En 1981 en EE. UU.

Se concluy que el parto vaginal tras una cesrea es una opcin adecuada Los ltimos estudios informaron que no hay un aumento en el riesgo materno o fetal En 1988, el ACOG public las Directrices para el parto tras una cesrea anterior

La antigua frase de que una vez que hubo una cesrea, siempre habr otra ya no tiene validez

Cesrea anterior pronto se convirti en una de las causas ms importantes de cesrea.

salvaguardar del esfuerzo de parto a aquellos teros que haban sido abiertos alguna vez porque la rotura uterina es una complicacin grave. Y as se actu durante muchos aos

Pero hoy algo ha cambiado. Y es que la forma de decidir los protocolos mdicos ha cambiado (a mejor). Hoy, para decisiones como la de si tras una cesrea intentar o no un parto vaginal, ya no basta que un grupo de doctores eminentes piense qu opcin es ms prudente. Eso era la medicina basada en la eminencia, que ha quedado relegada al pasado
La medicina de hoy debe ser basada en la evidencia

Evidencia cientfica respecto a la cesrea previa lo que dice es que en estos casos los riesgos de parto vaginal no no son superiores a los riesgos de operar.

1. 2. 3. 4. 5.

La realizacin de cesrea iterativa debe tener una indicacin especifica No se debe disuadir de intentar una prueba de parto a pacientes con 2 o mas cesreas Se debe alentar a la paciente a realizar una actividad normal durante la fase latente Se debe tener recursos para responder a Urgencias Obsttricas Debe haber disponible un mdico capaz de evaluar el parto o realizar una cesrea

Historia Clnica de la paciente:

PARTOS ANTERIORES

INDICACION DE LA CESAREA ANTERIOR

TIPO DE INCISION UTERINA

TIPOS DE INCISION UTERINA: Transversal Baja: prueba de parto Vertical Baja: NO hay suficiente evidencia Vertical Alta (CLASICA): NO prueba de parto Incisin Desconocida: NO prueba de parto, aunque 90 a 95% son transversas

Espesor de la pared del tero en la zona de la cicatriz de la cesrea anterior. Punto de corte est en torno a 2,3 mm

< 10 VECES PROBABILIDAD ROMPERSE

La tasa de xito del parto por va vaginal despus de una cesrea oscila en torno al 75%
Y llega a ser en torno al 88% si ha habido un parto vaginal previo
SIMILAR AL PARTO VAGINAL SIN CESARIA PREVIA

Tanto el uso de oxitocina como el uso de prostaglandinas se puede asociar a un mayor riesgo de rotura uterina pero el riesgo absoluto de rotura se mantiene bajo, de tal forma que se puede hacer.

Contraindicacin: Incisin Corprea

Prostaglandina E2 dinoprostona en gel

La oxitocina endgena es una hormona excretada por los ncleos suprapticos y paraventriculares del hipotlamo que se almacena en la pituitaria posterior. utiliza por va intravenosa para inducir el parto y estimular las contracciones uterinas La respuesta del tero a la oxitocina depende de la duracin del embarazo, y aumenta a medida que progresa el tercer trimestre. En las primeras semanas de la gestacin, la oxitocina ocasiona contracciones del tero slo si se utilizan dosis muy elevadas, mientras que es muy eficaz poco antes del parto. La oxitocina estimula selectivamente las clulas de los msculos lisos del tero aumentando la permeabilidad al sodio de las membranas de las miofibrillas. Se producen contracciones rtmicas cuya frecuencia y fuerza aumentan durante el parto, debido a un aumento de los receptores a la oxitocina. La oxitocina tambin ocasiona una contraccin de las fibras musculares que rodean los conductos alveolar de la mama estimulando la salida de la leche. Grandes dosis de oxitocina disminuyen la presin arterial mediante un mecanismo de relajacin del msculo liso vascular. Esta disminucin es seguida de un efecto de rebote con aumento de la presin arterial. A las dosis utilizadas en obstetricia, la oxitocina no produce cambios detectables y en la presin arterial. las dosis intravenosas en adultos son: inicialmente de 0,5-1 mU/minuto en infusin. La velocidad de la infusin puede aumentarse lentamente (1-2 mU/ minuto a intervalos de 30 a 60 minutos) hasta que se consiguen las contracciones apropiadas. Una infusin de 6 mU por minuto induce unas contracciones comparables a las del parto espontneo. Administracin de la hormona prostaglandina para favorecer la maduracin del cuello uterino. Se introduce en la vagina un vulo vaginal o un gel que contiene prostaglandina (por lo general, el frmaco Cervidil) o bien se administra un comprimido que contiene dicha hormona por va oral. Por lo general, esto se lleva a cabo en el hospital, donde la mujer pasar la noche, y se espera que a lo largo de la noche vaya "madurando" el cuello uterino (se ablande y se afinen sus paredes) para el parto. Si se administra sola, la prostaglandina puede desencadenar el parto, pero tambin se puede utilizar antes de administrar la hormona ocitocina.

Se debe seguir el progreso del parto, ya que un parto prolongado est asociado con un mayor riesgo de rotura uterina.

La analgesia epidural no est contraindicada y, de hecho, en entornos de parto medicalizados, la tasa de xito del parto vaginal tras cesrea puede ser algo mayor.

De acuerdo con el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecologa (ACOG): La mujer ha tenido no ms de un partos previos por cesrea transversal baja La mujer no ha tenido otras cicatrices o rupturas uterinas La mujer tiene una pelvis bastante grande para permitir un parto vaginal El parto se llevar a cabo en una institucin con un mdico disponible inmediatamente a travs de todo el trabajo de parto activo, quien puede monitorear el feto y llevar a cabo una cesrea urgente si es necesario. El parto se llevar a cabo en una institucin en donde tambin hay disponibilidad inmediata de anestesia y personal en caso de que sea necesario realizar una cesrea urgente.

Equipo medico apropiado

Mujeres con una incisin vertical alta (o clsica, en forma de T) en el tero Mujeres con antecedentes de ciruga uterina extensa Mujeres con una pelvis pequea o que van a dar a luz un beb grande: es posible que no sea seguro para el beb pasar a travs de la pelvis Aquellas con un problema de salud o afeccin obsttrica, como placenta previa o desprendimiento prematuro de la misma. Mujeres que dan a luz en un hospital que no cuenta con un equipo mdico disponible para controlar un parto vaginal despus de una cesrea y una operacin de emergencia. Ruptura uterina previa Mujeres con ms de dos cesreas previas y ningn parto vaginal previo
Una de las principales preocupaciones de tener un parto vaginal despus de una cesrea es la posible ruptura del tero, lo cual podra ser peligroso para usted y el beb.

Estadsticamente, casi un 60 - 80% de las mujeres que intentan tener un parto VBAC son capaces de dar a luz a travs de la vagina. Periodo ms corto de hospitalizacin No tener una ciruga abdominal Menor riesgo de transfusin de sangre e infeccin. Recuperacin total ms rpida Puede evitar cesreas mltiples en el futuro si est pensando en tener una familia numerosa (con tres o ms nios)

El riesgo de ruptura del tero con una cesrea transversal baja es de casi un 1%, mientras que el riesgo de ruptura del tero con una cesrea clsica previa es de 8 a 10%.

En ltima instancia, la decisin es suya. Cuanta ms informacin y comprensin tenga acerca de un parto TOLAC(prueba de trabajo de parto despus de una cesrea), ms fcil ser tomar una decisin.

La decisin final es suya

Un metanlisis realizado en Portland (Oregn) publicado en el ao 2010 recoge ms de 400.000 casos de parto vaginal despus de cesrea. Aparentemente los datos de tan alto nmero de casos podran considerarse decisivos

Si se opta por un parto vaginal el riesgo de muerte materna es de 0,004% mientras que si se opta por cesrea el riesgo de muerte materna se eleva a un 0,01%. Y, adems, la cesrea electiva en casos de cesrea anterior aumenta el riesgo de complicaciones como el acretismo placentario o lesiones quirrgicas.

Si con una cesrea previa, se opta por el parto vaginal, el riesgo de muerte del beb es de 0.1% mientras que si se opta por la cesrea este riesgo dismiuye al 0.05%. Este exceso de mortalidad es consecuencia de los casos de rotura uterina. Cuando se hacen los clculos correspondientes se deduce que algo ms de 7000 cesreas evitaran una muerte de beb asociada a rotura de tero. Y actualmente no existe suficiente evidencia para valorar los efectos de la va del parto tras cesrea anterior sobre otros aspectos mdicos: encefalopata hipxico-isqumica, sepsis, trauma o resultados neurolgicos a largo plazo.

Intervalo entre embarazos

Menos de 18 meses despus de una cesrea, la rotura uterina ocurre en un 5%; en partos que ocurrieron 18 a 23 meses despus de una cesrea, la rotura uterina ocurre en un 2%; y en partos ms de 24 meses tras una cesrea, tan slo en un 1%
Recomendacin de tratar de evitar embarazo durante un ao tras una cesrea

Parto gemelar: El parto gemelar por va vaginal tras una cesrea no aumenta la mortalidad y morbilidad materna ni fetal y es igual de efectivo que si no existiera cesrea previa. Gestacin de ms de 40 semanas: Despus de cumplir 40 semanas, la tasa de xito de parto vaginal tras cesrea es del 70%. Beb grande: An con bebs de ms de 4 Kg, la tasa de parto vaginal en gestantes con cesrea previa es de 60% Bebs colocados de pie o de nalgas: Si se plantea la versin ceflica externa, se puede realizar igual que cuando no hay cesrea anterior y los resultados son similares a los que se obtienen en gestantes sin cesrea anterior. Parto pretrmino: El parto pretrmino tras cesrea anterior tiene el mismo xito que el parto a trmino, y el riesgo de rotura de tero es, incluso, algo menor.

MUCHAS GRACIAS