Preeclampsia: Actualizacin

Int. Javier Webar | Internado Ginecologa-Obstetricia, UNAB Via 2012

Introduccin
Enfermedad conocida por las civilizaciones antiguas de Egipto, China e India (ao 3.000 AC).
Solo a partir del Siglo XIX se descubri su relacin con Hipertensin y Proteinuria.

Primera causa de morbilidad maternofetal a nivel mundial. Principal causa de Prematuridad Iatrognica. Incidencia
Preeclampsia 2-8% Preeclampsia Severa 1% HELLP 0.5-0.9%

Revisin de la Literatura, 2011

Fisiopatologa
Teora Inmune Clulas NK HLA Fetal

Invasin Trofoblstica Incompleta

Insuficiencia Placentaria
RCIU

Preeclampsia

Inflamacin Sistmicos

Fisiopatologa
Liberacin de Debris Placentario

Disfuncin Endotelial Vasoconstriccin Hemlisis Intravascular Activacin Plaquetaria Activacin Leucocitaria

Prevencin
Revisin Sistemtica Cochrane: 59 RCT (n = 37.560). Uso de AAS en Prevencin de PE
Resultados
Disminucin riesgo de Pre-Eclampsia: RR 0.83% (CI 0.77-0.89, NNT 72) Grado de prevencin riesgo-dependiente:
Alto Riesgo = Reduccin 25% (NNT 19) Riesgo Moderado = 14%

Disminucin de 8% riesgo de Parto Prematuro. Disminucin de 14% Mortalidad Fetal y Neonatal. Disminucin de 10% BPN

Prevencin
Guas NICE 2011 (Inglaterra): Aspirina Dosis Bajas (75 mg) desde 12 semanas hasta nacimiento. Pacientes Alto Riesgo
SHE en Embarazo Anterior Enf. Renal Crnica Enf. Autoinmune (LES y Sd. Antifosfolpido) DM Tipo 1 y 2 HTA Crnica

Pacientes Moderado Riesgo

Primigesta Edad > 40 Intervalo entre Embarazo Anterior > 10 aos IMC > 35 kg/m2 (inicio Control Prenatal) Historia Familiar de Preeclampsia Embarazo Mltiple

Prevencin
xido Ntrico: Revisin Sistemtica Cochrane
Evidencia insuficiente para trazar conclusiones concretas.

Progesterona: 2 RCT
Sin diferencias significativas v/s Placebo

Diurticos: 4 RCT
Sin diferencias v/s Placebo o v/s No-Tratamiento

Heparina Bajo Peso Molecular: 1 RCT

Diferencia estadsticamente significativa v/s Placebo (RR 0.26; 95% CI 0.08-0.86) en grupo selectivo de pacientes (Genotipo portador de Gen Angiotensingeno). Segn autores, el estudio fue de mala calidad.

Suplementos Nutricionales: Revisin Sistemtica Cochrane (n = 15.206)

Suplementacin de Calcio se asocia con una disminucin del RR de 50% en pacientes con deficiencia de Calcio. Sin efecto estadsticamente significativo en comunidades donde la ingesta de Calcio es adecuada. Otros suplementos (Magnesio, Ac. Flico, Aceite de Pescado, Antioxidantes, Ajo, etc.) sin efecto en prevencin.

Proteinuria
Paradigma Actual
Su presencia es indicativa de compromiso multisistmico y tiene una asociacin cuantitativa con morbimortalidad materna y fetal. Controles seriados de Proteinuria 24 hrs en pacientes con PE Severa.

Fisiopatologa: Pollak, 1960

Cambios histopatolgicos en riones de pacientes con preeclampsia. Edema de clulas endoteliales y epiteliales del ovillo glomerular. Isquemia Glomerular Cambios patognomnicos de Preeclampsia.

Proteinuria
Estudio Newman et al (n = 299).
Divisin de pacientes e con Proteinuria Leve (< 5 g/24h), Moderada (5-9.9 g/24h) y Masiva (> 10 g/24h). Despus de correccin para Prematurez, el grupo con Proteinuria Masiva no se asoci a efectos neonatales adversos.

Revisin Sistemtica (16 RCT, n = 6.749)

Los distintos niveles de Proteinuria en mujeres con Preeclampsia no tienen correlacin con morbimortalidad materno-fetal.

Guas NICE 2011

Recomendacin: Una vez que se hace el diagnstico de Proteinuria (> 300 mg/24h) no hay beneficio en repetir esta prueba.

Perfil de Preeclampsia
1. Proteinuria Cuantitativa en 24 hrs 2. Hemograma
Hematocrito Frotis Sanguneo Plaquetas

3. Funcin Renal
Creatinina cido rico

4. Pruebas Heptica
Transaminasas Bilirrubina

Frecuencia:
2/Semana si HTA Leve (140/90 a 149/99 mm Hg) 3/Semana si HTA Moderada a Severa (> 150/100 mm Hg) Proteinuria no debe repetirse.

Perfil de Preeclampsia
cido rico > 5.6 mg/dL: Revisin Sistemtica
Prediccin de Preeclampsia: LR (+) 2.1, LR () 0.38 Desarrollo de HTA Severa: LR (+) 1.7, LR () 0.49 Interrupcin por Cesrea: LR (+) 2.4, LR () 0.39 bito y Muerte Neonatal: LR (+) 1.3, LR () 0.51 Recomendacin: No deben usarse los niveles de cido rico para tomar decisiones como interrupcin del embarazo o inicio de Sulfato de Magnesio.

Creatinina Srica, Plaquetas y Enzimas Hepticas

Buenos predictores de progresin de enfermedad en mujeres con Preeclampsia. Aumento en Creatinina y Transaminasas se asocian con aumento de resultados maternos adversos.
Creatinina > 1.2 mg/dL Aspartato Aminotransferasa (GOT) > 70 U/L

Plaquetopenia < 100.000/mm3 se asocia a desenlaces adversos maternos y fetales.

Monitoreo Fetal
Doppler de Arteria Umbilical
Relacin conocida entre Preeclampsia y RCIU. La ausencia de flujo de fin de distole se relaciona con aumento de morbimortalidad neonatal. Revisin Sistemtica (n = 8633)
Uso de Doppler de AU en embarazos de Alto-Riesgo. Disminucin significativa en Mortalidad Perinatal (OR 0.67, 95% CI: 0.470.97) Mejores Score de Apgar a los 5 minutos (OR 0.56, 95% CI: 0.43-0.72) Menor tasa de interrupcin vaginal y por cesrea.

Monitoreo Fetal
Doppler de Arteria Uterina
Usado como Screening entre las 20-24 semanas para detectar pacientes con mayor riesgo de desarrollar Preeclampsia. Basado en la premiso de la alteracin del flujo tero-placentario. Revisin Sistemtica (n = 12.994) por Chien et al. Pacientes de Bajo Riesgo
Preeclampsia: LR (+) 6.4, LR () 0.7 RCIU: LR (+) 3.6, LR () 0.8 Muerte Perinatal: LR (+) 1.8, LR () 0.9

Pacientes de Alto Riesgo

Preeclampsia: LR (+) 2.8, LR () 0.8 RCIU: LR (+) 2.7, LR () 0.7 Muerte Perinatal: LR (+) 4.0, LR () 0.6

Conclusin: El rendimiento de este examen ha sido sobreestimado, su VPN y Sensibilidad no son suficientes como para alterar el manejo en pacientes de alto riesgo (Guas NICE 2011).

Manejo
Manejo de la HTA
Indicacin de Tratamiento: Hipertensin Moderada (150/100 a 159/109 mm Hg) o Severa (> 160/110 mm Hg). Meta: PA Sistlica < 150 mm Hg, PA Diastlica 80-100 mm Hg. Frmaco de Eleccin: Labetalol (v.o.): Control de PA en 80% de pacientes.
Segunda Lnea: Alfa-Metildopa, Nifedipino

La reduccin en los niveles de PA no se asocia con mejoras en resultados perinatales, pero se asocia con disminucin en morbimortalidad materna y prolongacin del embarazo.
Principal causa de Mortalidad Materna por Preeclampsia: Hemorragia Intracraneal Relacionado con cifras de PA Sistlica ACV son ms frecuentes en 3er Trimestre y 1a semana de Puerperio.

Manejo Puerperal
Continuar con mismo agente.
Metildopa contraindicado por aumento significativo de Depresin Postparto.

Comenzar a disminuir dosis/frmacos cuando PA < 130/80 mm Hg. Perfil de Preeclampsia a las 48-72 hrs postparto.

Manejo
Prevencin de Eclampsia
Frmaco de Eleccin: Sulfato de Magnesio Estudio MAGPIE: Disminucin de 58% riesgo para desarrollar Eclampsia. Revisin Sistmica Cochrane: Sulfato de Magnesio v/s Diazepam
Disminucin de mortalidad materna y recurrencia de convulsiones. Disminuye estada hospitalaria de neonatos. Mejor Apgar Neonatal.

Otras revisiones tambin han demostrado superioridad v/s Fenitona, Clorpromazina, Petidina, etc.

Indicaciones Sulfato de Magnesio (1 o + de los sgtes)

Cefalea Severa Alteraciones de la Visin Dolor Epigstrico Vmitos Reiterados Papiledema Clonus Sensibilidad en Hipocondrio Derecho Sndrome HELLP Plaquetopenia < 100.000/m3 AST/ALT > 70 U/L

Manejo
Interrupcin
Preeclampsia Moderada: Estudio HYPITAT (2009, n = 756)
Disminucin de eventos adversos maternos con interrupcin a las 37 semanas versus grupo control (NNT: 8) sin desventajas neonatales.

Manejo
Interrupcin
Preeclampsia Severa: 2 RCT
Se recomienda manejo expectante hasta las 34 semanas a menos que exista claro compromiso materno y/o fetal, sin evidencia de beneficio con la prolongacin sobre las 34 semanas.

GRACIAS