Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 2.

Mayo-Agosto 2013 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Tamizaje neonatal para hipotiroidismo congnito en Nicaragua

(Neonatal screening for congenital hypothyroidism in Nicaragua)
*Cristhian C. Ramrez Lechado, **Gladys Machado Zerpa, *** Mara E. Lara Toruo, ***Efrn Castelln Cisneros.
*Pediatra; **Jefa de Neonatologa, Hospital Materno-Infantil Fernando Vlez Piz, Managua, Nicaragua; ***Equipo de tamizaje neonatal, Departamento de Bioqumica, Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN-Len).

RESUMEN Objetivo: Conocer la incidencia de hipotiroidismo congnito en el programa de tamizaje neonatal que desarrolla la UNAN-Len, en el periodo comprendido de 2005 al 2010. Mtodo: Estudio descriptivo de revisin de serie de casos, de los hospitales donde se lleva el programa de tamizaje neonatal. Resultados: La cobertura del programa de tamizaje neonatal en Nicaragua para la bsqueda de hipotiroidismo congnito fue del 86%, encontrando una incidencia de l en 4000 nacidos vivos. La media de TSH encontrado en los pacientes fue de 96 mUI/L. Los signos y sntomas clnicos encontrados fueron: llanto ronco, ictericia, piel seca, estreimiento e hipoactividad. La edad de diagnstico e inicio de tratamiento fue de 48 das, predominado el sexo femenino. Conclusin: La incidencia en nuestro pas de hipotiroidismo congnito fue de 1 x 4000 nacidos vivos. ABSTRACT Objective: To determine the incidence of congenital hypothyroidism in the neonatal screening program developed by the UNANLen, in the period 2005 to 2010. Method: A descriptive review of case series of hospitals where it takes the neonatal screening program. Results: Coverage of neonatal screening program in Nicaragua for the search of congenital hypothyroidism was 86%, found an incidence of l in 4000 live births. Mean TSH found in the patients was 96 mUI/L. Signs and symptoms reported were hoarse cry, jaundice, dry skin, constipation and hypoactivity. Age at diagnosis and start of treatment was 48 days, females predominated. Conclusion: The incidence in our country for congenital hypothyroidism was 1 x 4000 live births.
Ramrez CC, Machado G, Lara ME, Castelln E. Tamizaje neonatal para hipotiroidismo congnito en Nicaragua. Nicaragua Pediatr 2013;1(2):6-10.

El hipotiroidismo congnito (HC) es la situacin resultante de una disminucin congnita de la actividad biolgica tisular de las hormonas tiroideas, bien por produccin deficiente, ya sea a nivel hipotlamo-hipofisario (hipotiroidismo central), o a nivel tiroideo (hipotiroidismo primario), o bien por resistencia a su accin o alteracin de su transporte en los tejidos diana (hipotiroidismo perifrico).1,2 El diagnstico del HC neonatal tiene una importancia extraordinaria en el nio por su potencial repercusin sobre su desarrollo intelectual, dado que las hormonas tiroideas son necesarias para el crecimiento normal y la maduracin del sistema nervioso central (revisiones de monografas de Porterfield 1993 y Bernal 1995). El hipotiroidismo congnito no tratado se asocia firmemente con el neurodesarrollo anormal, he de aqu que la clave de la deteccin e instauracin precoz del tratamiento para los nios hipotiroideos congnitos y evitar tal secuela en ellos.1,3 La ausencia de sintomatologa clnica en la mayora de los nios hipotiroideos durante los primeros meses de vida impide su sospecha y, en consecuencia, el diagnstico clnico es sinnimo de diagnstico tardo. Uno de los avances ms importantes en el manejo del hipotiroidismo congnito ha sido la puesta en marcha de los programas de cribaje neonatal del hipotiroidismo

primario, a partir de la segunda mitad de la dcada de los 70, ya que est permitiendo instaurar el tratamiento precozmente y evitar el retraso mental de los nios detectados.1,4 Hoy por hoy, es considerada de suma importancia por todos los programas de tamizaje neonatal que se realizan a nivel mundial poder realizar el diagnstico de HC en los primeros diez das de nacimiento para la instauracin precoz del tratamiento y lograr que los valores hormonales se regulen en un tiempo no mayor de dos semanas. Programas de tamizaje neonatal para HC se han convertido en estndar en los pases desarrollados, pero su introduccin ha sido difcil en Amrica Latina, Asia y frica.1 Esfuerzos se hicieron en 1973 para introducir un programa universal de recin nacidos para la fenilcetonuria, homocistinuria, enfermedad de jarabe de arce de la orina, y en la tirosinemia con la deteccin de hipotiroidismo congnito incluido en 1976, el programa latinoamericano de tamizaje neonatal, se incluy en Mxico de forma obligatoria a partir de 1988, aumentado cada ao su cobertura, de igual forma se inici en Chile desde 1992, en Costa Rica se inici oficialmente por Decreto Ejecutivo en marzo de 1990 con un total de 225 nios que se diagnostic HC con una cobertura de 95 %.5

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 2. Mayo-Agosto 2013

En el 2006 se realiz un estudio retrospectivo y descriptivo de una serie de casos en donde se encontr, que ms del 50% de los pacientes tenan un diagnstico tardo, y recomendaban establecer programas de screening neonatal para la deteccin precoz del hipotiroidismo congnito en las unidades de salud que brindan los servicios de neonatologa y atencin del parto.10 La UNAN-Len desde el 2005 con el apoyo al Universidad de Alcal de Espaa se comenz la realizacin de tamizaje neonatal para bsqueda de HC, iniciando en el Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales de Len (HEODRA-Len) y posteriormente extendindose a los dems departamentos del pas, hasta la fecha se lleva 5 aos de tamiz neonatal y no se conoce an la cobertura del programa y la incidencia de HC en nuestro pas, as como edad de diagnstico de inicio de tratamiento de los pacientes con HC diagnosticado, de ah la necesidad de la realizacin del presente estudio. MATERIAL Y MTODO Tipo de estudio: estudio descriptivo revisin de serie de casos. rea de estudio: en los hospitales donde se lleva el programa de tamizaje neonatal como los son: Hospital Escuela Oscar Danilo Rosales (HEODRA) de Len, Hospital Juan de Dios de Estel, Hospital Amistad JapnNicaragua de Granada, Hospital Humberto Alvarado Vsquez de Masaya, Hospital Juan Antonio Brenes de Somoto, Hospital Mauricio Abdalah de Chinandega, Hospital Victoria Mota de Jinotega, Hospitales Bertha Caldern y Fernando Vlez Paiz de Managua y en las clnicas previsionales (INSS) de Len (AMOCSA, Fraternidad, BEMENIC) y AMOCSA de Chinandega. Poblacin de estudio: todos los recin nacidos vivos que nacieron en los diferentes hospitales que se lleva el Programa de Tamizaje Neonatal en el periodo comprendido del 2005 al 2010 y que se les tom la muestra de sangre venosa de cordn umbilical, posterior a su ligadura. Instrumento de recoleccin de datos: ficha previamente elaborada por el personal del programa de tamizaje para hipotiroidismo congnito, la cual, pregunta datos bsicos del recin nacido y que se contesta al momento de la toma de muestra. Procedimiento: el estudio se realiz a travs de las siguientes fases: Obtencin de la muestra: La muestra se obtuvo de sangre venosa, proveniente del cordn umbilical, posterior a su ligadura, por aspiracin con una aguja (2 gotas), y colocadas en papel de filtro Shleicher y Shuell # 930, dejndose desecar (adjunto a la ficha, con los datos completos, del beb correspondiente) por un perodo de dos horas.

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

Etapa analtica: 124,688 muestras fueron llevadas, para su respectivo anlisis al Laboratorio de Bioqumica Jean Marc Longueville de la Facultad de Ciencias Mdicas de la Universidad Nacional Autnoma de NicaraguaLen (UNAN-Len), en donde, por mtodo de ELISA (Enzyme Linked Inmunoabsorvent Assay) se realiza la medicin de hormona estimulante del tiroides (TSH), que de acuerdo a los valores establecidos por el protocolo del Programa de Tamizaje; un resultado menor de 20 mUI /L, se toma como negativo y por encima de este valor se titula sospechoso, razn por la que se localiza al recin nacido para confirmar o descartar el diagnstico de hipotiroidismo. Las muestras que no contaron con los criterios para su procesamiento analtico fueron excluidas de este estudio. Captacin del paciente sospechoso: Al localizarlo, se le explic a la madre y/o tutor del neonato, la necesidad de una segunda toma de muestra, obtenida por puncin venosa para medicin de tirotrofina (TSH, a travs del mtodo de ELISA), y tiroxina (T4), realizando adems, bsqueda de sintomatologa sugerente del padecimiento, a travs de anamnesis al familiar y examen fsico al beb. Segn los resultados de estos anlisis (>20 mUI/L), se cataloga como positivo o hipotiroideo, el que amerita de inmediato tratamiento con levotiroxina sdica a una dosis de 15 g/kg/da por va oral. Seguimiento del paciente hipotiroideo: se realiza por el Servicio de Endocrinologa del Hospital, donde se realizaran control de las hormonas y seguimiento del paciente. Plan de anlisis: Se analiz en el programa estadstico de Epi Info versin 6.04, los datos se organizaron en tablas de frecuencia y grficas. Los datos se utilizaran slo para fines de la investigacin y las preguntas se limitaron a las interrogantes con el tema en estudio, garantizando los siguientes aspectos: Total confidencialidad de los datos. Privacidad al momento de entrega de los resultados en el caso de los positivos. A las madres o tutores de los neonatos catalogados como sospechosos que se localizaron, se les explic debidamente la necesidad de una segunda toma de muestra de sangre venosa o de capilar de taln, para descartar o confirmar el diagnstico, haciendo nfasis en los trastornos permanentes e irreversibles que la enfermedad conlleva de no ser tratados oportunamente. Los pacientes hipotiroideos, fueron remitidos al programa de tamizaje neonatal en conjunto con el Ministerio de Salud, para ser tratados gratuitamente segn protocolo del programa.

Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 2. Mayo-Agosto 2013

RESULTADOS El programa de tamizaje neonatal para HC en Nicaragua se inici en 2005 donde se ha realizado hasta la fecha un total de 124,688 muestras en papel filtro, la cobertura promedio en el primer y el segundo aos fue 36%, aumentado de manera ascendente hasta tener en 2010 86%, para una media de 72%. (Tabla 1).
Tabla N 1. Cobertura del Tamizaje Neonatal en Nicaragua desde el 2005 hasta 2010. Aos 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total de nacidos vivos 5712 4745 14820 29455 39532 38646 Tamizados 2081 13162 21250 37765 42866 45504 Cobertura 36% 36% 69% 78% 92% 86%

Los hospitales que obtuvieron mejor cobertura mayor del 90% fueron Chinandega, Masaya y Carazo y los de menor cobertura los hospitales de Somoto y Jinotega. (Tabla 2).

Se encontr TSH >20 mUI/L en papel filtro en 113 RN (0.08%), que fueron llamados nuevamente y 70 no se localizaron. En los dems se realiz confirmacin en suero con T4 y TSH, resultando definitivamente en 17 casos, normales las concentraciones sricas (falsos positivos). En 28 recin nacidos TSH fue >10 mUI/L en el examen de confirmacin, por lo que se catalogaron de inmediato como hipotiroidismo congnito. El Hospital que ms caso positivos se detecto fue el Hospital Oscar Danilo Rosales Arguello de Len, con 46% del total de positivos. La concentracin srica de TSH en papel filtro para los hipotiroidismos congnitos confirmados fue 96.1 mUI/ L (mrgenes 11 a 276 mUI/L), el tiempo medio en que se inici tratamiento sustitutivo fue de 48 das con mnimo de 08 das y mxima de 87 das. De los 28 pacientes 18 son fueron del sexo femenino y 10 del sexo masculino. La presentacin clnica que se encontr en los pacientes con hipotiroidismo congnito las tres principales que ms prevalecieron fueron: llanto ronco, ictericia, piel seca, estreimiento e hipoactividad, en el 10% de los pacientes positivos no se reportaron signos y sntomas. (Grfico 1). Con respecto a la edad gestacional 7 fueron pretrmino, 15 de trmino, 1 fue postrmino y en 6 no se conocen los datos. Se encontr una incidencia de HC de 1 en 4795.

Tabla 2. Distribucin de nios tamizados en cada uno de los Hospitales donde se encuentra el programa de tamizaje neonatal en el periodo de 2005 al 2010. Hospital HEODRA Granada Masaya Somoto Jinotega Chinandega Ocotal La Trinidad Estel HFVP HBCR Carazo Total: Nacidos vivos 34324 8719 9134 15602 4285 29032 10526 2240 12954 4885 35408 6280 173389 Total de tamizados 17880 5007 8475 3588 1607 26277 9709 1955 11181 4145 28892 5972 124688 Cobertura 52% 57 % 92% 22 % 37 % 90.5% 92 % 87% 86% 84% 81 % 95% 72% Sospechosos 19 17 08 06 03 21 02 10 06 01 21 02 115 N confirmados 13 00 02 02 00 03 01 02 02 01 02 00 28 Falsos negativos 06 01 00 01 00 03 00 00 00 00 06 00 17 No localizados 00 16 06 03 03 15 01 08 04 00 12 70

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

02

Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 2. Mayo-Agosto 2013

Grfico 1

DISCUSIN La buena cobertura es fundamental para el funcionamiento de un programa de esta naturaleza. La baja cobertura registrada en la serie expuesta durante el primeros aos de aplicacin se debi a la incorporacin paulatina al programa de los diferentes hospitales de nuestro pas, la cobertura que tiene actualmente Nicaragua es de 86% an menor segn la cobertura que tienen pases como Chile y Mxico donde est por arriba del 90%. La toma de muestra del cordn umbilical, como estrategias para aumentar la cobertura de tamizaje, la realiz Mxico, se cambi la estrategia a toma de cordn umbilical ya que se tena una baja cobertura con la toma de muestra a las 48 horas de vida, lo nico que aumentara seran los falsos negativos. En los resultado obtenidos, podemos observar que a medida que aumenta el nmero de tamizados aumenta el nmero de sospechosos que no han podido ser localizados, primero por direcciones probablemente falsas, segundo no hay una buena y correcta coordinacin con las diferentes unidades de salud, y tercero las condiciones geogrficas donde viven los pacientes hace difcil la localizacin de estos; en Mxico en el 2006 se realiz un estudio de serie de casos donde se enfatiza sobre esta problemtica falta de localizacin5,6. Si en Nicaragua todos los nios se localizaran probablemente la incidencia en nuestro pas sera mayor. La frecuencia de 0,08% del segundo control y los puntos de corte elegidos para la concentracin srica de TSH coinciden con los establecidos en la mayora de los programas de deteccin precoz de HC, la incidencia que tiene nuestro pas se corresponde con lo reportado en la literatura internacional y pudiera ser mayor si se localizaran a los sospechosos no localizados.

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

En nuestro estudio se puede observar que el 46% de los casos de HC lo est confirmando el HEODRA-Len, probablemente a mayor capacitacin sobre esta patologa y la importancia de la iniciacin temprana de tratamiento sustitutivo de hormonas tiroideas para buen desarrollo neurolgico y psicomotor, considero que de suma importancia la ayuda del Ministerio de Salud para la pronta localizacin de los sospechosos. Los casos confirmados de HC se encontraron que la mayora de los pacientes pertenece al sexo femenino, corresponde con lo encontrado en otros programas de tamizaje en Mxico, en Chile y Costa Rica. 5,6 Las manifestaciones clnicas de hipotiroidismo, se presentan en forma gradual durante la infancia y aparecen ms temprano en pacientes con agenesia tiroidea que en aquellos que tienen un tiroides ectpico. El diagnostico formulado sobre una base clnica es por lo general ms tardo y determina por lo tanto un pronstico menos favorable, pudiendo estar relacionado con atireosis o con una insuficiencia tiroidea de larga evolucin las manifestaciones clnicas encontradas en los pacientes positivos para HC est: llanto ronco, ictericia, piel seca, estreimiento hernia y macroglosia, corresponde con los que cita la literatura sin embargo la mayora no tena signos ni sntomas al momento del diagnstico, es difcil el diagnstico clnico y cuando se hace podra ser muy tardo para el tratamiento, de ah la importancia de tamizaje neonatal para la deteccin oportuna.7 Para que el desarrollo neurolgico y psicomotor sean normales en los pacientes con HC se requiere iniciar su tratamiento alrededor de los primeros 30 das de vida con dosis de 15 g/kg/da, en nuestro estudio la media de inicio de tratamiento fue de 48 das, debido primero a un diagnstico tardo, falta de localizacin oportuna debido a direcciones incompletas, faltas de reactivos para perfil tiroideo en el Centro de Referencia Nacional, tambin muchos pediatras desconoce la patologa como tal y pasan desapercibidos muchos signos y sntomas que presentan los pacientes, todos estos factores contribuye al retraso en el diagnstico he inicio de tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas.7,8,9 Nosotros concluimos que la cobertura del programa de tamizaje neonatal en Nicaragua para la bsqueda de HC fue del 86%. Encontramos una incidencia de l en 4000 nacidos vivos; la media de TSH encontrada en los pacientes con HC fue de 96 mUI/L; los signos y sntomas que presentaron fueron llanto ronco, ictericia, piel seca, estreimiento e hipoactividad; la edad de diagnstico de inicio de tratamiento fue de 48 das y en nuestra serie predomin el sexo femenino.

Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 2. Mayo-Agosto 2013

REFERENCIAS
1. Ramrez Y, Marchena H. Caractersticas neuropsicolgicas del nio preescolar con hipotiroidismo congnito en la provincia de Cienfuegos. Rev Chil Neuropsicol. 2009; 4(1):36-43. 2. Nelson A, Vargas C. Rol del pediatra en el neurodesarrollo. Rev Chil Pediatr 2008; 79 Supl (1):21-25. 3. Arreola G, Barrera RH, Jimnez R, y col. Neurodesarrollo en infantes con antecedentes de hipotiroidismo congnito. Perinatol Reprod Hum. v.19 n.3-4 Mxico jul./dic. 2005. 4. Osborn DA. Hormonas tiroideas para la prevencin de trastornos del neurodesarrollo en recin nacidos prematuros (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. 5. Vela M, Gamboa S, et al. Neonatal screening for congenital hypothyroidism in Mexico: experience, obstacles, and strategies. J Med Screen 1999;6(2):7779. 6. de Cspedes C, Saborio M, et al. Prevencin de retardo mental y otras discapacidades por tamizaje neonatal masivo en Costa Rica. Real Patronato en su Serie Documentos (66/2003)2003. 7. Fischer D. Clinical review 19: Management of congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 1991 Mar;72(3):523-9. 8. American Academy of Pediatrics. Newborn Screening for Congenital Hipothyroidism: Recommended Guidelines. Pediatrics 1993;91(6):1203-1209. 9. Germak JA, Foley TP Jr. Longitudinal assessment of L-thyroxine therapy for congenital hypothyroidism. J Pediatr. 1990 Aug;117(2 Pt 1):211-9. 10. Snchez Salinas ID. Comportamiento clnico y epidemiolgico del hipotiroidismo congnito en los nios y nias del Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera - La Mascota, del 1 de enero del 1,998 al 1 de enero del 2006.

Sociedad Nicaragense de Pediatra

Pgina

10