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SHOCK EN EMERGENCIA

Dr. Bivio Zamora Daz


USMP 2017
SHOCK
DEFINICION:
Sndrome progresivo.
Fracaso del sistema circulatorio para mantener adecuada
perfusin tisular.
No se corrige tempranamente: dao celular irreversible.
Hipotensin y hipoperfusin: caractersticas fundamentales.
Adultos: Hipotensin presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg,
presin arterial media (PAM) 65 mmHg o descenso de la PAS
> 40 mmHg.
Hipoperfusin de rganos sin hipotensin marcada.
ESTADO DE SHOCK
Falla del sistema circulatorio: mantener perfusin tisular
efectiva.
Sitio comprometido: Unidad antomo funcional:
microcirculacin - intersticio - clula.
Insuficiente disponibilidad de oxgeno y otros nutrientes (por
debajo de los niveles necesarios para satisfacer las demandas
metablicas celulares), se alteran as todas las funciones
metablicas de la clula.
Si no se corrige sobreviene la muerte por falla circulatoria
progresiva (shock irreversible) y fallo multiorgnico.
SHOCK
Epidemiologa:

Mortalidad elevada: 80% 90% dependiendo del tipo de Shock.

6 8 % de pacientes que acuden al hospital con IMA.

Mortalidad segn el tipo de Shock:

Mortalidad del shock sptico: 56 %


Mortalidad del shock hipovolmico: 30 40 %
Mortalidad del shock cardiognico: 70 %

FISIOLOGIA DE SHOCK

PRECARGA CONTRACTIBILIDAD POSTCARGA

VOLUMEN DE EYECCION FC

RVS GC Contenido de O2

Aporte de 02
PA
SHOCK - ESTADIOS
Estadio I o Pre-shock o shock compensado:: taquicardia,
vasoconstriccin perifrica y esplcnica, Presin arterial
permanece normal o ligeramente disminuida. (Pueden estar
asintomticos).
Estadio II o shock establecido: Los mecanismos compensadores
comienzan a fallar: presin arterial disminuye. Comienza la
hipoperfusin tisular con aparicin de signos de shock.
Estadio III FMO o shock refractario: Fracaso de mecanismos
compensadores: Presin arterial disminuye , mayor hipoperfusin
tisular y falla multiorgnica.
Supervivencia depende en gran medida del tiempo transcurrido sin
diagnstico y tratamiento oportuno.

OXIGENACION ARTERIAL PERFUSION TISULAR

HIPOXIA TISULAR

METABOLISMO ANAEROBICO

ACIDOSIS LACTICA

FALLA ENERGETICA CELULAR

MUERTE CELULAR
Que importancia tiene revertir rpidamente el estado de shock?
Lesin isqumica inicial
Depende del grado de cada de la perfusin tisular
y de la respuesta inflamatoria sistmica.

Lesin por isquemia - reperfusin


Depende de la rapidez con que mejoramos la perfusin
y del grado de respuesta inflamatoria que determina

El estado de shock debe ser revertido tan pronto como sea


posible ya que la persistencia de hipoperfusin tisular (an con
macrohemodinamia normal o shock compensado) compromete
seriamente el pronstico
Que pilar de la hemodinmica se ha comprometido en forma primaria?

Bomba
cardaca

Obstruccin

Tono Volemia
vascular
Clasificacin fisiopatologa

La COMBINACIN
Shock cardiognico de Mx fisiopatolgicos
ES MUY FRECUENTE:
De inicio.-
ej.: en el shock distributivo hay siempre
Shock hipovolmico hipovolemia relativa y real
En la evolucin.
ej: compromiso de la compliance
Shock distributivo miocrdica por shock hipovolmico
mantenido
Por enfermedad concomitante:
ej.: shock hipovolmico en paciente con
Shock obstructivo cardiopata previa.
PASOS A CONSIDERAR EN EL SHOCK

o Hacer diagnstico y estratificar


o Atencin inicial en Emergencia y/o
sala de Hospitalizacin
o Admisin a UCI
o Ver conveniencia de monitoreo invasivo
o Medidas de Soporte Total de Vida
CUADRO CLINICO
No slo hipotensin arterial sino tambin por signos de
hipoperfusin tisular.
Piel: Cianosis, frialdad distal, palidez, sudoracin.
Llenado capilar lento > 3 seg.
Renal: Oliguria: vol. urinario < 0.5 cc/kg/h. (signo precoz)
Trastorno nivel de conciencia (agitacin, confusin, delirio,
obnubilacin o incluso coma profundo)
CV: Taquicardia, Bradicardia, Pulso paradjico
Respiratorio: Taquipnea, Hipotermia (mal pronstico).
Hipotensin arterial con PAS y conservacin de la diastlica
( Presin diferencial).
Signos clnicos de hipoperfusin tisular

Alteracin del sensorio, relleno capilar lento,


oliguria, lactato

La presin arterial NO
es un signo cardinal en el diagnstico

Discriminar que signos clnicos estn vinculados a la causa del shock


y cuales a la puesta en juego de mecanismos de compensacin.
Diagnstico y tratamiento simultneos

Cul es l o los mecanismos fisiopatolgicos


involucrados?

Cul es la etiologa?

Qu medidas teraputicas se deben tomar, y como las


monitorizo?
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TIPOS SHOCK

Antecedentes patolgicos, episodio actual de enfermedad,


hospitalizaciones previas y examen clnico.
Considerar posibilidad de shock crptico.
Valorar parmetros hemodinmicos no invasivos: PA, PAM, FC, FR,
sensorio y flujo urinario.
Valorar parmetros hemodinmicos invasivos como:
Lnea arterial y variacin de onda de pulso arterial.
Presin venosa central (PVC) y variacin de PVC post reto de fluidos.
Si hay sospecha de presencia de 2 o ms tipos de shock: monitoreo
hemodinmico invasivo es de ayuda para su diferenciacin y manejo.

El shock: cursa con gasto alto o bajo?


Esta definicin nos permite aproximarnos al diagnstico y tratamiento

Hipotenso y con signos de


hipersimpaticotoma Hipotensin leve o severa

Fro, plido, sudoroso, con pulsos Taquicardia, aumento la presin del


finos, relleno venoso ausente pulso (media y diastlica bajas), la
(independiente del grado de temperatura de la piel es normal y
hipovolemia), taquicrdico y con puede estar el tronco caliente (en
disminucin de la presin diferencial. particular si hay fiebre).

Cursa con gasto cardaco bajo Cursa con gasto cardaco alto
Ecocardiograma Ecocardiograma
Sat.ven de O2 baja (<65%) Saturacin venosa de O2 alta.
DO2 baja, VO2 bajo DO2 alta, VO2 bajo
IE O2 alto IE O2 baja
Clnica de gasto cardaco bajo CON ingurgitacin yugular ( o PVC alta)

Cardiognico Obstructivo

Infarto de miocardio, en Embolia pulmonar masiva


particular si hay
compromiso de VD Taponamiento cardaco

Rotura del septum


Neumotrax hipertensivo

A veces disfuncin valvular


Derrame pleural masivo
aguda

Hipertensin abdominal
Contusin miocrdica
Clnica de gasto cardaco bajo SIN ingurgitacin yugular (o PVC baja)

Distributivo
Cardiognico
Infarto agudo de miocardio
Disfuncin valvular mitral y Shock anafilctico
artica aguda
Shock neurognico (espinal,
Hipovolmico drogas, dolor, etc.)

Obstructivo Insuficiencia suprarrenal.


Obstruccin de vena cava inferior
Obstruccin aguda de la valvula Shock sptico (hipovolemia
mitral habitual al inicio o inadecuada
reanimacin).
Diseccin de la aorta
CURSA CON GASTO CARDACO ALTO

Shock sptico

Shock anafilctico

Shock por mediadores de la inflamacin (no sptico, ej: politrauma, falla


heptica, DRAA aspirativo, pancreatitis severa)

Crisis tiroidea
EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio: Hematologa, GUC, enzimas hepticas, amilasa, lipasa,
perfil de coagulacin, examen de orina, AGA, lactato srico
(correlacionan con mortalidad), electrolitos, enzimas cardiacas.

Imgenes: Radiografa: trax, abdomen, ecografa (Protocolo RUSH),


tomografa.

Complementarios: EKG, pancultivos, puncin lumbar, anlisis


toxicolgicos, etc.

Segn la causa del shock.

Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound for Shock and Hypotension).


Ecografa.
Diagnstico y manejo inicial debe ser preciso y rpido.
Protocolo RUSH: Propuesto 2006 por Weingair SD, publicado en 2009.
Protocolo rpido fcil (menos de 2 minutos).
Consta de 3 pasos:
-Paso 1: Bomba, corazn (pump): taponamiento cardaco, FEVI,
tamao del ventrculo derecho.
-Paso 2: Tanque, intravascular (tank): VCI, compartimiento torcico y
abdominal.
-Paso 3: Tuberas, arterias y venas grandes (pipes): aorta y las venas
femorales y poplteas.

Informacin: Protocolo, visite: http:/www.sound-bytes.tv


TABLA RESUMEN DEL PROTOCOLO RUSH
Examen Hipovolmico Distributivo Obstructivo Cardiognico
RUSH
Bomba Corazn Corazn Derrame Pobre
hipercontractil hipercontractil pericrdico contractilidad
Tamao corazn (sepsis temprana) Tensin del VD Corazn
pequeo Pobre contractilidad Corazn dilatado
(sepsis tarda) hipercontractil
Tanque Colapso de la Normal / Pequea de Distensin VCI, VCI distendida
VCI la VCI VYI VYI distendida
Colapso de la Normal / Pequea de Ausencia de Lneas B de
VYI la VYI deslizamiento Kerley
Liquido pleural Liquido peritoneal pulmonar
Derrame
o peritoneal (peritonitis) Neumotrax pleural, ascitis
Liquido pleural
(empiema)
Tuberas AAA o diseccin Normal TVP Normal
aortica
VCI: vena cava inferior; VYI: vena yugular interna; AAA: aneurisma aorta abdominal; VD:
ventrculo derecho; TVP: trombosis venosa profunda
USO DEL PROTOCOLO RUSH PARA DIAGNOSTICAR TIPO DE SHOCK
PASO N 1 N 2 N 3

Bomba (Corazn) Derrame pericrdico Contractilidad del VI: Tensin del VD:
a) Hiperdinmico? a) Aumento del tamao del VD.
b) Normal? b) Desplazamiento del septum de
c) Disminuido? derecha a izquierda
Tanque Derrame pericrdico: Perdida del intravascular: Compromiso intravascular, NTX a
(Intravascular) a) Derrame presente? tensin?
b) Signos de taponamiento? 1.Examen E-FAST:
Colapso diastlico del VD AD a) Liquido libre abdominal/plvico? a) Ausencia de deslizamiento
b) Liquido libre cavidad torcica? pulmonar?
Volumen del intravascular:
1. VCI: 2. Edema pulmonar? b) Ausencia de cola de cometa?
a) Gran/pequeo colapso en la Lneas B de Kerley?
inspiracin? PVC alta
b) Gran/pequeo colapso en la
inspiracin? PVC baja
2. VYI: Grande o pequea?
Tuberas (Vasos) Aneurisma aorta abdominal Aneurisma/diseccin de la aorta 1. TVP de la vena femoral:
Aorta abdominal > 3 cm? torcica: Vaso no compresible?
a) Inicio de la aorta > 3.8 cm?
b) Colgajo de la ntima? 2. TVP de la vena popltea:
c) Aorta torcica > 5 cm? Vaso no compresible?

VD: ventrculo derecho; AD: aurcula derecha; VCI: vena cava inferior; VYI: vena yugular interna; PVC: presin venosa
central; VI: ventrculo izquierdo;
E-FAST: exam focus assessment sonography in trauma; NTX: neumotrax; TVP: trombosis venosa profunda
MANEJO:
Consideraciones generales.
Pacientes con shock: Prioridad 1 . (Manejados a su ingreso UST).
Puede coexistir ms de un tipo de shock. (importante determinar
cul es el componente predominante).
Sospecha de shock obstructivo (neumotrax a tensin por
ejemplo) es necesario dar solucin a la causa de fondo.
Definir si el paciente es tributario de ciruga de emergencia ya que
su estabilizacin definitiva est en relacin directa a la correccin
quirrgica.
Valorar recuperabilidad y pronstico del paciente.
Consideraciones bsicas.
Identificar tempranamente pacientes en estado de shock o
en riesgo con signos de hipoperfusin (shock crptico).
Diferenciar tipo de shock o determinar el predominante.
Seguir terapia dirigida a metas y alcanzarlas (menos de 6
horas).
Seguir la secuencia:
Evaluacin Decisin Accin - Reevaluacin
hasta que se logre la estabilizacin del paciente.

Manejo General.

Soporte Respiratorio:
Prioridad inicial: Asegurar buena funcin respiratoria,
manteniendo permeabilidad va area y ventilacin y
oxigenacin adecuada.

Soporte Circulatorio:
Establecer acceso venoso para la administracin de fluidos y
frmacos, colocar 1 o 2 angiocatteres de grueso calibre.
Manejo General
Fluidoterapia:

Solucin salina 0.9%: fase inicial de resucitacin.

Coloides: recomendado en la fase de mantenimiento.

No pasar de 20 cc/kg al da.

Tener cuidado en pacientes con riesgo de desarrollar


congestin pulmonar. Relacin salino / coloides: 3:1.
FLUIDOTERAPIA
Variacin PVC ms importante que valor de PVC.
Objetivo:
PAM > 65 mmHg (90 compromiso neurolgico estructural ).
Disminucin taquicardia.
Resolucin signos hipoperfusin.
Mejora del estado de conciencia.
Diuresis > 0.5 cc/kg/h (25cc/h).
Reduccin del lactato srico.
Lmites de Seguridad:
Signos de congestin pulmonar o riesgo de desarrollarla: Retos 100 200 cc
verificando variacin PVC y no valor absoluto.
Retar hasta PVC: 8 - 12 cmH2O (VM: 12 - 16 cm H2O).
Reto de fluidos PAM disminuida, iniciar vasopresores.
Situacin clnica Decisin del reto de Variacin de PVC post Actitud
fluidos reto (medicin PVC
cada 10 min)
Hipovolemia / sepsis sin 200-500 cc <2 cmH2O Continuar retos
evidencia de cardiopata
ni congestin pulmonar Interrumpir reto,
Hipovolemia / sepsis con 100 cc mantener infusin basal
2-5 cmH2O
evidencia de cardiopata y reevaluar a los 10 min
o pobre reserva cardiaca
Hipovolemia / sepsis con Valorar necesidad de >5 cmH2O
evidencia de cardiopata ventilacin mecnica para Detener reto y mantener
y signos de congestin adecuada fluidoterapia infusin basal
pulmonar

La PVC elevada no siempre es un signo de buen estado de volemia, podra representar uso de PEEP alto, compromiso pulmonar severo,
presin intratorcica alta, etc. Se sugiere retar hasta llegar una PVC entre 8 12 cmH2O
PVC 0-5 cmH2O 5-8 cmH2O >8 cmH2O
RETO 200 cc / 10 min 100 cc / 10 min No retar
E S P E R A R 10 min
PVC Sube 2 cmH2O Sube 2-5
Repetir reto cmH2O

Esperar 10 min Esperar 10 min


Disminuye la PVC
Repetir reto
SHOCK
Monitoreo hemodinmico:
Indicacin de lnea arterial:
Uso de 2 o ms vasopresores.
No deteccin de PAS con monitoreo no invasivo.
Necesidad de AGA frecuente (4 o ms al da).
Monitoreo continuo de la PVC en respuesta a la fluidoterapia.
Monitoreo de la diuresis.
Monitoreo del estado neurolgico.
Monitoreo avanzado mnimamente invasivo con monitor doppler trans-
esofgico (CardioQ-ODM).
Monitoreo avanzado mnimamente invasivo con monitor Vigileo - Edwards.
SHOCK

Uso de inotrpicos, vasopresores:


Titulacin inotrpicos rpida: Valorar 3 5 minutos incremento dosis.
Incremento dosis: 5 ug/kg/min o ms por vez.
Empezar: Noradrenalina - dopamina - adrenalina.
Necesitarse uso 2 vasopresores: Monitoreo invasivo.
No lograrse estabilizacin con 2 vasopresores: iniciarse vasopresina: 0.04
U/min en infusin.
Dobutamina indicada luego (CVC), (SvcO2) es menor a 70%, con (Hb) > 10
g/dL y PAM > 65 mmHg (PAM menor suspender).
SHOCK

Retiro de inotrpicos:
Si se usa 2 o ms vasopresores, retirar uno por uno.
Se recomienda retirar primero el vasopresor que genere ms efectos no
deseados: adrenalina y luego dopamina.
La decisin final de cual vasopresor reducir inicialmente, depender
finalmente del mdico tratante.
Se considerar retiro de vasopresor, si existe estabilidad hemodinmica
sostenida por lo menos 4 horas sin uso.
Control de la causa desencadenante y soporte adecuado durante la fase
de mantenimiento.
EVALUACIN DE LA PERFUSIN

Principalmente por nivel de conciencia.

Llenado capilar ( < 2 seg. ) : mejor signo de resucitacin completa

Piel : temperatura , color ,humedad .

Diuresis .
SHOCK HIPOVOLMICO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Gua Principal: Restaurar perfusin tisular - corregir causa.

1) Pronta reposicin de la volemia ( ATLS )

2) Manejo hipotensivo politrauma casos seleccionados, hasta


corregir causa de sangrado.

3) Resucitacin por control de dao ( sangre, productos


sanguneos procoagulantes ) 6U PG; 6 U De plasma fresco ,12 U
de plaquetas ,10 U de crioprecipitado

4) Factor VII agentes antifibrinoliticos ( Acido tranexamico )

Drogas vasopresoras: siempre transitorio


SHOCK CARDIOGNICO
ESQUEMA DE TRATAMIENTO
Mantener adecuada presin de perfusin coronaria
Optimizar la precarga ventricular
Disminuir la postcarga ventricular
Tratamiento de las arritmias y bloqueos.
Sindromes coronarios agudos: RECUPERAR MASA
MIOCRDICA COMPROMETIDA EN SU FUNCIN PERO AN
VIABLE: procurando la revascularizacin instrumental quirrgica,
manteniendo una adecuada presin de perfusin coronaria,
disminucin de la demanda sistmica de oxgeno antes, durante y
despus de los procedimientos antedichos.
Shock causado por drogas depresoras del miocardio: BBlq,Antag.
Ca.
TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIN
Trombolticos:
Ineficaces :
Disminucin de la penetracin de trombolticos al
trombo
La acidosis inhibe la conversin de plasmingeno a
plasmina
Eficaces
Pacientes con SCA ( Stemi ) que no son candidatos a
revascularizacin
BIAC:
Medida transitoria para optimizar la perfusin coronaria.
Disminuye la reoclusin luego de la PTCA
Fibrinolticos con BIAC
TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACIN

Angioplastia:
De todos los vasos no solo de la arteria culpable
Stent: primaria o por PTCA subptima
Administracin posterior de antagonistas glicoproteinas
Plaquetaria IIb/IIIa

Revascularizacin quirrgica:
Siempre que hay una complicacin quirrgica
- Insuficiencia mitral aguda severa
- Ruptura del septo Ventricular postinfarto
- Ruptura de pared libre del VI
TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGENICO

Dispositivos de asistencia ventricular


- Shock cardiognico refractaria a BIAC y estrategias
de reperfusin

Sistema de soporte cardiopulmonar percutneo


SHOCK ANAFILCTICO - ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Fluidos.

Adrenalina: IM,SC, EV,TET.

Vasopresores: Adrenalina o noradrenalina , si persiste el shock:


Vasopresina.

Glucagon ( Intox por Beta bloqueadores, antidepresivos );

Insulina (soporte cardiaco , Toxicidad por drogas )

Tratamiento secundario (posterior): Corticoides, antihistamnicos:


SHOCK SPTICO - ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Fluidos: enrgico y como paso inicial

Vasopresores:
Noradrenalina Dopamina
Adrenalina
Vasopresina

Inotrpicos:
Dobutamina

Antibioticoterapia
Precoz: en la primera hora !!!
Emprica orientada

Tratamiento quirrgico precoz


ENFOQUE GENERAL MANEJO DE SHOCK
Permeabilizar va area. Valorar
Signos de hipoperfusin? Taquicardia, intubacin y ventilacin mecnica.
Valorar recuperabilidad y oliguria, lactato elevado, disnea, trastorno Acceso venoso perifrico.
pronstico del paciente de conciencia c/s hipotensin Exmenes auxiliares, EKG, Rx de
trax
SI Monitoreo
NO hemodinmico
Determinar tipo de shock o el
Hablar con SI
predominante
familiares

Prdidas exgenas o endgenas, obvias u Signos de sepsis, reaccin alrgica severa, Antecedente de patologa cardiaca,
ocultas trauma cervical trauma torcico

SHOCK HIPOVOLEMICO SHOCK DISTRIBUTIVO SHOCK CARDIOGENICO/OBSTRUCTIVO

Control de perdidas, fluidoterapia, considerar Fluidoterapia, antibiticos (previa toma Verificar volemia, liberar obstruccin, manejo de la
transfusin sangunea de cultivos), considerar vasopresores isquemia

Si persiste el estado de hipoperfusin, optimizar la volemia, uso de segundo vasopresor

Considerar otras perdidas ocultas, neumotrax, isquemia cardiaca, cetoacidosis diabtica, insuficiencia suprarrenal.

En shock hipovolmico evitar uso de vasopresores a Inotrpicos, considerar uso de Inotrpicos, revascularizacin cardiaca
menos que la PAM < 40 mmHg o shock vasodilatado por corticoides
tiempo prolongado

Si el shock persiste, considerar uso de


vasopresina
SHOCK
COMPLICACIONES:
1. En fases avanzadas o en condiciones de rpida evolucin:
Derivadas del proceso fisiopatolgico del shock.
Disfuncin o falla mltiple de rganos.
Insuficiencia renal que requiera soporte dialtico.
Eventos isqumicos cardiacos.
Coagulacin intravascular diseminada con trastorno de
coagulacin.
Derivadas del manejo:
Edema agudo pulmonar
SHOCK
Criterios de alta, referencia y contrareferencia:
Se considera alta a aquel paciente con xito luego del tratamiento:
asintomtico, afebril.
Los centros de nivel I II realizaran el tramite de referencia
respectiva, a centros de mayor nivel, siempre en coordinacin con
los servicios de emergencia respectivos.
Los centros de mayor nivel realizaran el tramite de
contrareferencia a los centros de menor nivel, una vez que el
paciente haya sido diagnosticado y estabilizado, para ulterior
manejo por los profesionales mdicos de los niveles I II.
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