Central de Equipos y Esterilización

Por el alumno de enfermera: Daniel J.
Tzab Pool
INDICE
INTRODUCCION---------------------------------------------------------
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JUSTIFICACION---------------------------------------------------------
OBJETIVO GENERAL--------------------------------------------------
TEMAS: ACTIVIDADES DE ENFERMERIA EN C.E.Y.E------------------
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CUIDADOS PRE-OPERATORIOS----------------------------------
CUIDADOS POST-OPERATORIOS-------------------------------
CUIDADOS GENERALES AL PACIENTE HOSPITALIZADO---
PATOLOGIAS---------------------------------------------------------------
FARMACOS------------------------------------------------------------------
BIBLIOGRAFIA--------------------------------------------------------------
Por el alumno de enfermera: Daniel J. Tzab Pool
INTRODUCCION
Este trabajo es, en parte para el cumplimiento en las prcticas de fundamentos de enfermera, pero tambin para hablar sobre lo que se aprendi en dichas prcticas. Los temas de los cuales se mencionaran son los siguientes: -Actividades de enfermera en C.E.Y.E: este tema hablara sobre los distintos roles que el enfermero tiene que cumplir en el area de C.E.Y.E para poder comprender lo que los enfermeros tienen que cumplir -Cuidados pre y post operatorios en enfermera: se hablara sobre los cuidados que el enfermero debe tener antes y despus de una operacin quirrgica. -Cuidados generales al paciente hospitalizado: se hablara acerca de algunos cuidados a los pacientes que se encuentran hospitalizados.
JUSTIFICACION
En estos temas he aprendido sobre las necesidades de los pacientes hospitalizados, como ayudar en su recuperacin, sus cuidados y tratamientos en sus diferentes enfermedades, tambin el uso de los frmacos aplicados en sus necesidades y la atencin necesaria para ello.
OBJETIVO GENERAL
Conocer algunos de los diferentes tipos de las areas de enfermera como son:
-Actividades de enfermera en C.E.Y.E -Cuidados preoperatorios -Cuidados pos operatorios -Cuidados generales al paciente hospitalizado
As como tambin algunas patologas con sus respectivos tratamientos y cuidados de enfermera. Tambin se aprender sobre algunos frmacos involucrados en las necesidades patolgicas para el alivio de cada una de ellas.
ACTIVIDADES DE ENFERMERA EN C.E.Y.E

Qu es C.E.Y.E? La Central de Equipos y Esterilizacin (CEYE) es un servicio de la Unidad Mdica cuyas funciones son: Obtener, centralizar, preparar, esterilizar, clasificar y distribuir el material de consumo, canje, ropa quirrgica e instrumental mdico quirrgico a los servicios asistenciales de la Unidad Mdica. El objetivo de la CEYE es asegurar la distribucin adecuada de equipo, material e instrumental de manera oportuna y con la optimizacin de tiempo y recursos, para que en forma ininterrumpida (las 24 horas del da y los 365 das del ao) los artculos requeridos por los servicios mdicoquirrgicos sean proporcionados para el logro de sus actividades. Distribucin de reas de la CEYE rea roja o contaminada Es donde se realiza la recepcin de artculos que ya fueron utilizados para su sanitizacin y descontaminacin. Esta rea debe contar con una pared divisoria de las dems reas para evitar que el aire potencialmente contaminado circule en todas direcciones. rea azul o limpia Es donde se realiza la seleccin y empaquetado de los artculos para esterilizar, en esta rea se deben localizar mesas de trabajo y los productos limpios an no esterilizados. rea verde o estril Es donde se almacenan todos los paquetes estriles, listos para su uso. En esta rea se deben localizar solamente la estantera con paquetes estriles. Caractersticas de la planta fsica de la CEYE a) Pisos, paredes, techos y plafones de materiales fciles de conservar y limpiar. b) Iluminacin artificial; debe estar dispuesta de tal manera que no permita tener sombras. c) Ventilacin mecnica; indispensable, debido a la produccin y escape de calor y vapor de agua y a la produccin de pelusas de gasas, ropa y papel. Por razones de asepsia no se recomienda la ventilacin natural. Funciones desarrolladas en el servicio de la CEYE a)Obtener los artculos que se requieren para la dotacin correcta y que correspondan a los autorizados en los fondos fijos. b)Mantener en buenas condiciones de funcionamiento del equipo, material e instrumental.

c)Surtir de insumos, equipo e instrumental los Servicios Asistenciales. d)Realizar tcnicas adecuadas de preparacin y esterilizacin de material y equipo. e)Mantener la existencia de insumos necesarios para cubrir los servicios las 24 horas y los 365 das del ao. f)Cumplir con los sistemas de control establecidos. g)Llevar el inventario de instrumental y equipo existente en el servicio. h)Participar en la elaboracin de fondos fijos de los servicios. Actividades de la enfermera (o) de la CEYE 1. Aplica y/o asume disposiciones, normas y procedimientos establecidos. 2. Solicita y registra los suministros de material asignados a los Servicios Asistenciales. 3. Supervisa los fondos fijos establecidos en los servicios. 4. Controla la distribucin de material de consumo, de canje, instrumental y equipo. 5. Supervisa y registra los controles de esterilizacin. 6. Prepara material, guantes y bultos para su esterilizacin. 7. Mantiene las buenas relaciones interpersonales con el equipo de salud. Perfil de la enfermera Conocimientos Formacin bsica en salud para la atencin del individuo. Sobre enfermedades infecciosas. Sobre desinfeccin y esterilizacin. Avances cientficos y tecnolgicos en cuanto a desinfeccin y esterilizacin. Aspectos legales. Prevencin y manejo de productos biopeligrosos.
Habilidades Aplicacin del conocimiento cientfico a las tcnicas y procedimientos desarrolladas en el rea. Tcnicas de empaque de material e instrumental y equipo. Funcionamiento de aparatos electromdicos. Control de inventarios. Manejo de fondos fijos. Sistemas de informtica aplicada al servicio. Preparacin, mantenimiento y conservacin de instrumental y equipos electromdicos. Funciones Las funciones tcnicas y administrativas propias del servicio. Funciones de participacin en el comit de infecciones intrahospitalarias. Funciones de monitorizacin de la efectividad de la esterilizacin y controles microbiolgicos del material y del rea.

Llevar la bitcora del servicio. Funciones de enlace de turno. Participacin en los programas de enseanza y adiestramiento en servicio. Valores Responsabilidad. Honradez. Sentido de equidad. Integridad moral y profesional. Disciplina, respeto y humildad. Actitudes Sentido del orden y pulcritud. Desarrollo del trabajo en equipo. Descrito como un ser: Creativo, corts, innovador, optimista, emptico y ecunime.
CUIDADOS PREOPERATORIOS EN ENFERMERIA

Es el conjunto de acciones realizadas al paciente previo al acto quirrgico, destinadas a identificar condiciones fsicas y psquicas que puedan alterar la capacidad del paciente para tolerar el stress quirrgico y prevenir complicaciones postoperatorias. Valoracin

Valore las condiciones psquicas del paciente y familia frente a la intervencin quirrgica, reconociendo temores y angustias Evale las condiciones fsicas del paciente Determine el diagnstico del paciente y el tipo de ciruga que se realizar y las condiciones especficas del mdico cirujano Evale la experiencia quirrgica previa del paciente y el grado de conocimiento sobre esta intervencin quirrgica Evale la capacidad de comprensin del paciente y familia frente a la educacin Evale funcionamiento vesical y hbito intestinal del paciente Averige con el paciente y familia, sobre alergias a medicamentos y/o antispticos Valore el estado de la piel y de las mucosas especialmente en zona operatoria Controle los signos vitales del paciente y evale sus posibles alteraciones. Plan Objetivos
Preparar fsicamente al paciente (piel, mucosas, intestino, vejiga y otros) para la intervencin quirrgica de acuerdo a su patologa, edad y estado clnico, indicaciones del mdico y/o normas establecidas Preparar psquicamente al paciente y familia con el propsito de disminuir el grado de ansiedad y temor con respecto a su intervencin Prevenir complicaciones que impidan una rpida recuperacin (infecciosas, respiratorias, vasculares y otras) postoperatoria. Educar al paciente y familia sobre su patologa e intervencin quirrgica Equipo
Prepare el o los equipos de acuerdo a las actividades a realizar, al tipo de intervencin e indicaciones mdicas.
Actividades Preoperatorio (12 horas antes) Revise indicaciones mdicas e identifique al paciente
Explquele amable y cortsmente toda la preparacin que se har segn el tipo de ciruga Controle signos vitales, mida peso-talla y observe estado de la piel Tome muestra de exmenes indicados Administre un enema evacuante si est indicado Pida al paciente que se tome un bao de ducha, si su condicin lo permite, con jabn corriente. Preoperatorio inmediato Algunas de estas actividades se pueden realizar en la sala o en el pabelln de operaciones Controle signos vitales Compruebe que el paciente est en ayunas Entrguele camisa limpia y pdale que se duche (si su condicin se lo permite) Prepare el equipo necesario para lavar zona operatoria con solucin antisptica Solicite al paciente que se acueste despejndose la zona operatoria Lave la zona en forma amplia, dando especial nfasis a zonas de pliegues y ombligo Si en la zona operatoria hay abundante pelo o vello ste se corta a ras de la piel con tijera o clipper Si el cirujano solicita rasurado de la zona se debe hacer 20 a 30 minutos previo a la ciruga, en forma cuidadosa evitando lesionar la piel Mayor tiempo aumenta el riesgo de contaminacin de la zona. Realice aseo de cavidades al paciente si es necesario Si est indicado instale: va venosa; sonda nasogstrica; sonda Foley Revise las uas de paciente. En caso necesario, remueva esmalte y lmpielas Administre medicamentos segn indicacin como: sedantes, analgsicos u otros. Observe posibles reacciones del paciente a la administracin de frmacos Identifique al paciente colocando un brazalete con nombre, nmero de cama, pieza y servicio Retire: prtesis dental; audfonos; lentes; joyas; adornos del pelo, etctera. Pida al paciente que orine (si su condicin lo permite) Compruebe que la ficha clnica est en orden con todos los informes de los exmenes solicitados y radiografas Revise y verifique que toda la preparacin necesaria y solicitada est hecha (ver formulario adjunto). Regstrela Controle signos vitales y compare los parmetros obtenidos con los anteriores Informe al paciente y familia a qu hora entrar al pabelln, en qu lugar puede esperar la familia y a qu hora se le dar informacin Registre en formulario de enfermera toda la preparacin realizada al paciente tanto fsica como psquica, frmacos administrados, parmetros de signos vitales, preparacin zona y quin lo recibe en pabelln

Educacin Eduque al paciente y familia sobre 1. La patologa y el tipo de intervencin que se realizar 2. Tipo de preparacin que necesita para el acto quirrgico (preparacin intestinal, zona operatoria, ayuno, etctera) 3. Tipo de monitorizacin que se usar en el pabelln 4. Ejercicios respiratorios y de extremidades y la importancia que tiene realizarlos en el perodo postoperatorio 5. Caractersticas de la atencin proporcionada en su perodo postoperatorio inmediato (lugares, restriccin de visitas y otros). Evaluacin preoperatoria para el tcnico

Valor al paciente en forma integral (fsica y psquicamente) Control signos vitales en los momentos establecidos Realiz los exmenes diagnsticos solicitados Prepar zona operatoria segn normas y /o indicacin Cumpli indicaciones sobre instalacin de vas (SNG, Sonda Foley, va venosa, etctera) Administr medicamentos indicados Verific que la ficha estaba completa y en orden Registr en formulario de enfermera todos los procedimientos realizados Educ al paciente y familia sobre su patologa, tipo de intervencin, y condiciones del postoperatorio inmediato. Posibles complicaciones Con frecuencia se presentan disritmias cardiacas luego de ciruga de corazn. -Las contracciones ventriculares prematuras se presentan con mayor frecuencia luego de remplazo de vlvula artica y de ciruga para derivacin coronaria. Pueden tratarse con marcapaso, lidocana (Xylocaine) y potasio. -Tambin se presentan arritmias auriculares luego de ciruga valvular. -Las disritmias pueden presentarse tambin en casos de isquemia, hipoxia, alteraciones de potasio srico, edema, hemorragia, alteraciones del equilibrio acidobsico de electrlitos, intoxicacin con digital e insuficiencia del miocardio. -El taponamiento cardiaco se debe a hemorragia en el saco pericrdico o a acumulacin de lquido en esa estructura, que comprime el corazn e impide el llenado adecuado de los ventrculos. -MI. -Insufidencia cardiaca (sndrome de bajo gasto).
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-Hemorragia persistente por la incisin cardiaca, fragilidad tisular, traumatismo de los tejidos y defectos de la coagulacin; por lo comn las alteraciones de la coagulacin son transitorias luego de derivacin cardiopulmonar; no obstante, puede haber una importante deficiencia de plaquetas. -Hipovolemia. - Insuficiencia renal. La lesin renal puede ser causada por riego deficiente hemlisis, bajo gasto cardiaco antes y despus de la ciruga de corazn abierto; se usan vasopresores para elevar la presin arterial. -La hipotensin puede ser causada por contractilidad cardiaca inadecuada y reduccin del volumen sanguneo o por ventilacin mecnica (cuando el paciente "lucha" contra el ventilador o se utiliza PEEP), circunstancias todas que pueden reducir el gasto cardiaco. -Puede producirse embolizacin por lesin de la ntima de los vasos, desalojo de algn cogulo de una vlvula daada, estasis venosa agravada por ciertas disritmias, desprendimiento de trombos murales y coagulopatas. -Son sitios comunes de embolia: pulmones, arterias coronarias, mesenterio, extremidades, riones, bazo y encfalo. -Sndrome pospericardiotoma: grupo de sntomas que se presentan luego de traumatismo cardiaco y pericardio y MI. -Se desconoce la causa; puede ser por anticuerpos anticardiacos etiologa viral u otra causa. -Manifestaciones: fiebre, malestar, artralgias, disea, derrame pericrdico, derrame pleural y frote. -Sndrome posperfusin: sndrome difuso caracterizado por fiebre, esplenomegalia y linfocitosis. -Complicaciones febriles: tal vez por reaccin del cuerpo al traumatismo tisular o a la acumulacin de sangre y suero en los espacios pleural y pericrdico. Hepatitis. Atencin postoperatoria y cuidados de enfermera Asegurar oxigenacin adecuada en el posoperatorio temprano; es comn la insuficiencia respiratoria luego de ciruga de corazn abierto. Se utiliza ventilacin asistida o controlada (vase la pg. 191). Se da apoyo respiratorio en las primeras 24 horas para contar con una va respiratoria en el caso de paro cardiaco, para disminuir el trabajo del corazn y que pueda mantenerse una ventilacin eficaz. La radiografa de trax se obtiene inmediatamente despus de la ciruga y diario a partir de entonces, para valorar el estado de la expansin pulmonar y detectar atelectasias; para demostrar el tamao y el perfil cardiacos, confirmar la colocacin de la lnea central, la cnula endotraqueal y los drenes torcicos. Usar monitoreo hemodinrnico durante el posoperatorio inmediato, para conocer el estado cardiovascular y respiratorio y el equilibrio de lquidos y electrlitos con objeto de evitar complicaciones o identificarlas lo ms pronto posible. Vigilar el drenaje de las sondas mediastinal y pleural. Vigilar estrechamente el equilibrio de lquidos y electrlitos. Se necesita adecuado volumen sanguneo circulante para ptima actividad celular; pueden presentarse acidosis metablica y desequilibrio de electrlitos luego de usar bomba para oxigenacin.
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La hipopotasemia (baja concentracin de potasio) puede deberse a nutricin inadecuada, uso de diurticos, vmito, drenaje nasogstrico excesivo y estrs producid o por la ciruga. La hiperpotasemia (elevada concentracin de potasio) puede ser causada por mayor ingesta, degradacin de eritrocitos por la bomba, acidosis, insuficiencia renal, necrosis tisular e insuficiencia corticosuprarrenal. La hiponatremia (baja concentracin de sodio) puede deberse a reduccin del sodio corporal total o al mayor consumo de agua, que produce dilucin del sodio corporal. La hipocalcemia (baja concentracin de calcio) puede deberse a alcalosis (que reduce la cantidad de Ca++ en el lquido extracelular) y mltiples transfusiones de sangre. La hipercalcemia (elevada concentracin de calcio) puede producir disritmias parecidas a las causadas por intoxicacin con digital. Administrar medicamentos en el posoperatorio. Aspirina diario como profilaxis contra MI. Analgsicos. Se reinician antihipertensivos y antidisrtmicos, si son necesarios. Vigilar la aparicin de complicaciones. Instituir marcapaso cardiaco si est indicado mediante alambres temporales de la incisin. Las cirugas valvulares y de otro tipo provocan hinchazn en el rea del nudo AV, por lo que se requiere marcapaso. Si el enfermo se encuentra estable, se suspende el uso de alambres en 48 horas. Intervenciones de enfermera Reducir la ansiedad -Orientar al paciente en su entorno tan pronto corno despierte del procedimiento quirrgico. Explicarle que termin la operacin, e informarle dnde se encuentra, la hora y el nombre de quien lo atiende. -Permitir a los miembros de la familia que visiten al enfermo tan pronto como se estabilice su situacin. Animar a los miembros de la familia para que hablen con el paciente y lo toquen. (Los cnula pueden verse abrumados por el entorno de la sala de cuidados intensivos.) -Conforme el paciente se encuentra ms alerta, explicarle el propsito de todo el equipo que lo rodea. Orientarlo constantemente en tiempo y lugar. -Administrar ansiolticos segn prescripcin. Promover un adecuado intercambio de gases Vigilar con frecuencia el funcionamiento del ventilador mecnico, el esfuerzo respiratorio del paciente y ABG. Verificar la colocacin de la cnula endotraqueal. Auscultar el trax para detectar ruidos respiratorios. Los estertores indican congestin pulmonar; la disminucin o ausencia de ellos indica neumotrax. Sedar al paciente de manera adecuada para ayudarlo a tolerar la cnula endotraqueal y enfrentar las sensaciones producidas por el ventilador. Utilizar fisioterapia torcica en pacientes con congestin pulmonar para evitar retencin de secreciones y atelectasias. Promover tos, respiracin profunda y cambios de posicin para mantener perrneables las vas respiratorias, evitar atelectasias y facilitar la expansin pulmonar. Aspirar con cuidado las secreciones traqueobronquiales. La aspiracin prolongada produce hipoxia y tal vez paro cardiaco.
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Restringir los lquidos (a solicitud) los primeros das. Existe el peligro de congestin pulmonar por excesivo consumo de lquidos. Ayudar en el proceso de separacin y extubacin cuando est indicado.
Mantener un gasto cardiaco adecuado -Vigilar el estado cardiovascular para comprobar la eficacia del gasto cardiaco. Las lecturas seriadas de presin arterial mediante lnea intraarterial, frecuencia cardiaca, CVP, y auricular izquierda o PAP en los mdulos de los monitores, se correlacionan con la condicin del enfermo y se registran. -Vigilar la presin arterial cada 15 minutos hasta que se encuentre estable y despus como se indique. -Medir la presin auricular izquierda o la presin en cua de la arteria pulmonar para conocer el volumen ventricular izquierdo al final de la distole. -Realizar lecturas de CVP. -Comprobar el gasto urinario cada media o una hora (por la sonda a permanencia). -Observar mucosas bucales, lechos ungueales, labios, lbulos de las orejas y extremidades para detectar cianosis o color negruzco; todos ellos signos de bajo gasto cardiaco. -Palpar la piel; si se encuentra fra y hmeda es que se redujo el gasto cardiaco. Observar temperatura y color de las extremidades. -Vigilar el estado neurolgico. -Buscar sntomas de hipoxia: inquietud, cefalalgias, confusin, disnea, hipotensin y cianosis. -Observar cada hora el estado neurolgico del enfermo en cuanto a grado de reactividad, respuesta a rdenes verbales y a estmulos dolorosos, tamao de las pupilas y reaccin de stas a la luz, y movimiento de las extremidades; y capacidad para tomar la mano del examinador. -Vigilar y tratar los cuadros convulsivos que se presenten en el posoperatorio. Mantener un adecuado volumen de lquidos Administrar lquidos IV segn prescripcin pero limitarlos si se presentan signos de sobrecarga de lquido. Llevar tina hoja de flujo con ingestas y excretas como mtodo para averiguar los requerimientos de lquido del paciente y si el equilibrio hdrico es positivo o negativo. Los lquidos IV (incluso las soluciones de enjuague a travs de lneas arteriales y venosas) se consideran ingestas. Medir el lquido drenado del trax en el posoperatorio: no debe exceder 200 mL/hora en las primeras cuatro a seis horas. Permanecer en alerta para detectar cambios de electrlitos sricos. La hipopotasemia puede producir disritmias, intoxicacin con digital, alcalosis metablica, debilidad del miocardio y paro cardiaco. Buscar cambios especficos en el ECG. Administrar remplazo de potasio IV segn instrucciones. La hiperpotasemia puede producir confusin mental, inquietud, nusea, debilidad y parestesia de las extremidades. Estar preparado para administrar una resina de intercambio de iones, sulfonato sdico de poliestireno (Kayexalate) que se une al potasio.
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La hipona trerna puede producir debilidad, fatiga, con fusin, convulsiones y coma. La hipocalcemia puede producir entumecimiento y hormigueo en puntas de dedos de manos y pies, orejas y nariz, espasmo carpopedal, calambres musculares y tetania. Administrar tratamiento de remplazo segn instrucciones. La hipercalcemia puede causar intoxicacin con digital. Instituir el tratamiento segn instrucciones. Esta situacin puede producir asistolia y muerte.
Aliviar el dolor -Examinar los apsitos de la esternotoma y de las piernas. -Registrar naturaleza, tipo, localizacin y duracin del dolor. El dolor y la ansiedad aceleran el pulso, aumentan el consumo de oxgeno y tambin el trabajo cardiaco. -Diferenciar entre dolor producido por la incisin y el de tipo anginoso. -Notificar inquietud y aprehensin que no se corrigieron con los analgsicos: pueden deberse a hipoxia o a un estado de bajo gasto. -Administrar medicamentos con la frecuencia prescrita o vigilar la infusin constante para reducir la cantidad de dolor y ayudar al paciente a realizar de manera ms eficaz respiraciones profundas y ejercicios de tos. -Ayudar al paciente a encontrar una posicin cmoda. -Promover la movilizacin temprana. Promover la orientacin perceptual y psicolgica Buscar sntomas de delirio poscardiotoma (pueden aparecer luego de un breve periodo de lucidez). Los signos y sntomas incluyen delirio (alteracin de orientacin, memoria, funcin intelectual y juicio), distorsiones perceptuales transitorias, alucinaciones visuales y auditivas, desorientacin y delusiones paranoides. Los sntomas podran estar relacionados con deprivacin de sueo, mayor cantidad de impulsos sensoriales, desorientacin en cuanto a noche y da, incapacidad prolongada para hablar debido a intubacin endotraqueal, edad y estado cardiaco en el preoperatorio. Mantener al paciente orientado en tiempo y lugar. Notificarle los procedimientos y las expectativas en cuanto a cooperacin. Explicarle en forma repetida qu es lo que sucede. Animar a la familia para que acuda en horas regulares: esto ayuda al paciente a recuperar el sentido de la realidad. Planificar la atencin para permitir periodos de reposo, patrn da y noche v sueo ininterrumpido. Promover la movilidad lo ms pronto posible. Mantener el entorno lo ms libre que se pueda de excesivos impulsos auditivos y sensoriales. Prevenir lesiones corporales. Explicar al paciente y su familia que los trastornos psiquitricos que se presentan luego de ciruga cardiaca por lo comn son transitorios. Retirar al paciente de la ICU tan pronto como sea posible. Dejar al paciente que platique sobre el episodio psictico: esto ayuda a enfrentar y asimilar la experiencia.
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Otras responsabilidades de enfermera: evitar complicaciones -Disritmias. -Vigilar el ECG de manera continua. Tratar de inmediato las disritmias porque pueden disminuir el gasto cardiaco. -Valorar la causa de las disritmias: oxigenacin nadecuada, desequilibrio de electrlitos, MI o irritacin mecnica (es decir, alambres de marcapaso, lneas invasoras y sondas de toracotoma). -Taponamiento cardiaco. -Buscar signos de taponamiento: hipotensin arterial, elevacin de CVP y de la presin en la aurcula izquierda, ruidos cardiacos apagados, pulso dbil y filiforme, distensin de venas cervicales y descenso del gasto urinario. -Buscar disminucin del drenaje en la botella de la sonda de toracotoma; esto indicara que el lquido se est acumulando en otra parte. -Prepararse para pericardiocentesis . -MI. -Verificar diario las enzimas cardiacas; las elevaciones indicaran MI. -Los sntomas pueden quedar enmascarados por la molestia posoperatoria usual. -Buscar disminucin del gasto cardiaco en presencia de volumen circulante y presin de llenado normales. -Obtener en forma seriada ECG y titulaciones de isoenzimas para conocer la magnitud de la lesin del miocardio. -Valorar el dolor para diferenciar el dolor del miocardio del producido por la incisin. -El tratamiento se individualiza. El grado de actividad en el posoperatorio estara reducido para que el corazn tenga tiempo de cicatrizar. -Embolizacin. -Iniciar medidas preventivas como medias antiemblicas, evitar presin en el espacio poplteo (cruzar las piernas o elevar la rodilla flexionada); iniciar ejercicios activos y pasivos. -Valorar el estado respiratorio y mental como ya se describi. -Conservar la integridad de todas las lneas invasoras. -Hemorragia. -Buscar drenaje continuo y sostenido de sangre. -Buscar hipotensin arterial, baja CVP, aumento de la frecuencia del pulso y bajas presiones en la aurcula izquierda y en cua de la arteria pulmonar. -Prepararse para administrar derivados de la sangre, soluciones IV y sulfato de protamina o vitamina K (AquaMEPHYTON). -Hacer los preparativos para un posible retorno al quirfano en caso que persista la hemorragia (ms de 300 mL/hora) durante dos horas.
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-Fiebre e infeccin. -Controlar grados ms elevados de fiebre mediante eluso de un colchn de hipotermia. -Valorar atelectasias, derrame pleural o neumona si persiste la fiebre. (La causa ms comn de fiebre posoperatoria temprana [en plazo de 24 horas] son atelectasias.) -Buscar infeccin de vas urinarias o de la herida. -Tener en mente la posibilidad de endocarditis infecciosa en caso que persista la fiebre. -Extraer muestra para hemocultivo para descartar endocarditis. -Insuficiencia renal. -Medir el volumen de orina; menos de 20 mL/hora pueden indicar disminucin del funcionamiento renal. -Realizar pruebas de densidad especfica para averiguar la capacidad del rin para concentrar orina en los -Observar las concentraciones de BUN y creatinina srica, as como las concentraciones urinarias y sricas de electrlitos. -Administrar diurticos de efecto rpido, inotrpicos o ambos (doparnina [Inotropin], dobutamina [Dobutrex]) para aumentar el gasto cardiaco y el flujo sanguneo renal. -Preparar al paciente para dilisis peritoneal o hemodilisis si est indicado. (La insuficiencia renal puede producir graves disritmias cardiacas.)
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CUIDADOS POSTOPERATORIOS EN ENFERMERIA

ACTUACIONES GENERALES DE ENFERMERIA POSTOPERATORIA EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACIN QUIRRGICA Este periodo se inicia cuando el paciente una vez recuperado de la anestesia y estabilizado su estado posquirrgico es trasladado a la unidad de hospitalizacin. Tan pronto como se haya colocado en la cama de la unidad el profesional de enfermera realizar una rpida valoracin de la situacin del paciente en cuanto a: - Registrar las constantes vitales cada media hora durante las primeras horas. - Valorar la permeabilidad de las vas respiratorias y la necesidad de aspiracin. - Valorar el estado respiratorio general: profundidad, ritmo y caractersticas. - Obsevar el estado de la piel en cuanto a temperatura y color. - Valorar el apsito quirrgico, y los drenajes si los hay. - Valorar prdidas hemticas si las hay. - Realizar una valoracin neurolgica cada 15 minutos, para comprobar las repuestas sensoriales y motoras y el nivel de consciencia. - Controlar todos los catteres, apsitos y vendajes. - Controlar las prdidas de lquidos por cualquiera de las vas de salida, apsitos, drenajes y sondas. - Controlar la diuresis, al menos cada media hora. - Valorar la necesidad de sondar al paciente si la vejiga est distendida y sino orina en las 6-8 horas de la ciruga. - valorar y paliar la presencia de dolor, nuseas y vmitos. - controlar los efectos de la medicacn administrada. - Colocar al paciente en una posicin cmoda que facilite la ventilacin. - Mantener informada a la familia. - Valoracin de las directrices postoperatorias del cirujano y el anestesista. Despus de llevar a cabo la valoracin inicial completa del paciente y satisfacer las necesidades ms inmediatas, el profesional de enfermera autorizar la visita de los familiares para explicarles: - Como se encuentra el enfermo. - Si los signos vitales son estables. - Objetivos y observacin de los diferentes drenajes. - Vas intravenosas de los sueros. - Adormecimiento del paciente. - Ante cualquier cambio avisar inmediatamente al profesional de enfermera. PROBLEMAS Y MOLESTIAS POSTOPERATORIAS QUE REQUIEREN CUIDADOS DE ENFERMERA El paciente presenta una seria de molestias y problemas de diversa entidad, que pueden ser aliviados por el tratamiento mdico y los cuidados de enfermera adecuados. Estos pueden ser causa de complicaciones sino son tratados en su momento. DOLOR - Identificar la localizacin. - Advertirle del dolor en la garganta. - Informarle de posibles molestias y dolores articulares. - Interpretar a fondo su funcin respiratoria antes y despus de la administracin de
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analgsicos. - Analizar la persistencia de dolor agudo, durante varios das, puede ser indicativo de la infeccin quirrgica. HIPOTERMIA - El 60% de los pacientes experimentan tener una temperatura central inferior a los lmites normales. Una hipotermia generalizada ocurre cuando el paciente presenta temperatura inferior a las 35C durante el postoperatorio con una ligera subida durante 24-48 horas. - Iniciar inmediatamente las medidas de calentamiento, activas y pasivas para evitar que comience con escalofros y temblores. HIPERTERMIA - Horas despus de la ciruga es posible que experimente una ligera subida de temperatura, que puede mantenerse durante 24-48 horas. - Iniciar la toma de temperatura cada 4-6 horas. NUSEAS Y VMITOS - Problema frecuente en el postoperatorio. Ocasionado por el vaciamiento gstrico inadecuado. - Puede estar producido por dolor intenso, distensin abdominal, miedo, medicamentos, comer y beber antes de haber reanudado el peristaltismo, iniciacin de reflejo de nuseas, etc. - Inclinar la cabeza del paciente hacia un lado. - Colocarlo en decbito lateral. - Eliminar la ingesta por va oral. - Indicarle que se sujete la zona de incisin con las manos cruzadas pra aliviarle el dolor. - Ayudarle a realizarle una higiene bucal con frecuencia. - Reiniciarle la dieta por va oral una vez que los vmitos hayan desaparecido. RETENCIN URINARIA - Problema frecuente en el postoperatorio. Si presenta retencin de las 8-10 horas posteriores, se proceder a palpar la vejiga para ver si hay distensin vesical y dolor. - Se puede producir por: efecto de la anestesia, analgsicos y narcticos. - Actividades: ayudar al paciente a forzar la diuresis por medio de irrigar la zona perineal con agua tibia, dejar correr el grifo de agua, o bien un pequeo masaje en la zona. Si estas tcnicas no dan resultado habr que sondar al paciente. HIPO - Es el resultado de espasmo intermitentes del diafragma, y se manifiesta con un ruido caracterstisco. Suele aparecer tras la ciruga abdominal. - Las medidas para aliviarlo son: contener la respiracin mientras se bebe sorbos de agua, respirar el propio aire expulsado en una bolsa de papel y presin digital sobre los glbulos oculares durante varios minutos. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Y CUIDADOS DE ENFERMERA SISTEMA RESPIRATORIO - Atelectasia: enfermera aspirar frecuentamente las secreciones, realizar ejercicios
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respiratorios para provocar la tos, realizar cambios posturales cada 2 horas, favorecer la deambulacin y aumentar la ingesta de lquidos. - Neumona: enfermera administrar antibiticos, fisioterapia respiratoria, drenaje postural, ejercicios de respiracin profunda y tos, cultivo de esputos, etc. SISTEMA CIRCULATORIO - Choque hipovolmico: enfermera repondra liqudos para corregir la hipovelimia, administrar lquidos, controlar las constantes vitales, sondaje vesical para control de la diuresis y anlisis de sangre, etc. - Tromboflebitis: enfermeria inmovilizar tanto activa como pasivamente las extremidades inferiores, favorecer la deambulacin precoz, evitar las presiones o posturas incorrectas, aplicar el tratamiento anticoagulante, etc. CUIDADOS DE ENFERMERIA AL ALTA HOSPITALARIA El alta suele producirse durante el 3-5 da dependiendo de: - Tipo de intervencin quirrgica. - Condiciones de salud fsica y psquica. - Condicones socio-familiares. - El profesional de enfermera planificar sus actuaciones para el alta en cuanto: a un programa de educacin que contenga: educarlo para que realize su autocuiddado y con ello su independencia. Hay aspectos comunes sobre los que habr que proporcinar informacin y enseaza: - cuidados de la herida quirrgica. - Actividad y ejercicio que el paciente debe realizar. - Dieta y restricciones dietticas. - Eliminacin urinaria y fecal. POSIBLES COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR A LARGO PLAZO - La enseanza se realizar verbal y practicamente, pero deber ser reforzada con documentacin escrita que se le facilitar antes del alta.
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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y CUIDADOS MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

MANEJO DE PACIENTES INGRESADOS EN PLANTA
EN EL MOMENTO DEL INGRESO Formalizar los trmites administrativos del ingreso. Acompaaremos al paciente y/o familiar a su habitacin Informaremos de la situacin y composicin de la Unidad de Hospitalizacin Orientaremos Explicaremos de forma clara las normas bsicas de funcionamiento de la unidad Informaremos al paciente sobre el rgimen de estancia en el hospital. Interrogaremos al paciente Valoraremos al paciente en base a la informacin recibida, detectaremos los problemas y emitiremos los diagnsticos de enfermera. Tomaremos constantes Abriremos y cumplimentaremos las hojas de Grfica, Observaciones y Tratamiento. Es importante recordar que la hospitalizacin siempre va a provocar una alteracin en el estado de nimo del paciente y que por tanto, hay que ayudarle a asumir su propia enfermedad, evitando en la medida de lo posible su desconexin con el medio familiar y social. Igualmente recordar que la mxima que dice: La primera impresin es la que vale aqu adquiere relevancia, ya que la impresin que reciben tanto el paciente como su familia, en el momento del ingreso, condicionar actuaciones posteriores. DURANTE EL INGRESO Vigilancia del estado clnico. Administracin del tratamiento: Diettico, fsico y medicamentoso. Colaboracin en las exploraciones complementarias VIGILANCIA DEL ESTADO CLNICO En cada turno se tomarn las siguientes constantes vitales: Tensin Arterial
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Pulso Temperatura Ser criterio del enfermero/a la toma y vigilancia ms frecuente de las constantes vitales, siempre que lo considere oportuno por la situacin clnica del paciente, notificndolo al mdico responsable, cuando exista algn dato anmalo. Diariamente se controlar: Diuresis Peso Ingesta Drenajes NORMATIVA DE LA GRFICA Objetivo: La representacin grfica de todos aquellos parmetros del paciente que permitan conocer en cualquier momento las constantes vitales, aporte de lquidos, diuresis, etc. Criterios:
Mtodo: margen superior. En el apartado das, anotar el del inicio de la grfica, hasta siete, subdivididos en tres espacios.
En el apartado de constantes, en el margen superior, van impresas las siglas y signos a utilizar en cada una de ellas: TEMPERATURA ( T ) : Se anota con un punto rojo en el lugar correspondiente, que se une al siguiente con una lnea de mismo color. TENSIN ARTERIAL ( T.A.) : Se anota con una flecha de color negro, con puntas en ambos extremos. La punta superior marcar la presin sistlica y la inferior la diastlica. Si la sistlica es > de 20 y la diastlica < de 4, se deja la flecha abierta y se anota con cifras al lado. FRECUENCIA CARDIACA ( F.C.) : Se anota con un crculo de color azul en el lugar correspondiente, que se une al siguiente con una lnea de igual color.
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FRECUENCIA RESPIRATORIA ( F.R.): Se anota con un crculo de color verde en el lugar correspondiente y se une al siguiente con una lnea del mismo color. En el apartado Sueroterapia/ingesta se anotarn las cantidades aportadas a aquellos pacientes en que exista la indicacin de hacerlo. que se contemple la necesidad de hacerlo o por prescripcin mdica. En el apartado Balance, se realizar cuando exista indicacin para ello. Se anotar precedido del signo (+) o (-), segn sea positivo o negativo. En el apartado Vmitos, se anotar su nmero y caractersticas con las siguientes siglas: Vmitos alimenticios (VA), biliosos (VB), hemticos (VH). En el apartado Heces se anotan el nmero de veces por da. Las caractersticas se especificarn en la Hoja de Observaciones de Enfermera. En el apartado dietas, se anota el nmero correspondiente a la prescrita, segn listado existente. En el apartado Peso, se deber anotar ste al ingreso del paciente y diariamente, en caso de prescripcin. En el apartado Analtica y/o Pruebas Complementarias, Se anotar el nombre o siglas de las peticiones y se registrar mediante las siguientes siglas: C para las cursadas y la hora ( ej. C/12 ). R para las recibidas y la hora ( ej. R/14). Que se pondrn en la casilla correspondiente al turno y da en que se cursen o reciban.
TODA AMPLIACIN NECESARIA A ESTOS DATOS, SER ANOTADA EN LA HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERA.
ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO: DIETTICO, FSICO Y MEDICAMENTOSO Diettico: Se seguir la dieta prescrita a cada paciente atendiendo en lo posible a los gustos personales.Toda dieta que no est basada en un conocimiento previo de los gustos del paciente, est condenada al fracaso y es conveniente no olvidar, que la dieta es precisamente un arma extraordinariamente importante para la correcta evolucin clnica del paciente. En pacientes con restriccin de lquidos, hay que vigilar la administracin extra de ellos. Se debe tener especial cuidado en la administracin de alimentos ricos en potasio ( zumos, frutos frescos y secos, verduras,chocolates, etc. ). Se informar al paciente y familiares sobre la prohibicin de tomar alimentos no suministrados por el Hospital.
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Fsico: Higiene y aseo . Se insistir al paciente acerca de la necesidad del aseo diario y a los que sean reacios, se les obligar si es necesario. En caso de pacientes imposibilitados o que no puedan levantarse de la cama, el lavado se realizar en ella. Postural. Salvo que se indique reposo absoluto en cama, el paciente deber permanecer levantado el mayor tiempo posible. En los medianamente imposibilitados, habr que levantarlos al menos dos horas por la maana y otras dos por la tarde. En pacientes inmovilizados, son de extrema importancia las medidas posturales y de movilizacin progresiva para acelerar su recuperacin y evitar complicaciones: cambios posturales en cama con fisioterapia rehabilitadora para progresivamente poder levantarlos al silln y terminar paseando por la habitacin y/o pasillo. Fisioterapia respiratoria. Hacer que el paciente realice inspiraciones profundas, hacindole toser y expulsar las secreciones. Si es necesario se har uso de espirmetros y aerosolterapia. Estas medidas son fundamentales en enfermos postrados en cama, postoperados o con procesos pulmonares. NO SE PUEDE FUMAR EN EL HOSPITAL. curarse al menos una vez al da. A ser posible en el turno de maana. En caso de heridas sangrantes o con exudados, la frecuencia se har con la demanda que el caso requiera. Cuando una herida indique sospecha de infeccin, se tomarn muestras para cultivo, a ser posible con jeringa, en vez de torunda de algodn.
Medicamentoso: El tratamiento medicamentoso indicado por el facultativo, ser transcrito a la hoja de medicacin y firmado por el enfermero que lo administre. Hay que tener en cuenta que hay medicamentos que se administran a intervalos horarios fijos ( antibiticos, hipotensores, inmunosupresores ) , otros que deben administrarse en horario fuera de las comidas para que stas no interfieran su absorcin (determinados inmunosupresores), otros que deben administrarse previamente a la comida ( preparados de hierro, insulinas, etc.), otros que deben tomarse despus de la ingesta ( Carbonato Ca, etc.). Cuidado con la administracin de insulina, en situacin de ayunas por alguna prueba complementaria. Desconfiar y cerciorarse siempre que exista la prescripcin de dosis inusualmente grandes o pequeas. paciente nos haga alguna observacin al respecto ( suelen ser pacientes crnicos ). Comprobar las prescripciones poco claras en cuanto a nomenclatura, dosis o intervalo de administracin.
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a su administracin intra - venosa ( ClK, Vancomicina, Hierro iv, antivirales iv, etc. ) as como la velocidad de administracin de stos. Cuidado con la va de administracin ya que existen formatos distintos para un mismo medicamento segn sea IM o IV la va por la que se administre. ( Antibiticos). Diluir cualquier medicamento para su administracin iv, siempre que pensemos que ello pueda influir en la preservacin de la va; aunque sin perder de vista el aporte hdrico que esto supone, en situaciones de restriccin.
En caso de pacientes con sueroterapia, el volumen prescrito debe pasar en el tiempo programado. Cada frasco de suero debe ir rotulado con el intervalo en que debe pasar as como si tiene algn medicamento aadido. Cuando se indique la aportacin extra de sueros, sta debe reflejarse en la Hoja de Medicacin o en la de Observaciones as como el volumen total administrado. Toda medicacin extra ( analgsicos, antipirticos, sedantes, etc. ) administrada al enfermo, deber researse en la Hoja de Observaciones. Los frmacos estupefacientes, estarn guardados bajo llave y su administracin deber acompaarse de la firma del mdico que la indique en el Libro de Estupefacientes. En casos de pacientes con Nutricin Parenteral, recordar que sta slo debe administrarse por una va central para evitar flebitis debido a su hiperosmolaridad. La N.P. requiere de las mximas condiciones de asepsia, ya que es un excelente caldo de cultivo para los grmenes. La lnea de administracin de la N.P. no debe usarse para el aporte de otros lquidos o medicamentos, salvo en situaciones concretas. La velocidad de administracin de la N.P. debe ser regular, para evitar las hiper/hipoglucemias y no debe ser interrumpida bruscamente.
EL ENFERMERO NUNCA PODR RESPONSABILIZARSE DE LA MEDICACIN QUE NO EST INDICADA POR EL MDICO DE PLANTA O DE GUARDIA EN LA HOJA DE PRESCRIPCIONES.
NORMATIVA DE LA HOJA DE MEDICACIN Y CUIDADOS Objetivo: Registrar el tratamiento y cuidados de enfermera del paciente ( cuidados, medicacin, dieta, ayunas, etc. ). Criterios:
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completo posible de los cuidados prestados al paciente. Mtodo:
-Nombre comercial del frmaco. -Dosis prescrita. -Va de administracin. -Frecuencia horaria. En el apartado Da/hora anotar hora de aplicacin del tratamiento (verticalmente) y da del mes en curso (horizontalmente). Cada tratamiento ser firmado con las iniciales del nombre y primer apellido del enfermero que lo administre, en el casillero correspondiente al da y hora. -//- en la casilla correspondiente y en las sucesivas. prescriba en das alternos, se pondr el barrado en los das que no corresponda y se dejar en blanco el que corresponda. De igual forma se proceder, cuando el tratamiento se prescriba en una sola vez, o una vez cada tres, cuatro o los das que sean Mtodo :
dos anotar los propios de: -Preoperatorios. -Postoperatorios. -Antes y despus de determinadas pruebas diagnsticas y complementarias. -Cambios posturales. -Curas. -Fisioterapias. -Venoclisis.
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-Control de constantes. -Control de diuresis. -Control de ingesta lquida. -Cuidados de drenajes, sondas, etc. En los apartados da/hora, se proceder igual que en la parte anterior de la hoja. Cuando se suspenda, modifique o alterne un cuidado, se proceder igual que en la parte anterior.
TODA AMPLIACIN NECESARIA A ESTOS DATOS, SE ANOTAR EN LA HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERA.
HOJA DE OBSERVACIONES DE ENFERMERA: En esta hoja se apuntarn por turno, las observaciones respecto al paciente, que el enfermero crea pertinentes de resear; tanto en cuanto a incidencias que ocurran durante el turno, como a desviaciones de la situacin clnica del paciente; as como la evolucin de determinados cuidados en aplicacin. En esta hoja se anotar:
resultado de la visita.
specto referente a un determinado cuidado.
y/u observaciones sobre determinadas pruebas diagnsticas complementarias.
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PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA Desde que la O.M.S. define la salud como completo estado de bienestar bio-psico-social y no slo la ausencia de enfermedad hasta nuestros das, se ha ido modificando la idea sobre lo que es la salud. Es idea generalizada, que la salud no puede definirse hoy como un estado de bienestar absoluto completo y esttico, por cuanto ella representa una situacin relativa, variable y dinmica, producto de todos los factores de la vida social sobre el individuo en particular y sobre la poblacin en general. De esta idea de salud, se derivan nuevas necesidades, por parte de los individuos, a las que hay que dar respuesta. Los enfermeros estamos obligados a desarrollar funciones para promocionar y proteger la salud, cuidar al enfermo y ayudar a su ms pronta rehabilitacin. Valorando al individuo como un ser tridimensional, es decir desde los aspectos biolgico, psquico y social, podemos afirmar que, cuando una persona enferma, la enfermedad se constituye como un proceso que le afecta en su totalidad; alterando su funcionamiento biolgico, modificando su normal comportamiento y la percepcin que de s mismo tiene, impidindole realizar las actividades normales de su rol, adems de que cada persona tiene una particular forma de asumir la enfermedad y de reaccionar ante ella. Considerando todos estos aspectos de la persona y a la enfermedad como factor que afecta a todos y cada uno de ellos; surge el concepto de cuidado integral como respuesta que Enfermera debe dar al paciente. El desarrollo del cuidado integral a los pacientes, implica un cambio en las funciones clsicas del enfermero y la incorporacin de nuevos conocimientos que le capaciten para dar respuestas a los problemas de salud del individuo y de la sociedad a que pertenece. Virginia Henderson, lo define de la siguiente forma: La funcin del enfermero consiste en atender al individuo enfermo o sano, en la ejecucin de aquellas actividades que contribuyen a su salud o a su restablecimiento (o a evitar padecimientos en la hora de su muerte), actividades que l realizara por s mismo si tuviese la fuerza, voluntad o conocimientos necesarios. Igualmente corresponde al enfermero cumplir esta misin en forma de ayuda a independizarse lo ms rpidamente posible. En este aspecto de su trabajo, el enfermero inicia, controla y es dueo de la situacin . Finalmente decir que a la hora de prestar cuidados integrales, es de suma importancia que no se trabaje de forma improvisada; sino mediante una planificacin conforme a un mtodo condensado de trabajo. De todo lo anterior, se deduce que la enfermera debiera trabajar para la consecucin de las siguientes metas: Dar cuidados individualizados tras la deteccin de los diversos problemas que afecten al paciente visto desde la ptica tridimensional. ejora constante de la calidad de los cuidados prestados.
Estas metas se conseguirn, siempre y cuando dispongamos de una estructura que nos capacite para poder identificar los problemas, establecer planes de cuidados individualizados y poder llevarlos a la prctica y finalmente ser capaces de evaluar los resultados, modificando el plan si fuera necesario.
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Esta estructura pudiera ajustarse a la del proceso de atencin de enfermera (P.A.E.), que podra definirse como: Una forma sistemtica y ordenada de determinar los problemas de un individuo, formulando planes para resolverlos, llevando a cabo esos planes y evaluando su eficacia. Las etapas que componen dicho proceso son: Valoracin Diagnstico Planificacin Ejecucin Evaluacin VALORACIN: Es la primera fase y la que determinar las posteriores. En ella se llevan acabo la recoleccin y ordenacin de datos. La recoleccin de datos comienza en el ingreso del paciente y sigue en cada una de las fases del proceso. Los mtodos que se usan son: la interrogacin, la observacin y el examen fsico. La ordenacin de los datos se har tratando de descubrir aquellas necesidades del individuo que no estn atendidas y que inciden sobre su salud. A saber: Necesidades fisiolgicas (nutricin, eliminacin, ventilacin, termorregulacin, etc.). Necesidades de bienestar, seguridad y comodidad (higiene, intimidad, situacin analgsica, reposo-sueo, etc. ). Necesidades de afecto y autoestima (atencin, visitas, independencia, etc. ). Necesidades que tambin estarn determinadas por el nivel de crecimiento y el desarrollo individual.
DIAGNSTICO: Es un enunciado de los problemas reales o potenciales del paciente, que requieren de la intervencin de enfermera, con objeto de resolverlos o minimizarlos. Un problema real es el que existe en un momento determinado y un problema potencial es el que puede surgir, si no se toman las medidas oportunas. Poder identificar este ltimo nos capacita para evitarlo o bien disminuir sus consecuencias. Existen diferencias entre el diagnstico mdico y el diagnstico enfermero, a saber: El diagnstico mdico se centra en el proceso patolgico, el trastorno orgnico y la fisiopatologa. El diagnstico enfermero, se centra en los problemas relacionados con los trastornos que este proceso origina en el individuo, su capacidad de adaptacin y el mantenimiento del bienestar. Dos personas con una misma enfermedad tendrn el mismo diagnstico mdico y no obstante, distintos diagnsticos enfermeros.
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El diagnstico mdico suele permanecer invariable durante el proceso de la enfermedad. El diagnstico enfermero puede variar diariamente en la medida que se modifiquen las respuestas del paciente. PLANIFICACIN: Planificar es determinar la estrategia que se va a seguir. PLANIFICACIN = ESTABLECER PRIORIDADES + IDENTIFICAR OBJETIVOS + PLANIFICAR CUIDADOS DE ENFERMERA Las prioridades las estableceremos basndonos en un criterio de jerarqua de necesidades, intentando solucionar aquellas que el paciente siente ms importantes, siempre que sea posible y considerando los problemas futuros que pudieran aparecer. El objetivo de enfermera es el resultado que se espera de la atencin de enfermera, lo que se desea lograr con el paciente y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema/s que se detect en el diagnstico de enfermera. Los objetivos deben, siempre que sea posible, expresarse en trminos observables y medibles. Los objetivos deben describirse en forma de resultados o logros a alcanzar y no como acciones. Cada objetivo se deriva de un problema detectado. Los objetivos deben enmarcarse en tiempo determinado. Ej.: El paciente antes de irse de alta, debe saber cargar la dosis de Epo exacta y autoadministrrsela. La planificacin de cuidados abarca todas aquellas acciones que el enfermero planea hacer para ayudar al paciente a conseguir un determinado objetivo. Deben incluirse por escrito en un plan de cuidados y enumerarlas de forma progresiva. Debe indicarse de forma precisa su frecuencia y no centrarse en aspectos puramente curativos; si no abarcando todas las etapas del ciclo salud- enfermedad: prevencin, fomento, recuperacin y rehabilitacin de la salud. Estos cuidados estarn limitados en funcin de los recursos existentes, tanto materiales como personales.
EJECUCIN: Una vez que se han desarrollado los planes de cuidados de enfermera, la siguiente etapa es llevarlos a la prctica. La ejecucin de cuidados debe ser llevada a cabo por todo el personal de la misma forma y a las horas indicadas. Al ejecutar la accin, enfermera puede proporcionar cuidados directamente al paciente o participando en actividades indirectas que contribuyan a esos cuidados. Aqu incide de manera importante, el tener elaborados protocolos de actuacin precisos ante problemas o situaciones especficas, que ayudan en la coordinacin y ejecucin de los planes de accin.
EVALUACIN: Esta es la ltima etapa del proceso y sirve para comprobar si se consiguieron los objetivos buscados. En caso afirmativo congratulation. En caso negativo habra que revisar el proceso y detectar en qu fase fall y realizar las modificaciones oportunas.
CAMBIO DE TURNO Objetivo
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Suministrar al enfermero/a que inicia su turno de trabajo la informacin suficiente que le permita continuar con el cuidado de los pacientes. Ejecucin
Comente y remarque todos los cambios producidos en la terapia y tratamiento de los pacientes segn O.M, as como en los planes de atencin de enfermera.
Informe si el paciente est siendo sometido a una sesin de depuracin extrarenal y de las caractersticas de la misma.
Comunique de forma clara las exploraciones y pruebas complementarias que se han de realizar a cada paciente.
Recuerde que la comunicacin verbal y escrita es bsica para conseguir una correcta coordinacin entre los equipos de enfermera lo que redundar en la calidad de los cuidados percibidos por el paciente. fsico sino tambin sobre el emocional del paciente, puesto que ambos se interaccionan en todo momento e influyen en el restablecimiento del mismo. Recuerde que es muy importante comentar las incidencias generales de la unidad, remarcando muy espacialmente aquellas que puedan afectar directa o indirectamente a la seguridad de los pacientes. Es aconsejable que el/la responsable de la unidad est presente durante el cambio de turno puesto que se est traspasando la responsabilidad sobre los pacientes a la enfermera/o que se incorpora y en caso de detectarse anomalas(indisposicin, desconocimiento de la unidad, ..) sera el momento de tomar las medidas oportunas, debiendo seguir usted ocupndose de los pacientes hasta que se solucione la incidencia y ponindolo en conocimiento del responsable de enfermera de no hallarse presente en el momento del cambio de turno. Recuerde que con su actuacin est usted protegiendo tanto los derechos de los pacientes como los de los profesionales de enfermera.
FORMAS DE PRESENTACIN DE LAS ENFERMEDADES RENALES
Pacientes sintomticos. Pacientes que refieren sntomas, directos o indirectos, de dao renal. Pacientes asintomticos. Pacientes que sin manifestar ningn sntoma de dao
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renal, en un control clnico o analtico se detecta una alteracin sugestiva de patologa renal. Pacientes con una enfermedad sistmica que afecta al rin. Pacientes afectos de una enfermedad sistmica, que afecta al rin y se estudia este rgano por su influencia decisiva en el ronstico.
PACIENTES SINTOMTICOS SNTOMAS LOCALES Trastornos de la miccin:
Nicturia
Alteraciones en la fuerza y volumen del flujo urinario Alteraciones en el volumen de la orina
Alteraciones en el aspecto de la orina:
Dolor renal o de vas El dolor referido a las zonas renales es habitualmente debido a un proceso inflamatorio de vas altas, cuando no expresin de un proceso que afecta a la columna vertebral y cursa con ontractura muscular. El dolor agudo en el ngulo costodiafragmtico, acompaado de fiebre elevada es un dato clnico de que una infeccin urinaria baja, se ha hecho ascendente y ha afectado al parnquima renal a travs de la pelvis (pielonefritis). La obstruccin brusca de la va urinaria por litiasis, inflamacin o tumoracin, se manifiesta por un dolor clico intenso, que irradia al perin, genitales e incluso a la cara interna del muslo. Un rin puede anularse ompletamente, si lo hace lentamente, sin que aparezcan ms sntomas que los propios de disminucin del filtrado glomerular.
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SNTOMAS GENERALES Frecuentemente, la enfermedad renal se manifiesta mediante sntomas difciles de relacionar, para el enfermo, con el rgano afectado, entre ellos los ms importantes son: Edema: Es la expresin clnica de una expansin del volumen del lquido intersticial. Puede tener diveras localizaciones. La ms frecuente es la subcutnea manifestndose entonces, como una hinchazn palpable sobre todo en miembros inferiores, cara, pared abdominal, regin sacra, etc. En otras ocasiones el edema afecta a las serosas, sobre todo pleura y peritoneo, dando lugar a derrame pleural y ascitis. En otras es intravisceral (edema pulmonar). Los edemas, muchas veces son sntoma de enfermedad renal; aunque pueden tambin expresar otros procesos patolgicos fundamentalmente cardacos y hepticos. El edema es manifestacin precoz de los procesos glomerulares que cursan con prdida masiva de protenas o reduccin acusada del filtrado glomerular. El dato ms caracterstico del edema renal es su localizacin periorbital, ms acusado por la maana, y en las extremidades inferiores al final del da. El momento de aparicin del edema va a depender mucho de la edad, tarda en aparecer en los nios y es precoz en los viejos, con tejidos poco turgentes. En los estadios finales de todas las nefropatas, el edema es la manifestacin de la imposibilidad del rin, de desprenderse de la sal y agua ingeridas. Hipertensin arterial: Puede definirse como el hallazgo, en repetidas ocasiones, de cifras de TA sistlica y diastlica superiores a 150 y 90 mmHg respectivamente. Anemia: La causa principal es el dficit de eritropoyetina por disminucin de su sntesis renal. Tambin contribuye a ella el dficit de hierro y las prdidas hemticas causadas por sangrado, sobre todo digestivo; as como la disminucin de la vida media de los eritrocitos, atribuida a toxinas urmicas. Trastornos gastrointestinales: Los pacientes con afectacin renal avanzada, manifiestan anorexia, nuseas, vmitos; as como fetor urmico, que es un caracterstico olor a orina del aliento. Tambin es frecuente la ulceracin de la mucosa digestiva, que puede dar lugar a sangrados. Trastornos seos: En condiciones normales el organismo, a travs de una serie de mecanismos, mantiene constante el producto fosfo-clcico. En fases ya precoces de afectacin renal la excrecin de fosfatos disminuye, aumentando as su concentracin plasmtica. Concomitantemente, disminuye la calcemia al aumentar su depsito seo y al disminuir su absorcin intestinal por dficit de 1,25 (OH) 2 colecalciferol, que el rin enfermo sintetiza en menor cantidad. La hipocalcemia resultante, es el principal estmulo para que aumente la secrecin de PTH (parathormona) que, actuando por una parte sobre el tbulo renal, para que disminuya la reabsorcin de fosfato y en consecuencia aumente su excrecin urinaria y por otra al estimular la reabsorcin sea y su liberacin de calcio, aumenta la calcemia. Estos mecanismos inducen al restablecimiento del equilibrio; pero a costa de unos niveles altos de PTH circulante y de una progresiva hipertrofia de las glndulas paratiroides.
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PACIENTES ASINTOMTICOS Con ocasin de controles peridicos a personas aparentemente sanas ya sea como paso previo a la incorporacin a la escuela, a un trabajo, la contratacin de un seguro etc. pueden llevar al descubrimiento de alteraciones clnicas (hipertensin), o analticas, que sern un primer signo de enfermedad renal en pacientes asintomticos. Esta es una razn, cada vez ms frecuente, de consultas nefrolgicas; lo que conlleva a diagnsticos y tratamientos mas tempranos, con variaciones substanciales en el pronstico.
ALTERACIONES RENALES EN ENFERMEDADES SISTMICAS Muchas enfermedades sistmicas afectan al rin y ocasionalmente esta afectacin es el primer sntoma de la enfermedad sistmica. Lo normal es que el dao renal forme parte de un cuadro complejo, con afectacin multiorgnica. Por ello, la bsqueda analtica de signos de afectacin renal, que lleven a un diagnstico precoz de la enfermedad, es importante por su decisiva repercusin en el pronstico. La diabetes mellitus, el Sndrome de Wegener, el Lupus Eritematoso, etc., son ejemplos de enfermedad sistmica que generalmente conllevan afectacin renal.
GRANDES SNDROMES EN NEFROLOGIA Los procesos patolgicos que afectan al rin y vas urinarias producen sntomas que al agruparse de forma caracterstica, constituyen determinados sndromes. Cada sndrome de los que se relacionan a continuacin es la forma en que se manifiesta habitualmente determinado grupo de enfermedades, de manera que poder encuadrar cualquier patologa dentro de uno de estos sndromes, facilitar extraordinariamente su diagnstico. Podemos reconocer diez grandes Sndromes Nefrolgicos: Nefritis aguda: Es la manifestacin clnica de una respuesta inflamatoria aguda en la nefrona. Viene dado por la aparicin brusca de hematuria macro o microscpica (sobre todo si se encuentran cilindros hemticos en el sedimento) a la que se asocia uno o varios de los siguientes signos de alteracin de la funcin renal:
Estos hallazgos deben estar relacionados en el tiempo y no ser debidos a otras causas. Sndrome nefrtico: Se define como la aparicin en un paciente de una proteinuria superior a 3,5 g/da, que se acompaa de:
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Actualmente se puede considerar que basta la presencia de proteinuria en el rango sealado para definir el sndrome aunque no se acompae de los dems hallazgos, dado que la proteinuria en s, implica ya la existencia de lesin renal glomerular y es responsable del resto de las lteraciones. Anomalas urinarias asintomticas: Se incluyen dentro de este sndrome a aquellos pacientes en los que se detecta la existencia de una hematuria, o bien una proteinuria que no llega al rango nefrtico, o bien una leucocituria; ya sea de forma aislada o asociadas unas a otras, sin que puedan ser incluidas en ninguno de los restantes sndromes descritos. Obstruccin del tracto urinario: Es la interrupcin total o parcial del flujo urinario, de diversa etiologa ( litiasis, inflamacin, tumoral, etc. ) y a cualquier nivel del sistema excretor - desde la pelvis hasta la uretra. ependiendo del nivel de la obstruccin, afectar a la orina producida por un rin o por ambos. El diagnstico de la obstruccin se hace por visualizacin radiolgica, ecogrfica o quirrgica de ella. En pacientes con obstruccin baja, presentan dificultad para iniciar o terminar la miccin, debilidad o intermitencia en el chorro de la orina o incontinencia por rebosamiento. En el caso de obstruccin alta, es ms frecuente el dolor lumbar o el clico nefrtico. Infeccin del tracto urinario: Para poder afirmar la existencia de una infeccin urinaria, es preciso un recuento de colonias igual o superior a 100.000 por mm, con una recogida correcta de la orina que evite su contaminacin. Los sntomas de una infeccin urinaria, dependen de su localizacin. As las infecciones de vejiga y uretra cursan con disuria, polaquiuria y tenesmo. Las infecciones del parnquima renal (pielonefritis) suelen cursar con dolor en fosa renal, escalofros y fiebre, presencia de cilindros leucocitarios, etc. Defectos de la funcin tubular: Dentro de este sndrome se agrupan una serie de enfermedades, que en ocasiones tienen carcter hereditario y otras veces son adquiridas y que afectan principalmente a los tbulos renales. Estos defectos pueden ser anatmicos o funcionales. Dentro de los primeros se encuentran las enfermedades qusticas del rin. Entre los funcionales estn:
orina (diabetes inspida nefrognica).
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reabsorcin del tbulo renal (glucosuria renal).
Hipertensin arterial: Enfermos en los que se constata la existencia de cifras de tensin arterial sistlica y/o diastlica elevadas en determinaciones seriadas y fiables. Aunque se discute a partir de qu cifras es un paciente hipertenso; podemos anotar como cifras lmites en un paciente adulto, los 0mmHg de presin arterial diastlica y los 150mmHg de sistlica. El motivo de incluir la hipertensin como sndrome nefrolgico, es que el rin es un rgano que aparte de ser responsable de un gran nmero de casos de Hipertensin Arterial ecundaria,participa de forma fundamental en la fisiopatologa de la Hipertensin Esencial. Nefrolitiasis: Se define como la presencia de clculos en el rin o las vas urinarias. Se incluye con fiabilidad a un paciente dentro de este sntoma, cuando se constata la eliminacin de un clculo o se observa sta mediante su visualizacin en exploraciones complementarias. Los clculos ueden estar compuestos por calcio, fosfato amnicomagnsico, cido rico, cistina y suelen ser radiopacos, excepto los de cido rico. Insuficiencia renal aguda: Se define este sndrome como una disminucin del filtrado glomerular, desarrollada en un corto espacio de tiempo (menos de 4-6 semanas), ya sea desde una funcin renal previamente normal o desde una insuficiencia renal crnica preexistente. Existen indicios clnicos y analticos que ayudan a diferenciarla de la insuficiencia renal crnica, como la constatacin de valores de creatinina plasmtica previos normales o estabilizados, la ausencia de anemia, la presencia de oliguria o anuria, que lgicamente no pueden mantenerse por tiempo prolongado.
Insuficiencia renal crnica: Se define como un deterioro del filtrado glomerular de larga evolucin. Puede ser de grado variable - ligera, moderada y avanzada o terminal -. Existen una serie de datos que ayudan a etiquetar como Crnica una insuficiencia renal, a saber:
As pues, cuando se encuentran datos analticos que sugieren un deterioro del Filtrado Glomerular (elevacin de las cifras de creatinina y urea sricas y disminucin del aclaramiento de creatinina) y alguno/s de los enumerados anteriormente, se puede pensar que el paciente presenta una Insuficiencia Renal Crnica.
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QU PROBLEMAS PUEDEN APARECER EN UN PACIENTE EN DILISIS ? La dilisis no estn perfecta que pueda suplir totalmente las funciones que desempea el rin, sobre todo la funcin endocrina y la eliminacin de las toxinas de gran tamao. Adems, el procedimiento de la dilisis en s conlleva ciertos riesgos inherentes al mismo tratamiento debido al inevitable contacto de la sangre y de la cavidad abdominal con materiales extraos y con el medio exterior. Es importante conocer estos problemas ya que en el paciente en dilisis es pieza clave en su posible prevencin y tratamiento. De estos problemas, los que afectan al sistema cardiovascular son los ms importantes puesto que, al igual que en el resto de la poblacin, son los responsables de una disminucin de la expectativa de vida y causa de muchas muertes. Es frecuente que aparezca la hipertensin arterial en un elevado porcentaje de enfermos en dilisis. En ocasiones est producida por un exceso de agua y sal en el organismo. Esta situacin se puede evitar con unos cuidados mnimos en la dieta, restringiendo sal y lquidos, y con una dilisis adecuada que retire el exceso de lquido acumulado. En otros casos, la hipertensin arterial es provocada por una disminucin del calibre de las arterias, o vasoconstriccin, con lo cual se aumenta la presin a la que circula la sangre en su interior. En este caso, adems de las medidas anteriores,es ecesario utilizar medicamentos que disminuyan las resistencias perifricas, siendo especialmente tiles los inhibidores de la enzima de conversin ( captopril y enalapril) y los antagonistas del calcio nifedipina, verapamil, nitrendipina, etc.). La arteriosclerosis, proceso que consiste en el endurecimiento y disminucin de la luz de las arterias por l deposito de grasas y calcio en su pared, puede presentarse en muchos pacientes con I.R.C.. S bien es un proceso ligado al envejecimiento, muchas personas lo presentan a una edad temprana, debido a ciertas enfermedades asociadas. Los factores de riesgo que influya en su aparicin son el tabaco, la hipertensin arterial, elevaciones del colesterol y triglicridos, la diabetes mellitus y las alteraciones del metabolismo fosfo-clcico. De aqu se deriva, una vez ms, que una dieta adecuada, adems de la supresin del tabaco y el control del fsforo y de la tensin arterial, son las medidas preventivas que deben ponerse en marcha. En segundo lugar de importancia se encuentran los problemas infecciosos. La mayor frecuencia de infecciones en los pacientes en dilisis no se debe tanto a la disminucin de los mecanismos de defensa contra los grmenes, como del mayor riesgo de contacto con ellos. No hay que olvidar que el paciente en H.D. ve rota su principal barrera defensiva, que es su piel, tres veces por semana al puncionar su fstula para realizar su sesin de dilisis. Es sa la principal va de entrada de grmenes en el organismo. En el caso de la dilisis peritoneal, esta barrera se rompe al realizar cada cambio de liquido de dilisis, si bien entonces no existe un contacto directo con la sangre. La higiene personal es fundamental para la prevencin de tales infecciones. Otro tema a destacar dentro de los procesos infecciosos es la hepatitis vrica. Los pacientes con insuficiencia renal, debido a la anemia que presentan, se ven obligados con frecuencia a recibir transfusiones de sangre, de manera que se ven expuestos a ser infectados por virus que lesionan fundamentalmente el hgado; aparece entonces
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una hepatitis aguda y, lo que es ms importante,, los pacientes pueden llegar a contraer una hepatopata crnica. En adelante este problema se va a ver resuelto por la hormona eritropoyetina. La I.R.C. y la dilisis tambin dejaran sentir sus efectos sobre los huesos y las articulaciones a travs de tres tipos de lesiones: hiperparatiroidismo, osteomalacia por aluminio y artropata por depsito. En el hiperparatiroidismo aparece en el hueso una lesin caracterizada por destruccin sea provocada por un crecimiento de las glndulas paratiroides, situadas en el cuello, que fabrican una can tilda excesiva de hormona paratiroidea (PTH).Esta hormona va destruyendo el hueso como la carcoma destruye la madera y provoca en el paciente dolores seos. El crecimiento de estas glndulas lo producen los niveles elevados de fsforo en sangre, y un dficit de calcio srico, debido a la falta de metabolismos activos de vitamina D que debe de sintetizar el rin. La elevacin del fsforo puede corregirse restringiendo la ingesta de alimentos muy ricos en l como carne, pescado, huevos y leche. Pero como es necesario ingerir un mnimo de protenas en la alimentacin diaria, nos vemos obligados a utilizar ciertos medicamentos quelantes del fsforo, es decir que capten el fsforo a nivel del tubo digestivo y le impidan que pase a la sangre. De estos medicamentos los ms utilizados son el carbonato clcico, el acetato clcico y el hidrxido de aluminio. El dficit de calcio puede prevenirse mediante aportes de calcio oral como carbonato clcico y con vitamina D que hoy est comercializada bajo distintos metabolitos. En caso de crecimiento muy marcado de las glndulas paratiroides, bien porque no se haya seguido el tratamiento correcto o bien porque ste no haya sido efectivo, es necesario llegar a veces al tratamiento quirrgico y extirpar estas glndulas (paratiroidectomia) La osteomalacia es una lesin del hueso que consiste en una descalcificacin, es decir una prdida del calcio que da la consistencia al esqueleto. D esta forma se pierde una de las principales caractersticas del hueso, su dureza, que permite la posicin erguida, y se est expuesto a fracturas. Tanto esta enfermedad sea como la anterior presentan como sntoma relevante dolores seos. La causa de esta lesin es en ocasiones un dficit de vitamina D, pero en la mayora de los casos es consecuencia de un acmulo de aluminio en el hueso, lo que impide su mineralizacin. El aluminio primeramente provena del agua de la red de suministro que se utilizaba para la preparacin del liquido de dilisis, sobre todo en zonas donde el agua es muy rica en aluminio; desde que se utilizan aguas adecuadas depuradas, este hecho ha dejado de ser un problema. Sin embargo, los pacientes que durante aos han utilizado grandes dosis de hidrxido de aluminio para quelar el fsforo pueden presentar esta lesin debido al paso del aluminio a la sangre a travs del tubo digestivo. Actualmente se utilizan otros quelantes del fsforo que no contienen aluminio en su composicin o bien, si es absolutamente preciso su uso, se utilizan a las dosis ms bajas posibles. En el caso de que un paciente en dilisis presente este problema se puede aplicar un tratamiento con una sustancia (desferroxiamina) que sirve para quelar o captar el aluminio del hueso. Dado que las dos lesiones seas cursan con la misma sintomatologa, y que el tratamiento vara segn se trate de uno u otro proceso, a veces es necesario recurrir a la biopsia sea para su diagnstico. El tercer proceso que pueden presentar los pacientes en dilisis, y sobre todo los que llevan muchos aos, es la artropata por depsito de una toxina llamada beta2-
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microglobulina. Este roceso es el resultado de la incapacidad del rin enfermo para eliminar toxinas de gran tamao. Esta toxina es una protena que procede de la envoltura de las clulas, o la membrana celular, y por su tamao no puede ser aclarada completamente de la sangre por los filtros de dilisis. Con el paso de los aos, su concentracin en sangre va aumentando progresivamente y tiende a depositarse en las articulaciones y en la parte del hueso cercana a la articulacin, lo que da lugar a una nflamacin muy dolorosa y a veces a derrame. Cuando este depsito se da nivel de la articulacin de la mueca, el nervio que pasa por dicho lugar se ve afectado y puede ocasionar hormigueos, dolor y prdida de fuerza en los dedos de la mano. Esta enfermedad se conoce como sndrome del tnel carpiano y en casos avanzados es preciso realizar una intervencin quirrgica para liberar el nervio. De los problemas hematolgicos que pueden provocar la I.R.C., la anemia es el ms destacable, debido sobre todo a la repercusin que la falta de glbulos rojos tiene en el paciente: gran cansancio y dificultad para desarrollar una actividad normal. Supone, adems el sometimiento a transfusiones, con el consiguiente riesgo de hepatitis y la formacin de anticuerpos que dificultan el trasplante. La anemia se produce porque el rin enfermo deja de fabricar la cantidad suficiente de hormona eritropoyetina, la cual, actuando a nivel de la mdula sea, estimula la formacin de glbulos rojos. Actualmente esta anemia ya no es un problema gracias a la produccin de la hormona mediante ingeniera gentica, y a su disposicin en el mercado.
COMPLICACIONES EN EL TRASPLANTADO RENAL COMPLICACIONES INFECCIOSAS El enfermo trasplantado renal debe recibir de forma permanente medicacin inmunosupresora para evitar el rechazo del injerto. Los inmunosupresores producen al mismo tiempo disminucin de las def ensas del organismo contra los agentes infecciosos, y por ello se ncrementa considerablemente el riesgo de padecer infecciones. Aunque las complicaciones infecciosas continan siendo las que producen mayor mortalidad y orbilidad en la evolucin del enfermo trasplantado, su frecuencia y gravedad ha isminuido de forma espectacular, ya que el inmunosupresor ms usado actualmente, la ciclosporina, acta especficamente sobre las clulas que producen el rechazo, dejando libre la capacidad de defensa contra las infecciones. La prevencin de las infecciones, desde el periodo en que el paciente est todava en dilisis, contribuyen en gran manera a favorecer la buena evolucin postrasplante. Hay que estudiar todos los posibles focos de infecciones latentes o manifiestas para proceder a su tratamiento. Son especialmente importantes las infecciones urinarias y respiratorias. En cuanto a las vas urinarias hay que realizar un examen radiolgico detallado y cultivos de orina de repeticin; si alguno de los riones del paciente constituye un foco de infeccin, por ejemplo, por clculos o reflujo vesico-ureteral, en la mayora de los casos es necesario realizar una nefrectoma. Si el paciente tiene antecedentes de haber padecido tuberculosis, o en la radiografa de trax existen imgenes pulmonares que hagan sospecharla, hay que realizar cultivos de esputos para descartar actividad de dicha enfermedad; si la hubiera sera necesario proceder a tratamiento mdico intensivo antes de realizar el trasplante.
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La boca constituye otro punto de atencin importante. Proceder a la correccin de la caries y a la extraccin de las piezas dentarias necesarias es importante, no slo para prevenir un foco de infeccin posterior, sino, como hemos visto, para evitar las alteraciones gingivales que puede provocar la ciclosporina. En el momento del trasplante hay que someter al enfermo a un interrogatorio y examen fsico detallado, para descartar fiebre, tos o algn otro sntoma que haga pensar en un proceso infeccioso agudo; en tal caso el trasplante est temporalmente contraindicado. En el periodo postoperatorio inmediato son imprescindibles las medidas preventivas, puesto que una infeccin en esta fase puede suponer una complicacin clnica grave, incluso mortal. Por ello cuando el paciente sale del quirfano pasa a una zona de aislamiento en donde slo habr el mnimo de personas indispensables para su cuidado, con normas de asepsia estrictas: cambio de ropa cada vez que se entra en el rea, uso de mascarilla, lavado de manos antes de explorar al enfermo, etc. Es muy importante tambin la fisioterapia respiratoria: movilizacin precoz, hacer toser y respirar de forma correcta para evitar acmulo de secreciones respiratorias que facilitaran el desarrollo de infecciones. Estas medidas son particularmente importantes en enfermos con patologa respiratoria previa como broncopata crnica. Una vez que el trasplantado es dado de alta hospitalaria, tendr especial cuidado sobre sntomas que pueden indicar inicio de un proceso infeccioso: La fiebre siempre debe ser un motivo de alerta para proceder a una evaluacin clnica completa, con las pruebas complementarias necesarias: control analtico, cultivos de orina, de sangre, estudio radiolgico, etc. Un diagnstico y tratamiento precoz contribuir a una mejor evolucin posterior.
INFECCIONES BACTERIANAS Entre ellas las ms frecuentes es la infeccin urinaria. Aproximadamente el 80% de enfermos presenta en algn momento de su evolucin un episodio de infeccin urinaria, sobre todo en los primeros meses despus del trasplante. Con diagnstico y tratamiento antibitico precoz no suelen aparecer graves problemas. Cuando un enfermo presenta infecciones urinarias de repeticin hay que descartar un problema de reflujo vesicoureteral que pueda favorecer la aparicin de dichas infecciones. Para ello es necesario realizar un estudio radiolgico vesical, y, si se confirma la existencia de reflujo, la mayora de las veces ser necesaria la correccin quirrgica del mismo. Las infecciones pulmonares, aunque menos frecuentes, pueden llegar a ser ms graves. Su etiologa puede ser bacteriana o por grmenes oportunistas(aquellos que no producen neralmente patologa en personas sanas) de distintos tipos (hongos, virus, protozoos) y de ms difcil diagnstico. Cuando un paciente presente un cuadro agudo tpico de neumona bacteriana con fiebre, tos, dolor costal y alteraciones radiogrficas caractersticas, debe procederse a la toma de cultivos de esputos y de sangre e iniciar un tratamiento antibitico de amplio espectro. Sin embargo, muchas veces el cuadro clnico se presenta de forma ms lenta y con alteraciones radiogrficas de difcil diagnstico. En estos casos es especialmente importante conocer la etiologa del proceso para instaurar el tratamiento adecuado. Es necesario realizar maniobras diagnsticas ms agresivas como la broncoscopia y toma de aspirado alveolar; el broncofibroscopio se introduce
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en las vias respiratorias y llega hasta las zonas ms perifricas del rbol bronquial. Lleva en su interior un canal de pequeo dimetro a travs del cual se pueden aspirar las secreciones o incluso realizar una biopsia pulmonar transbronquial. Con ste mtodo se consigue un diagnstico etiolgico en el 80- 90 % de los casos y se puede instaurar el tratamiento especfico. A veces la neumona constituye un cuadro clnico grave que puede llegar a plantear la necesidad de suspender la medicacin inmunosupresora para salvar la vida del paciente. Las infecciones de la herida quirrgicas se han reducido en gran nmeros con el uso de antibiticos profilcticos durante la intervencin quirrgica.
INFECCIONES POR VIRUS Los virus son agentes infecciosos que slo pueden vivir en el interior de las clulas vivas; pueden permanecer en ellas durante mucho tiempo de forma latente, sin producir patologa y en determinadas circunstancias reproducirse infectando nuevas clulas; a ste proceso se le llama replicacin viral. Su diagnstico se efecta por mtodos indirectos: determinacin de niveles de anticuerpos frente a un virus concreto. La fuente ms frecuente de infecc in por virus son las transfusiones sanguneas previas al trasplante. Citomegalovirus.- Es la infeccin vrica ms importante que puede afectar al paciente trasplantado. Aparece con mayor frecuencia durante los primeros meses despus del trasplante. La infeccin suele ser reactivacin en pacientes que tienen anticuerpos anticitomegalovirus previos al trasplante; dicha reactivacin se produce casi siempr e tras el uso de altas dosis de inmunosupresores por episodios de rechazo: choques de esteroides y sobre todo con la globulina antilinfoctica. Generalmente se presenta como un cuadro febril autolimitado en el tiempo, pero puede tambin afectar a varios rganos (tubo digestivo, hgado, pulmones, etc.) y llegar a constituir un cuadro clnico grave, incluso mortal. Hasta ahora no exista un tratamiento especfico contra el citomegalovirus, pero actualmente una substancia nueva (ganciclovir) resulta eficaz en un elevado tanto por ciento de los casos. Tambin son frecuentes las infecciones por el virus del herpes, que produce fundamentalmente un cuadro cutneo con aparicin de vesculas de distinta localizacin y extensin. Aunque stas lesiones curan espontneamente, a veces pueden ser muy dolorosas y de evolucin lenta. Hoy da se dispone de tratamiento especfico contra el virus del herpes (aciclovir), que acorta la evolucin natural de la enfermedad y disminuye las molestias del paciente.
INFECCIONES POR HONGOS La infeccin por cndida es la ms comn, y es ms frecuente en pacientes diabticos o en aquellos que han recibido antibiticos de forma prolongada por infeccin bacteriana. Su localizacin ms frecuente es el tubo digestivo (estomatitis, esofagitis) y el pulmn.
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INFECCIONES POR PROTOZOOS La ms frecuente es la producida por el neumocistis carinii. Afecta a los pulmones y suele ser sobre infeccin por citomegalovirus.
COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES El uso de esteroides en el tratamiento inmunosupresor de los trasplantados, unido al estrs psquico al que estn sometidos los enfermos, hace frecuente la aparicin de lceras gastrointestinales o la exacerbacin de las ya existentes, fundamentalmente en el periodo del postrasplante inmediato. La hemorragia digestiva alta por sangrado de una lcera gastroduodenal es una complicacin grave. La administracin de choques de esteroides por crisis de rechazo aumenta el riesgo de aparicin de esta complicacin. Por tanto, en los enfermos con historia previa de ulcus gastroduodenal es necesario descartar, mediante estudio endoscpico, que en el momento del trasplante pueda existir una lcera en actividad, caso en el que el trasplante est contraindicado. La utilizacin profilctica de medicamentos como la ranitidina y el uso de dosis ms bajas de esteroides han disminuido la frecuencia de sta complicacin. La afectacin heptica es frecuente en el trasplante renal; son destacables los episodios de hepatitis aguda (especialmente por virus), y las lesiones txicas producidas por los inmunosupresores; se manifiesta por elevacin de las transaminasas y de la bilirrubina. Los pacientes con alteraciones hepticas previas al trasplante constituyen un problema diferente. La etiologa ms frecuente en stos casos es tambin vrica, ya sea por el virus B o por agentes vricos no identificados hoy da y que se les llama no-A, no-B (hepatitis C). La forma ms frecuente de adquirir stas infecciones vricas cuando el enfermo est en dilisis es a travs de las transfusiones de sangre. Cuando un enfermo que presenta mnimas alteraciones hepticas recibe un trasplante, puede ocurrir que sufra un empeoramiento importante en su enfermedad heptica y esto fundamentalmente porque los inmunosupresores, sobre todo los esteroides, aumentan la replicacin viral: virus que estn en forma latente se multiplican y pasan a forma activa con capacidad de daar ms clulas hepticas. Es muy importante por tanto conocer el estado exacto del hgado antes del trasplante y para eso hay que realizar una biopsia heptica: si las lesiones histolgicas encontradas corresponden a formas inactivas de la enfermedad (hepatitis crnica persistente) el enfermo puede recibir el trasplante; sin embargo, si existen signos de actividad (hepatitis crnica activa) el trasplante est contraindicado. Hasta ahora las complicaciones hepticas han constituidos un problema muy importante en la evolucin del enfermo trasplantado, y a largo plazo la mayor causa de mortalidad. Sin embargo, sta situacin hoy da se va modificando por varias razones: la disminucin del nmero de transfusiones durante el tiempo de dilisis hace que el riesgo de ser portador de un virus que produzca hepatopata sea menor, y la dosis de esteroides que se emplean actualmente son mucho menores y por tanto la replicacin viral tambin lo es, y ello disminuye la posibilidad de que una enfermedad en fase latente se active.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
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Constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad despus del trasplante renal. las lesiones cardiovasculares del enfermo en dilisis pueden persistir o incluso empeorar despus del trasplante; las razones no son del todo conocidas. El control de los factores de riesgo cardiovascular(tabaco, hiperlipidemia, hipertensin arterial e hiperglucemia) adquieren un papel fundamental para evitar que dichas lesiones se produzcan o para que no progresen cuando ya estn presentes. El aumento de los triglicridos en sangre es la alteracin ms frecuentemente encontrada, y los corticoides estn directamente implicados en su produccin. El colesterol tambin puede estar elevado, en este caso el mecanismo de produccin no es bien conocido. Estudios actuales parecen demostrar que la ciclosporina podra contribuir a aumenta los niveles de colesterol. La elevacin mantenida del colesterol y triglicridos favorecen el desarrollo de arteriosclerosis que puede originar serias complicaciones despus del trasplante. As, la afectacin de las arterias coronarias produce la cardiopata isqumica. En situaciones como el ejercicio fsico, el corazn requiere un mayor aporte de oxgeno que le llega a travs de la sangre; si las arterias coronarias estn parcialmente obstruidas no pueden proporcionar la sangre suficiente, se produce isquemia del miocardio que se traduce clnicamente por dolor. Generalmente con el reposo o con medicacin vasodilatadora, el dolor cede en pocos minutos. Si la isquemia es ms grave o ms prolongada se produce el infarto agudo de miocardio. La afectacin por arteriosclerosis de las arterias de las extremidades inferiores se manifiesta clnicamente por la claudicacin intermitente: al andar una distancia variable, segn el grado de afectacin, el paciente siente un dolor agudo en las pantorrillas debido a que con el ejercicio aumentan las necesidades de riego sanguneo del msculo. Al dejar de caminar el dolor desaparece en 1 o 2 minutos. En los diabticos la afectacin arterial perifrica puede llegar a ser especialmente grave y es frecuente la presencia de lceras por isquemia en los dedos de los pies. Las lesiones por arteriosclerosis y las complicaciones derivadas de ellas son prcticamente irreversibles. Las medidas preventivas son por tanto fundamentales; de ah la importancia de conocer e intentar corregir algunos de los factores de riesgo que intervienen en su produccin: Tabaco: es uno de los factores ms potente de riesgo conocidos para el desarrollo de arteriosclerosis. Los fumadores tienen el doble de posibilidades de padecer complicaciones cardiovasculares que los no fumadores. Es vital para el trasplantado abstenerse del tabaco. Dieta: debe ser la apropiada en caloras para evitar la obesidad y equilibrada a la vez, evitando el exceso de grasas, sobre todo de origen animal. El ejercicio fsico contribuye a evitar la obesidad y a bajar los niveles de lpidos en sangre. Evitar el sedentarismo y realizar ejercicio fsico de forma regular es un factor importante para mantener el bienestar fsico y la salud. La hipertensin arterial aumenta el riesgo de aparicin de lesiones vasculares o cardacas, y en los pacientes renales es el factor ms importante. As deben usarse los
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hipotensores aunque la hipertensin sea slo sea moderada, y se deben mantener las cifras de tensin arterial en los lmites normales. La insuficiencia cardaca que se manifiesta fundamentalmente por disnea y por edema en las extremidades inferiores no es una complicacin habitual en el trasplantado y cuando se presenta se debe a patologa cardaca asociada, hipertensin arterial o afectacin renal severa. La hipertensin arterial es una complicacin frecuente en el transplantado y se describe en el otro captulo.
COMPLICACIONES OSTEOARTICULARES Las lesiones seas ms frecuentes tienen su origen en la osteodistrofia renal como hemos visto anteriormente. La necrosis asptica consiste en la destruccin de zonas localizadas de hueso, y, aunque su etiologa es multifactorial, est directamente relacionada con las altas dosis y prolongadas de esteroides. La existencia de alteraciones previas de osteodistrofia renal favorece su aparicin. Otro factor importante es el aumento excesivo de peso, con la consiguiente sobrecarga articular. Las reas ms frecuentemente son las cabezas femorales y la lesin suele ser bilateral. Con menor frecuencia pueden afectarse las cabezas humerales y las rodillas. La frecuencia de aparicin est relacionada con las dosis de esteroides utilizadas, desde 10-15% cuando se empleaba la dosis clsica con dosis altas de esteroides al 1-2% con las dosis bajas empleadas actualmente. Clnicamente se manifiesta en principio por dolor y dificultad para movilizar la articulacin afectada. El diagnstico se confirma por las alteraciones radiolgicas, que son muy caractersticas. Los pacientes en tratamiento con ciclosporina mantienen niveles en sangre de cido rico ms elevados que los tratados con azatioprina. Esto es debido a que la ciclosporina disminuye la eliminacin renal de cido rico. As, el 30-60% de los pacientes tratados con ciclosporina presentan hiperuricemia, pero de ellos slo un porcentaje mucho menor (aproximadamente el 10%) presenta en algn momento de su evolucin un episodio agudo de gota. Esta complicacin es ms frecuente en varones, en pacientes que toman diurticos o en los que presentan cierto grado de insuficiencia renal. La crisis de gota se produce por depsitos de cido rico en un a articulacin y se manifiesta por dolor articular agudo con inflamacin, generalmente de una sola articulacin; la ms frecuentemente afectada es la del dedo gordo del pie, aunque tambin puede localizarse en el tobillo, rodillas, dedos de las manos y codos.
COMPLICACIONES HEMATOLGICAS La anemia del enfermo con insuficiencia renal crnica se corrige en los tres primeros meses despus del trasplante. No obstante, en su evolucin el trasplantado puede presentar anemia debido al efecto txico de la medicacin inmunosupresora.
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La azatioprina produce un tipo de anemia llamada megaloblstica en la que se altera la produccin normal de los hemates, que aparecen como clulas grandes, inmaduras. Suele tratarse de una anemia moderada que responde a la disminucin de la dosis y a la administracin de suplementos de vitamina B12 y cido flico. La ciclosporina no tiene efecto txico sobre la mdula sea, pero en algunos casos especiales puede producir crisis de anemia hemoltica: por ejemplo si un paciente de un grupo sanguneo A recibe un rin de un donante de grupo sanguneo O, este rin contiene linfocitos llamados linfocitos B pasajeros. Al ponerse en contacto con los hemates del receptor, los reconoce como extraos y reacciona fabricando anticuerpos contra ellos. La reaccin antgeno-anticuerpo produce lisis o muerte de los hemates, y entonces sobreviene la anemia. Estas crisis hemolticas son en general leves, se presentan a los pocos das del trasplante y son autolimitadas, ya que los linfocitos B pasajeros desaparecen espontneamente. En otras ocasiones se desarrolla una poliglobulia, que se presenta con una frecuencia variable (entre un 10 y un 15%). Su etiologa puede ser mltiple y la causa ms habitual es el exceso de produccin de eritropoyetina en el rin trasplantado. El sntoma clnico ms frecuente es el dolor de cabeza, aunque otras veces el paciente est asintomtico y slo se diagnostica por la analtica de control. El tratamiento consiste en la prctica peridica de sangras para aliviar las molestias del paciente y evitar la aparicin de complicaciones.
COMPLICACIONES NEOPLSICAS La aparicin de una neoplasia es una de las complicaciones graves que pueden presentarse despus del trasplante renal. La incidencia es variable, entre un 2 y un 5%, pero por lo general es superior a la de la poblacin no trasplantada. Se consideran tres situaciones diferentes en las que pueden aparecer neoplasias en enfermos transplantados: cnceres transmitidos a travs del donante, pacientes transplantados con neoplasia preexistente, y desarrollo de cnceres despus del transplante. El desarrollo de un cncer transmitido a travs del donante es una circunstancia excepcional, ya que antes de seleccionar a un cadver como donante de rganos se lleva a cabo una investigacin exhaustiva para descartar presencia o antecedentes de neoplasia. Cuando un paciente en dilisis desarrolla una neoplasia, aunque halla sido tratado y potencialmente curado, las posibilidades de recidiva despus del transplante son altas, por lo que la mayora de los autores estn de acuerdo en no realizar el transplante a estos enfermos. Una excepcin la constituyen los pacientes tratados por cnceres de bajo grado de malignidad, como por ejemplo las neoplasias de piel. La tercera posibilidad es el desarrollo de una neoplasia no padecida, o al menos no diagnosticada, en el momento del transplante, ni transmitida por el donante. Su incidencia es variable, pero mayor que en la poblacin sana. Los factores que contribuyen a esta mayor predisposicin no son del todo conocidos, pero algunas de los mecanismos etiolgicos que se suponen son:
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Algunos tipos de virus implicados en el desarrollo de neoplasias, son los llamados virus oncognicos; es conocida la susceptibilidad de los inmunosuprimidos frente a las infecciones vricas. La inmunosupresin produce una disminucin de la vigilancia inmunolgica. Esto quiere decir que, en condiciones normales, las clulas extraas al organismo, como son las clulas neoplsicas, son detectadas por el sistema inmune y pueden ser destruidas; pero en las personas inmunosuprimidas, esta vigilancia est deteriorada y hay mayor posibilidad de que se desarrollen las clulas cancergenas. Efecto directo de las drogas inmunosupresoras: se ha estudiado experimentalmente en animales que los inmunosupresores ms empleados actualmente Prednisona, ciclosporina y azatioprina) no tienen efecto oncognico directo, aunque s es posible que alguno de ellos potencie la accin de otros estmulos oncognicos, por ejemplo se ha demostrado que los ratones tratados con azatioprina tienen un mayor desarrollo de cnceres de piel en presencia de radiaciones ultravioletas. Las neoplasias que con ms frecuencia se presentan en los trasplantados son los cnceres de piel y los linfomas. El primero es el tipo de cncer ms frecuente en los trasplantados, aparece fundamentalmente en las zonas de piel expuestas a la luz solar. Por lo general es de bajo grado de malignidad, pero hay que proceder a su extirpacin quirrgica en todos los casos. No es necesario retirar la medicacin inmunosupresora. Como profilaxis debera evitarse la exposicin excesiva al sol. El patrn de aparicin de las neoplasias ha cambiado con el uso de la ciclosporina. Si bien la incidencia global es la misma que con otros inmunosupresores, la frecuencia de los linfomas ha aumentado. El tiempo de aparicin pos trasplante en estos casos es ms corto y puede producirse a partir de los 3 4 meses. La forma clnica de presentacin ms frecuente es la aparicin de fiebre y adenopatas. Una hiptesis del desarrollo de estos tumores es la siguiente: la ciclosporina produce inhibicin fundamentalmente de los linfocitos T, lo que conlleva mayor desarrollo de los linfocitos B; si ocurre una infeccin por virus con capacidad oncognica, como en virus de EpsteinBarr, alguna de estas clulas infectadas puede desarrollarse de forma autnoma y producir un linfoma. El tratamiento consiste en suspender la ciclosporina; en la mayora de los casos se produce la desaparicin total del tumor, y en un alto porcentaje el injerto sigue funcionando. El carcinoma de cuello uterino ocupa el tercer lugar en frecuencia. Responde bien a la reseccin quirrgica siempre que est en fase inicial; es necesario un diagnstico precoz mediante exmenes ginecolgicos peridicos.
ALTERACIONES CUTNEAS Bien por efecto secundario de la medicacin o por mayor susceptibilidad a las infecciones, las lesiones cutneas son un problema que en mayor o menor grado afectan prcticamente en algn momento de su evolucin a todos los enfermos trasplantados, y aunque en general no representan un problema clnico importante, s pueden suponer un problema esttico con las consecuentes repercusiones psquicas. Uno de los efectos secundarios ms frecuentes por el uso de los esteroides es el acn. Generalmente aparece a las pocas semanas del trasplante, afecta sobre todo a las zonas de la piel de mayor secrecin sebcea - cara, hombros, trax, espalda-, y
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suele desaparecer o disminuir cuando se alcanzan las dosis bajas de prednisona que se emplean de mantenimiento. El tratamiento empleado se basa en soluciones tpicas de antispticos. La ciclosporina produce hipertricosis o desarrollo exagerado del vello corporal. Se debe a su efecto directo sobre el folculo piloso, por lo que puede afectar a diversas zonas del cuerpo: cara, trax, espalda, hombros. Aunque existe una predisposicin individual, por lo general aparece en los primeros meses de tratamiento, con tendencia a ir disminuyendo posteriormente. En algunas mujeres puede representar un problema esttico importante, pero es reversible y desaparece con la disminucin de la dosis. De las infecciones de la piel las ms frecuentes son las pitiriasis y las verrugas. La pitiriasis versicolor est producida por un hongo: el Pityrosporum orbiculare. Se caracteriza por la aparicin de muchas manchas de peque tamao en la piel, generalmente de color claro. Afecta fundamentalmente al tronco y a los brazos. Es asintomtica y el nico problema que produce es el esttico. El tratamiento consiste en aplicacin tpica en las zonas afectadas de una solucin antifngica, como por ejemplo el sulfuro de selenio. Las manchas desaparecen con facilidad, aunque las recidivas son muy frecuentes. Las verrugas son tumoraciones benignas de la piel causadas por un grupo muy amplio de virus llamados papovirus. la frecuencia de aparicin en los trasplantados es mucho ms alta ( entre 30- 50% ) que en la poblacin sana (3%). Pueden aparecer como lesiones aisladas y con frecuencia se manifiestan como lesiones mltiples. Predominan en las zonas de piel expuestas al sol. El tratamiento consiste en aplicaciones repetidas sobre las verrugas de sustancias acsticas como el nitrato de plata, hasta hacerlas desaparecer.
RECIDIVA DE LA ENFERMEDAD RENAL PRIMITIVA Algunas de las enfermedades renales que llevan a un enfermo a la insuficiencia renal terminal pueden reproducirse en el rin trasplantado. Estas recidivas se dan cuando la enfermedad renal primitiva es una glomerulonefritis. El tiempo de aparicin de la glomerulonefritis es variable, pero suele producirse a partir de los 6-12 meses despus del trasplante. El diagnstico de las lesiones glomerulares se basa en el estudio microscpico de la biopsia del injerto, pero la interpretacin de la naturaleza de estas lesiones es difcil por varios motivos: En un alto porcentaje de casos se desconoce la etiologa exacta de la enfermedad renal primitiva del paciente, bien porque no se realizara biopsia renal en su momento, bien porque las lesiones encontradas estuvieran en un grado tan avanzado que no permitieran diagnosticar el tipo de afectacin glomerular. Los rechazos crnicos pueden producir lesiones glomerulares en el injerto que hacen muy difcil el diagnstico diferencial con una glomerulopata recidivante. Puede desarrollarse una glomerulonefritis de novo, es decir la aparicin de una lesin glomerular distinta de la enfermedad renal primitiva y que tampoco corresponda a las observadas en los rechazos crnicos. Aunque la mayora de las glomerulonefritis pueden recidivar en el rin trasplantado con una incidencia variable segn el tipo histopatolgico, rara vez se produce la prdida de un injerto por esta causa; por ello el trasplante no estar contraindicado.
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PATOLOGIAS
Encefalopata heptica Es un empeoramiento de la funcin cerebral que ocurre cuando el hgado ya no es capaz de eliminar las sustancias txicas de la sangre. Causas La encefalopata heptica es causada por trastornos que afectan al hgado. Incluyen patologas que reducen la funcin heptica (como la cirrosis o la hepatitis) y afecciones en las cuales la circulacin sangunea no entra al hgado. La causa exacta de esta afeccin se desconoce. Un trabajo importante del hgado es transformar sustancias txicas que son ya sea producidas por el cuerpo o llevadas a ste (como los medicamentos) y volverlas inofensivas. Sin embargo, cuando el hgado sufre dao, estos "txicos" se pueden acumular en el torrente sanguneo. El amonaco, que produce el cuerpo cuando las protenas se digieren, es una de las sustancias dainas que normalmente el hgado transforma en inofensiva. Muchas otras sustancias tambin se pueden acumular en el cuerpo si el hgado no est funcionando bien y le pueden causar dao al sistema nervioso. La encefalopata heptica puede presentarse de manera sbita en personas que previamente no tenan ningn problema heptico cuando se presenta el dao al hgado. Con mayor frecuencia, la afeccin se observa en personas con enfermedad heptica crnica. La encefalopata heptica se puede desencadenar por:

Deshidratacin Comer demasiada protena Anomalas electrolticas (especialmente una reduccin de potasio) a raz del vmito o de tratamientos como la paracentesis o por tomar diurticos Sangrado de los intestinos, estmago o esfago Infecciones Problemas renales Niveles bajos de oxgeno en el cuerpo Colocacin o complicaciones de una derivacin (ver: derivacin portosistmica intraheptica transyugular) Ciruga Uso de medicamentos que inhiben el sistema nervioso central (como los barbitricos o los tranquilizantes benzodiacepnicos)
Los trastornos que pueden simular o enmascarar sntomas de encefalopata heptica son, entre otros:
Intoxicacin con alcohol
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Abstinencia alcohlica complicada Meningitis Anomalas metablicas como hipoglucemia Sobredosis de sedantes Hematoma subdural (sangrado debajo del crneo) Sndrome de Wernicke-Korsakoff
La encefalopata heptica puede ocurrir como un trastorno agudo y potencialmente reversible o puede presentarse como un trastorno crnico y progresivo que est asociado con enfermedad heptica crnica. Sntomas Los sntomas pueden empezar lentamente y empeorar de manera gradual, o pueden comenzar de forma repentina y ser graves desde el principio. Tambin pueden ser leves al principio. Los miembros de la familia o los cuidadores pueden notar que el paciente tiene:

Aliento con olor rancio o dulce Cambio en los patrones de sueo Cambios en el pensamiento Confusin que es leve Olvido Confusin mental Cambios de personalidad o estado anmico Mala concentracin Deficiente capacidad de discernimiento Empeoramiento de la escritura a mano o prdida de otros movimientos pequeos de la mano
Los sntomas ms graves pueden abarcar:

Movimientos anormales o temblor de manos o brazos Agitacin, excitacin o convulsiones (ocurren en muy pocas ocasiones) Desorientacin Somnolencia o confusin Comportamiento impropio o cambios severos de personalidad Mala pronunciacin Movimientos lentos o perezosos
Los pacientes con encefalopata heptica pueden resultar inconscientes, no reaccionar y posiblemente entrar en un coma. Estos pacientes a menudo no son capaces de cuidar de s mismos debido a estos sntomas. Pruebas y exmenes Los signos neurolgicos pueden cambiar y abarcan:
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Temblor brusco, "con meneo o sacudida" de las manos al tratar de sostener los brazos afuera en frente del cuerpo y levantar las manos. Estado mental anormal, en particular en tareas cognitivas (del pensamiento), como conectar nmeros con lneas. Signos de enfermedad heptica como ojos y piel amarillos (ictericia), acumulacin de lquido en el abdomen ( ascitis) y, ocasionalmente, un olor rancio en el aliento y la orina.
Los exmenes pueden abarcar:

Conteo sanguneo completo o hematocrito para verificar si hay anemia Qumica sangunea Resonancia magntica o tomografa computarizada de la cabeza EEG Pruebas de la funcin heptica Tiempo de protrombina Niveles de amonaco en suero Nivel de sodio en la sangre Nivel de potasio en la sangre BUN y creatinina para ver cmo estn funcionando los riones
Tratamiento La encefalopata heptica puede convertirse en una urgencia mdica y se requiere hospitalizacin. El primer paso es identificar y tratar cualquier factor que pueda haber causado la encefalopata heptica. Hay que detener el sangrado gastrointestinal y vaciar la sangre de los intestinos. Asimismo, es necesario tratar las infecciones, la insuficiencia renal y las anomalas electrolticas (especialmente de potasio). El soporte vital puede ser necesario para ayudar con la respiracin o la circulacin sangunea, particularmente si la persona est en coma. El cerebro se puede inflamar, lo cual es potencialmente mortal. A los pacientes con casos repetitivos y graves de encefalopata se les puede solicitar que reduzcan la protena en la dieta con el fin de bajar la produccin de amonaco. Sin embargo, es importante la asesora de un nutricionista, ya que muy poca protena en la alimentacin puede causar desnutricin. Asimismo, los pacientes gravemente enfermos pueden necesitar alimentacin especialmente formulada por sonda o por va intravenosa. La lactulosa se puede suministrar para evitar que las bacterias intestinales produzcan amonaco y como un laxante para eliminar la sangre de los intestinos. La neomicina tambin se puede utilizar para reducir la produccin de amonaco por parte de las bacterias intestinales. La rifaximina, un nuevo antibitico, tambin es efectiva en la encefalopata heptica.
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En lo posible, se deben evitar los sedantes, los tranquilizantes o cualquier otro tipo de medicamentos que sean metabolizados por el hgado, al igual que los medicamentos que contengan amonio (como ciertos anticidos). Igualmente, se pueden recomendar otros medicamentos y tratamientos que pueden tener resultados variables. Pronstico La encefalopata heptica aguda puede ser curable. Las formas crnicas de la enfermedad a menudo siguen empeorando o continan reapareciendo. Ambas formas pueden ocasionar un coma irreversible y la muerte. Aproximadamente el 80 % (8 de cada 10 pacientes) muere si entran en coma. La recuperacin y el riesgo de que la afeccin reaparezca varan de un paciente a otro. Posibles complicaciones

Hernia cerebral Edema cerebral Aumento del riesgo de: o colapso cardiovascular o insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria o sepsis Dao permanente al sistema nervioso (movimiento, sensibilidad o estado mental) Coma progresivo e irreversible Efectos secundarios de los medicamentos
Cundo contactar a un profesional mdico Consulte con el mdico si se presenta cualquier cambio en el estado mental u otro problema neurolgico, en particular si hay un trastorno heptico presunto o conocido. La encefalopata heptica puede empeorar rpidamente y convertirse en una enfermedad que precisa atencin urgente. Prevencin El tratamiento de los trastornos hepticos puede prevenir algunos casos de encefalopata heptica. Muchos trastornos hepticos se pueden prevenir evitando el consumo excesivo de alcohol y el uso de drogas intravenosas. Si hay sntomas neurolgicos en una persona con enfermedad heptica presunta o conocida, solicite atencin mdica inmediata.
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SEPSIS Es una enfermedad grave en la cual el torrente sanguneo se encuentra inundado de bacterias. Causas, incidencia y factores de riesgo La sepsis es causada por una infeccin bacteriana que puede originarse en cualquier parte del cuerpo. Los sitios comunes donde una infeccin podra comenzar abarcan:

El intestino (generalmente se ve con peritonitis) Los riones (infeccin de las vas urinarias altas o pielonefritis) El revestimiento del cerebro (meningitis) El hgado o la vescula biliar Los pulmones (neumona bacteriana) La piel (celulitis)
En los nios, la sepsis puede acompaar una infeccin del hueso (osteomielitis). En pacientes hospitalizados, los sitios comunes de infeccin incluyen las vas intravenosas, heridas quirrgicas, drenajes quirrgicos y reas de ruptura de la piel conocidas como lceras de decbito o escaras. Sntomas En la sepsis, se presenta una cada de la presin arterial, ocasionando shock. Los sistemas corporales y de rganos principales, incluyendo los riones, el hgado, los pulmones y el sistema nervioso central, dejan de funcionar apropiadamente. Un cambio en el estado mental y la hiperventilacin pueden ser los primeros signos de la sepsis. En general, los sntomas de sepsis pueden abarcar:

Escalofros Confusin o delirio Disminucin del gasto urinario Fiebre o temperatura corporal baja (hipotermia) Hiperventilacin Mareo debido a hipotensin arterial Latidos cardacos rpidos Temblor Erupcin cutnea Piel caliente
Signos y exmenes La infeccin se confirma generalmente por medio de un examen de sangre; sin embargo, ste puede no revelar infeccin en personas que han estado recibiendo antibiticos. Otros exmenes que se pueden hacer abarcan:
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Gasometra arterial Pruebas de la funcin renal Conteo de plaquetas Conteo de glbulos blancos ms bajo o ms alto de lo normal Frmula leucocitaria Productos de degradacin de la fibrina Frotis perifrico
Tratamiento Si usted tiene sepsis, lo hospitalizarn por lo general en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Los antibiticos se administran por va intravenosa (IV). Se puede necesitar oxgeno, lquidos intravenosos y medicamentos que aumenten la presin arterial. Igualmente, se puede requerir dilisis si hay insuficiencia renal. Asimismo, es necesario un respirador (ventilacin mecnica) si se presenta insuficiencia pulmonar. Para algunos pacientes, puede servir el tratamiento con antinflamatorios potentes, llamados corticoesteroides o la protena C activada recombinante humana. Expectativas (pronstico) La sepsis a menudo es potencialmente mortal, sobre todo en personas con un sistema inmunitario debilitado o con una enfermedad crnica. Complicaciones

Muerte. Coagulacin intravascular diseminada. Problemas con el flujo sanguneo a rganos vitales (cerebro, corazn, riones). Shock sptico. Enfermedad Vascular Cerebral (E.V.C)
QU ES? La interrupcin del suministro de la sangre que llega al cerebro puede provocar la muerte de las neuronas o de las clulas cerebrales, debido a la falta de oxgeno. Estas alteraciones neurolgicas se conocen como Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) porque se manifiestan en el cerebro. La enfermedad vascular cerebral (EVC) puede ocurrir cuando una arteria cerebral se obstruye sbitamente y a consecuencia de esto, se corta el fluido sanguneo al cerebro. Sin oxgeno, el tejido cerebral muere en pocos minutos, lo cual puede provocar alteraciones orgnicas en el lenguaje y el movimiento de brazos y piernas. Esta enfermedad puede presentarse a cualquier edad, pero su incidencia es mayor en las personas de ms de 65 aos, afectando principalmente a las mujeres.
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CAUSAS SNTOMAS Algunos de los ms frecuentes son:

Dolor de cabeza intenso o agudo Adormecimiento de la mitad del cuerpo Prdida de la sensibilidad en un brazo o una pierna, o de la mitad de la cara Dificultad para expresarse con las palabras adecuadas Lenguaje ininteligible
FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de tener esta enfermedad son el padecer diabetes mellitus, hipertensin arterial y ateroesclerosis, aunque tambin influyen otros aspectos como el tabaquismo. Estudios recientes relativos a la Enfermedad Vascular Cerebral por hemorragia demuestran que el pas que tiene la ms alta incidencia de padecer este tipo de enfermedad en el mundo es Finlandia. PREVENCIN El mejor tratamiento de cualquier enfermedad es la prevencin. En el caso de la enfermedad cerebral vascular, la prevencin de la misma se basa en el manejo apropiado de los factores de riesgo. Por ejemplo:
El paciente que es hipertenso debe controlar su presin arterial diariamente, tomar los medicamentos prescritos, acudir regularmente con el cardilogo o mdico internista en caso de que se eleve ms de lo normal. El hipertenso debe ser una persona muy cuidadosa consigo misma, para as lograr una mejor calidad de vida a pesar de tener el padecimiento. El diabtico debe equilibrar sus niveles de azcar en la sangre, cuidar sus hbitos alimenticios, tomar sus medicamentos y al igual que el hipertenso, ser cauteloso para su propio cuidado. Las personas hipertensas o diabticas son ms susceptibles a padecer la enfermedad cerebral vascular, pero con un buen tratamiento mdico se pueden prevenir futuras complicaciones. La persona que fuma debe evitar por completo ese mal hbito debido a que la nicotina no tan slo produce cncer, sino tambin un dao directo a las paredes arteriales mediante la formacin de trombos ms grandes, ms fciles de fragmentarse y ms difusos en el organismo que otro tipo de enfermedades como las dependientes del colesterol. La obesidad tambin es un factor de riesgo de cuidado. El control de la obesidad trae consecuentemente una mejor forma de vida en todos los sentidos, hasta el esttico.
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Imaginemos la suma de estos factores en un solo individuo. Con todo y ello, la prevencin existe y puede evitar un ataque cerebral. A las personas que no tienen ningn factor de riesgo como lo anteriores, pero que sufren de dolores de cabeza, lo mejor es acudir con el mdico para una revisin general, con el fin de prevenir este tipo enfermedades. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO Diagnstico Cuando el paciente llega al consultorio mdico con los sntomas que acabamos de mencionar, podemos considerar que es una persona que posiblemente est una enfermedad vascular cerebral. Sin embargo, la tecnologa moderna nos permite confirmar el diagnstico por medio de los siguientes estudios: Tomografa craneal computada Resonancia magntica Ultrasonido Doppler de las arterias cartidas en el cuello Ultrasonido Doppler Trascraneal Con estos estudios los especialistas podemos dar un diagnstico ms exacto, para as actuar de la mejor forma y a tiempo. Tratamiento Depender de la causa, es decir si el paciente presenta una hemorragia cerebral, lo primero que se tiene que investigar es el tipo de hemorragia, para as tratarlo. Si hay un cogulo que produce una presin en el interior del cerebro y el paciente se deteriora en sus funciones vitales progresivamente, lo ms indicado es una intervencin quirrgica para extraer el cogulo, independientemente de su causa, ya que esto pudo haber sido provocado por una crisis de hipertensin arterial o por la ruptura de un aneurisma. Cuando se produce una hemorragia pero sin cogulo por la ruptura de un aneurisma, es decir una hemorragia subaracnoidea, sta se trata de manera diferente en la sala de terapia intensiva. El paciente estar consciente y todo el tratamiento ser dirigido a identificar el sitio preciso del sangrado mediante algunos estudios de la circulacin cerebral que pueden ser la angiografa craneal o angiografa cerebral. Es muy importante que esta hemorragia se diagnostique a tiempo, debido a que si vuelve a sangrar podra ser mortal para el paciente. Cabe mencionar que un sangrado de este tipo puede provocar en la persona, inconciencia o muerte sbita. Por otra parte, cuando el ataque cerebral no es hemorrgico y ste se produjo por la obstruccin de una arteria, el tratamiento se enfoca a evitar
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CRISIS HIPERTENSIVA La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante en la gnesis de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular. En muchos individuos la primera manifestacin clnica es la aparicin de un evento agudo: la crisis hipertensiva. Se define como crisis hipertensiva la elevacin de la presin arterial sistmica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer rganos vitales: cerebro, corazn, o rin. FISIOPATOLOGIA En la aparicin y evolucin de la crisis hipertensiva desempea un papel preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistmicas como resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los niveles de las sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajante del endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis, con lo cual se genera un estado de hipovolemia, que a su vez lleva a ms vasoconstriccin y elevacin de las cifras tensionales, con la consiguiente produccin de necrosis fibrinoide arteriolar por dao directo de la pared vascular. La lesin endotelial, el depsito de fibrina y plaquetas, as como la prdida de la funcin autorreguladora, desencadenan un crculo vicioso de isquemia - vasoconstriccin - dao endotelial, que al no interrumpirse, produce dao reversible o irreversible de los rganos blanco. CLASIFICACION Para fines de pronstico y para facilitar el enfoque terapetico se divide la crisis hipertensiva en URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA. URGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin de la presin arterial diastlica por encima de 130 mm Hg pero sin producir disfuncin aguda de rgano alguno, es decir, no hay edema pulmonar, ni trastorno renal o neurolgico. Se puede tratar con frmacos sublinguales y orales, algunas veces en forma ambulatoria. En este grupo se incluye la hipertensin maligna, la asociada al perioperatorio de revascularizacin miocrdica o vascular, la que se presenta en los quemados y en el trasplante renal. EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin severa de la presin arterial, que causa disfuncin potencialmente letal de algn rgano blanco, y por lo tanto exige correccin inmediata de las cifras tensionales por considerarse este factor el desencadenante de la lesin clnica. DIAGNOSTICO Se fundamenta en el interrogatorio y el examen fsico. Debe aclararse la existencia de hipertensin arterial sistmica previa, el uso de medicamentos y la coexistencia de otras enfermedades. El examen fsico se orienta a la bsqueda de dao agudo a rganos
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blanco: retinopata (cambios agudos), insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica o dficit neurolgico. Los exmenes bsicos son: electrocardiograma, radiografa de trax, uroanlisis, cuadro hemtico, creatinina y electrolitos en suero. Cualquier dato obtenido en el interrogatorio (dolor precordial, disnea, cambios neurolgicos), en la exploracin (hemorragias retinianas, papiledema, estertores, galope ventricular) o en los exmenes de laboratorio. (cambios isqumicos en el electrocardiograma, signos radiolgicos de edema pulmonar, proteinuria) que demuestre deterioro funcional de algn rgano blanco permite distinguir entre urgencia y emergencia hipertensiva y el inicio del tratamiento pertinente. CLASIFICACION DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA La emergencia hipertensiva puede evolucionar hacia las siguientes situaciones clnicas: ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA. Consiste en un trastorno neurolgico desencadenado por la elevacin severa y brusca de la presin arterial que se recupera completamente al controlar las cifras tensionales. Se caracteriza por disfuncin cerebral, cefalea severa progresiva, alteracin de la conciencia, trastornos progresivos en la visin, nusea, vmito y dficit neurolgico transitorio. Es obligatorio distinguir la encefalopata hipertensiva de otras alteraciones cerebrovasculares, teniendo en cuenta que el pronstico y tratamiento son diferentes. Por eso ante la duda deben realizarse exmenes complementarios (tomografa axial computadorizada). EMERGENCIA CARDIOVASCULAR. La elevacin tensional puede desencadenar angina o infarto agudo del miocardio, edema pulmonar o precipitar la diseccin artica. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (ver protocolo respectivo). TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es lograr el descenso rpido pero a la vez gradual, de la tensin arterial. El descenso no debe ser logrado abruptamente por el peligro de causar una isquemia o infarto del rgano blanco. Se recomienda disminuir la presin arterial media en 30% durante las primeras 24 horas y posteriormente a lmites normales segn la evolucin. Para la urgencia hipertensiva se administra por va sublingual el contenido oleoso de una cpsula de nifedipina y se contina con una cpsula va oral 10 mg cada 6 horas. Si se determina una emergencia hipertensiva con disfuncin cerebral, con peligro de hemorragia intracraneal, se recomienda reducir la presin diastlica a niveles de 110-100 mm Hg para no comprometer la funcin cerebral. El medicamento ideal es el nitroprusiato de sodio en infusin intravenosa bajo observacin permanente. Este es un vasodilatador arterial y venoso de accin inmediata y desaparicin rpida de su accin hipotensora. Se utiliza en infusin intravenosa solamente a razn de 0.5-10 mg/kig/min regulando el goteo segn la respuesta de la presin arterial, bajo monitora de preferencia en una unidad de cuidados intensivos.
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Si el cuadro hipertensivo evoluciona hacia edema pulmonar el frmaco recomendado es el nitroprusiato de sodio. La alternativa es la nitroglicerina en infusin intravenosa a una dosis de 5-100 mcg/min. Mientras se inicia la teraputica parenteral se recurre al captopril -25-50 mg va oralconcomitantemente con furosemida -20 mg IV o IM. Ante la sospecha de diseccin artica aguda, la terapia de eleccin es el nitroprusiato de sodio y los betabloqueadores parenterales (metoprotol) (Ver gua sobre Diseccin artica aguda). La escogencia del tratamiento anti-hipertensivo ulterior no es asunto de urgencia; varias alternativas terapeticas estn disponibles: a. b. c. d. e. f. Diurticos Inhibidores de la enzima de conversin Antagonistas del calcio Betabloqueadores Vasodilatadores Simpaticolticos y alfa bloqueadores centrales (Ver gua Manejo de la hipertensin arterial).
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FARMACOS
Nitroprusiato de sodio: Es la droga de eleccin en el manejo de la crisis hipertensiva salvo en la asociada al embarazo. Es un potente vasodilatador arterial y venoso.Se administra por via endovenosa con bomba de infusin a una dosis de 0,25 a 8 micrograms/kg/minuto. Su comienzo es rpido entre 3-5 minutos y su toxicidad (por tiocianatos) se produce por infusiones excesivamente rpidas o por perodos prolongados de tiempo. La toxicidad por tiocianatos provoca visin borrosa, tinitus , confusin y convulsiones . Su exceso puede removerse por dilisis. Nitroglicerina: Es primariamente un vasodilatador venoso .Su efecto sobre el sistema venoso es considerablemente mayor que sobre el sistema arterial. Se administra por bomba de infusin endovenosa a una dosis de 5 a 100 microgramos/minuto. Su accin comienza entre 2 y 5 minutos con una duracin de 5 a 10 minutos. Entre los efectos colaterales se registra la cefalea y la taquicardia .Al igual que el nitroprusiato puede provocar vasodilatacin cerebral con aumento de la presin intracraneal. Se debe evitar su uso en pacientes con hipersensibilidad demostrada a los nitritos, anemia severa, shock , hipotensin ortosttica , trauma ceflico, glaucoma de ngulo cerrado, hemorragia cerebral. No usar en pacientes bajo medicacin con Viagra. Diazxido : Es un vasodilatador arterial, con efecto inotrpico positivo y concomitante aumento del consumo de oxgeno. La dosis usada es de 50-150 mgrs. Cada 5 minutos o como infusin a dosis de 7,5 30 mg/min. El diazxido no cruza la barrera hematoenceflica y no tiene efectos sobre la circulacin cerebral aunque sta participa de la eventual cada de la presin sistmica por debajo de la presin de perfusin cerebral. Su accin comienza entre los 1 y 5 minutos con una duracin entre 4 y 24 hrs. Como efecto colateral severo puede referirse la interrupcin del parto y la hiperglucemia por efecto txico pancretico. Labetalol: Bloqueante beta y alfa combinados. Dosis: 2 mg/min. IV 20 mgrs . iniciales seguidos por 80 mgrs. cada 10 minutos con una dosis mxima de 300 mgrs.Su accin comienza en menos de 5 minutos y dura entre 3 y 6 hrs.Es altamente efectivo y puede proseguir el tratamiento antihipertensivo por va oral. Tiene una indicacin formal en el manejo farmacolgico de la diseccin artica .y puede ser usado en casi todas crisis hipertensivas, excepto en presencia de insuficiencia cardaca por su efecto beta. Hydralazina : Vasodilatador arterial . Dosis 10-20 mgrs IV comienzo de accin en 10-30 minutos y una duracin por 2 a 4 hrs. La hydralazina puede causar infarto de miocardio angina de pecho.Formalmente contraindicado en el tratamiento de la diseccin artica .
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Propranolol: Bloqueante beta. Tiene indicacin EV (1-10 mgrs en dosis de carga seguido por 3 mgrs/hora). Su accin comienza a los 2 hrs. y su uso se restringe a ser complemento de un vasodilatador a efectos de prevenir la taquicardia ya que no desciende la presin arterial en forma aguda.
Enalaprilat: Inhibidor de la enzima de conversin . Dosis: 1,25-5 mgrs IV cada 6 hrs.Comienzo de accin en 15 minutos y una duracin entre 12 y 24 hrs. El enalaprilat puede tener una respuesta variable muchas veces excesiva, aunque por sus efectos sobre la autoregulacin cerebral previene la disminucin del flujo sanguneo cerebral al disminur la presin sistmica.Presenta contraindicacin absoluta para su uso durante el embarazo. Nifedipina: Bloqueante clcico. Dosificacin sublingual o va oral 10 a 20 mgrs.Comienzo de accin entre 5 y 15 minutos que dura entre 3 y 5 hrs. Presenta una respuesta variable a menudo excesiva e impredecible por lo que se debe administrar con extrema precaucin en ancianos en pacientes con accidente cerebrovascular. Esmolol: Beta bloqueante cardioselectivo con rpida metabolizacin por lo que su vida media es de 10 minutos y dura por 30 minutos. Es usado con xito en la crisis hipertensiva que se produce intraanestesia post-extubacin. Fentolamina: Alfa agonista . Se administra IV con una dosis de 5 mgrs. Su uso se restringe a las crisis hipertensivas provocadas por feocromocitoma .Entre sus efectos colaterales se destacan: taquicardia , arritmias cardacas y eventos isqumicos. Nimodipina: Bloqueante clcico . Cuando se administra por va EV se produce disminucin de la presin arterial con escasos efectos sobre la frecuencia cardaca y pequeos aumentos del gasto cardaco. Su uso est actualmente restringido a su uso en la hemorragia subaracnoidea como adyuvante en la disminucin del vasoespasmo.
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BIBLIOGRAFIA
Manual de procedimientos de enfermera. Atencin de Enfermera en Ciruga General. Enfermera Mdico-Quirrgica. Interamericana. Mxico 1998. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). MEXICO 2004. Cuidados de enfermera, un proceso centrado en las necesidades. Rol de enfermera en el perodo postoperatorio mediato. Rol de enfermera.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS EN LA UNIDAD DE ENFERMERA
Monografa en Internet. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en_2001/en011_4d.pdf. http://www.explorer.com.ec/guia/fas878htm http://es.geocities.com/simplex59/postoperatorio2.html
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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA Y CUIDADOS MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

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specto referente a un determinado cuidado.

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