propagado a cara

anterior del cuello

Pleural
En punta de costado irradiado a nervios intercostales

que aumenta con tos y respiracion.

Diafragmatico
Dolor en base de hemitorax propagado a musculo

trapecio

Mediastinico
Dolor retroesternal tipo peso u opresivo propagado a

cuello,nuca,hombros o brazos.

HIPO
Es un acto reflejo mediante el cual se produce una contraccion espasmdica del diafragma, con movilizacin brusca del trax y del abdomen, con la produccin de un ruido caracterstico, debido al paso de aire a travs del orificio gltico y vibraciones de las cuerdas vocales.

Causas:
Ingesta de alimentos muy fros o calientes
Ulcera gastroduodenal, Ca gstrico, hernia hiatal Irritacin peritoneal Pericarditis con derrame Uremia IM

Semiologia del Sistema Respiratorio