DIURETICOS

DR EDWIN SUAREZ ALVARADO

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DROGAS DIURETICAS
INH DE ANHIDRASA CARBONICA DIURETICOS OSMOTICOS DIURETICOS DE ASA DIURETICOS TIAZIDICOS AHORRADORES DE POTASIO

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Renal circulatory anatomy

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Glomerular anatomy

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DROGAS DIURETICAS
INH DE ANHIDRASA CARBONICA DIURETICOS OSMOTICOS DIURETICOS DE ASA DIURETICOS TIAZIDICOS AHORRADORES DE POTASIO

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Pressures influencing normal glomerular filtration

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APARATO URINARIO
Funciones
Mantener el balance del medio interno (homeostasis). Depurar la sangre de productos metablicos endgenos (urea, cido rico, creatinina) y exgenos. Regulacin de la presin arterial. Sntesis hormonal (eritropoyetina). Activacin de la vitamina D.
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Rin
Tiene forma de frijol, de 12 cm de largo, situado a nivel de la regin lumbar. Esta formado por una cpsula de tejido conjuntivo denso, una zona cortical y una zona medular. Intersticio renal, ocupadas por clulas intersticiales, son mas numerosas en la zona medular, son las principales productoras de hormonas Mg EDWIN SUAREZ (eritropoyetina). ALVARADO NEUROCIRUJANO

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Rin zona cortical

Corpsculos renales Tubo contorneado proximal. Tubo contorneado distal.

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Rin zona medular

Asa delgada de Henle. Asa gruesa de Henle. Tubos colectores.

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Nefrona, composicin
Es la unidad anatomofuncional del rion. Cada rion humano consta de aproximadamente 1 a 2 millones de nefrona.

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Nefrona, composicin
Corpsculo renal o de Malpighi. Tbulo contorneado proximal. Asa de Henle. Tbulo contorneado distal. El asa de Henle se ubica en la zona medular y el resto en la zona cortical.
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NEFRONA

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NEFRONA

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Corpsculo renal o de Malpighi

Compuesto de: Glomrulo, es un conjunto de capilares arteriales dispuestos en forma de ovillo. Cpsula de Bowman, constituido por la hoja visceral (adherido al ovillo) y parietal y el espacio capsular.
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Corpsculo renal o de Malpighi

Cpsula de Bowman Tbulo proximal Celulas epiteliales o podocitos Luz capilar Espacio de Bowman

Celulas endoteliales
Celulas mesangiales Arteriola eferente

Arteriola aferente
Celulas Mg EDWIN SUAREZ yuxtaglomerulares ALVARADO NEUROCIRUJANO

Mcula densa

Corpsculo renal o de Malpighi

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Corpsculo renal o de Malpighi

La filtracin tiene lugar en el glomerulo, donde se forma un filtrado del plasma sanguneo, pasa al TCD donde se reabsorbe por medio de complejos mecanismos de transporte, al igual que en las diferentes porciones de la nefrona. La Hormona antidiuretica (ADH) interviene en el TCD y en el tubulo colector. Mg EDWIN SUAREZ
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CELULAS MESANGIALES
Son clulas musculares lisas modificadas que se continan con las clulas musculares lisas de las arteriolas, tienen una gran capacidad de contraerse y as controlar el flujo sanguneo por el glomrulo. Tambin producen una serie de citoquinas (cuando son estimuladas) y tienen capacidad fagoctica.
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APARATO YUXTAGLOMERULAR
Regin cerca al polo vascular del glomerulo, en la que entran en contacto el TCD y las arteriolas aferente y eferente. En esta zona las celulas del TCD se hacen mas pequeas y numerosas (macula densa) y existen celulas derivadas de la arteriola aferente (celulas yuxtaglomerulares) que secretan renina, que estimula la produccin de aldosterona, que inhibe la excrecin de Mg EDWIN SUAREZ sodio por elALVARADO rin. NEUROCIRUJANO

APARATO YUXTAGLOMERULAR
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Funciones del TCP

Reabsorber 100% de glu y aa; 85-90% de HCO3-, ac. rico y albmina; 40-60% de agua, sodio, potasio, calcio, mag., urea. Secretar cidos y bases orgnicos endgenos y exgenos. Activar la Vitamina D

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Funciones del asa de Henle

Creacin del gradiente osmtico medular por el mecanismo multiplicador de contracorriente (produccin de orina hipertnica). En la rama descendente: reab. del 40% del agua filtrada En la rama ascendente: reab. de 30-50% de Na, K, Ca y Mg filtrados y 5% de bicarbonato.
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Funciones del TCD

Reabsorber 3-7% del Na, agua, Ca, bicarbonato, fsforo y Mg filtrados. En la porcin final, se produce parte de la regulacin final de la excrecin de K y de la acidificacin de la orina por secrecin de H. Regulado por ALDOSTERONA Y parte del control final de la excrecin de agua - ReguladoMgpor ADH. EDWIN SUAREZ
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Funciones del T Colector

Reabsorcin de 5% de bicarbonato y 1% de Na. Se produce la regulacin final de la excrecin de K y la acidificacin de la orina por secrecin de H. Regulado por ALDOSTERONA Control final de la excrecin de agua Regulado por ADH
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ALDOSTERONA
PRODUCE CEL DE LA ZONA GLOMERULOSA ACTUA EN LAS CELULAS PRINCIPALES LLEGAN AL NUCLEO SINTESIS DE RNA m SINTETIZAN PROTEINAS AUMENTAN LA SECRESION DE H+

PROTEINAS INDUCIDAS POR ALDOSTERONA

PROTEINAS QUE REASORVEN SODIO. CANALES DE Na DE LA MEMBRANA LUMINAL. Na-K_ ATP-ASA ENZIMAS DEL ACIDO CITRICO: CITRATO SINTETASA.

ESPIRINOLACTONA
EVITA LA ENTRADA AL NUCLEO DE LAS CELULAS PRINCIPALES
AMILORIDE Y TRIANTIRENO SE UNE AL CANAL DE Na

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DIURETICOS
FARMACOS QUE AUMENTAN EL VOLUMEN URINARIO TODOS EN REALIDAD SON NATRIURETICOS: EL AGUA SIGUE AL SODIO EN FORMA PASIVA

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UTILIDAD
CONSEGUIR EL BALANCE NEGATIVO DE AGUA. CONTRACCION DEL ESPACIO EXTRACELULAR

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CONTRACCION ESPACIO EXTRACELULAR

1. 2. 3.

4.

EDEMAS: ICC SIND NEFROTICO INSF RENAL HEPATOPATIAS CRONICAS

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HIPETENSION ARTERIAL

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AMINOFILINA
DIURETICO POR AUMENTO DE LAFILTRACION GLOMERULAR DE AGUA.

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DROGAS DIURETICAS
INH DE ANHIDRASA CARBONICA DIURETICOS OSMOTICOS DIURETICOS DE ASA DIURETICOS TIAZIDICOS AHORRADORES DE POTASIO

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EFECTOS FISIOLGICOS DE LOS DIURETICOS DIURETICOS DEPLECIN DE SODIO

INICIALMENTE

VOLUMEN PLASMTICO GASTO CARDACO

LARGO PLAZO

PRESIN ARTERIAL
RESISTENCIA PERIFRICA

MECANISMOS CONTRAREGULADORES

DISMINUCIN DE PERFUSIN RENAL AUMENTO ACTIVIDAD RENINA ANGIOTENSINA AUMENTO RESISTENCIA ARTERIAL Mg EDWIN SUAREZ ALVARADO NEUROCIRUJANO AUMENTO DE PRESIN ARTERIAL

LUGAR DE ACCIN DE LOS DIURTICOS

1. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: ACETAZOLAMIDA

7%

2.

Diurtico osmotico: MANITOL

Diurticos de asa: FUROSEMIDA BUMETAMIDA TORSEMIDA Diurticos tiazidas: HIDROCLOROTIAZIDA CLORTALIDONA METOLAZONA

65%

3.

4 25%

5
2%

4.

5.

Diurticos retenedores de K+: 2 AMILORIDE TRIAMTERENE Mg EDWIN SUAREZ ANTI-ALDOTERONICOS ALVARADO NEUROCIRUJANO

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CAPILAR

LUZ TUBULAR

CO2 + H2O A. CARBONICA H2CO3 I-ACa

Na+ HCO3

HCO3

HCO3 + H+ H2CO3 A.C

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I-ACa

CO2 + H2O

TUBULI PROXIMAL
INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA:

ACETAZOLAMIDA
Sitio de accin Tubuli proximal Inhibicin Anhidrasa carbnica Excrecin de Na+ filtrado Leve Efecto en K+ y H+ Hipopotasemia Acidosis Metablica

Usos clnicos
Severa alcalosis metablica Glaucoma Mal de altura
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LUGAR DE ACCIN DE LOS DIURTICOS

1. Inhibidores de la anhidrasa carbnica: ACETAZOLAMIDA

7%

2.

Diurtico osmotico: MANITOL

Diurticos de asa: FUROSEMIDA BUMETAMIDA TORSEMIDA Diurticos tiazidas: HIDROCLOROTIAZIDA CLORTALIDONA METOLAZONA

65%

3.

4 25%

5
2%

4.

5.

Diurticos retenedores de K+: 2 AMILORIDE TRIAMTERENE Mg EDWIN SUAREZ ANTI-ALDOTERONICOS ALVARADO NEUROCIRUJANO

DIURETICOS OSMOTICOS
MANITOL

UREA

GLICERINA
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MANITOL:
USOS
PREVENCIN DE LA ISUFICIENCIA RENAL AGUDA Por Bypass Cardio pulmonar Rabdomiolisis

EDEMA CEREBRAL

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DIURESIS OSMOTICA
Tubuli

Cel

Capilar

MANITOL 50 H2O

145

+ Na Na+

145

130

145

MANITOL 100

120

145

MANITOL 160

100
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145

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CARACTERSTICAS FARMACOLGICAS DE LAS TIAZIDAS

MECANISMO DE ACCIN
EFECTOS COLATERALES HIPOKALEMIA HIPOMAGNESEMIA HIPERCALCEMIA HIPERURICEMIA AUMENTO DE RESISTENCIA A LA INSULINA AUMENTO DE LIPIDOS SANGUNEOS EXANTEMA

Inhibe la reabsorcin tubular distal de sodio y cloro

SUSTANCIAS

* HIDROCLOROTIAZIDA * BENDROFLUMETAZIDA * CLORTALIDONA * METOZALONA * LUDAPAMIDA

CONTRAINDICACIONES COMA HEPATICO FUNCION RENAL DISMINUIDA HIPERSENSIBILIDAD A SULFONAMIDAS

IMPORTANTES INTERACCIONES *LITIO : AUMENTO DE LA CONCENTRACIN DE LITIO *AINES: EFECTO ANTIHIPERTENSIVO REDUCIDO
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ASA HENLE ASCENDENTE (gruesa)

DIURTICOS DE ASA:

FUROSEMIDA
Sitio de accin Asa henle ascendente Inhibicin Na+, K+, 2Cl Excrecin de Na+ filtrado >25% Efecto en K+ y H+ Hipopotasemia Alcalosis Metablica

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LUZ T.

CAPILAR

Na+
D.A. K+ 2Cl-

3 Na+
ATPase 2 K+
K+

Na+ Ca++ Mg+

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DIURETICOS DE ASA
ACIDO ETACRINICO FUROSEMIDA

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FUROSEMIDA: LASIX tabletas 40mg. Ampollas 20mg

Inicio de accin: VEV 5 a 10

Pico de accin
30 a 60 3h

Pico de accin VO 30 a 60 2h 6h

La VEV en el edema pulmonar: Reduce la presin en cua de la pulmonar Aumenta la capacitancia venosa, antes de aumentar el volumen urinario.
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TRATAMIENTO DEL EDEMA CON INSUFICIENCIA RENAL

FUROSEMIDA es el diurtico indicado en insuficiencia renal
Severa: VEV-Bolo-160 a 200mg V.ORAL:320 a 400 mg Varias dosis en algunos

EdemaInsuficiencia renal

Moderada: VEV-Bolo-80 a 160mg Varias dosis V.ORAL:160 a 320mg en algunos

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INFUSION CONTINUA: FUROSEMIDA

Dosis de carga D. Creatinina <25cc/ml D. creatinina 25-75cc/ml D. creatinina >75cc/ml

40 mg VEV Ejemplo:

40mg x h

20 mg x h

10 mg x h

400mg furosemida I.Continua en 10h: 20 ampollas-disueltas en 500cc Dx. al 5% Con D. Creatinina de 15cc/ml se infundir 50cc/h

400mg

40mg de Furos/h

RESPUESTA NULA O PARCIAL. ADICIONAR HIDROCLOROTIAZIDA (DIURACE 50mg) I. RENAL MODERADA 50 A 100mg HCTZ I. RENAL SEVERA 100 A 200 mg HCTZ Mg EDWIN SUAREZ
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SINDROME NEFROTICO
Parcial respuesta diurtica (Furosemida) Furosemida se enlaza a la albmina: 96 a 99% En hipoalbuminemia el diurtico se desva al extracelular Reducida liberacin del frmaco al tubuli renal En muchos pacientes con S.N. la secrecin tubular es normal Llegada normal de diurtico (F) al fluido tubular La proteinuria enlaza al diurtico (F) en fluido tubular Resulta disminucin de furosem.libre- respuesta diurtica disminuida Proteinuria >= 4gr x L enlaza 1/2 a 1/3 del diurtico (F) Consecuentemente se aumentar dosis 2 a 3 veces ms
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Parcial respuesta a diurticos (F)

SINDROME NEFROTICO
Sndrome nefrtico + I. renal Severa hipoalbuminemia > 2g Incrementar ms dosis- puede adicionarse HCTZ - segn FR

Mixtura- diurticos(F) + albmina

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FUROSEMIDA :
USOS EN ESTADOS NO EDEMATOSOS
HIPONATREMIA POR SINDROME DE INAPROPIADA SECRECION DE HAD: LA FUROSEMIDA AUMENTA LA EXCRECION DE H2O LIBRE EN HIPERCALCEMIAS SEVERAS: LA FUROSEMIDA AUMENTA EXCRECION URINARIA DE Ca.++

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA OLIGURICA: EN FASE TEMPRANA DESPUES DE REPLETAR VOLUMEN Y EL PACIENTE PERMANECE OLIGURICO: FUROSEMIDA- 160 a 200 mg VEV
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COMPLICACIONES
HIPOVOLEMIA HIPOPOTASEMIA Y AZOEMIA

HIPOMAGNESEMIA

ALCALOSIS METABOLICA

HIPERURICEMIA

OTOTOXICIDAD

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DIURETICOS TIAZIDICOS:
HIDROCLOROTIAZIDA(DIURACE 50mg)
INHIBICIONTRANSPORTE EXCRESION DE Na FILTRADO SITIO DE ACCION EFECTO EN K y H

TUBULI DISTAL

TUBULI DISTAL

TRANSPORTE DE NaCl

3 a 5 %

HIPOPOTASEMIA ALCALOSIS METABLICA

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TIAZIDICOS
CLOROTIAZIDE CLORTALIDONA HIDROCLOROTIAZIDE

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TIAZIDAS ASPECTOS POSITIVOS * BUEN EFECTO ANTIHIPERTENSIVO * EXPERIENCIA CLNICA EXTENSA Y BIEN DOCUMENTADA * REDUCE MORBILIDAD Y MORTALIDAD * POCOS EFECTOS SECUNDARIOS SUBJETIVOS * POCOS EFECTOS MORTALES *EXTENSAS POSIBILDADES DE TERAPIA DE COMBINACIN *BAJO COSTO

ASPECTOS NEGATIVOS

* ALTERA EL PERFIL LIPDICO. * EFECTO DESFAVORABLE SOBRE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA. * REQUIERE CONTROL DE ANLISIS DE POTASIO, CALCIO Y ACIDO * RICO EN EL PLASMA. * MECANISMOS DE ACCIN NO BIEN EXPLORADOS.

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LUZ T.
Na+ 3 Na+

CAPILAR

Tiazid
Cl2 K+

ClCa++ Ca+ B-P K+ 2 K+

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Ca++

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DIRETICOS TIAZIDICOS
Nombre genrico Producto comercial Presenta cin Dosis Inicio accin Pico de accin Duracin

Hidroclorotiazida

DIURACE

50mg Tab

50-100 mg/d

2 h.

4a6h

12 ms

Clortalidona

HIGROTON

100mg tab

100mg/d

2h

6h

24h

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INCREMENTAN LA SECRECION DE K
Na Na K

Usos clnicos
Insuficiencia cardiaca congestiva
HCTZ. 25 mg/d CON- F.GLOMERULAR>30ml/d CLORTALIDONA-25mg/d

Hipertencin arterial E. Nefrolitiasis- hipercalciuria

HCTZ 12,5

25mg/d

HCTZ 25 mg/d

Diabetes inspida nefrognica

HCTZ 25mg/ d

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Complicaciones
Hiponatremia Alcalosis metablica Hiperlipidemia Hiperuricemia Hipopotasemia Hipercalsemia Hiperglicemia Trombocitopenia(raro)

Hipomagnesemia Nefritis intersticial Pancreatitis(raro)

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Tubo colector Diurticos retenedores de K

Sitio de accin Inhibicin- canales Excresin de Na+ filtrado Efecto de K+ y H+

Tubulo colector

Canales de Na

1a 2%

Hiperpotasemia Acidosis Metablica

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LUZ T. 3 Na+

CAPILAR

Na+
2 K+
D. RETENEDORES DE K+ K+

R-ALDOST

ALDOSTERONA SPIROLACTONA

FAN-R

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Mg EDWIN SUAREZ ALVARADO NEUROCIRUJANO

DIURETICOS AHORRADORES DE POTASIO

MECANISMO DE ACCIN Antagonistas de la aldosterona, inhiben el intercambio de Na / K en el tbulo distal

SUSTANCIA : ESPIRONOLACTONA

EFECTOS * VASODILATACIN PERIFRICA * REDUCE EL VOLUMEN PLASMTICO

EFECTOS SECUNDARIOS * HIPERKALEMIA * GINECOMASTIA * IMPOTENCIA *SANGRADO MENSTRUAL IRREGULAR

CONTRAINDICACIONES FUNCIN RENAL REDUCIDA HIPERKALEMIA

INTERACCIONES IMPORTANTES DIGOXINA: AUMENTO DEL EFECTO DE LA DIGOXINA Mg EDWIN SUAREZ

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Diurticos retenedores de K+
Nombre genrico
Espironolactona

Product o
Aldactone Espirone

Presentacin
25 y 100mg. Tb 25 y 100mg

Dosis

Inicio Vida Accin media

Gradual 2-3 d

Duraci n
3 das desp haber cesado Ter 9h

25-400 mg/d

DiuracetK

HCTZ 25 mg + Trianterene 50 mg

1 tabl/d Tabl

2 a4h

5a7h

Moduretic

HCTZ + Amiloride

50 mg
Tabl 5 mg

1 tabl/d

2h

6 a 10 h

24 h

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Cirrosis con ascitis: Terapia diurtica

La combinacun de furosemida y espironolactona es el regimen ms efectivo: evita hipopotasemia y abrevia la hospitalizacin
Se inicia con Sin perdida de peso No aumento de Na+ U Despus de 3 das Espironolactone 100mg + furosemida 40mg una sola dosis-VO

Espironolactone 200mg + furosemida 80mg-VO

90% de pacientes responden. Si existe pobre respuesta

Resistencia

Espironolactone 400mg + furosemida 160 mg (Amiloride - 10 a 40mg) VO Paracentesisshunt venosos Mg EDWIN SUAREZ ALVARADO NEUROCIRUJANO peritoneal-TIPS

Dopamine

Low-dose infusions of dopamine (3 g per kilogram of body weight per minute) may improve renal hemodynamics and increase the response to loop diuretics. However, recent reports have questioned these indications and have emphasized that even low doses of dopamine may have adverse effects. In one study involving patients with heart failure, dopamine did not increase the response to a maximally effective dose of furosemide. Mannitol Mannitol exerts a diuretic effect at the proximal

MEJORIA DE SINTOMAS: DIURETICO DE ASA+ DIGOXINA

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

MEJORA SUPERVIVENCIA: IECA, I-RA, B-BLQUEANTES, ESPIRONOLACTONA

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Patognesis Edema Refractario

PROBLEMA Exceso de ingesta de Na+ Disminucin o retardo de absorcin I TRATAMIENTO Medir Na U- Restriccin 85 a 100mEq

Cambiar a V. endovenoso

Incrementada reabsorcin distal Disminuida liberacin de Na+ al Asa de Henle por FG y FPR Disminuidos Aumento de reabsorcin de Na+ en Tubuli proximal

Adicionar tiazidas o retenedores de K o ambos

Inhibir reabsorcin de Na en tubuli proximal: ACETAZOLAMIDA

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Patognesis Edema Refractario

PROBLEMA TRATAMIENTO
Masiva dosis de furosemida- dialisis en I. cardiaca o I. renal severa Albmina+furosemida+spironolactona en severa Hipoalbuminemia por cirrosis Disminucin de la llegada del Diurtico a la luz tubular

Intervalos prolongados en la Administracin del diurtico

Administracin de furosemida-no menos De 3V da-VO. VEV- intervalos ms breves

Los AINES pueden causar resistencia al diurtico DIURETICOS Y RENAL MgCARCINOMA EDWIN SUAREZ
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