UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA CIRUGIA GENERAL.

SHOCK
EXPOSITOR: Dr: Manuel Chichizola Merino.

AGENDA:
DEFINICION. TIPOS DE SHOCK. DIAGNOSTICO. MANEJO. PRONOSTICO.

QUE ES EL SHOCK?

CATASTROFE

SHOCK

CHOCKE

CHOCKE: Ahorcar, sofocar, asfixiar, estrangular, ahogar, obturar, cerrar.

SHOCK
MEDICINA. ECONOMIA. PSICOLOGIA. SOCIOLOGIA. ETC.

SHOCK
HISTORIA: - 1743: Se utiliza primera vez termino shock, en el tratamiento de las heridas de bala. - 1895: John C. Warren: Una pausa momentanea que ocurre antes de morir. - 1910: Henderson, describio la importancia del retorno venoso al corazn y la relacion entre este y el gasto cardiaco y la presion arterial. - 1917: Archibald y cols, concluyeron que la hipotensin a pesar de ser uno de los signos del shock, no era su causa.

SHOCK
- 1919: Keith: demostro que el volumen de sangre disminuia en el shock. - 1930: Beecher: determino que la causa principal del shock, era la perdida del volumen sanguineo. - 1942: Wiggers: defini la fase descompensada del shock, pasado este momento, la introduccin de la sangre extraida, no lograba reanimar al animal, definiendose el shock irreversible. - 1943: Cournard y cols., efectuan mediciones del gasto cardiaco.

SHOCK: DEFINICION
Es un trastorno complejo del flujo sanguineo que se caracteriza por una reduccin de la perfusin hstica y del aporte del oxigeno, por debajo de los niveles minimos necesarios para satisfacer la demanda de los tejidos.

SHOCK
El diagnstico y el tratamiento precoz son fundamentales para su pronstico.

SHOCK
Es un desrden sistemico que afecta multiples organos y sistemas. La perfusin puede estar disminuida (como en la hipotensin) o puede estar limitada a una maldistribucin (como en el shock septico). Es un sindrome iniciado por una hipoperfusin sistemica aguda, que conduce a hipoxia tisular y disfuncin de organos vitales.

SHOCK CIRCULATORIO
Es una condicin patolgica aguda y compleja de la medicina, que se presenta como un reto y que debe ser resuelto en forma precoz a fin de disminuir su alta mortalidad. Muchos factores influyen en la capacidad del paciente para tolerar el estado de shock, como la edad del paciente, su estado previo de salud, la presencia de enfermedades concomitantes, asi como la duracin y severidad del shock antes del inicio del tratamiento.

SHOCK
La inadecuada perfusin de los rganos altera gravemente la funcin metablica tanto a nivel rganico como celular.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DEL SHOCK

Hipoperfusin tisular. Mecanismos compensatorios. Hipoxemia tisular. Metabolismo anaerobio. Acidosis. Disfuncin tisular. Falla orgnica

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DEL SHOCK

Existen mecanismos para compensar estos efectos pero solo hasta determinado lmite, el aumento de la resistencia vascular regional por ejemplo, tiene como objetivo, mantener presin de perfusin en rganos vitales. El tratamiento de la hipoperfusion debe ser lo ms rpido y eficaz posible, antes que ocurra disfuncin de organos vitales.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS DEL SHOCK

Los rganos mas afectados son el cerebro, el corazn y los riones, la severidad de la disfuncin y el cuadro clinico es diferente y depende del nivel de funcin previo, de los mecanismos compensatorios y de la causa subyacente.

FISIOPATOLOGIA
HIPOVOLEMICO

Perdida RVS capilar GC Maldistribucion PAM microcirculacion Perfusion OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO ineficaz Perfusion Shock coronaria Lesion celular MODS CARDIOGENICO

GC RVS

MECANISMOS NEUROHORMONALES
Volumen intravascular

Actividad baroreceptores Respuesta Estimulacion SNC Cardiaca y Sistema nervioso simpatico Vasoconstriccion Adrenalina periferica Noradrenalina Retencion agua y sal SRAA Vasoconstriccion periferica

MECANISMOS NEUROHORMONALES
Liberacion Hipofisis
ACTH HAD

Cortisol Retencion sal y agua

DISFUNCION ORGANICA EN EL SHOCK

1.- SNC: - Encefalopatia - Necrosis cortical 2.- CARDIACO: - Taquicardia, bradicardia - Taquicardia Supraventricular - Ectopia ventricular - Isquemia miocardica - Depresin miocardica

DISFUNCION ORGANICA EN EL SHOCK

3.- PULMONAR: - Insuficiencia respiratoria aguda - ARDS 4.- RENAL: - Falla pre-renal - Necrosis Tubular aguda

DISFUNCION ORGANICA EN EL SHOCK

5.- GASTROINTESTINAL: - Ileo - Gastritis erosiva - Pancreatitis - Colecistitis acalculosa - Hemorragia submucosa colon - Translocacin bacteriana

DISFUNCION ORGANICA EN EL SHOCK

6.- HEPATICO: - Hepatitis isqumica - Hgado de shock - Colestasis intraheptica 7.- HEMATOLOGICO: - Coagulacin intravascular diseminada - Trombocitopenia dilucional.

DISFUNCION ORGANICA EN EL SHOCK

8.- METABOLICO: - Hiperglicemia - Glucogenolisis - Gluconegenesis - Hipoglicemia (tardio) - Hipertrigliceridemia 9.- SISTEMA INMUNE: - Depresin funcin barrera intestinal - Depresin inmunidad celular - Depresin inmunidad humoral

CATASTROFE

SHOCK

CHOCKE

CHOCKE: Ahorcar, sofocar, asfixiar, estrangular, ahogar, obturar, cerrar.

SHOCK CLASIFICACION
HIPOVOLEMICO. OBSTRUCTIVO. CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO. ENDOCRINOLOGICO.

Cual es el tipo ms frecuente en la actividad quirrgica?

TODAS!

SHOCK: CLASIFICACION
SHOCK HIPOVOLEMICO: Ocurre cuando existe una disminucin de un adecuado volumen circulante. Es la primera consideracin en la resuscitacin de una paciente con hipoperfusin y es un componente de otras formas de shock. Hallazgos fisicos incluyen: frio, piel pegajosa, taquicardia, disminucin del flujo urinario, taquipnea y por ultimo hipotensin. El shock hipovolemico es clasificado en 04 clases.

Shock hipovolemico Perdida sangre (ml) Volumen sanguineo (%) Pulso Presion Art. Llenado capilar Frec. Respirat. Orina (ml/H) Estado mental Reemp. Fluidos

CLASE I Hasta 750 Hasta 15% < 100 Normal Normal 14 a 20 30 o + Lig. Ansi Cristaloid

CLASE CLASE II III 750 a 1500 15% a 30% > 100 Normal Dismin. 20 a 30 20 a 30 Ansioso Cristalo 1500 a 2000 30% a 40% > 120 Disminuye Dismin. 30 a 35 5 a 15 Confuso Cri+Sangr

CLASE IV > 2000 > 40% 140 o + Disminuye Dismin. > 35 <5 Letargico Cri+Sangr

SHOCK HIPOVOLEMICO
El shock hipovolemico puede ser secundario a hemorragia o deplecion de volumen nohemorragico. La perdida sanguinea puede ser externa o interna. El shock hipovolemico no-hemorragico ocurre a causa de perdida de fluidos, usualmente de todos los compartimientos de fluidos. Una deplecin de volumen importante ocurre con las perdidas excesivas, a nivel gastrointestinal, urinario y perdidas por evaporacin.

SHOCK HIPOVOLEMICO
Ejemplo de perdidas gastrointestinales (vmitos, diarreas, fistulas). Ejemplo de perdidas urinarias (diabetes mellitus y diabetes insipida). Ejemplo de perdidas por evaporacin (fiebre, quemaduras o Qx. Abdominal). Desplazamiento de los compartimientos de fluidos, como el que ocurre en la obstruccin intestinal, puede presentarse con hipovolemia.

SHOCK OBSTRUCTIVO
Formas obstructivas de shock son aquellas en las cuales la lesion fundamental es una obstruccin mecanica al gasto cardiaco normal con una disminucin de la perfusin sistemica. Un ejemplo es el Taponamiento Cardiaco, en el cual existe distensin venosa yugular, pulso paradojico y ruidos cardiacos apagados. Otros ejemplos son el Neumotorax a tensin y la embolia pulmonar.

SHOCK CARDIOGENICO
Es causado por una falla de bomba, debido a diversos factores, tales como un infarto de miocardio extenso, una disminucin de la contractilidad cardiaca (cardiomiopatia, depresion cardiaca inducida por sepsis), estenosis o diseccion artica, anormalidades del llenado ventricular (estenosis mitral), falla valvular aguda o disritmias cardiacas.

SHOCK DISTRIBUTIVO
El shock septico es el clasico ejemplo del shock distributivo. El shock septico se manifiesta por una disminucin en la resistencia vascular sistemica y del llenado cardiaco, pero un incremento en el gasto cardiaco. A pesar del incremento del gasto cardiaco con un incremento en el transporte de oxigeno, existen evidencias de un deficit de oxigeno a nivel tisular y celular.

SHOCK DISTRIBUTIVO
Otros ejemplos de esta forma de shock, son la anafilaxia, el hipertiroidismo y la severa disfuncion hepatica. El shock neurogenico resulta de una disfuncin autonmica, existe una distribucion anormal del flujo sanguineo causada por una falla en el tono vascular periferico.

SHOCK ENDOCRINO
El hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la insuficiencia adrenal, pueden ocasionar una pobre perfusion tisular. La insuficiencia adrenal en pacientes criticamente enfermos, produce hipotension arterial de causa no explicada.

CLASIFICACION ETIOLOGICA DEL SHOCK

HIPOVOLEMICO.- Hipovolemia por Hemorragia. - Hipovolemia no hemorragica: .Vmitos, diarrea, deshidratacion, cetoacidosis diabetica, diabetes insipida, insuficiencia suprrarrenal, peritonitis, pancreatitis, quemaduras, ascitis, adenoma velloso, feocromocitoma.

CLASIFICACION ETIOLOGICA DEL SHOCK

CARDIOGENICO.- Arritmias - Factores cardiacos mecanicos: insuficiencia aortica o mitral aguda, defecto del tabique interventricular, aneurisma del ventriculo izquierdo, ruptura de la pared del ventriculo izquierdo. - Lesiones obstructivas: estenosis valvular aortica, mitral, mixoma auricula izquierda y otros tumores. - Cardiomiopatias: Infarto agudo del miocardio

CLASIFICACION ETIOLOGICA DEL SHOCK

OBSTRUCTIVO.- Taponamiento cardiaco - Pericarditis constrictiva - Coartacion aortica - Embolia Pulmonar - Hipertension Pulmonar - Neumotrax a tension

CLASIFICACION ETIOLOGICA DEL SHOCK

DISTRIBUTIVO.- Sepsis. - Factores neurogenicos - Anafilaxia. - Endocrinolgico - Txico

MONITOREO Y DIAGNOSTICO EN EL SHOCK

El diagnstico y el tratamiento precoz son fundamentales para su pronstico.

MONITOREO Y DIAGNOSTICO EN EL SHOCK

SIGNOS VITALES. El diagnostico de Shock originalmente se basa en anormalidades de los signos vitales. Alteraciones en la frecuencia cardiaca, es comn en el shock. La Taquicardia es ms frecuente y en el shock esta relacionado a una disminucin del volumen intravascular

SIGNOS VITALES
La frecuencia cardiaca se incrementa cuando el volumen intravascular disminuye, a fin de mantener el gasto cardiaco, esto funciona hasta que la frecuencia se incrementa hasta 130 latidos/minuto. Una frecuencia mayor interfiere con el llenado ventricular. Pacientes con terapia betabloqueadora, uso de marcapaso o lesion de la mdula espinal, no pueden incrementar la frecuencia cardiaca suficiente para mantener un gasto cardiaco adecuado.

SIGNOS VITALES
La bradicardia en pacientes criticamente enfermos, es indicativo de un severo dao fisiologico, indicativo de un inminente colapso cardiovascular y demanda inmediata atencion. La hipotension es un sello del shock y puede ocurrir tardiamente en el shock.. A pesar de tener una presion sanguinea normal, la perfusin tisular puede estar significativamente disminuida.

SIGNOS VITALES
La Hipotensin arterial, es causada por hipovolemia, vasodilatacion sistemica o disminucin de la contractilidad miocardica. La Presion Arterial Media (PAM) es la mas consistente medicin. PAM = Presion arterial diastolica (PAD) + (Presion art. Sistolica PAD)/3

SIGNOS VITALES
En muchos casos, la temperatura del paciente esta elevada en el shock.. Puede sugerir la presencia de una infeccin, el cual debe ser considerada como causa del shock. Asimismo, en el paciente criticamente enfermo, muchas causas de fiebre no se deben a infeccin. La Hipotermia, sugiere un severo dao fisiolgico y tiene un significativo impacto en la sobrevida del paciente en shock.

SIGNOS VITALES
La funcin renal es un importante predictor de la presencia de shock, un inadecuado flujo sanguineo renal, resulta en disminucin del gasto urinario. La oliguria es un signo temprano de una inadecuada perfusin tisular. La pulso-oximetria usa la absorcion de luz diferencial, caracterstica de la oxihemoglobina y desoxihemoglobina en los vasos cutaneos, para calcular el porcentaje de hemoglobina (Hgb) en la sangre que es saturada con oxgeno. Esto provee una seal temprana de hipoxemia y es un monitoreo standard en la UCI.

MONITOREO HEMODINAMICO
Las mediciones hemodinmicas usadas como parmetros fisiolgicos, pueden guiar el tratamiento del shock y son obtenidos mediante catteres, transductores, amplificadores y sistemas de registros. El monitoreo extravascular involucra evaluar: - Frecuencia cardiaca - Ritmo cardiaco - Diuresis - Oxigenacin perifrica con oximetria de pulso

MONITOREO HEMODINAMICO
El monitoro intravascular invasivo incluye el cateter de la arteria pulmonar, catteres arteriales y venosos, que permiten evaluar el perfil hemodinamico y medir parmetros de oxigenacin venosa mixta. Si no es factible mantener una presin arterial sistlica de 90 mmHg y existe evidencia de hipoperfusion orgnica, son necesarias las mediciones invasivas de la presin arterial perifrica y de la arteria pulmonar.

MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO

El cateter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz), sirve para medir la presin sistlica y diastlica de la arteria pulmonar, la presin de oclusin de la arteria pulmonar (wedge), la presin venosa central y el gasto cardiaco. Variables de presin, flujo y volumen, pueden ser evaluadas a travs de la medicin y clculo de las variables.

Patrones hemodinamicos comunes en el shock

TIPO GC RVS PCP Hipovolemico + Cardiogenico + + Taponamiento + + Embolia + + Pulmonar masivo Distrib. temprano N + N N Con liquidos + N + Distrib. tardio + N PVC SvO2 + + + N + N N + N + N -

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

EL tratamiento debe incluir los siguientes pasos de manera secuencial y simultanea: 1.- Correccin del problema primario. 2.- Oxigeno. 3.- Asistencia ventilatoria. 4.- Reposicin de la volemia a) Redistribucion de liquidos (MAST) b) Infusin de liquidos: - No transportadores de oxigeno - Transportadores de oxigeno (naturales y sinteticos)

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

5.- Correccion de problemas acido-base y electroliticos. 6.- Drogas: a) Inotropicas (Digital, Amrinona) b) Aminas Simpaticomimeticas (alfa-adrenergicas, beta-adrenergicas, dopa-adrenergicas) c) Vasodilatadores (Nitroglicerina, Nitroprusiato, Fentolamina) d) Neuropeptidos (Naloxona) e) Barbituricos, Diureticos,Corticoides, Anticoagulantes.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

7.- Asistencia Cardiaca Mecanica. 8.- Soporte Nutricional.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Correccin del problema primario.Algunas veces es necesario hacer la correccin del shock sin conocer la causa desencadenante, el diagnstico etiolgico debe establecerse tan pronto como sea posible. Ejm: Hemotorax, Neumotorax a tensin, taponamiento cardiaco.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Oxigenoterapia.Todo paciente en shock debe recibir oxgeno suplementario sobre todo en las primeras horas de resucitacin y si existe la sospecha de hipoxemia. Si un paciente en shock ya tiene problemas en la utilizacin de O2, el disminuir el oxgeno suministrado puede traer ms alteraciones metablico-celulares. El oxgeno debe darse en cantidades suficientes para mantener una SatO2 > 95%.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Asistencia Ventilatoria.Muchos pacientes con shock pueden estar acompaados de trauma o disminucin del nivel de conciencia, la ventilacion adecuada es necesaria y puede involucrar la intubacin endotraqueal y/o ventilacin mecnica. Si un paciente en shock no hiperventila hay que sospechar que existe un problema ventilatorio.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Existen criterios aceptados para la intubacion endotraqueal y asistencia ventilatoria, como son: - Excesivo esfuerzo ventilatorio - Frecuencia respiratoria > 35/minuto - Volumen corriente < 5 ml/Kg - Capacidad vital < 10 ml/Kg - Volumen minuto < 15 L/min - PaO2 < 45 mm Hg con O2 40% - PaCO2 > 45 mm Hg + acidosis respiratoria Si un paciente en shock reune tres de estos criterios, tiene que recibir asistencia ventilatoria.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Reposicion de la volemia. La primera prioridad es mantener una PAM mayor de 60 65 mm Hg. En un paciente con shock temprano, quien tiene una buena funcion ventricular, la reposicin de la volemia es mandatoria y puede revertir el sindrome de shock si es iniciado tempranamente. La farmacoterapia es mas efectiva cuando el volumen intravascular es adecuado.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

La reposicion de la volemia comprende dos etapas: a) Redistribucion. b) Infusion. Redistribucion.El MAST (Militar Anti Shock Trousers), proporciona una rapida redistribucion del liquido intravascular. Al inflar el MAST rapidamente se autotransfunde hacia la circulacion superior con sangre desde el lecho venoso de piernas y abdomen.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

El shock cardiogenico es una contraindicacion absoluta para el uso del MAST. El MAST no es util en parar la hemorragia severa en una herida abierta de piernas. Pacientes con shock y trauma, con lesiones cardiacas o lesiones vasculares toracicas, que son tratados con MAST, tienen un peor pronstico.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

POSICION DE TRENDELENBURG (Maniobra de autotransfusion) La elevacion de la pelvis por encima del plano horizontal en posicion supina se introdujo a finales del siglo XIX para facilitar la exposicion quirurgica de los organos pelvianos, creado por el cirujano Friedrich Trendelenburg. En la primera guerra mundial, se adopto como posicion antishock.

POSICION DE TRENDELENBURG
Efectos hemodinamicos.La posicin de Trendelenburg (posicin supina, con las piernas elevadas 45 por encima del plano horizontal y la cabeza situada 15 por debajo de dicho plano), se acompaa de aumentos significativos de la presion arterial media, la presin de enclavamiento (llenado ventricular izquierdo) y la resistencia vascular sistemica, mientras que el gasto cardiaco permanece invariable.

POSICION DE TRENDELENBURG
El aumento de la presin de enclavamiento se debe al aumento de la presion intratoracica, el aumento de la presin arterial se debe a la vasoconstriccin sistemica. Es mas probable que la posicin de Trendelenburg sea eficaz (que aumente el retorno venoso) durante una sobrecarga de volumen y no en condiciones de falta de volumen. Por lo tanto, esta maniobra debe abandonarse para el tratamiento de la hipovolemia. Continua siendo axiomtico que el tratamiento eficaz de la hipovolemia es la reposicin del volumen.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Infusion.El segundo paso en la reposicin de la volemia incluye la infusin de liquidos, que a su vez se centra en tres puntos: a) via de infusin. b) el tipo de liquidos a administrarse, y c) el volumen de liquidos a administrarse

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Para restablecer el volumen intravascular por via intravenosa, se debe colocar rapidamente de dos a cuatro catteres cortos y gruesos (16G 14G), colocados por via percutanea, en venas antecubitales y del antebrazo de preferencia. Si existe circunstancias que no permiten estos accesos, una via venosa central puede estar indicada. En todo caso la via debe ser colocada por la metodologia con la que el medico este mas familiarizado.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

Las objeciones a la obtencin de ciertas vias, como la subclavia (riesgo de neumotrax), la femoral (riesgo de flebotrombosis) o la mediana basilica (riesgo de lesion de la arteria humeral), pierde sentido en la emergencia. Se recomienda colocar vias en el sistema de cava superior cuando la lesion es por debajo del diafragma y en el sistema de cava inferior cuando la lesin es por encima del diafragma.

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

El flujo de infusin del liquido dependera del fluido a administrar, diametro del cateter, de su longitud y de la presurizacion del sistema. La velocidad de aporte de los fluidos es proporcional al radio de la canula elevado a la cuarta potencia y es inversamente proporcional a su longitud (Ley de Poiseuille). La infusion rapida de grandes volumenes de liquidos, ocurre en catteres cortos, de gran calibre colocados en vias venosas perifericas

Influencia del diametro, longitud de cateter y presin del sistema

Cateter Longitud (cm) Periferico 5 Periferico 5 Central 14 Central 30 Central 15 Central 15 Introductor 10 Introductor 10 Diametro Presion
14 G 16 G 16 G 16 G 14 G 16 G 8 French 8 French Gravedad Gravedad Gravedad Gravedad 300 mmHg 300 mmHg Gravedad 300 mmHg

Flujo (ml/min) 195 150 91 54 200 149 150 265

MANEJO DEL SHOCK CIRCULATORIO

). FLUIDOTERAPIA.La controversia de coloides vs cristaloides. La escuela de coloides ven a la hipovolemia como el defecto primario del shock y la restauracion del volumen sanguineo circulante como la meta inicial de la resucitacion. La escuela de cristaloides ve la deshidratacion intersticial como el defecto importante del shock, por ello el fluido que rellene el espacio intersticial, es considerado como tratamiento de eleccion.

FLUIDOTERAPIA
Cristaloides: Son de primera eleccin en la resucitacin, son baratos y aumentan el volumen intravascular, pero se distribuyen rapidamente al compartimento extravascular y provocan edema periferico.

FLUIDOTERAPIA
Coloides.Son especialmente importantes cuando hay perdidas significativas del volumen sanguineo, la reposicion hematica es necesaria cuando las perdidas son mayores del 30% del volumen sanguineo.

FLUIDOTERAPIA
Soluciones Cristaloides: - Dextrosa al 5% en agua.

-Solucion salina normal. -Lactato Ringer.

FLUIDOTERAPIA
Coloides.Los coloides tienen un cociente de refleccion igual a 1 debido a que permanecen por mas tiempo dentro del espacio intravascular. Los coloides pueden ser divididos en transportadores o no de oxigeno.

FLUIDOTERAPIA
COLOIDES: a) No transportadores de O2: - Albumina, Plasma fresco congelado - Dextran 40 y 70 - Almidon Hidroxietil: Hetestarch, Pentaestarch. - Gelatinas: Poligelina 3.5%

FLUIDOTERAPIA
COLOIDES: b) Transportadores de O2: - Sangre - Hemoglobina libre - Emulsiones Fluorocarbonados - Quelados sinteticos.

PAUTAS ADMINISTRACIN DE LIQUIDOS

La administracin de liquidos va a depender del tipo de shock. El volumen que es administrado, depende de la competencia cardiaca. Para la administracin de liquidos debe sistematicamente colocarse, una linea venosa central, para medicion de PVC y de contar con facilidades un cateter de Swan-Ganz para medir la PCP.

MONITORIZACION DE LA PVC
Es un procedimiento sencillo y se utiliza como indicador de la habilidad de las cavidades derechas del corazn para aceptar la carga de liquidos. Comparar la presion de la auricula derecha (PVC) con el gasto cardiaco, es una determinacin indirecta. El nivel inicial de la PVC y el volumen sanguineo real, no estan necesariamente relacionados. En ocasiones, la PVC inicial esta alta, a pesar de un deficit importante de volumen. (EPOC, vasoconstriccin generalizada)

MONITORIZACION DE LA PVC
Un aumento minimo de la PVC inicialmente baja, sugiere la necesidad de continuar la restitucin de volumen. Una PVC que continua disminuyendo sugiere una persistente perdida de liquidos y la necesidad de aumentar la restitucin de liquidos o sangre. Un aumento abrupto o persistente en la PVC, sugiere que el reemplazo de liquidos es muy rapido o que esta comprometida la funcin cardiaca.

MONITORIZACION DE LA PVC
Elevaciones importantes de la PVC, sugiere sobretransfusiones, disfuncin cardiaca, taponamiento cardiaco, aumento de la presin intratoracica por un neumotrax, cateter en mala posicin (posicin ideal para la punta del cateter, es la vena cava superior, justo prxima a la auricula derecha).

MONITORIZACION DE LA PVC
La monitorizacin de la PVC refleja la funcion del corazn derecho, puede no ser representativo de la funcin del corazn izquierdo en pacientes con disfuncion cardiaca primaria o circulacion pulmonar anormal.

GUIA DE FLUIDOTERAPIA
PVC.- PVC: 10 15 mm Hg (no administrar cargas hidricas, excepto en shock obstructivo o IMA derecho) - PVC: < 5 mm Hg (indica hipovolemia) - PVC: > 15 mm Hg (taponamiento cardiaco)

Guia para
Empezar

Durante la infusin Despues de 10 minutos

PVC (cm H2O) <8 < 12 >- 12 > 5

PCP (mm Hg) < 10 < 14 >- 14 > 7

Infusin
200 ml/10 min 100 ml/10 min 50 ml/10 min Detener Continuar Esperar 10 min Detener Detener Repetir

<- 2 <- 3 2 > <- 5 3 > <-7 > 5 > 7 Desp. Esperar Aun > 2 Aun > 3 10 minutos <- 2 <- 3

PAUTAS ADMINISTRACIN DE LIQUIDOS

En el shock hemorragico traumatico, se acepta durante la resucitacion inicial, el uso de soluciones electroliticas isotonicas. El Lactato de Ringer es la primera opcion, seguida por la solucion salina normal. Se administra un bolo inicial de liquidos tan rapido como sea posible. Dosis habitual: 1 a 2 litros para un adulto y 20 ml/kg en paciente pediatrico.

PAUTAS ADMINISTRACIN DE LIQUIDOS

Una guia empirica para estimar la cantidad total de volumen de cristaloides requeridos en forma aguda, es restituir cada mililitro de sangre perdida con 3 ml de soluciones cristaloides (REGLA DE 3 a 1). Recordar que el volumen sanguineo (volemia) en un adulto normal, es aproximadamente el 7% de su peso corporal

PAUTAS ADMINISTRACIN DE LIQUIDOS

Ejemplo: Paciente 70 Kg, hipotenso, ha perdido aproximadamente 1470 ml de sangre. (70 kg x 7% x 30% = 1471 = 1470 ml) Usando regla: 3 x 1. Requiere: 4.4 lts de soluciones cristaloides para la resucitacin. (1,470 ml x 3 = 4,410 ml)

PAUTAS ADMINISTRACIN DE LIQUIDOS

En la resucitacion del paciente traumatizado, se infunde rpidamente de 2 a 4 litros de soluciones electroliticas hasta que se estabilice el paciente. Los volumenes a infundirse son en bolos de 300 ml, observando la respuesta con la PVC

PAUTAS ADMINISTRACIN DE LIQUIDOS

Si no normaliza sus signos vitales como respuesta a la administracin de volumen, considerar: - Perdida sanguinea activa - Estado de shock se debe a otra causa, diferente de hipovolemia.

Evaluacion de la Resucitacion con liquidos

Considerar: - Retorno de la presin arterial, presin de pulso y frecuencia de pulso a valores normales. (no dan informacion sobre la perfusin de organos)

Evaluacion de la Resucitacion con liquidos

Considerar: - La mejoria del nivel de conciencia y de la circulacion cutanea, son evidencia de mejoria de la perfusion. - Mejorar los volumenes urinarios (perfusion renal) Diuresis horaria: 0.5 ml/kg/hora (adulto) 1.0 ml/kg/hora (pediatrico)

Algoritmo en el Shock
Presin pulso Presin Arterial Taquicardia Confusin PVC Alta: Shock Cardiogenico Shock Obstructivo PVC Baja: Shock Hipovolemico Shock Distributivo

Algoritmo en el Shock
Correccin del problema primario No mejora UTI
Cateter Pulmonar

Mejora

SHOCK CIRCULATORIO
CONCLUSIONES: El objetivo del tratamiento, es restablecer la perfusin de rganos con adecuado aporte de oxigeno a las celulas. El diagnstico temprano y el tratamiento inmediato son fundamentales para el pronstico.

GRACIAS.

PREGUNTA 1
1.- Seale la respuesta incorrecta: a El shock se caracteriza por una pobre perfusin hstica. b El diagnstico y el tratamiento precoz son fundamentales para su pronstico. c La hipotensin es el sello caracterstico del shock y se presenta siempre desde su inicio. d La capacidad para tolerar el estado de shock depende de la edad del paciente, su estado previo de salud y la presencia de enfermedades concomitantes.

PREGUNTA 2
2.- El shock sptico puede ser clasificado como: a HIPOVOLEMICO. b OBSTRUCTIVO. c CARDIOGENICO d DISTRIBUTIVO. e ENDOCRINOLOGICO.

PREGUNTA 3
3- El shock anafilactico puede ser clasificado como: a HIPOVOLEMICO. b OBSTRUCTIVO. c CARDIOGENICO d DISTRIBUTIVO. e ENDOCRINOLOGICO.

PREGUNTA 4
4.- En la actividad quirrgica el tipo de shock que nunca se ve es: a HIPOVOLEMICO. b OBSTRUCTIVO. c CARDIOGENICO d DISTRIBUTIVO. e ENDOCRINOLOGICO. f NINGUNA DE LAS ANTERIORES.

PREGUNTA 5
5.- En el tratamiento inicial del shock cual de los siguientes pasos es el menos apremiante: a Correccin del problema primario. b Oxigeno. c Asistencia ventilatoria. d Reposicin de la volemia e Correccion de problemas acido-base y electroliticos.

PREGUNTA 6
6.- Seale lo correcto:
a El objetivo del tratamiento del shock, es restablecer la perfusin de los rganos con un adecuado aporte de oxigeno a las celulas. b La taquicardia siempre se encuentra presente en los pacientes en shock. c La infusin rpida se obtiene con catteres gruesos, largos y en vas centrales. d El monitoreo hemodinmico invasivo no nos ayuda para la clasificacin del tipo de shock.