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Cabeza y cuello

Por ltimo, entre las apfisis estiloides y mastoides se en


cuentra el agujero estilomastoideo.

CA V ID A D CR A N EA L
La cavidad craneal es el espacio que, limitado por la calvara,
alberga el encfalo, las meninges, las porciones proximales de
los nervios craneales, los vasos sanguneos y los senos venosos
craneales.

Techo
La calvara es el techo en forma de cpula que protege la su
perficie cerebral superior. Est compuesto por el hueso frontal
por delante, los huesos parietales pares en su regin media y el
hueso occipital posteriormente (fig. 8.24).
Las suturas visibles internamente incluyen:
La sutura coronal, entre el hueso frontal y los parietales.
La sutura sagital, entre los huesos parietales pares.

La sutura lambdoidea, entre los huesos parietales y el occi


pital.
Los cruces visibles de estas suturas son el bregma, donde se
unen las suturas sagital y coronal, y el lambda, entre las suturas
sagital y lambdoidea.
Otros detalles de la superficie interna de la calvara incluyen
las crestas seas y numerosos surcos y depresiones.
Los detalles visibles en la superficie sea del techo de la ca
vidad craneal son, de anterior a posterior:
Una cresta sea en la lnea media, que se extiende desde la
superficie del hueso frontal (la cresta frontal) y sirve de
insercin a la hoz del cerebro (una especializacin de la
duramadre que separa parcialmente los dos hemisferios
cerebrales).
En el punto superior de la terminacin de la cresta frontal se
observa el inicio del surco del seno sagital superior, que
se ensancha y profundiza en direccin posterior, y marca la

Cresta
Hueso frontal

Surco del seno


sagital superior

Surco de la rama anterior


de la arteria menngea media

Sutura coronal

Fositas granulares

Surcos de la arteria
menngea media

Sutura sagital

Hueso parietal

Sutura lambdoidea

Hueso occipital
Lambda

864

Fig. 8.24 Techo de la cavidad craneal.

Anatoma regional Cavidad craneal

posicin del seno sagital superior (una estructura venosa


intradural).
A ambos lados del surco del seno sagital superior y a lo
largo de su curso, se encuentran un pequeo nmero
de depresiones y fosas (las fositas g ran u lares), que
indican la situacin de las granulaciones aracnoideas
(unas estructuras prominentes, fcilmente identificables cuando se examina un cerebro con sus cubiertas
menngeas, que participan en la reabsorcin del lquido
cefalorraqudeo).
Surcos menores creados por diversos vasos menngeos, visi
bles en las partes laterales del techo de la cavidad craneal.

Suelo
El suelo de la cavidad craneal se divide en tres compartimentos:
la fosa craneal anterior, la fosa craneal media y la fosa craneal
posterior.

Fosa craneal anterior


La fosa craneal anterior est integrada por partes del hueso
frontal, del etmoides y del esfenoides (fig. 8.25). En su suelo
participan:
El hueso frontal, en la regin anterior y lateral.
El hueso etmoides, en la lnea media.

Cresta frontal
Crista galli
Porcin orbitaria
(del hueso frontal)

ciego
Agujeros de la
lmina cribosa

Lmina cribosa
(del hueso
etmoides)

Ala menor (del esfenoides)


Cuerpo (del esfenoides)
Apfisis clinoides anterior
Fig. 8.25 Fosa craneal anterior.

Cabeza y cuello
Posteriormente dos partes del hueso esfenoides, el cuerpo
(en la lnea media) y las alas menores (lateralmente).
La fosa craneal anterior se localiza por encima de la cavidad
nasal y de las rbitas, y se encuentra ocupada por los lbulos
frontales de los hemisferios cerebrales.
Anteriormente en la lnea media, a partir del hueso frontal,
se observa un pequeo saliente seo con forma de cua (la
cresta frontal). Esta cresta representa el punto de insercin
de la hoz del cerebro. Inmediatamente por detrs de la cresta
frontal se encuentra el agujero ciego (tabla 8.2), situado entre
el hueso frontal y el etmoides. Este orificio permite el paso de
las venas emisarias que conectan la cavidad nasal con el seno
sagital superior.
Posterior a la cresta frontal, y como parte del hueso etmoi
des, se proyecta superiormente una prominencia sea en forma
de cua (la apfisis crista galli), que representa otro de los
puntos de insercin de la hoz del cerebro, la extensin vertical
de la duramadre que separa parcialmente los dos hemisferios
cerebrales.
Lateral a la apfisis crista galli se encuentra la lmina cribosa del hueso etmoides (fig. 8.25), una estructura perforada
por numerosos orificios que permite el paso de las pequeas
fibras de los nervios olfatorios a travs de sus orificios desde la
mucosa nasal hasta el bulbo olfatorio. Los nervios olfatorios
por lo general reciben en conjunto la denominacin de nervio
olfatorio [I].

T a b la 8 .2

A cada lado del hueso etmoides, el suelo de la fosa craneal


anterior est formado por una lmina relativamente fina que
pertenecen al hueso frontal (la porcin orbitaria del hueso
frontal), que a su vez forma el techo de la rbita que se encuen
tra debajo. Posterior al hueso frontal y al etmoides, el resto del
suelo de la fosa craneal anterior est formado por el cuerpo
y las alas menores del hueso esfenoides. En la lnea media, el
cuerpo se extiende anteriormente entre las porciones orbitarias
del hueso frontal, hasta alcanzar al hueso etmoides, y pos
teriormente se extiende hasta la fosa craneal media.
El lmite entre las fosas craneales anterior y media en la
lnea media es el borde anterior del surco prequiasmtico, un
surco liso que se extiende entre los conductos pticos, a travs
del cuerpo del esfenoides.
A las m en o res del esfenoides
Las dos alas menores del esfenoides se proyectan lateralmente
desde el cuerpo y limitan claramente las partes laterales de las
fosas craneales anterior y media.
En la porcin anterior de la fosa craneal media, cada ala
menor termina afilndose en su extremo lateral, en la unin
entre el hueso frontal y el ala mayor del esfenoides, prximo al
borde lateral superior de la fisura orbitaria superior, formada
entre las alas mayor y menor.
Medialmente, cada ala menor se ensancha, se curva pos
teriormente y finaliza en las apfisis clinoides anteriores
(fig. 8.25). Estos salientes sirven de punto de insercin ante-

Agujeros internos del crneo

A g u je ro

E s tru c tu ra s q u e p a sa n a t r a v s d e lo s a g u je ro s

FOSA CRANEAL ANTERIOR

Agujero ciego

Venas emisarias hacia la cavidad nasal

Agujeros olfatorios de la lmina cribosa

Nervios olfatorios [1]

FOSA CRANEAL MEDIA

Conducto ptico

Nervio ptico [II]; arteria oftlmica

Fisura orbitaria superior

Nervio oculomotor [III]; nervio troclear [IV]; divisin oftlmica del nervio
trigmino [V^; nervio abducens [VI]; venas oftlmicas

Agujero redondo

Divisin maxilar del nervio trigmino [V2]

Agujero oval

Divisin mandibular del nervio trigmino [V3]; nervio petroso menor

Agujero espinoso

Arteria menngea media

Hiato del conducto para el nervio petroso mayor

Nervio petroso mayor

Hiato del conducto para el nervio petroso menor

Nervio petroso menor

FOSA CRANEAL POSTERIOR

866

Agujero magno

Porcin final del tronco del encfalo/comienzo de la mdula espinal;


arterias vertebrales; races espinales del nervio espinal, meninges

Conducto auditivo interno

Nervio facial [VII]; nervio vestibulococlear [VIII]; arteria laberntica

Agujero yugular

Nervio glosofarngeo [IX]; nervio vago [X]; nervio accesorio [XI];


seno petroso inferior, seno sigmoideo (forma de la vena yugular interna)

Conducto del hipogloso

Nervio hipogloso [XII]; rama menngea de la arteria farngea ascendente

Conducto condleo

Vena emisaria

Anatoma regional Cavidad craneal

rior de la tienda del cerebelo, una lmina de duramadre


que separa la parte posterior de los hemisferios cerebrales del
cerebelo. Por delante de cada apfisis clinoides anterior, en el
ala menor del esfenoides, se encuentra una abertura circular
(el conducto ptico) por el que el nervio ptico [II] y la arteria
oftlmica abandonan la cavidad craneal para entrar en la
rbita. Los conductos pticos se incluyen por lo general en
la fosa craneal media.

Fosa craneal media


En la composicin de la fosa craneal media participan porciones
del hueso esfenoides y del hueso temporal (fig. 8.26).
En la lnea media, el lmite entre la fosa craneal anterior y
la fosa craneal media se corresponde con el borde anterior del
surco quiasmtico, un surco suave sobre el cuerpo del esfenoi
des que conecta los conductos pticos.
Los lmites posteriores de la fosa craneal media se encuen
tran formados por la superficie anterior, tan elevada como el
borde superior, de la porcin petrosa de la regin petromastoidea del hueso temporal.

Silla turca

Inmediatamente posterior al surco quiasmtico se encuentra


una zona modificada del cuerpo del esfenoides (la silla turca),
que consta de un rea central profunda (la fosa hipofisaria), que
aloja a la glndula hipfisis y dos paredes seas verticales, una
anterior y otra posterior (fig. 8.26).
La pared anterior de la silla es el tubrculo de la silla,
una pared sea vertical cuyo borde superior es visible como una
ligera elevacin en el borde posterior del surco quiasmtico.
En ocasiones es posible observar unas proyecciones laterales
a partir de los extremos del tubrculo de la silla (las apfisis
clinoides medias).
La pared posterior de la silla turca, o dorso de la silla turca,
es una gran cresta sea que se proyecta en direccin superior y
anterior. Los extremos laterales del borde superior del dorso de
la silla turca dan lugar a unas proyecciones redondeadas (las
apfisis clinoides posteriores), que al igual que las apfisis
clinoides anteriores, son puntos donde se inserta la tienda del
cerebelo.

Esfenoides

Fisuras y agujeros

El suelo de la fosa craneal media se encuentra elevado


en la lnea media y est formado por el cuerpo del esfenoides.
Lateral a l existen dos grandes depresiones formadas a cada
lado por el ala mayor del esfenoides y la escama del hueso
temporal. Estas depresiones alojan los lbulos temporales
del cerebro.

El suelo de la fosa craneal media, lateral a cada lado del cuerpo


del esfenoides, est formado por las alas mayores del esfenoides
(fig. 8.26).
La fisura orbitaria superior es una hendidura diagonal
que separa el ala mayor del esfenoides del ala menor y supone
una importante va de comunicacin entre la fosa craneal

Surco quiasmtico
Tubrculo selar

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Apfisis clinoides media


Conducto ptico
Agujero redondo mayor
Fisura orbitaria superior
Ala mayor (del esfenoides)
Abertura
del conducto
carotdeo

Techo del timpano

Fig. 8.26 Fosa craneal media.

867

Cabeza y cuello
media y la rbita. A travs de la fisura pasan el nervio oculo
motor [III], el nervio troclear [IV], el nervio oftlmico [Vi], el
nervio abducens [VI] y las venas oftlmicas.
En el suelo de la fosa craneal media, posterior al extremo
medial de la fisura orbitaria superior, se encuentra un agujero
redondeado que se proyecta en direccin anterior (el aguje
ro redondo mayor), por el que pasa el nervio maxilar [V2] des
de la fosa craneal media hasta la fosa pterigopalatina.
Posterolateral al agujero redondo mayor se encuentra
una gran abertura oval (el agujero oval) que permite el paso
de estructuras entre la fosa infratemporal extracraneal y la
fosa craneal media. A travs de este orificio pasan el nervio
mandibular [V3], el nervio petroso menor (que transporta fibras
del plexo timpnico que originalmente se origina del nervio glosofarngeo [IX]) y ocasionalmente un pequeo vaso (la arteria
menngea media accesoria).
El agujero espinoso (fig. 8.26) es un pequeo agujero pos
terolateral al agujero oval, que tambin conecta la fosa infratemporal con la fosa craneal media. La arteria menngea media
y sus venas asociadas pasan a travs de este orificio, y una vez
en el interior del crneo, el surco de la arteria menngea media
marca claramente su recorrido sobre el suelo y la pared lateral
de la fosa craneal media.
La ab ertura in tracran eal redondeada del conducto
carotdeo se sita posteromedial al agujero oval. Directamente
por debajo de este orificio se encuentra un orificio irregular (el
agujero rasgad o) (fig. 8 .26). Este agujero, claramente
visible en una visin inferior del crneo, se encuentra
cerrado en el vivo por cartlago y a su travs no pasa ninguna
estructura.
H ueso tem p o ral
El lmite posterior de la fosa craneal media se encuentra forma
do por la superficie anterior de la porcin petrosa de la regin
petromastoidea del hueso temporal.
Medialmente, en su superficie anterior (fig. 8.2 6), se encuen
tra una depresin suave (impresin trigeminal), donde se
localiza el ganglio sensitivo del nervio trigmino [V].
Sobre la superficie anterior de la porcin petrosa del hueso
temporal, lateral a la impresin trigeminal, se encuentra un
pequeo surco lineal que discurre en direccin superolateral
y finaliza en un orificio (el surco y el hiato del conducto del
nervio petroso mayor). El nervio petroso mayor es un ramo
del nervio facial [VII].
Anterolateral al surco del nervio petroso mayor se encuentra
un segundo surco, de menor tamao, as como el hiato del
conducto del nervio petroso menor, un ramo del plexo
timpnico que transporta fibras originadas inicialmente del
nervio glosofarngeo [IX] (fig. 8.26).
Por arriba y lateral a los pequeos agujeros de los nervios
petrosos mayores y menores, cerca de la cresta superior de
la porcin petrosa del hueso temporal, se encuentra una

protrusin sea redondeada (la em inencia arcu ata) pro


ducida por el canal semicircular anterior subyacente del
odo interno.
Justo por delante y lateral a la eminencia arcuata la su
perficie anterior del peasco del hueso temporal se encuentra
ligeramente deprimida. Esta regin es el techo del tmpano
y se corresponde con la fina lmina sea que forma el techo de
la cavidad del odo medio.

Fosa craneal posterior


La fosa craneal posterior est formada en su mayor parte por
los huesos temporales y el hueso occipital, y en menor medida
por el hueso esfenoides y los huesos parietales (fig. 8.27). Es la
mayor y la ms profunda de las tres fosas craneales y alberga
al tronco del encfalo (mesencfalo, protuberancia y bulbo
raqudeo) y al cerebelo.
Lm ites
Los lmites anteriores de la fosa craneal posterior en la lnea
media son el dorso de la silla turca y el clivus (fig. 8.2 7). El clivus es una pendiente sea que se extiende hacia arriba desde
el agujero magno. Est formado por parte del cuerpo del es
fenoides y por la porcin basilar del hueso occipital.
Lateralmente, los lmites anteriores de la fosa craneal pos
terior corresponden al borde superior de la porcin petrosa de
la regin petromastoidea del hueso temporal.
El principal lmite posterior lo constituye la escama del hueso
occipital, hasta el surco transverso, mientras que lateralmente
los lmites de la fosa corresponden a la porcin petromastoidea
del hueso temporal y en menor medida, a pequeas partes de
los huesos parietales y del hueso occipital en los bordes.
A gujero m agno
El agujero magno es el orificio craneal de mayor tamao y se
localiza en la zona central y ms profunda de la fosa craneal
posterior. Est limitado anteriormente por la porcin basi
lar del hueso occipital, por las porciones laterales del hueso
occipital a cada lado y por la escama del hueso occipital pos
teriormente.
La mdula espinal asciende a travs del agujero magno para
continuarse con el tronco del encfalo.
A travs del agujero magno tambin discurren las arterias
vertebrales, las meninges y las races espinales del nervio ac
cesorio [XI].
S u rco s y agu jeros
El clivus se dirige hacia delante y arriba desde el agujero
magno. Lateral al clivus, entre la porcin basilar del hueso
occipital y la porcin petrosa de la regin petromastoidea del
hueso temporal (fig. 8.27), se encuentra el surco del seno
petroso inferior.

Anatoma regional Cavidad craneal

Clivus
Tubrculo yugular
Surco del seno petroso inferior
Borde superior de la porcin
petrosa del hueso temporal

Conducto auditivo interno


Agujero yugular

Surco del seno sigmoideo

Surco del seno transverso


Agujero magno
Cresta occipital interna

Protuberancia occipital interna

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Fig. 8.27 Fosa craneal posterior.

El orificio del conducto auditivo interno es un agujero


oval que se encuentra lateralmente, sobre la mitad superior de
la superficie posterior de la porcin petrosa del hueso temporal.
A travs de este orificio pasan los nervios facial [VII] y vestibulococlear [VIII], as como la arteria laberntica.
Inferior al conducto auditivo interno, el hueso temporal est
separado del hueso occipital por medio de un orificio de gran
tamao, el agujero yugular (fig. 8.2 7). En el lado medial de este
agujero se encuentra el surco del seno petroso inferior y en el
lado lateral se observa el surco del seno sigmoideo.
El seno sigmoideo pasa a travs del agujero yugular y se
contina con la vena yugular interna, mientras que el seno
petroso inferior drena en la vena yugular interna en la zona
del agujero yugular.
A travs del agujero yugular tambin pasan los nervios
glosofarngeo [IX], vago [X] y accesorio [XI].
En el hueso occipital, medial al agujero yugular, se observa
una gran elevacin redondeada (el tubrculo yugular). In
mediatamente inferior a ste, y superior al agujero magno,
se encuentra el conducto del hipogloso, a travs del cual
el nervio hipogloso [XII] abandona la fosa craneal posterior y
penetra a dicha fosa una rama menngea de la arteria farngea
ascendente.
Posterolateral al conducto del hipogloso, se observa en oca
siones el conducto condleo, que cuando existe, aloja una
vena emisaria.

P o rci n escam o sa del h u eso o ccip ital


La escama del hueso occipital posee diversos detalles impor
tantes (fig. 8.27):
La cresta occipital interna, que se dirige hacia arriba a partir
del agujero magno.
A cada lado de la cresta occipital interna, el suelo de la fosa
craneal posterior es cncavo para albergar a los hemisferios
cerebelosos.
La cresta occipital interna finaliza superiormente en una
prominencia sea (la protuberancia occipital interna).
A partir de la protuberancia occipital interna se extienden
lateralmente los surcos producidos por los senos transversos,
que se continan lateralmente hasta unirse finalmente con
los surcos de los senos sigmoideos, que a su vez se dirigen
inferiormente hacia el agujero yugular.
Los senos transversos y sigmoideos son senos venosos de
la duramadre.
O rificios y fisu ras que co m u n ica n la cavidad
c ra n e a l co n o tra s region es
En la figura 8.28 se presentan los orificios y fisuras a travs de
los cuales pasan importantes estructuras de la cavidad craneal
a otras regiones.

869

Cabeza y cuello
Agujero redondo:
(fosa craneal media/
fosa ptergopalatina)
[V2 ] Divisin maxilar
del [V] (nervio
Agujero oval:
(fosa craneal media/
fosa infratemporal)
* [V2 ] Divisin mandibular
del [V] (nervio
Conducto carotdeo:
(fosa craneal media/cuello)
* Arteria cartida interna
Agujero espinoso:
(fosa craneal media/
fosa infratemporal)
Arteria menngea media
Agujero yugular: -----------(fosa craneal posterior/cuello)
[IX] Nervio glosofarngeo
[X] Nervio vago
[XI] Nervio accesorio
Vena yugular interna

Agujero magno:
(fosa craneal posterior/cuello)
* Mdula espinal
Arterias vertebrales
o Las races del nervio accesorio [XI] pasan
desde la regin superior de la mdula espinal
a travs del agujero
y luego salen de ella

Lmina cribosa:
(fosa craneal anterior/cavidad nasal)
[I] Nervios olfatorios
Conducto ptico:
(fosa craneal media/rbita)
[II] Nervio ptico
Arteria oftlmica
Fisura orbitaria superior:
(osa craneal media/rbita)
[Vi] Divisin oftlmica
de [V] (nervio trigmino)
[III] Nervio oculomotor
[IV] Nervio troclear
[VI] Nervio abducens
Vena oftlmica superior
Agujero rasgado
(relleno de cartlago durante la vida,)

Conducto auditivo interno:


(fosa craneal posterior/odo y cuello
a travs del agujero estilomastoideo)
[VII] Nervio facial
[VIII] Nervio vestibulococlear
o A rteria y ve n a la b e rn tica s

Conducto del hipogloso:


(fosa craneal posterior/cuello)
[XII] Nervio hipogloso

o v a l:

[V2 ] Divisin mandibular


del [V] (nervio trigmino)
Conducto carotdeo:
Arteria cartida interna

ujero espinoso:
Arteria menngea media

Conducto del hipogloso:


[XII] Nervio hipogloso
Agujero estilomastoideo
[VII] Nervio facial
Agujero yugular:
[IX] Nervio glosofarngeo
[X] Nervio vago
[XI] Nervio accesorio
Vena yugular interna

Agujero magno:
Mdula espinal
Arterias vertebrales
Las races del nervio accesorio [XI] pasan
desde la regin superior de la mdula espinal
a travs del agujero magno hacia la cavidad craneal
y luego salen de ella a travs del agujero yugular

B
Fig. 8.28 Conjunto de agujeros y fisuras a travs de los que diferentes estructuras entran y salen de la cavidad craneal. A . Suelo de la cavidad
craneal. Tambin estn indicadas las regiones a travs de las que se comunica cada agujero o fisura. B. Cara inferior del crneo.

Anatoma regional Cavidad craneal

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Conceptos prcticos
Tcnicas de im agen en la exploracin de la cabeza

Resonancia magntica

Radiografa
Hasta hace dos dcadas el mtodo estndar de
exploracin de la cabeza era la radiografa simple.
Las radiografas se obtenan en tres proyecciones
fundamentales: postemanterior, lateral y de Towne (axial
anteroposterior [AP], con la cabeza en posicin anatmica).
Para explorar los agujeros de la base del crneo y los
huesos faciales se empleaban otras proyecciones
adicionales. En la actualidad las radiografas del crneo se
emplean ante traumatismos, aunque su uso se encuentra
en declive. Las fracturas craneales se diagnostican
con facilidad (fig. 8.29). Tras la exploracin del paciente,
el tratamiento depende del estado neurolgico
o de las posibles complicaciones neurolgicas.

La tcnica de resonancia magntica (RM) es la que posee


una mejor resolucin de contraste en comparacin con
el resto de las tcnicas de imagen. Permite realizar una
exploracin rpida y sencilla del encfalo y sus cubiertas,
del lquido cefalorraqudeo (LCR) y de la columna
vertebral. Las secuencias de imgenes ms modernas
permiten la supresin del LCR para definir las lesiones
periventriculares.
La resonancia magntica angiogrfica ha resultado de
extrema utilidad para determinar el estado de los vasos
intracraneales (polgono de Willis), lo que es necesario en
ciertas enfermedades de tratamiento quirrgico.
La RM tambin es una tcnica til para la valoracin de
la estenosis carotdea.

Tomografa computarizada

Ecografa

Desde la aparicin de la primera tomografa


computarizada (TC) cerebral, esta tcnica se usa de
forma rutinaria en la exploracin neurorradiolgica. Se
emplea ante traumatismos craneales, ya que permite una
exploracin rpida y sencilla del encfalo y de sus cubiertas
y permite la deteccin de sangre con facilidad. Los huesos
tambin pueden mostrarse modificando los algoritmos
matemticos de los datos.
Con la administracin intravenosa de un contraste, la TC
angiogrfica puede emplearse para demostrar la situacin
y el tamao de un aneurisma intracerebral antes de su
tratamiento endovascular.

Hoy en da es posible realizar estudios de eco-Doppler


intracraneales que permiten al cirujano detectar si un
paciente est sufriendo una embolizacin cerebral a partir
de una placa carotdea.
La ecografa extracraneal resulta sumamente
importante para el estadiaje tumoral, para la valoracin de
las masas cervicales y para la exploracin de la bifurcacin
carotdea (fig. 8.30).
El estudio ecogrfico es til en los nios ya que las
fontanelas actan de ventana acstica.

Fig. 8.29 Radiografa de la cabeza donde se observa una fractura de crneo (paciente en decbito supino).

(Contina)

0 -,~

o/ I

Cabeza y cuello
Conceptos prcticos (cont.)
Arteria cartida externa

Arteria cartida comn

Arteria cartida comn

Estenosis de la arteria cartida interna

Arteria cartida interna


Fig. 8.30 Imagen ecogrfica. A . Bifurcacin carotdea normal. B . Estenosis de la arteria cartida interna.

Conceptos prcticos
Fracturas de la bveda craneal
La bveda craneal es una estructura extraordinariamente
fuerte ya que debe proteger al cerebro, nuestro rgano ms
vital. La morfologa de la bveda craneal posee importancia
crtica ya que su biomecnica impide la produccin de
fracturas. Desde el punto de vista clnico, el tipo de fractura
craneal informa de la naturaleza y la fuerza del traumatismo,
as como de sus posibles complicaciones. La fractura en
s suele acarrear pocas consecuencias (a diferencia, por
ejemplo, de una fractura de tibia). Ms que concentrarse
en la fractura craneal, resulta de vital importancia
disminuir la extensin del dao cerebral primario y tratar
las complicaciones secundarias potenciales. Las fracturas
hundidas del crneo, las fracturas abiertas y las fracturas del
pterin poseen una importancia especial.

Fracturas craneales hundidas


En una fractura craneal hundida, un fragmento seo se
encuentra deprimido respecto a la convexidad normal
del crneo. De este modo pueden producirse lesiones
arteriales y venosas secundarias con formacin de
hematomas. Este tipo de fractura puede dar lugar a
lesiones cerebrales primarias.

Fracturas abiertas

872

En una fractura abierta existe una fractura del hueso junto


a una herida cutnea, lo que puede permitir la entrada

de infecciones. Estas fracturas se asocian tpicamente con


laceraciones del cuero cabelludo y pueden tratarse por lo
general con antibiticos.
Entre las complicaciones importantes de las fracturas
abiertas se incluye la meningitis, que puede resultar mortal.
Un tipo ms sutil de fractura abierta es la que afecta a
los senos. Estas fracturas pueden pasar inadvertidas en una
primera exploracin y pueden convertirse en una causa
potencial importante de morbilidad, por lo que deberan
considerarse en todos los pacientes que desarrollen
infecciones intracraneales secundarias a un traumatismo.

Fracturas del pterin


El pterin es un punto clnico importante localizado en la
cara lateral del crneo. Su ubicacin exacta se encuentra en
la regin de confluencia entre una lnea imaginaria trazada
a 2,5 cm (1 pulgada) por encima del arco cigomtico y
otra que pase a 2,5 cm (1 pulgada) posterior al reborde
orbitario lateral. En el punto pterin confluyen el hueso
frontal, el parietal, el ala mayor del esfenoides y el hueso
temporal. La importancia de este punto radica en que
a este nivel, dentro del crneo, se encuentra la arteria
menngea media. Los traumatismos que afecten a esta
regin resultan sumamente graves ya que la lesin de este
vaso puede producir un hematoma extradural importante,
con consecuencias que pueden ser mortales.

Anatoma regional Meninges

M ENINGES
El encfalo y la mdula espinal se encuentran rodeados por tres
capas de membranas (las meninges, fig. 8.31 A): una capa
externa resistente (la duramadre), una capa media delicada
(la aracnoides) y una capa interna firmemente adherida a la
superficie cerebral (la piamadre).
Las meninges craneales se continan a travs del agujero
magno con sus homologas, las meninges espinales, con una
importante distincin, la duramadre craneal consta de dos
capas y tan solo una de ellas contina pasado el agujero magno
(fig. 8 .3 IB).

D uram adre craneal


La duramadre craneal es una envoltura gruesa y fuerte que
cubre externamente al encfalo. Est compuesta por una capa
peristica externa y una capa menngea interna (fig. 8.31 A):

Piamadre
Aracnoides
Duramadre

Crneo

La capa peristica externa se encuentra firmemente adhe


rida al crneo, constituye el periostio de la cavidad craneal,
contiene las arterias menngeas y se contina con el perios
tio de la superficie externa del crneo en el agujero magno
y en otros orificios intracraneales (fig. 8.3 IB).
La capa menngea interna se encuentra estrechamente re
lacionada con la aracnoides y se contina con la duramadre
espinal tras atravesar el agujero magno.
Las dos capas de la duramadre se encuentran separadas
entre s en numerosas localizaciones, originando dos tipos de
estructuras especializadas (fig. 8.31 A):
Tabiques durales, que se proyectan hacia dentro y separan
parcialmente diversas partes del cerebro.
Estructuras venosas intracraneales.

Estructura venosa
intracraneal (seno
sa9'tal superior)

Capa menngea interna de la duramadre


Capa peristica externa de la duramadre

Espacio subaracnoideo

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Particin dural (hoz del cerebro)

Cara peristica

Fig. 8.31 Meninges craneales. A. Visin coronal superior. B. Continuacin con las meninges medulares.

873

Cabeza y cuello
Tabiques durales
Los tabiques durales se proyectan hacia la cavidad craneal,
subdividindola parcialmente. En estas estructuras se incluyen
la hoz del cerebro, la tienda del cerebelo, la hoz del cerebelo y
el diafragma sellar.

temporal, finalizando anteriormente en las apfisis clinoides


anteriores y posteriores.
Los bordes anterior e interno de la tienda del cerebelo son
libres y forman en la lnea media una abertura ovalada (es
cotadura de la tienda del cerebelo) a travs de la cual pasa
el mesencfalo.

Hoz del ce re b ro
La hoz del cerebro (fig. 8.32) es una estructura con forma
de medialuna que se proyecta en direccin inferior entre los
dos hemisferios cerebrales desde la duramadre que tapiza la
calvaria. Se inserta anteriormente en la apfisis crista galli
del hueso etmoides y en la cresta frontal del hueso frontal;
y posteriormente se inserta y contina con la tienda del
cerebelo.

Hoz del cereb elo


La hoz del cerebelo (fig. 8.32) es una pequea proyeccin de
duramadre menngea en la lnea media de la fosa craneal pos
terior. Se inserta posteriormente en la cresta occipital interna
del hueso occipital y superiormente en la tienda del cerebelo.
Su borde anterior es libre y est entre los dos hemisferios cerebelosos.

Tienda del cereb elo

D iafragm a sellar

La tienda del cerebelo (fig. 8.32) es una proyeccin horizon


tal de la duramadre que cubre y separa al cerebelo en la fosa
craneal posterior de la superficie posterior de los hemisferios
cerebrales. Se inserta posteriormente en el hueso occipital, a
lo largo de los surcos de los senos transversos. Lateralmente
se inserta en el borde superior de la porcin petrosa del hueso

El ltimo tabique dural es el diafragma sellar (fig. 8.32). Esta


pequea lmina horizontal de duramadre menngea cubre la
fosa hipofisaria en la silla turca del hueso esfenoides. En el cen
tro del diafragma de la silla turca existe un orificio a travs del
cual pasa el infundbulo, que conecta el tallo de la hipfisis con
la base del cerebro, junto a los vasos sanguneos acompaantes.

Tienda del cerebelo


Hoz del cerebro

Escotadura
de la tienda

Bordes de la
escotadura
de la tienda

Hoz del cerebro

Infundbulo

Hoz del
cerebelo

Tienda
del cerebelo

Tienda del cerebelo

Diafragma sellar

Fig. 8.32 Tabiques durales. A. Esquema. B. Diseccin.

Diafragma sellar

Anatoma regional Meninges

Irrigacin arterial
La irrigacin arterial de la duramadre (fig. 8.33) discurre a tra
vs de la capa peristica externa de la duramadre y proviene de:
Las arterias menngeas anteriores en la fosa craneal
anterior.
Las arterias menngeas medias y accesorias en la fosa
craneal media.
La arteria menngea posterior y otras ramas menngeas
en la fosa craneal posterior.
Todas son arterias de pequeo calibre excepto la arteria
menngea media, un vaso de mayor tamao que irriga la mayor
parte de la duramadre.
Las arterias menngeas anteriores son ramas de las arterias
etmoidales.
La arteria menngea media es una rama de la arteria ma
xilar. Penetra en la fosa craneal media a travs del agujero es
pinoso y se divide en una rama anterior y otra posterior:
La rama anterior sigue una direccin casi vertical hasta
alcanzar el vrtice del crneo, cruzando el pterin durante
su recorrido.

La rama posterior sigue una direccin posterosuperior e


irriga esta regin de la fosa craneal media.
La arteria menngea accesoria suele ser una pequea rama
de la arteria maxilar, que penetra en la fosa craneal media a
travs del agujero oval e irriga las regiones mediales a este
orificio.
La arteria menngea posterior y otras ramas menngeas
que irrigan la duramadre de la fosa craneal posterior poseen
diversos orgenes (fig. 8.33):
La arteria menngea posterior, una rama terminal de la
arteria farngea ascendente, penetra en la fosa craneal
posterior a travs del agujero yugular.
Una rama menngea de la arteria farngea ascendente al
canza la fosa craneal posterior a travs del conducto del
hipogloso.
Las ramas menngeas de la arteria occipital penetran en la
fosa craneal posterior por el agujero yugular y por el agujero
mastoideo.
La a rteria vertebral proporciona una rama menngea
mientras atraviesa el agujero magno para alcanzar la fosa
craneal posterior.

menngea
posterior (de la arteria
farngea ascendente)

Rama menngea
(de la arteria
farngea
ascendente)

Situacin del

Arteria menngea media

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Arterias menngeas
anteriores {de las
arterias etmoidales)
Arteria menngea media
Rama menngea
(de la arteria occipital)

Arteria maxilar

Rama menngea
(de la arteria vertebral)
Arteria farngea ascendente
Arteria occipital
Arteria cartida externa

Fig. 8.33 Vascularizacin arterial de la duramadre.

875

Cabeza y cuello
Inervacin
La inervacin de la duramadre (fig. 8.34) proviene de pequeos
ramos menngeos de las tres divisiones del nervio trigmino [Vi,
V2yV 3], del nervio vago [X] y de los nervios cervicales primero,
segundo, y en ocasiones tambin del tercero. (En la fosa craneal
posterior tambin se ha descrito la posible participacin de los
nervios glosofarngeo [IX] e hipogloso [XII].)
En la fosa craneal anterior, los ramos menngeos de los
nervios etmoidales, que son ramos del nervio oftlmico [Vi],
inervan el suelo y la porcin anterior de la hoz del cerebro.
Adems, un ramo menngeo del nervio oftlmico [Vi] cam
bia de direccin y se dirige posteriormente inervando la tienda
del cerebelo y la porcin posterior de la hoz del cerebro.
La fosa craneal media se encuentra inervada medialmente
por ramos menngeos del nervio maxilar [V2], y lateralmen
te, siguiendo la distribucin de la arteria menngea media,
por ramos menngeos del nervio mandibular [V3],
La inervacin de la fosa craneal posterior depende de ra
mos menngeos de los nervios cervicales primero y segundo,
y en ocasiones tambin del tercero, que penetran en la fosa
craneal posterior a travs del agujero magno, del conducto
del hipogloso y del agujero yugular. Tambin se han descrito
ramos menngeos del nervio vago [X]. (Tambin se ha des
crito la posible participacin de los nervios glosofarngeo [IX]
e hipogloso [XII].)

cesos o trabculas que cruzan el espacio subaracnoideo y se


continan con la piamadre.
La aracnoides, a diferencia de la piamadre, no se introduce
en los surcos o fisuras cerebrales, excepto en la fisura longitu
dinal existente entre los dos hemisferios cerebrales.
Nervios cervicales

Divisin oftlmica del


nervio trigmino [Vd
(tienda del cerebelo)
Divisin mandibular del
nervio trigmino

A racnoides
La aracnoides es una fina membrana avascular que tapiza,
sin llegar a fusionarse, la superficie interna de la duramadre
(fig. 8.35). Desde su superficie interna se proyectan finos pro

Granulaciones aracnoideas
Arteria cerebral

Duramadre
Aracnoides
Piamadre

Divisin oftlmica del


nervio trigmino [Vd
del cerebro)

Divisin maxilar del


nervio trigmino [V2]

Divisin oftlmica del


nervio trigmino [V-d

Fig. 8.34 Inervacin de la duramadre.

Seno sagital superior


Vena cerebral
Tabla externa 1
Diploe
Crneo
Tabla ntem a_
Espacio extradural
(espacio potencial)
Espacio
subaracnoideo

Fig. 8.35 Meninges y espacios menngeos.

Anatoma regional Meninges

Piam adre
La piamadre es una membrana fina y frgil que recubre n
timamente la superficie del encfalo (fig. 8.35). Se adapta a
la morfologa cerebral, penetrando en los surcos y fisuras y
tambin se relaciona estrechamente con las races de los nervios
craneales en sus orgenes.

M eninges y espacios m enngeos


La disposicin de las meninges en la cavidad craneal es carac
terstica, originando la formacin de espacios reales y espacios
potenciales (fig. 8.35).
Los espacios potenciales se relacionan con la duramadre,
mientras que entre la aracnoides y la piamadre existe un es
pacio real.

Espacio extradural
El espacio potencial entre la duramadre y el hueso es el espacio
extradural (fig. 8.35). Normalmente la capa externa o peris
tica de la duramadre se encuentra firmemente adherida a los
huesos que forman la cavidad craneal.
Este espacio potencial entre la duramadre y el hueso puede
transformarse en un espacio real, ocupado por lquido, a con
secuencia de un traumatismo que origine una hemorragia
vascular. La hemorragia en el espacio extradural debido a la
rotura de la arteria menngea media o de un seno venoso dural
produce un hematoma extradural.

Espacio subdural
Desde el punto de vista anatmico no existe un verdadero es
pacio subdural. La acumulacin de sangre en esta regin por

una lesin (hematoma subdural) se debe a la diseccin de la


capa de clulas del borde dural, que es la capa ms interna de
la duramadre menngea. Esta capa est formada por clulas
aplanadas rodeadas de espacios rellenos de material amorfo.
Aunque es muy infrecuente, a veces se observa una unin
entre estas clulas y la aracnoides subyacente. Una hemorragia
debida a la rotura de una vena en el punto en el que atraviesa
la duramadre hacia un seno venoso dural puede originar un
hematoma subdural.

Espacio subaracnoideo
En condiciones normales el nico espacio menngeo ocupado
por lquido asociado a las meninges es el espacio subarac
noideo (fig. 8.35). Ello se debe a que la aracnoides se adhiere
a la superficie interna de la duramadre y no sigue el contorno
del cerebro, mientras que la piamadre, al tapizar la superficie
cerebral, sigue fielmente los surcos y fisuras de la superfi
cie del cerebro. Por tanto, entre estas dos membranas se crea
un estrecho espacio (fig. 8.35).
El espacio subaracnoideo rodea al encfalo y a la mdula
espinal y en ciertos puntos aumenta de tamao creando ex
pansiones (cisternas subaracnoideas). Contiene el lquido
cefalorraqudeo (LCR) y vasos sanguneos.
El lquido cefalorraqudeo se produce en los plexos coroi
deos, principalmente en los ventrculos enceflicos. Se trata de
un lquido claro, incoloro y acelular que circula en el espacio
subaracnoideo que rodea al encfalo y a la mdula espinal.
El LCR retorna al sistema venoso por medio de las vellosida
des aracnoideas. Estas granulaciones se proyectan de forma
agrupada (granulaciones aracnoideas) en el seno sagital
superior, que es un seno venoso dural, y en sus extensiones
laterales, las lagunas laterales (fig. 8.35).

Conceptos prcticos

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Hidrocefalia
La hidrocefalia consiste en la dilatacin del sistema
ventricular cerebral. Entre sus posibles causas
se encuentran la obstruccin al flujo del LCR, la
superproduccin de LCR o la interrupcin de su
reabsorcin.
El lquido cefalorraqudeo es secretado por las clulas
epiteliales de los plexos coroideos de los ventrculos
cerebrales laterales, y del tercer y cuarto ventrculos.
A medida que se produce, circula desde los ventrculos
laterales a travs del agujero interventricular (el agujero de
Monro) hasta el tercer ventrculo. Desde el tercer ventrculo
pasa a travs del acueducto cerebral (acueducto de Silvio)
al cuarto ventrculo, y desde aqu alcanza el espacio
subaracnoideo a travs de un orificio en la lnea media o de
dos orificios laterales (agujeros de Magendie y Luschka).
El LCR circula alrededor de la mdula espinal
inferiormente y del encfalo superiormente y se reabsorbe
a travs de las granulaciones aracnoideas en las paredes

de los senos venosos durales. En los adultos, la produccin


diaria aproximada de LCR es de casi medio litro.
La causa ms frecuente de hidrocefalia en el adulto es
el cese de la reabsorcin normal del LCR a travs de las
granulaciones aracnoideas. Esto ocurre tras una hemorragia
subaracnoidea cuando el espacio subaracnoideo es
invadido por sangre, pasa a nivel enceflico e interfiere con
la normal reabsorcin del LCR. Para impedir una hidrocefalia
grave, puede llegar a ser necesaria la colocacin de un
catter de pequeo tamao a travs del cerebro hasta el
sistema ventricular con el fin de aliviar la presin.
Otras causas de hidrocefalia incluyen la obstruccin
congnita del acueducto de Silvio y ciertos tipos de
tumores (p. ej., tumores mesenceflicos) que obstruyen
el acueducto. Otras causas ms infrecuentes incluyen los
tumores del plexo coroideo que secreta LCR.
En nios, la hidrocefalia siempre conlleva dramticas
consecuencias en los ltimos estadios. La hidrocefalia
aumenta el tamao y las dimensiones de los ventrculos,

(Contina)

877

Cabeza y cuello
Conceptos prcticos (cont.)
lo que se traduce en un aumento del tamao cerebral.
Como las suturas craneales no se encuentran fusionadas, la
cabeza tambin aumenta. Este aumento de las dimensiones
ceflicas durante la vida intrauterina puede imposibilitar el
parto vaginal y obligar a la prctica de una cesrea.

Tanto la TC como la RM permiten al radilogo


determinar la localizacin de la obstruccin, y en la
mayora de los casos, su causa. Debe distinguirse entre el
aumento del tamao ventricular debido a una hidrocefalia
y el secundario a otras causas (p. ej., atrofia cerebral).

Conceptos prcticos
Fuga de lquid o cefalorraqudeo
Puede producirse tras realizar algn procedimiento en el
encfalo o en su proximidad, en la mdula espinal o en
las meninges. Entre los procedimientos se incluyen una
ciruga en la columna lumbar, una inyeccin epidural
o una aspiracin de LCR.

En el sndrome de fuga de LCR, la salida del lquido


del espacio subaracnoideo atravesando la duramadre se
produce sin causa aparente. Las consecuencias clnicas son
la aparicin de mareo, nuseas, cansancio y gusto metlico
en la boca. Otros efectos son la parlisis del nervio facial y
la visin doble.

Conceptos prcticos
M eningitis
La meningitis es una infeccin poco frecuente de las
leptomeninges (el trmino leptom eninge hace referencia
a la suma de la aracnoides y la piamadre). La infeccin
de las meninges ocurre tpicamente por ruta hemtica,
aunque en algunas ocasiones puede producirse por
extensin directa (p. ej., tras traumatismos) o desde
las cavidades nasales, a travs de la lmina cribosa del
etmoides.
Algunos tipos de inflamacin bacteriana de las
meninges son tan virulentos que inflamacin incontenible
y una sepsis con irritacin cerebral pueden causar pronto
en el paciente un estado comatoso potencialmente mortal.
Las meningitis suelen ser tratables con antibiticos.

Ciertos tipos de bacterias causantes de meningitis


producen otros efectos como, por ejemplo, las
hemorragias subcutneas (equimosis) tpicas de las
meningitis meningoccicas.
En las primeras etapas, la clnica de una meningitis es
inespecfica. El paciente puede experimentar cefalea leve,
fiebre, somnolencia y nuseas. A medida que progresa la
infeccin, puede acompaarse de fotofobia (intolerancia a
la luz) y equimosis. La elevacin de los miembros inferiores
extendidos origina un dolor de nuca marcado (signo de Kernig).
En estas etapas est justificado el ingreso hospitalario urgente.
El tratamiento debe iniciarse de modo inmediato y
consiste en la administracin de antibiticos intravenosos
a dosis elevadas, junto a las medidas de sostn adecuadas.

Conceptos prcticos
Tum ores cerebrales

878

La determinacin de la estructura anatmica a partir de


la cual se origina un tumor reviste la mayor importancia,
mxime cuando el tumor se localiza en el interior de la
cavidad craneal. La incorrecta localizacin de la lesin
y de su lugar de origen puede acarrear consecuencias
devastadoras al paciente.
Cuando se estudia una lesin cerebral, es importante
definir si se trata de una lesin intraaxial (intracerebral)
o extraaxial (localizada fuera del cerebro).
Los tumores extraaxiales ms comunes incluyen los
meningiomas (tumores originados en las meninges) y los
neurinomas del acstico. Los meningiomas generalmente
derivan de las meninges, y sus localizaciones preferidas
incluyen las regiones prximas a la hoz del cerebro, el
borde libre de la tienda del cerebelo y el borde anterior
de la fosa craneal media. Los neurinomas del acstico

se suelen situar en el nervio vestibulococlear [VIII] y sus


regiones prximas, as como en el ngulo pontocerebeloso.
Las lesiones intraaxiales pueden ser primarias o
secundarias. Las lesiones secundarias son con diferencia
las ms frecuentes y en la mayora de los casos se trata de
tumores metastsicos.
Las lesiones metastsicas tumorales ms frecuentes
proceden de un cncer de mama o de pulmn, aunque muchos
otros tumores pueden cursar con metstasis cerebrales.
Los tumores cerebrales primarios son poco frecuentes
y pueden oscilar desde formas benignas a variedades
muy agresivas de muy mal pronstico. Estos tumores se
originan de las distintas lneas celulares, siendo posible
encontrar gliomas, oligodendrocitomas y tumores del
plexo coroideo. Los tumores cerebrales primarios pueden
presentarse a cualquier edad, aunque los picos de mayor
incidencia se producen en los primeros aos de vida y al
comienzo de la edad media de la vida.

Anatoma regional Encfalo e irrigacin

E N C FA LO E IRRIGACIN
Encfalo
El encfalo es uno de los componentes del sistema nervioso
central.
Durante el desarrollo, el encfalo puede dividirse en cinco
partes continuas (figs. 8.36 y 8.37). De rostral (o craneal) a
caudal se distinguen:
El telencfalo (cerebro), se compone de los grandes hemis
ferios cerebrales. En su superficie se observan una serie de
elevaciones (circunvoluciones) y de depresiones (surcos).
Los hemisferios cerebrales se encuentran separados parcial
mente por una profunda fisura longitudinal. El cerebro ocu
pa el espacio intracraneal existente por encima de la tienda
del cerebelo y se subdivide en lbulos segn su posicin.
El diencfalo, que en el cerebro adulto est oculto por los
hemisferios cerebrales, est integrado por el tlamo, el hipotlamo y otras estructuras relacionadas. Clsicamente se

considera como la regin ms rostral del tronco enceflico


(sin embargo, en la actualidad el trmino tronco del encfalo
hace referencia al mesencfalo, la protuberancia y el bulbo
raqudeo).
El mesencfalo es la primera regin del tronco enceflico
que se observa en la exploracin de un cerebro adulto intac
to. Se encuentra en la zona de unin entre las fosas craneales
media y posterior.
El metencfalo, integrado por el cerebelo (compuesto por
dos hemisferios laterales y una porcin media que ocupan la
fosa craneal posterior por debajo de la tienda del cerebelo) y la
protuberancia (una regin prominente del tronco enceflico
anterior al cerebelo, que ocupa la porcin ms anterior de la
fosa craneal posterior, sobre el clivus y el dorso de la silla turca).
El mielencfalo (bulbo raqudeo o mdula oblongada),
es la porcin ms caudal del tronco enceflico. En l encon
tramos los nervios craneales VI a XII. Finaliza en el agujero
magno o en la salida de las races ms superior del primer
nervio cervical.

Hemisferios cerebrales
(telencfalo)
Lbulo parietal

Lbulo frontal
Lbulo occipital

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Lbulo temporal

Cerebelo
(metencfalo)
Protuberancia (metencfalo)
Bulbo raqudeo (mielencfalo)

Fig. 8.36 Visin lateral del encfalo.

879

Cabeza y cuello

Tlamo
Diencfalo Hipotlamo

Cerebelo
(metencfalo)
Cerebro medio (mesencfalo)---------Protuberancia (metencfalo)
Bulbo raqudeo (mielencfalo)

Fig. 8.37 Seccin sagital del encfalo.

Irrigacin cerebral
El encfalo recibe su irrigacin arterial a partir de dos pares de
vasos, las arterias cartidas internas y las arterias verte
brales (fig. 8.38), que se interconectan en la cavidad craneal
para formar un crculo arterial (el polgono de Willis).

Las dos arterias vertebrales penetran en la cavidad craneal


a travs del agujero magno y se fusionan en la zona inferior de
la protuberancia, originando la arteria basilar.
Las dos arterias cartidas internas entran en la cavidad
craneal a travs de los dos conductos carotdeos.

Comunicante anterior
Cerebral anterior

Crculo arterial del encfalo

Fig. 8.38 Vascularizacin arterial del cerebro. A . Esquema.


B. Angiograma mediante resonancia magntica. Se observan
unas arterias cartidas y arterias vertebrales normales.
C . TC con contraste de los vasos carotdeos.

Cerebral media
Oftlmica

Cerebral
posterior
Cartida
interna
derecha

Basilar

Cartida
interna
izquierda

Cartida
comn
derecha
Vertebral

Vertebral
izquierda

Subclavia
derecha

Subclavia
izquierda

Tronco
braquioceflico

Cartida comn
izquierda

Cayado artico

Basilar

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Cartida
interna
derecha

Cartida
interna
izquierda

interna
derecha

Vertebral
derecha
Vertebral
izquierda

Vertebral
derecha

Cartida
comn
izquierda

Cartida
comn
derecha

Cartida
interna
izquierda

Vertebral
izquierda

Cartida
comn
izquierda

Cartida
comn
derecha

881

Cabeza y cuello
Arterias vertebrales
Cada arteria vertebral se origina en la parte inferior del cue
llo a partir de la primera porcin de cada arteria subclavia
(fig. 8.38) y ascienden a travs de los agujeros transversos de las
primeras seis vrtebras cervicales, para penetrar en la cavidad
craneal a travs del agujero magno, donde cada arteria verte
bral emite una pequea rama menngea.
Ms adelante, cada arteria vertebral emite tres ramas adi
cionales antes de unirse entre s y dar lugar a la arteria basilar
(figs. 8.38 y 8.39):
Una rama se une con su homologa contralateral originando
la arteria espinal anterior, que desciende por la fisura
mediana anterior de la mdula espinal.
La segunda rama es la arteria espinal posterior, que
pasa posteriormente rodeando el bulbo para descender
sobre la superficie posterior de la mdula espinal en la zona
de salida de las races posteriores. Existen dos arterias es
pinales posteriores, una a cada lado (aunque las arterias
espinales posteriores pueden originarse directamente de
las arterias vertebrales, con mayor frecuencia son ramifi
caciones de las arterias cerebelosas posteroinferiores).

Inmediatamente antes de la unin de las dos arterias verte


brales, cada una emite una arteria cerebelosa posteroinferior.
La arteria basilar se dirige en direccin rostral a lo largo
de la superficie anterior de la protuberancia (fig. 8.39). En
tre sus ramas, siguiendo una direccin de caudal a rostral,
se distinguen: las arterias cerebelosas anteroinferiores,
varias arterias pontinas de pequeo calibre y las arterias
cerebelosas superiores. La arteria basilar finaliza por medio
de una bifurcacin que da origen a las arterias cerebrales
posteriores.

Arterias cartidas internas


Las dos arterias cartidas internas representan una de las dos
ramas terminales de las arterias cartidas comunes (fig. 8.38).
Ascienden hasta llegar a la base del crneo, accediendo a su
interior a travs de los conductos carotdeos.
Una vez en el interior de la cavidad craneal, cada arteria
cartida interna emite las siguientes ramas: la arteria oftlmi
ca, la arteria comunicante posterior, la arteria cerebral
media y la arteria cerebral anterior (fig. 8.39).

Lbulo frontal

anterior
Lbulo temporal
Cerebral media
Comunicante posterior
Cerebral

Comunicante anterior
Cerebral anterior
Mesencfalo
Cerebelosa superior

Protuberancia

Basilar
Cerebelosa inferoanterior

Espinal anterior
Vertebral
Cerebelo

Fig. 8.39 Arterias de la base del cerebro.

Cerebelosa inferoposterior
Espinal posterior

Anatoma regional Encfalo e irrigacin

Crculo arterial del cerebro


El crculo arterial del cerebro (polgono de Willis) se forma en la
base del cerebro por la unin entre los vasos vertebrobasilares
y las ramas de la arteria cartida interna (fig. 8.38). En esta
interconexin anastomtica participan:

Una arteria comunicante anterior que conecta entre s a la


arteria cerebral anterior izquierda con la derecha.
Dos arterias comunicantes posteriores, una a cada lado, que
conectan la arteria cartida interna con la arteria cerebral
posterior (figs. 8.38 y 8.39).

Conceptos prcticos

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

A ccidente cerebrovascular
Un accidente cerebrovascular (ACV) o ictus se define como
la interrupcin del flujo sanguneo al encfalo o al tronco
del encfalo que provoca una alteracin de la funcin
neurolgica con una duracin superior a las 24 horas.
Si la alteracin se resuelve antes se denomina accidente
isqumico transitorio (AIT). Segn su etiologa los ictus
pueden dividirse en isqumicos o hemorrgicos.
Los isqumicos a su vez pueden subdividirse por su origen
en trombticos o emblicos. Estos ltimos son con mucho
los ms frecuentes de todos los ictus y a menudo se deben
a mbolos originados en placas de ateroma de las arterias
cartidas que se desprenden y terminan obstruyendo vasos
intracraneales de menor dimetro. Los ictus hemorrgicos
son secundarios a la rotura de un vaso sanguneo.
Los factores de riesgo de los ictus son los mismos
que los de las enfermedades cardiovasculares: diabetes,
hipertensin y tabaquismo. En pacientes jvenes existen
causas adicionales como coagulopatas subyacentes, uso
de anticonceptivos orales y consumo de drogas (como
cocana).
Los sntomas y signos del ictus dependen de la
distribucin de la hipoperfusin cerebral. Son frecuentes
las hemiparesias o hemiparestesias de rpida instauracin,
las alteraciones de los campos visuales, la disartria, las
ataxias y la disminucin del nivel de consciencia.
El ictus es una urgencia neurolgica. Por ello es
fundamental establecer el diagnstico tan pronto como
sea posible para administrar el tratamiento necesario e
incluso para salvar la vida. Los trombolticos potentes
pueden restablecer la circulacin sangunea y mejorar el
estado del paciente si se administran en las primeras
3-4,5 horas desde el inicio de los sntomas.
Tras la anamnesis y la exploracin neurolgica inicial se
debe realizar una tomografa computarizada (TC) cerebral
a todos los pacientes con sospecha de ictus. Con ello se
trata de identificar los casos de origen hemorrgico en
los que el tratamiento tromboltico est contraindicado
y adems pueden descartarse otros diagnsticos, como
un posible tumor. En los ictus isqumicos la TC temprana
puede ser normal o mostrar una zona relativamente
oscura de baja densidad que corresponde a la regin
hipoperfundida. Debido al edema e inflamacin del

tejido cerebral tambin puede perderse el aspecto de los


surcos normales (fig. 8.40A). Si se realiza una tromblisis,
a las 24 horas hay que repetir la TC para valorar posibles
complicaciones, como una hemorragia intracraneal.
Entre otras pruebas diagnsticas se realizan pruebas
bioqumicas y hematolgicas para identificar alteraciones
de la glucemia o coagulopatas. Las pruebas toxicolgicas
pueden ser tiles para descartar intoxicaciones que pueden
simular un ictus.
La extensin de la lesin neurolgica puede evaluarse
posteriormente mediante una resonancia magntica (RM)
cerebral, que aporta mayor resolucin en los tejidos
blandos comparada con la TC. La RM tambin es til
para identificar ictus demasiado pequeos para la TC.
La RM utiliza complejos algoritmos para formar series de
imgenes conocidas como secuencias. Pueden obtenerse
diversas secuencias para valorar diferentes propiedades
anatmicas y fisiolgicas del encfalo. Un ictus, agudo
o crnico, se observa como una regin brillante en las
secuencias sensibles a lquidos (potenciadas en T2)
(fig. 8.40B). Para determinar si un ictus es agudo hay que
obtener secuencias adicionales: potenciadas en difusin
(DWI, por sus siglas en ingls) (fig. 8.40C) y mapa de
coeficiente de difusin aparente (ADC) (fig. 8.40D).
Con esto se evala la difusin de las molculas de agua
en el tejido cerebral. Si la regin de la alteracin aparece
brillante en la secuencia DWI y oscura en el mapa ADC
se trata de una difusin restringida compatible con un
ictus agudo. Estas alteraciones pueden persistir hasta
una semana despus del inicio del cuadro.
Tambin hay que realizar pruebas de imagen de las
arterias cartidas y vertebrales para detectar aterosclerosis
y estenosis. Pueden llevarse a cabo ecografas, TC o, con
menor frecuencia, RM.
El manejo de un ictus es multidisciplinar. La prioridad
es el tratamiento de soporte para la estabilizacin del
paciente. En la rehabilitacin participan especialistas
en ictus, logopedas, terapeutas ocupacionales y
fisioterapeutas. A largo plazo, para la prevencin
secundaria del ictus son fundamentales los antiagregantes
plaquetarios, como la aspirina, y el control de los factores
de riesgo cardiovascular.

(Contina)

883

Cabeza y cuello
Conceptos prcticos (cont.)

Fig. 8.40 Diferentes pruebas de imagen empleadas en la evaluacin de un ictus (flechas). A . TC. B. TC potenciada en T2.
C . Imagen potenciada en difusin (DWI). D. Imagen del coeficiente de difusin aparente (ADC).

884

Anatoma regional Encfalo e irrigacin

Conceptos prcticos
Endarterectom a
La endarterectoma es un procedimiento quirrgico para
extirpar las placas de ateroma de las arterias.
Las placas de ateroma se forman en la capa
subendotelial de los vasos y estn constituidas por depsitos
de colesterol y macrfagos rellenos de lpidos. A largo plazo
tambin se acumula tejido conjuntivo fibroso y se

producen calcificaciones. Las placas suelen desarrollarse


en las bifurcaciones de los vasos, lo que limita el flujo,
y pueden terminar embolizando a rganos distales.
En la endarterectoma se extirpa la placa y se reabre el
vaso. En muchos casos se sutura un parche sobre el orificio
abierto, gracias a lo cual mejora el flujo y se previene el
estrechamiento secundario a la sutura.

Conceptos prcticos
A neurism as intracerebrales
Los aneurismas intracerebrales se originan de los vasos
integrantes o prximos al crculo arterial del cerebro
(polgono de Willis). Generalmente se producen en o
alrededor de la arteria comunicante anterior, la arteria
comunicante posterior, las ramas de la arteria cerebral
media, el extremo distal de la arteria basilar (fig. 8.41) y la
arteria cerebelosa posteroinferior.
A medida que los aneurismas aumentan de tamao,
se incrementa el riesgo de rotura. Por lo general los
pacientes desconocen la existencia del aneurisma. Tras
su rotura, el paciente experimenta de forma aguda una
cefalea terebrante que produce rigidez de nuca y
puede acompaarse de vmitos. En algunos pacientes
el desenlace es mortal, pero un nmero elevado logra
llegar al hospital con vida, siendo posible establecer el

diagnstico. La TC inicial demuestra la presencia de sangre


en el espacio subaracnoideo, que puede asociarse con una
hemorragia intracerebral. La angiografa cerebral permite
al radilogo determinar la localizacin, el tamao y el
origen del aneurisma.
Los pacientes suelen precisar intervenciones quirrgicas
complejas con el fin de ligar el cuello del aneurisma.
Recientemente, las tcnicas de radiologa intervencionista
han reemplazado al tratamiento quirrgico convencional
en algunos aneurismas de localizaciones especficas. Estas
tcnicas implican la cateterizacin de la arteria femoral y
la colocacin de un catter de gran longitud que a travs
de la aorta llega a la circulacin carotdea y de all hasta la
circulacin enceflica. El extremo del catter se sita en el
aneurisma, que se rellena con minsculas microespirales
(fig. 8.42) que sellan el punto de rotura.

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Aneurisma del extremo de la arteria basilar

Posterior
Fig. 8.41 Aneurisma del extremo de la arteria basilar. A . Seccin tridimensional de una TC craneal. B. Detalle del aneurisma.

(Contina)

885

Cabeza y cuello
Conceptos prcticos (cont.)
Arterias cerebrales izquierda
y derecha

-Arteria cerebral anterior izquierda

Aneurisma de la arteria
comunicante anterior

-Arteria cartida interna izquierda


- Arteria cerebral media

Aneurisma de la arteria
comunicante anterior
tras su embolizacin

Fig. 8.42 Aneurisma de arteria comunicante anterior. A . Angiograma carotdeo izquierdo. B. Angiograma carotdeo izquierdo

postembolizacin.

Drenaje venoso
El drenaje de la sangre venosa del encfalo comienza interna
mente en redes de pequeos conductos venosos que drenan en
las venas cerebrales de mayor tamao, las venas cerebelosas
y las venas que drenan el tronco del encfalo, que en ltima
instancia finalizan en los senos venosos durales. Los senos
venosos durales son espacios tapizados por endotelio que se
localizan entre las capas peristica externa y la menngea
interna de la duramadre, y drenan en las venas yugulares
internas.
Las venas diploicas, que discurren entre las tablas externa
e interna del hueso compacto del techo de la cavidad craneal,
y las venas emisarias, que penetran desde el exterior de la
cavidad craneal, tambin drenan en los senos venosos durales
(fig. 8.43).
Las venas emisarias poseen importancia clnica debido a
que al carecer de vlvulas pueden ser una puerta de entrada
de infecciones al interior de la cavidad craneal.

Vena emisaria

Vena diploica
Duramadre

Vena cerebral

Senos venosos de la duramadre

886

Los senos venosos de la duramadre incluyen el seno sagital


superior, el seno sagital inferior, el seno recto, los senos trans
versos, los senos sigmoideos, los senos occipitales, la confluencia
de los senos, y los senos cavernosos, esfenoparietales, petrosos
superiores, petrosos inferiores y basilares (fig. 8.44, tabla 8.3).

Piamadre
Espacio subaracnoideo
Fig. 8.43 Senos venosos de la duramadre.

Aracnoides

Anatoma regional Encfalo e irrigacin

Seno sagital inferior


Seno sigmoideo

Seno sagital superior

Seno petroso superior


Seno recto
Confluencia de los senos
Seno basilar

Vena cerebral magna


Seno esfenoparietal
Seno intercavernoso

Vena oftlmica
Seno transverso derecho
Seno sigmoideo
Seno petroso superior

Seno petroso inferior


Seno cavernoso
Fig. 8.44

Tabla 8.3

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Venas del plexo pterigoideo

Venas, meninges y senos venosos de la duramadre.

Senos venosos de la duramadre

Senos de la duramadre

Situacin

Afluentes

Sagital superior

Borde superior de la hoz del cerebro

Venas emisarias, diploicas, cerebrales superiores y LCR

Sagital inferior

Margen inferior de la hoz del cerebro

Algunas venas cerebrales y venas de la hoz del cerebro

Recto

Unin de la hoz del cerebro y la tienda del cerebelo

Seno sagital inferior, vena cerebral magna, venas


cerebrales posteriores, venas cerebelosas superiores
y venas de la hoz del cerebro

Occipital

Hoz del cerebelo, frente al hueso occipital

Se comunica inferiormente con el plexo venoso vertebral

Confluencia de los senos

Dilatacin en la protuberancia occipital interna

Seno sagital superior, seno recto y seno occipital

Transverso (derecho
e izquierdo)

Extensiones horizontales de la confluencia de los senos


a lo largo de las inserciones posteriory lateral de la
tienda del cerebelo

Drena la confluencia de los senos (a la derecha: el seno


transverso y por lo general el seno sagital superior;
a la izquierda: el seno transverso y por lo general el seno
recto); as como el seno petroso superior, y las venas
cerebrales inferiores, cerebelosas, emisarias y diploicas

Sigmoideo (derecho
e izquierdo)

Continuacin de los senos transversos hacia la vena


yugular interna, surco en los huesos parietal, occipital
y temporal

Senos transversos y venas cerebrales, cerebelosas,


emisarias y diploicas

Cavernoso (par)

Regin lateral del cuerpo del esfenoides

Venas oftlmicas y cerebrales y venas emisarias del plexo


pterigoideo de las venas y senos esfenoparietales

Intercavernoso

Cruza la silla turca

Interrelaciona los senos cavernosos

Esfenoparietal (par)

Superficie inferior de las alas menores del esfenoides

Venas menngeas y diploicas

Petroso superior (par)

Borde superior de la porcin petrosa del hueso temporal Seno cavernoso y venas cerebrales y cerebelosas

Petroso inferior (par)

Surco entre la porcin petrosa del hueso temporal y el


hueso occipital, finalizando en la vena yugular interna

Seno cavernoso, venas cerebelosas y venas del odo


interno y del tronco del encfalo

Basilar

Clivus, justo posterior a la silla turca del esfenoides

Conecta los senos petrosos inferiores y se comunica


con el plexo venoso vertebral

887

Cabeza y cuello
Seno sagital su p erio r
El seno sagital superior se dispone en el borde superior de la hoz
del cerebro (fig. 8.44). Comienza anteriormente en el agujero
ciego, donde puede recibir una pequea vena emisaria de la
cavidad nasal, y finaliza posteriormente en la confluencia de
los senos, generalmente curvndose hacia la derecha para
drenar en el seno transverso derecho. El seno sagital superior
se comunica con extensiones laterales (lagunas laterales) del
seno que contienen numerosas granulaciones aracnoideas.
El seno sagital superior recibe generalmente sangre de las
venas cerebrales que provienen de la superficie superior de los
hemisferios cerebrales, las venas diploicas, las venas emisarias
y las venas de la hoz del cerebro.
Seno sagital in ferio r y sen o re c to
El seno sagital inferior se encuentra en el borde inferior de la
hoz del cerebro (fig. 8.44). Recibe unas pocas venas cerebrales
y venas de la hoz del cerebro, y finaliza posteriormente en el
margen anterior de la tienda del cerebelo, donde se une a la
vena cerebral magna, formando conjuntamente el seno recto
(fig. 8.44).
El seno recto contina en direccin posterior a lo largo de la
unin de la hoz del cerebro y de la tienda del cerebelo y finaliza
en la confluencia de los senos, curvndose generalmente hacia
la izquierda para vaciarse en el seno transverso izquierdo.
El seno recto por lo general recibe sangre del seno sagital
inferior, de las venas cerebrales (de la porcin posterior de los
hemisferios cerebrales), de la vena cerebral magna que drena
las reas profundas de los hemisferios cerebrales, las venas
cerebelosas superiores y las venas de la hoz del cerebro.

yugulares internas. En los senos sigmoideos tambin drenan


venas cerebrales, cerebelosas, diploicas y emisarias.
Senos cav ern o so s
Los senos cavernosos son dos estructuras que se aplican contra
las paredes laterales del cuerpo del hueso esfenoides, a cada lado
de la silla turca (fig. 8.45). Poseen una gran importancia
clnica debido a sus conexiones y a las estructuras que los
atraviesan.
En los senos cavernosos drena sangre no slo de las venas
cerebrales sino tambin de las venas oftlmicas (provenientes de
la rbita) y de venas emisarias (del plexo venoso pterigoideo
de la fosa infratemporal). Estas conexiones proporcionan vas a
travs de la cuales las infecciones pueden penetrar desde locali
zaciones extracraneales hacia el interior de la cavidad craneal.
Adems, las estructuras que pasan a travs del seno cavernoso,
localizadas en sus paredes, son susceptibles de lesionarse por
la inflamacin.
Las estructuras que atraviesan cada seno cavernoso son:
La arteria cartida interna.
El nervio abducens [VI].

Nervio troclear [IV]

Nervio abducens [VI]


Arteria cartida interna

Duramadre

C onfluen cia de los sen os, sen o sigm oideo y sen os


tra n sv e rso s
El seno sagital superior, el seno recto y el seno occipital (en
la hoz del cerebelo) drenan en la confluencia de los senos, un
espacio dilatado que se localiza en la protuberancia occipital
interna (fig. 8.44) y que a su vez drena en los senos transversos
derecho e izquierdo.
Los senos transversos pares se extienden siguiendo una
direccin horizontal a partir de la confluencia de los senos,
donde la tienda del cerebelo se une a las paredes posterior y
lateral de la cavidad craneal.
Los senos transversos derecho e izquierdo reciben normal
mente la sangre del seno sagital superior y del seno recto, res
pectivamente.
En los senos transversos tambin drenan el seno petroso
superior, las venas de las regiones inferiores de los hemis
ferios cerebrales y del cerebelo, as como venas diploicas y
emisarias.
Cuando los senos transversos abandonan la superficie
del hueso occipital, pasan a denominarse senos sigmoideos
(fig. 8.44). Los senos sigmoideos se dirigen inferiormente dis
curriendo a lo largo de surcos de los huesos parietales, tem
porales y occipital antes de finalizar en el origen de las venas

Seno cavernoso (venoso)


Divisin oftlmica del nervio trigmino [Vj]
Divisin maxilar del nervio trigmino [Vy
Fig. 8.45

Senos cavernosos.

Anatoma regional Encfalo e irrigacin

Las estructuras que se localizan en la pared lateral de cada


seno cavernoso son, en direccin superoinferior:

El nervio oculomotor [III].


El nervio troclear [IV].
El nervio oftlmico [V J.
El nervio maxilar [V2].

Los senos cavernosos derecho e izquierdo se encuentran


conectados por los senos intercavernosos, situados en los lados
anterior y posterior del tallo hipofisario (fig. 8.44).
Los senos esfenoparietales drenan en el lmite anterior de
cada seno cavernoso. Estos pequeos senos se localizan a lo
largo de la superficie inferior de las alas menores del esfenoides
y reciben sangre de venas menngeas y diploicas.
S enos p etro so s su p erio res e in ferio res

superior comienza en el lmite posterior de cada seno cavernoso


y pasa posterolateralmente a lo largo del borde superior de la
porcin petrosa de cada hueso temporal hasta alcanzar el seno
transverso (fig. 8.44). En los senos petrosos superiores tambin
drenan venas cerebrales y cerebelosas.
Los dos senos petrosos inferiores tambin se originan en el
lmite posterior de los senos cavernosos. Se dirigen posteroinferiormente siguiendo un surco existente entre la porcin
petrosa del hueso temporal y la porcin basal del hueso occi
pital, terminando en las venas yugulares internas. Estos senos
contribuyen al drenaje de los senos cavernosos as como de las
venas cerebelosas, las venas del odo interno y las venas del
tronco del encfalo.
Los senos basilares conectan los senos petrosos inferiores
entre s y con el plexo venoso vertebral. Se sitan sobre el clivus,
inmediatamente posteriores a la silla turca del hueso esfenoides
(fig. 8.44).

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Los senos petrosos superiores drenan la sangre de los senos


cavernosos hacia los senos transversos. Cada seno petroso

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