ENARM XXXI 1.

La alteracin hormonal presente en las personas adultas obesas es la a) disminucin de los niveles de leptina b) resistencia a la leptina c) aumento de los niveles de adiponectina d) aumento de neuropeptido Y e) aumento de la fosfolipasa Z La leptina es una hormona secretada por el tejido adiposo subcutneo en respuesta al almacenamiento de grasa o al exceso en la ingestin de alimentos. La leptina se une a los receptores cerebrales de la alfa melanocortina, e influye en la secrecin de neuropptidos, inhibe al neuropeptido Y y a un pptido relacionado con agut. Esta hormona se fija a los receptores hipotalmicos e influye sobre la secrecin de neuropptidos y as promueve la saciedad y aumenta el metabolismo basal. La leptina tambin es requerida para la secrecin de gonadotropinas. Durante el ayuno prolongado, la secrecin reducida de leptina produce una tasa metablica ms lenta y disminuye la secrecin de gonadotropina, La deficiencia congnita de leptina representa 1 a 2% de la obesidad patolgica incipiente. La administracin subcutnea de leptina, dos veces al da a pacientes con esta deficiencia, revierte en forma espectacular la obesidad mrbida, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia e hipogonadismo. (Papadakis 41 961) 2. La importancia epidemiolgica principal del tracoma es atribuible a que se trata de un padecimiento a) Endmico b) epidmico c) altamente contagioso d) progresivo e) estacional Epidemiolgicamente hay dos tipos de oftalmopata causada por C. trachomatis. En las regiones con tracoma endmico, esta enfermedad ocular clsica se transmite de un ojo a otro a travs de las manos, las toallas, las moscas, y otros fmites. El tracoma endmico es la causa ms importante de ceguera. La transmisin de los casos endmicos se produce principalmente por contactos personales cercanos, especialmente en los nios pequeos de las poblaciones rurales con un aporte limitado de agua. En las zonas endmicas, el tracoma se asocia con la exposicin repetida y la reinfeccin, pero la infeccin tambin puede ser crnica y persistente. (Harrison 15 1276) CASO CLINICO SERIADO Preescolar de 3 aos que desde hace un mes, una vez por semana de manera sbita, presenta tos, sibilancias y sensacin de opresin en el pecho. En la exploracin fsica se encuentra FR 50 x, FC 100x, Temp 36.9, aleteo nasal y tiros intercostales 3. El diagnstico clnico ms probable es a) neumona atpica b) traqueitis bacteriana c) Asma leve persistente d) bronquiolitis obliterante e) cuerpo extrao en vas areas

4. El paciente debe ser tratado por medio de a) claritromicina b) Albuterol de accin corta y oxgeno c) nebulizaciones fras y oxigeno d) broncoscopia y extraccin de cuerpo extrao e) clindamicina y nebulizaciones FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 5. La piedra angular en el tratamiento del asma moderada es la administracin de: a) broncodilatadores b) esteroides c) antileucotrienos d) cromonas e) anticolinrgicos 6. La accin cuantitativamente ms importante del rin para el control del equilibrio acido base es la: a) eliminacin de bicarbonato b) eliminacin de hidrogeniones como iones amonio c) reabsorcin de bicarbonato d) eliminacin de hidrogeniones como fosfato de sodio e) formacin de nuevo bicarbonato Los riones regulan la HCO3 plasmtica mediante tres acciones principales: 1) resorcin del HCO3, 2) formacin de cido titulable y 3) eliminacin de NH4 por la orina. Los riones filtran alrededor de 4000 mmol de HCO3 al da. Para resorber la carga filtrada de HCO3, los tbulos renales deben secretar, por tanto, 4000

ENARM XXXI mmol de hidrogeniones. En el tbulo proximal se resorbe 80 a 90% del HCO3. La nefrona distal resorbe el resto y secreta protones, como los producidos por el metabolismo, para mantener el pH sistmico. (Harrison 16 298) (Guyton 10 431) 7. La psoriasis es un padecimiento cutneo que se presenta debido a: a) proliferacin de la epidermis b) infiltrado de linfocitos en la dermis c) formacin de cuerpos coloides en la dermis d) extravasacin de fibrina en la dermis e) edema de la epidermis con separacin de los queratocitos La alteracin inicial sera la aparicin de un infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos TH activados. Las citoquinas liberadas por estas clulas estimularan la proliferacin de los mismos, con un aumento del componente germinativo y un acortamiento del ciclo celular. (Manual CTO 7 180) Las lesiones se caracterizan por infiltracin en la piel de linfocitos T activados, que al parecer intervienen en la fisiopatologa de la enfermedad. Es posible que las citocinas producidas por los linfocitos mencionados elaboren factores de crecimiento que estimulen la hiperproliferacin de queratinocitos (Harrison 16 328) (Amado Sal 494) 8. El principal factor de riesgo para infecciones de vas urinarias en los nios menores de un ao es: a) hipospadias b) uropata obstructiva c) balanoprepucitis d) mielomeningocele e) fimosis La infeccin de vas urinarias es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes de la infancia. Se asocia a anormalidades anatmicas (obstruccin del tracto genitourinario o reflujo vesicoureteral), al uso de sondas urinarias, a procedimientos endoscpicos, etc., pero la mayora de las ITU ocurre en nios sanos. Los factores urovirulentos de la bacteria son: fimbrias, hemosilina, aerobactina, antgenos capsulares y liposacridos. Factores del husped: anomalas anatmicas, desordenes de eliminacin funcional (miccin infrecuente y mal vaciamiento vesical, constipacin). La fimosis aumenta la incidencia de ITU solo durante el 1er ao de vida; por un mayor riesgo de adhesin bacteriana periuretral, a pesar de esta mayor incidencia, la circuncisin de rutina no es til ya que < 1% de los varones presentan una ITU dur ante toda la infancia. La colonizacin periuretral disminuye durante de 1er ao de vida y es excepcional despus de los 5 aos. (Urologa Paulos) 9. El efecto adverso que comparten la isoniazida, rifampicina y la pirazinamida es su: a) hepatotoxicidad b) anemia c) exantema d) nefrotoxicidad e) neurotoxicidad PUES DEFINITIVAMENTE PONDRIA HEPATOTOXICIDAD Isoniacida.- Neuropata perifrica, hepatitis, exantema, efectos leves en SNC. Rifampicina.- Hepatitis, fiebre, exantema, enfermedad semejante al resfriado, molestias gastrointestinales, problemas hemorrgicos, insuficiencia renal. Piracinamida.- Hiperuricemia, hepatotoxicidad, exantema, malestar gastrointestinal, dolores articulares. (Papadakis 41 230) Durante el tratamiento hay que vigilar la posible aparicin de efectos secundarios debidos a los frmacos. La reaccin secundaria ms importante es la hepatitis. Los paciente deben de conocer con detalle los sntomas de la hepatitis inducida por frmacos (orina oscura, prdida del apetito). (Harrison 15 1218) Rifampicina.- Erupciones, disfuncin heptica, sndrome pseudogripal, orina rojo-anaranjada. Isoniacida.- Hepatitis, neuropata perifrica, neuritis ptica, convulsiones. Pirazinamida.- Hepatitis e hiperuricemia. Etambutol.- Neuritis ptica. (Harrison 15 1203) MEDICAMENTOS REACCIONES ADVERSAS Isoniacida Neuropata perifrica Hepatitis Rifampicina Hepatitis Hipersensibilidad Pirazinamida Gota Hepatitis Estreptomicina Vrtigo Hipoacusia Dermatosis Etambutol Alteracin de la visin (NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud) 10. La primera causa de muerte en los pacientes en insuficiencia renal terminal sometidos a hemodilisis crnica es: a) estado hiperosmolar b) infarto agudo del miocardio c) choque sptico d) insuficiencia respiratoria e) enfermedad vascular cerebral La primera causa de muerte en los pacientes en insuficiencia renal terminal en dilisis crnica es la enfermedad cardiopulmonar. La mortalidad por cardiopata de los pacientes sometidos a hemodilisis es mayor que la de quienes reciben dilisis peritoneal o transplante renal. No est clara la causa subyacente de la patologa cardiovascular, pero puede estar relacionada con un tratamiento inadecuado de la hipertensin; la presencia de

ENARM XXXI hiperlipidemia, homocistinemia y anemia; la calcificacin de las arterial coronarias en pacientes con un elevado producto calcio-fosforo; y quiz las alteraciones de la dinmica cardiovascular en el transcurso de las sesiones de dilisis. (Harrison 15 1830) 11. Un paciente que presenta un ataque agudo en la esclerosis mltiple debe ser tratado por medio de: a) glucocorticoides b) interferon c) plasmaferesis d) carbonato de litio e) acetato de glatiramer La recuperacin de las recidivas agudas suele apresurarse al utilizar corticosteroides, pero la duracin de la recuperacin permanece sin cambios. Se administra una dosis alta (prednisona por ejemplo) diaria por una semana y a continuacin la medicacin se disminuye de manera gradual durante las siguientes 2 a 3 semanas hasta su interrupcin. En pacientes con la forma recurrente y remitente o enfermedad progresiva secundaria, el tratamiento con interferon beta o la administracin diaria por va subcutnea de acetato de glatiramer disminuye con frecuencia las exacerbaciones (Papadakis 41 885) El tratamiento con glucocorticoides reduce la gravedad y la duracin de los brotes de la EM. Aunque la metilprednisolona es el que ms se utiliza, no hay un consenso sobre cul es la dosis optima y la mejor va de administracin. El carbonato de litio puede conseguir una profilaxis eficaz en aquellos pacientes que sufren labilidad emocional e insomnio relacionados con el tratamiento de glucocorticoides. (Harrison 15 2878) 12. Un hombre de 20 aos desde hace 5 das presenta posterior a un juego de baloncesto aumento de volumen en la rodilla izquierda acompaado de dolor y eritema. Fue valorado por el servicio de ortopedia en donde se hizo el diagnstico de hemartrosis. En este momento el paciente debe ser tratado por medio de: a) sangre total b) crioprecipitados c) plasma fresco congelado d) paquete globular e) factor VIII liofilizado La hemofilia A es el trastorno de hemorragias graves ms frecuente, y despus de la enfermedad de von Willebrand es el trastorno congnito de hemorragias ms comn. Lo padecen 1 de cada 10,000 varones. La tendencia hacia las hemorragias correlacionada con los valores del factor VIII:C. La hemorragia puede manifestarse en cualquier parte. Los sitios ms comunes son las articulaciones (rodilla, tobillos, codos), los msculos y el aparato gastrointestinal. Las hemartrosis espontaneas son tan caractersticas de la hemofilia, que prcticamente son diagnosticas del trastorno. (Papadakis 41 451) Artropata hemoflica. En la primera fase de la artropata, la hemartrosis produce calor, hinchazn tensa y dolor articular. El paciente mantiene la articulacin enferma en flexin y evita cualquier movimiento. La sangre derrama da e la articulacin permanece en estado lquido dada la falta de factores intrnsecos de la coagulacin y la ausencia de tromboplastina tisular en la sinovial. Esta sangre se reabsorbe a los largo de 1 semana o ms, segn su volumen. La funcin articular suele recuperarse en unas 2 semanas. (Harrison 15 2355) 13. La resistencia a la insulina es un factor fisiopatolgico en la hipertensin arterial debido a que: a) disminuye la actividad simptica b) produce dislipidemia c) aumenta el calcio citoslico d) disminuye el colesterol HDL e) aumenta la respuesta a angiotensina II Se ha sugerido que la resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, o ambas, son causantes del aumento de la presin arterial en algunos hipertensos. La hiperinsulinemia puede aumentar la presin arterial por uno o varios de los cuatro mecanismos siguientes. El planteamiento de partir de en todos ellos es que algunos de los tejido efectores de la insulina, pero no todos, son resistentes a sus efectos. Ms concretamente, los tejidos implicados en la homeostasis de la glucosa son resistentes (produciendo as hiperinsulinemia), mientras que no lo son los tejidos implicados en el proceso hipertensivo. Primero, la hiperinsulinemia produce retencin renal de sodio (por lo menos de forma aguda) y aumenta la actividad simptica. Cualquiera de estos mecanismos, o ambos a la vez, podra aumentar la presin arterial. Otro mecanismo, es la hipertrofia del musculo liso vascular secundaria a la accin mitgena de la insulina. Finalmente, la insulina modifica tambin el transporte de iones a travs de la membrana celular, incrementando as potencialmente las concentraciones de calcio citoslico de los tejidos vasculares o renales sensibles a la insulina. Mediante este mecanismo, la presin aumentara por razones similares a las descritas anteriormente en la hiptesis del defecto de la membrana celular. Finalmente, la resistencia a la insulina podra ser un marcador de otro proceso patolgico, falta de la regulacin, que podra ser el mecanismo fundamental que elevara la presin arterial. Sin embargo, es importante sealar que solo se comprende de forma vaga la funcin de la insulina en el control de la presin arterial, y, por tanto, sigue sin estar claro su posible papel patgeno en la hipertensin. (Harrison 16 1620) 14. Una causa no estrognica predisponente de trombosis durante el embarazo es a) la disminucin de antitrombina III b) al incremento de los factores VII y VIII c) la disminucin de la actividad fibrinolitica d) el incremento de los factores IX X y XII e) la modificacin del flujo sanguneo con incremento de la estasis El embarazo modifica las funciones venosas de distintas maneras. En primer lugar, el tero, aumentado de volumen, comprime la vena cava inferior, compresin que repercute sobre las venas iliacas y femorales, y produce una sobrecarga de las extremidades inferiores a lo cual se aade el efecto de distensin de la pared venosa por accin hormonal, as como tambin el aumento de la perfusin sangunea cutnea y la apertura de cortocircuitos arteriovenosos. Todas estas alteraciones implican una dificultad en el retorno venoso en las extremidades inferiores, con un aumento de la presin venosa perifrica y una disminucin de la velocidad de la sangre circulante por las venas. Todo ello motiva un estancamiento sanguneo en el compartimiento venoso y una salida de lquido al espacio intersticial. Por todas estas circunstancias, es tan frecuente encontrar cuadros clnicos de insuficiencia venosa en distintas formas y de distinta gravedad en la mujer embarazada. Se considera que el 25 a 30% de mujeres embarazadas sufren la referida patologa. Pueden aparecer complicaciones como hemorragia y trombosis. (Merlo 4 404-5)

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15. El medicamento de eleccin para un adolescente que presenta lupus eritematoso sistmico y afeccin renal es: a) Ciclofosfamida b) Ciclosporina c) Prednisona d) Cloroquina e) Metotrexate CHECA MAS BIEN ES LA CICLOFOSFAMIDA: Los antipaldicos (hidroxicloroquina) pueden resultar tiles en el tratamiento de exantemas lpicos o de los sntomas articulares, lo cuales no responde a AINE. En la nefritis lupica, los estudios secuenciales del complemento srico y de los anticuerpos contra el DNA a menudo permiten detectar la exacerbacin de la enfermedad y, por tanto, indicar el incremento inmediato de la teraputica con corticoesteroides. Asimismo, estos estudios permiten disminuir las dosis farmacolgicas y su interrupcin cuando ya no resulten necesarios. Los inmunosupresores como ciclofosfamida, mofetilo de micofenolato y azatioprina, se utilizan en casos resistentes a corticoesteroides. La ciclosporina mejora la esperanza de vida renal. Sin embargo la supervivencia general del paciente no resulta mejor que en el grupo tratado con prednisona. (Papadakis 41 725) El tratamiento de la nefritis lupica es bastante polmico y depende en gran medida de la clase del dao y la actividad de la enfermedad. Las bases del tratamiento de la nefritis proliferativa (clases III y IV) son los glucocorticoides y la ciclofosfamida. En general, los glucocorticoides en dosis alta embolada intravenosa, controlan rpidamente la inflamacin glomerular aguda. La ciclofosfamida y la azatioprina constituyen medidas coadyuvantes muy tiles del tratamiento esteroideo y se asocian a una mejor conservacin a largo plazo de la funcin renal que los esteroides en monoterapia. (Harrison 15 1862) 16. La lesin gstrica en un paciente adulto que tiene gastritis crnica es secundaria a la presencia de: a) aumento en la proporcin de clulas parietales b) disminucin de los niveles de bombesina en el duodeno c) inhibicin del reflejo oxintopilorico d) aumento de linfocitos y clulas plasmticas en la mucosa gstrica e) hiperestimulacin de los receptores H2 en el estomago La fase precoz de la gastritis crnica es la gastritis superficial. Los cambios inflamatorios se limitan a la lmina propia de la mucosa, con edema e infiltrados celulares que separan a las glndulas gstricas intacta, otros hallazgos son la disminucin del moco de las clulas mucosas y de figuras de mitosis en las clulas glandulares. La siguiente etapa es la gastritis atrfica. El infiltrado inflamatorio profundiza en la mucosa, con distorsin y destruccin progresiva de las glndulas. La etapa final de la gastritis crnica es la atrofia gstrica, se pierden las estructuras glandulares y el infiltrado inflamatorio es escaso. (Harrison 15 1943) 17. Para hacer el diagnstico de falla ovrica prematura se debe encontrar a) LH baja y FSH baja b) LH alta y FSH baja c) LH alta y FSH alta (pagina 974 y 975 Gineco Mondragn) d) LH baja y FSH alta e) LH normal y FSH normal La anovulacin en los aos reproductivos suele deberse a: 1) menopausia prematura (valores altos de FSH y LH); 2) prdida de peso rpida, ejercicio fsico extremo (concentraciones de FSH y LH normales para la edad) u obesidad; 3) suspensin de anticonceptivos orales; 4) adenoma hipofisiario con elevacin de la prolactina (puede haber o no galactorrea); 5) hipertiroidismo o hipotiroidismo. (Papadakis 41 646) 18. Lactante de 45 das de vida presenta tos intermitente, no productiva, de 3 das de evolucin, acompaada de dificultad respiratoria en las ltimas 24 horas. Dos semanas antes tuvo secrecin conjuntival amarillenta bilateral, que mejor con gotas oftlmicas. En la exploracin fsica se encuentra temperatura de 37C, FR 65 x, con estertores crepitantes bilaterales, sin uso de msculos accesorios. La Rx de trax muestra datos de atropamiento de aire e infiltrado intersticial difuso. El agente causal ms probable en este caso es a) Chlamydia trachomatis b) Adenovirus c) S. agalactia d) parainfluenza virus e) E. coli El modo de trasmisin de la madre al neonato es a travs del paso del canal vaginal del parto o por contacto con secreciones contaminadas, y es aceptado que la infeccin puede pasar al feto a pesar de no ocurrir ruptura prematura de membranas. Ocasiona conjuntivitis que se presenta entre los das 3 y 21 de vida, caracterizada por secrecin purulenta de difcil control con antibiticos tpicos, la neumona por lo general se presenta en su fase inicial como neumonitis de evolucin insidiosa, en la mayora de los casos con instalacin tarda; esta se puede asociar a crisis de apnea e incremento en la produccin de secreciones traqueobronquiales de difcil manejo, la imagen radiolgica inicial puede ser de infiltrados finos intersticiales y bilaterales que con el tiempo tienden a la condensacin. Tratamiento se realiza con eritromicina. (Normas y procedimientos en neonatologa 2003, 185) 19. Un escolar de 10 aos sufri hace 4 horas mordedura en el brazo izquierdo por un perro desconocido y no localizable, sin que hubiera dao msculo-esqueltico, prdida de la funcin, ni alguna otra alteracin. La medida ms efectiva para prevenir la rabia es: a) aplicar vacuna fuenzalida b) administracin suero antirrabico c) administrar gammaglobulina hiperinmune d) aplicar vacuna de clulas vero e) lavar y desbridar la herida Exposicin sin riesgo: lameduras en piel intacta; no hay lesin ni contacto directo de saliva del animal con mucosas o piel erosionada.

ENARM XXXI Exposicin de riesgo leve: lameduras en la piel erosionada; rasguo; mordedura superficial que incluya epidermis, dermis, y tejido subcutneo en tronco y miembros inferiores. Exposicin de riesgo grave: lameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital; lesin transdrmica en cabeza, cuello, miembros superiores o genitales; mordeduras mltiples; mordeduras profundas en cualquier parte del cuerpo; y la agresin de un animal silvestre o de cualquier otro no identificado. En el caso de exposicin leve, se recurrir al esquema de vacunacin antirrbica siguiente: Una dosis de vacuna, en los das 0, 3, 7, 14 y 30, por va intramuscular en la regin deltoidea en adultos y en nios pequeos, en la cara anterolateral externa del muslo. La primera dosis se cuenta como da cero. En caso de que el tipo de exposicin sea grave, se iniciar con la aplicacin de inmunoglobulina y vacuna antirrbica humana. La aplicacin de inmunoglobulina antirrbica humana, debe hacerse lo ms rpidamente posible, sea cual fuere el intervalo transcurrido entre el momento de la exposicin y el inicio del tratamiento, ministrndose, en nios y adultos, como sigue: Inyectar inmunoglobulina antirrbica humana, a razn de 20 U.I. por kilogramo de peso, como dosis nica. Infiltrar alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin y extensin, la mitad de la dosis total que requiere el paciente. Aplicar el resto por va intramuscular. Solo se usar suero heterlogo en lugar de inmunoglobulina en aquellos casos extremos en que se carezca de sta y ser aplicado de acuerdo con las indicaciones del fabricante. Cuando la exposicin sea grave se optar por el siguiente esquema de vacunacin: Una dosis los das 0, 3, 7, 14, y 30 por va intramuscular, en la regin deltoidea y, en nios pequeos, en la cara anterolateral externa del muslo. La primera dosis se cuenta como da cero. (NOM-011-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la rabia) 20. Hombre de 57 aos con traumatismo craneoenceflico por cada desde el segundo piso de un edificio, con prdida del estado de alerta durante un minuto aproximadamente al recuperarse present cefalea holocraneana. Al llegar al hospital se le encuentra confuso, se observa pupila derecha midritica y hemiparesia izquierda. a) hemorragia intraparenquimatosa b) hematoma subdural c) hematoma epidural d) contusin cerebral e) lesin axonico-difusa LA VERDAD NO SE NI QUE ONDA Hemorragia parenquimatosa se debe principalmente hemorragia hipertensiva y es la ms frecuente de las hemorragias intracerebrales, la ms frecuente de estas son las del putamen en la cual la hemipleja contralateral es el signo centinela. (Harrison 16 2630) Hematoma subdural: Estas lesiones generan sntomas, minutos u horas despus de ocurridas. Se sabe que incluso 33% de los lesionados tiene un intervalo lucido antes de caer en coma, pero desde el momento de la lesin, muchos estn somnolientos o comatosos. No se necesita un traumatismo craneal directo para que aparezca hemorragia subdural aguda; bastan las solas fuerzas de aceleracin como el movimiento en latigazo, sobre todo en ancianos y en quienes ingieren anticoagulantes. A menudo se identifica cefalea unilateral y moderada midriasis del mismo lado, aunque no invariablemente. Los signos que denotan la presencia de hematomas de mayor magnitud son el estupor o el coma, una hemiparesia o midriasis unilateral. Hematoma epidural: Evolucionan con mayor rapidez que los subdurales, y en consecuencia, son ms traicioneros. Aparecen incluso en 10% de los casos de lesin craneoenceflica grave. Al ser atendidos por primera vez, muchos de los pacientes estn inconscientes. El signo ms caracterstico es un intervalo lucido de minutos u horas antes de entrar la vctima en coma, aunque no es muy frecuente. (Harrison 16 2696-7) 21. Adolescente de 16 aos, cursa con embarazo de 7 meses referido por la paciente. Acude al servicio de urgencias por presentar cefalea, mareos, dolor en epigastrio con irradiacin a ambos flancos, polaquiuria y disuria. A la exploracin fsica se encuentra fondo uterino a 27 cm del borde superior del pubis, producto nico longitudinal ceflico, con frecuencia cardaca de 145 latidos por minuto, 4 contracciones de 30 segundos en 20 minutos. Al tacto vaginal cervix intermedio blando con 80% de borramiento. En este momento se debe administrar: a) administrar antihipertensivos e hidratar a la paciente b) inhibidores de receptores H2 y protectores de mucosa gstrica c) antibiticos y antihipertensivos d) antihipertensivos y tocolticos (Williams 1091, 491) e) tocoliticos e hidratar a la paciente 22. El esqueleto del nio es capaz de absorber ms energa que el del adulto, lo que influye en los patrones de fracturas. La diferencia es atribuible a que en el nio existe. a) mayor nmero y calibre de conducto de havers b) presencia de cartlago preoseo c) periostio ms grueso y ms osteogenico d) insercin de ligamentos en la epfisis e) resistencia de las placas de crecimiento El hueso del nio tiene mayor cantidad de conductos de Havers que el del adulto, hacindolo ms flexible y elstico a cualquier fuerza deformante, aumentando la plasticidad del mismo. Sin embargo, es ms lbil al esfuerzo en compresin que a la flexin o tensin, comportndose en forma viceversa el hueso del adulto. La placa fisiaria, sin embargo, es ms resistente a esfuerzos en traccin que a los de torsin y cizallamiento. El periostio, por sus caractersticas, es grueso y resistente, puede limitar el desplazamiento de las fracturas y en ocasiones mantiene unidos los fragmentos, suele ser un factor de ayuda para reducir las fracturas, aunque a veces se interpone en las maniobras de reduccin (Martnez 4 1413) El hueso peditrico es diferente al del adulto. Este es ms poroso y vascularizado con canales haversianos ms anchos y numerosos. El periostio es ms grueso, elstico y fcilmente desprendible excepto en la zona fisiaria. (Martnez 5 1543) Las diferencias anatmicas del esqueleto en los nios son: la presencia de un cartlago previo a la osificacin, la existencia de las placas de crecimiento y un periostio ms grueso y ms resistente que produce callos ms voluminosos y ms rpidos. Bioquimicamente, el esqueleto del nio puede absorber ms energa antes de deformarse y romperse que el hueso del adulto. Esto se ha atribuido a su bajo contenido en cenizas y al carcter ms poroso del hueso joven. Al cesar el crecimiento, la porosidad disminuye y la cortical sea se vuelve ms gruesa y ms resistente. El egrosamiento peristico de un nio es el principal factor que determina si una fractura va a sufrir un desplazamiento. (Compendio Nelson 4 946)

ENARM XXXI 23. La administracin de propranolol est indicada en un nio de dos meses con tetraloga de fallot con el fin de: a) disminuir la poscarga b) disminuir la precarga c) aumentar la contractilidad cardiaca d) lograr una relajacin del msculo infundibular e) disminuir las resistencias vasculares perifricas Los cuatro componentes de la tetraloga de Fallot son: comunicacin interventricular, obstruccin del infundbulo del ventrculo derecho, cabalgamiento de la aorta sobre la comunicacin interventricular e hipertrofia del ventrculo derecho. La gravedad de la obstruccin del infundbulo interventricular determina la presentacin clnica. La gravedad de la hipoplasia del infundbulo del ventrculo derecho vara de leve a completa (atresia pulmonar). El tratamiento de estas crisis hipoxmicas consiste en oxgeno, colorar al nio en posicin genupectoral, morfina, bicarbonato (si acidosis) y betabloqueantes, como el propranolol para relajar el infundbulo pulmonar. (Harrison 16 1537) CASO CLINICO SERIADO Mujer de 17 aos gesta 1, embarazo de 40 semanas de gestacin. Acude a consulta por presentar disminucin de los movimientos fetales. Exploracin fsica: fondo uterino a 32 cm por arriba de la snfisis del pubis. FC fetal de 120x, producto abocado. Tacto vaginal: crvix cerrado y formado. 24. El estudio ms adecuado para verificar las condiciones fetales es: a) prueba sin estrs b) prueba de tolerancia a la oxitocina c) perfil biofsico d) prueba de estimulacin vibroacustica e) USG para valorar la madurez placentaria Prueba sin estrs. Consiste en el estudio de la respuesta de la FCF a los movimientos fetales o a la actividad uterina anteparto. Para ello se coloca a la gestante en posicin semifowler o en decbito lateral, y se coloca un transductor de USG en el sitio donde se obtenga ms clara la seal de FCF y el tocodinammetro en el fondo uterino, para registrar la actividad uterina. La presencia de aceleraciones transitorias en respuesta a los movimientos fetales es el marcador esencial del bienestar fetal. 1. Patrn activo. Tres aceleraciones transitorias o ms en 10 min, o cuatro o ms en 20 min. (Merlo 4 176-7) Correlaciona la presencia de aceleraciones de la FCF asociadas a movimientos fetales. La prueba ser REACTIVA cuando presente al menos 2 aceleraciones (de 15 ms latidos por minuto de 15 ms segundos de duracin) dentro de un periodo de observacin de 20 min. y que stas estn asociadas a movimientos fetales. (Se acepta que en fetos de menos de 32 semanas, las aceleraciones sean de al menos 10 latidos por min. de 10 ms segundos de duracin). Ser NO REACTIVA si no hay aceleraciones o si las presenta pero de amplitud y duracin inadecuadas, o bien si no hay movimientos fetales. Calificaciones adicionales de una PSS incluyen: Taquicardia (> 160 lat. por min.), bradicardia (< 110 lat. por min.), disminucin de la variabilidad, presencia de desaceleraciones, arritmia fetal. La prueba tiene una sensibilidad buena (mayor al 98%) y una especificidad pobre (aprox. 50%), con valores predictivos negativos muy buenos y malos valores predictivos positivos, lo que la convierte en una prueba ideal para la prediccin de ausencia de afeccin fetal. Est indicada en todas las embarazadas con alto riesgo de afeccin fetal intrauterina (embarazo prolongado, transtornos hipertensivos maternos, RCIU, DM, isoinmunizacin Rh, enfermedades maternas asociadas a hipoxemia y algunas anomalas fetales, as como disminucin de los movimientos fetales referido por la madre). (Curso San Luis) 25. La paciente presenta ruptura espontnea de membranas con salida de lquido transvaginal amarillento. Lo que procede hacer en este momento es practicar a) prueba de trabajo de parto b) Inductoconduccin c) aplicacin de prostaglandinas d) operacin cesrea e) parto vaginal FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 26. Lo ms importante que se debe detectar en la infancia para identificar la farmacodependencia es la presencia de: a) sndrome de abstinencia b) sndrome amnsico c) trastorno psictico d) deterioro biosicosocial e) conducta disocial Disocial (antisocial, psicpata, socipata). Ms frecuente en varones; inicia su conducta disocial en la adolescencia (<15 aos) y es continua y crnica; gran riesgo de abuso y dependencia de sustancias; carece de sentimiento de culpa o de respeto por los derechos de los dems, con gran impulsividad y violencia brutal en ocasiones. Destaca su frialdad, su falta de miedo y la incapacidad de aprender conductas socialmente aceptadas a pesar del castigo (Minimanual CTO Psiquiatra 39. Manual CTO Psiquiatra 40) 27. El mecanismo de accin de las benzodiacepinas que explican sus efectos ansiolticos, sedantes, hipnticos y anticonvulsivos es: a) la facilitacin gabargica mediada por receptores b) bloqueo neuronal de los canales de sodio dependientes de voltaje c) activacin de los receptores inotrpicos de glutamato d) inhibicin de la sntesis de neurotransmisores excitatorios e) la activacin de los receptores de noradrenalina

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Las benzodiacepinas, barbitricos e imidazopiridinas, se unen a componentes moleculares del receptor GABA (acido gamma aminobutirico) presente en las membranas neuronales en el SNC. (Katzung 8 420) 28. La mejor medida para evitar intoxicaciones y envenenamientos en los preescolares es: a) evitar administrarles ts, hierbas o medicamento por cuenta propia b) colocar trabas en los muebles donde se guardan las sustancias peligrosas c) colocar las sustancias peligrosas fuera del alcance de los nios d) tener bien rotulados los envases que contienen las sustancias peligrosas e) evitar guardar sustancias peligrosas en envases de refrescos VIENEN VARIAS PERO CREO QUE SI ES LA MS LOGICA: La medidas para preventivas para suprimir accidentes consiste en tratar de evitar esos riesgos, con estricto control del toxico, colocarlo en frascos antinios, asegurarlos en gavetas cerradas bajo llave, no tenerlos al alcance de la mano de los menores y de preferencia no guardarlos en el hogar; no tomar medicamentos frente a los nios, evitar la automedicacin, no colocar txicos en envases de refrescos y envases no originales, etc. (Martnez 5 1630) 29. Entre los factores de riesgo para diabetes mellitus tipo I se encuentra la infeccin congenita con el: a) virus varicela zoster b) parvovirus B19 c) virus del sarampin d) virus de la rubola e) virus de parainfluenza Entre las secuelas ms comunes de la rubeola podemos sealar sordera, disfuncin cerebral de magnitud diversa, autismo, diabetes juvenil, disfuncin tiroidea, pubertad precoz y panencefalitis progresiva. (Martnez 4 255) Se ha sealado que numerosos sucesos ambientales desencadenan el proceso autoinmunitario en sujetos genticamente vulnerables; sin embargo, no se ha relacionado de manera concluyente ninguno de ellos con la diabetes. Ha resultado difcil identificar un desencadenante ambiental porque el suceso puede preceder en varios aos al desarrollo de la diabetes. Entre los desencadenantes ambientales hipotticos se cuentan virus (en especial virus coxsakie y de la rubeola), exposicin precoz a protenas de la leche de vaca y nitrosureas. (Harrison 16 2372) 30. En los pacientes adultos con sndrome metablico est contraindicado el uso de a) rosuvastatina b) bezafibrato c) ezetimibe d) cipofibrato (acarbosa) e) niacina Los mdicos ms atentos a este sndrome tienen ms cuidado al preescribir tratamiento que corrigen la hipertensin, pero que aumentan los lpidos (diurticos y beta bloqueadores) o que corrigen la hiperlipidemia pero incrementan la resistencia a la insulina con agravamiento de la diabetes (niacina) (Papadakis 41 1044) 31. El frmaco de eleccin para el tratamiento de una hipertensin renovascular que se presenta en un preescolar de cuatro aos es: a) el verapamil b) furosemide c) el enalapril d) propranolol e) nifedipina Los IECAs son tiles no solo porque inhiben la generacin de un potente vasoconstrictor ( la angiotensina II) sino porque tambin retrasan la produccin de un potente vasodilatador (la bradicinina), alteran la produccin de las prostaglandinas (especialmente el captopril) y pueden modificar la actividad del sistema nervioso adrenrgico, resultan especialmente tiles en la HTA de origen renal, renovascular, aunque estn contraindicados cuando la estenosis bilateral de las arterias renales se puede producir un rpido deterioro de la funcin renal. (Harrison 14 1672) 32. La N-acetilcisteina administrada en nios que han sufrido intoxicacin por acetaminofn previene la presentacin de: a) convulsiones b) insuficiencia cardiaca c) sangrado de tubo digestivo d) insuficiencia renal e) necrosis heptica El acetaminofn (paracetamol) es un analgsico de gran uso. Despus de su absorcin, se metaboliza sobre todo por glucuronidacin y sulfatacin, adems de una pequea fraccin que se metaboliza mediante el sistema de oxidasa de P450 con funcin mixta a un reactivo intermediario muy txico. Normalmente este ltimo se destoxifica mediante el glutatin celular. En el caso de sobredosis de acetaminofn (> 140 mg/kg o 7 g en un adulto promedio), el glutatin hepatocelular se agota con rapidez y el intermediario reactivo ataca a otras protenas celulares, con lo que causa necrosis. La dosis mxima recomendada de de 4 g/da. Tratamiento especifico N-acetilcisteina (Papadakis 41 1413) 33. Durante el ayuno prolongado el msculo del nio utiliza como principal fuente de energa: a) aminocidos y cidos grasos b) cidos grasos y cuerpos cetonicos c) triacilgliceroles y cuerpos cetonicos d) glucgeno y triacilgliceroles

ENARM XXXI e) cidos grasos y glucgeno El nio con desnutricin grave quien ha seguido el curso natural de un ayuno casi total, sin otras agresiones que puedan descompensar sus mecanismos adaptativos, presenta un cuadro clnico de marasmo. Este se caracteriza por un dficit marcado de peso para la talla y signos de emaciacin, los cuales, en casos extremos, incluyen la desaparicin de la bola adiposa de Bichat, con hundimiento de las orbitas y cara parecida a la de una mono pequeo. El pelo y las uas retardan su crecimiento y muchos bulbos pilosos estn atrficos; el pelo es escaso, reseco y pierde su consistencia. En ocasiones, hay bandas transversales decoloradas que reflejan periodos anteriores de estrs (signos de la bandera). El nio con marasmo, se convierte en un desnutrido crnico y pone en juego un gran nmero de mecanismos adaptativos. En este proceso dinmico de ayuno casi total, el nio primero cubre sus necesidades de energa y movilizada su fuente primarita de est el tejido adiposo. Sus msculos, que suministran slo una pequea porcin de energa, liberan los aminocidos que son necesarios para la gluconeognesis. Cuando el dficit energtico incrementa y las fuentes de grasa se depletan, hay una movilizacin ms rpida de protena muscular. En contraste con el caso anterior, la deficiencia grave de protena, con frecuencia es un proceso ms agudo, en general impuesto sobre un dficit energtico. (Martnez 4 554-5) 34. El tratamiento de eleccin para un paciente adulto que presenta neutropenia prolongada, fiebre y candidemia aguda consiste en administrar: a) fluconazol b) ketoconazol c) flucitocina d) anfotericina B e) meropenem La anfotericina B intravenosa es el frmaco preferente en la candidosis profundamente invasora en pacientes neutropnicos o profundamente inmunosuprimidos. Tipo de enfermedad Mucocutnea Cutnea Vulvovaginal Bucofarngea Cuadro 187-1. Tratamiento de la candidosis Tratamiento preferente Azol tpico Azol en crema o supositorio, o fluconazol oral (150 mg) Clotrimazol en trociscos o fluconazol en comprimidos (100 mg/da) o itraconazol en solucin (200 mg/da) Fluconazol en comprimidos (100 a 200 mg/da) o itraconazol en solucin (200 mg/da) Fluconazol (400 mg/da) o anfotericina B o caspofungina (70 mg primero, y luego 50 mg/da) Anfotericina B (Harrison 16 1317) 35. Un hallazgo radiogrfico de utilidad para hacer el diagnstico de artrosis es la presencia de: a) erosiones b) datos de osteopenia c) quistes subcondrales y osteofitos d) lesiones en sacabocado y datos de lisis e) edema perilesional y erosin Las radiografas pueden revelar el estrechamiento del espacio articular, bordes articulares bien definidos, formacin de osteofitos y engrosamiento de los bordes seos, y un hueso subcondral denso y engrosado. Quiz tambin haya quistes seos. (Papadakis 41 701) En las primeras fases, la radiografa puede ser normal, pero el estrechamiento del espacio articular se vuelve ms evidente a medida que desaparece el cartlago articular. Otros signos radiogrficos caractersticos son la esclerosis del hueso subcondral, los quistes subcondrales y la presencia de osteofitos. (Harrison 14 2327) 36. Un hbitat clido y hmedo, as como condiciones sanitarias deficientes son factores de riesgo para: a) pie diabtico b) insuficiencia venosa crnica c) trombosis de venas profundas d) el linfedema por filaria e) las lceras varicosas 37. Hombre de 37 aos que sufri traumatismo sobre el trax con el volante de su auto en un accidente automovilstico. En el traslado al hospital en forma sbita presenta bradicardia, aumento de resistencias vasculares perifricas, estertores bilaterales y cianosis. El diagnstico clnico ms probable es: a) neumotrax b) contusin miocardica c) tamponade cardaco d) contusin pulmonar e) hemotrax Otras opciones

Nistatina tpica Nistatina en supositorios Nistatina en suspensin: en la enfermedad que no responde a azoles, caspofungina ( 50 mg/da) o anfotericina B (0.3-0.5 mg/kg/da) En la enfermedad que no responde a azoles: caspofungina (70 mg primero, luego 50 mg/da) o anfotericina B (0.3-0.5 mg/kg/da)

Esofgica

Profundamente invasora No neutropnica Neutropnica

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NO LO CREO EN EL TAMPONADE CARDIACO HAY TAQUICARDIA Y PULSO PARADOJICO 38. El omeprazol ejerce su accin teraputica debido a que bloquea: a) bomba sodio-potasio ATP asa b) la bomba hidrgeno-potasio ATP asa c) canales de calcio d) receptores H2 e) liberacin de gastrina Los inhibidores de la bomba de protones sustituyen a los compuestos de bezimidazol que inhiben de manera irreversible la bomba de protones en las clulas parietales gstricas (H+-K+ ATPasa). (Katzung 8 1198) El mediador final de la secrecin de cido es la H+-K+-ATPasa (bomba de protones) situada sobre la membrana apical de la clula parietal. Dado que esta bomba es exclusiva de las clulas parietales, se han creado diversos inhibidores especficos de la misma; tras el descubrimiento de una familia de benzimidazoles sustitutivos, dos de estos compuestos se han autorizado para aplicacin clnica, el lanzoprazol y el omeprazol (Goodman 971) 39. El paso del proceso de cicatrizacin en el que el cido ascrbico es indispensable es el de: a) estabilizacin de los residuos de colagena b) formacin de enlaces de hidrogeno c) hidroxilacin de los residuos de prolina d) carboxilacin de los residuos de lisina e) gamacarboxilacin de los factores de coagulacin El colgeno es la protena ms abundante del reino animal, y forma el armazn extracelular de todos los organismos pluricelulares. Los colgenos estn formados por un triple espiral de cadenas alfa de tres polipptidos. Las cadenas alfa se sintetizan en los ribosomas y seguidamente sufren varias modificaciones enzimticas, como la hidroxilacin de las cadenas de prolina y lisina, formndose colgeno con su contenido caractersticamente elevado de hidroxiprolina (alrededor del 10%). Para la hidroxilacin del propptido del colgeno se necesita vitamina C (acido ascrbico) un requisito que explica la insuficiente curacin de las heridas que se observa en la carencia de vitamina C (escorbuto). (Robbins 6 105) 40. Para corroborar el diagnstico clnico de prpura anafilactoide se debe practicar: a) recuento plaquetario b) hemoglobina y hematocrito c) tiempo de sangrado d) biopsia de la lesin e) determinacin de anticuerpos El valor srico de IgA esta aumentado hasta en 50% de los pacientes y por esa razn una IgA srica normal no descarta la enfermedad. Las concentraciones de complemento del suero suelen ser normales y la biopsia renal es el mtodo estndar para el diagnstico. Los glomrulos muestran glomerulonefritis focal con depsitos mesangiales difusos de IgA y proliferacin de las clulas del mesangio. Tambin puede verse IgG y C3 en el mesangio de todos los glomrulos. La biopsia de piel revela frecuentemente depsitos de IgA en los capilares drmicos de los pacientes afectados. (Papadakis 41 798) Los anticuerpos que ms a menudo forma parte de los complejos inmunitarios pertenecen a la clase IgA, cuya presencia se ha demostrado tambin en las biopsias renales de estos pacientes. Los factores del complemento en el suero son normales y aproximadamente en la mitad de los pacientes los niveles de IgA estn elevados. (Harrison 15 2298) 41. La incontinencia urinaria de esfuerzo que se presenta en el climaterio de la mujer puede deberse a: a) aumento de flujo sanguneo del plexo uretral b) engrosamiento del epitelio uretral del trgono c) atrofia del msculo estriado del trgono d) aumento de los receptores alfa adrenrgicos periuretrales e) descenso de la pared anterior de la vagina 42. Un hombre de 38 aos con SIDA que no ha recibido tratamiento antirretroviral, ha cursado con nusea, vmito, diplopa y sbitamente presenta crisis convulsivas parciales. La neoplasia intracraneana ms probable en este paciente es un: a) astrocitoma b) glioblastoma c) tumor neuroectodermico primitivo d) linfoma primario de clulas B e) meningioma El linfoma no Hodgkin primario constituye la segunda lesin ocupante ms comn en los pacientes infectados por VIH. Las neoplasias en general muestran un origen en los linfocitos B. (Papadakis 41 1155, 1159) Linfoma primario de clulas B ocurre con mayor frecuencia en personas inmunodeprimidas o en pacientes con SIDA. En los pacientes inmunodeprimidos los linfomas del SNC se asocian invariablemente a una infeccin de las clulas tumorales por el virus de Epstein Barr. (Harrison 16 2703) 43. La situacin que determina la aparicin de preeclampsia-eclampsia es la: a) alteracin de la permeabilidad capilar b) lesin del endotelio de los vasos sanguneos c) trombosis placentaria d) disminucin de la luz capilar glomerular e) hiperreninemia

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El vasoespasmo es fundamental para que se produzca la hipertensin inducida por el embarazo. Clsicamente y de acuerdo con observaciones directas sobre la base de las uas y el fondo ocular se constataron espasmos segmentarios que daban lugar a zonas alternantes de vasoconstriccin y vasodilatacin. La constriccin vascular significa una resistencia al flujo sanguneo y es lo que dar lugar a la hipertensin. El vasoespasmo ejerce tambin un efecto nocivo sobre los vasa vasorum y produciendo una lesin vascular. Adems, parece ser que la angiotensina II ejercera una accin directa sobre las clulas endoteliales obligndolas a contraerse. (Merlo 4 353) 44. La presencia de trayectos fistulosos atpicos y abscesos perianales recurrentes es propia de: a) la enfermedad de Crohn b) colitis ulcerativa crnica inespecfica c) enfermedad diverticular colonica d) cncer de colon e) poliposis hamartomatosa Un subgrupo de pacientes desarrolla trayectos sinuosos que penetran a travs del intestino y forman fistulas en varias localizaciones. Las fistulas del mesenterio suelen ser sintomticas, pero pueden causar abscesos intraabdominales o retroperitoneales manifestados por fiebre, escalofros, una masa abdominal dolorosa a la palpacin y leucocitosis. Las fistulas de coln al intestino delgado al estomago pueden causar sobrecrecimiento bacteriano con diarrea, prdida de peso y desnutricin. Las fistulas a la vejiga o a la vagina producen infecciones recurrentes. La tercera parte de los pacientes con afeccin ya sea del intestino grueso o delgado, desarrolla enfermedad perianal manifestada por fisuras anales, abscesos perianales y fistulas. (Papadakis 41 538) 45. Una nia de ocho aos de bajos recursos socioeconmicos refiere ser ms pequea que el resto de sus compaeros. Tiene pobre ganancia ponderal, debilidad muscular importante, perodos de aumento en el tono muscular en las cuatro extremidades y antecedente de dos episodios de convulsiones. A la exploracin fsica se le encontr pequea para su edad, engrosamiento de muecas y tobillos, extremidades en arco. El diagnstico clnico se confirma al encontrar: a) hipocalcemia b) fosfatasa alcalina baja c) hormona paratiroidea baja d) niveles de hidroxivitamina D bajos e) ?? La vitamina D es un grupo de esteroles que tiene acciones en el organismo semejantes a una hormona y una de las ms importantes es la regulacin plasmtica de calcio y fsforo. El organismo la obtiene bsicamente de dos fuentes: de la dieta y de un precursor endgeno de la vitamina: La fuente diettica la constituyen el ergocalciferol (vitamina D2) de origen vegetal y el colecalciferol (vitamina D3) de origen animal. La fuente endgena se obtiene del 7-dehidrocolesterol, un intermediario de la sntesis del colesterol (tambin llamado previtamina D3), el cual es transformado en la piel a colecalciferol por exposicin a la radiacin ultravioleta (UV-B entre 270-315 nm). Las vitaminas D2 y D3 son biolgicamente inactivas, requieren convertirse en la forma activa a travs de dos reacciones secuenciales de hidroxilacin. La primera en el hgado formando 25-hidroxicolecalciferol, que es la forma predominante de la vitamina D en el plasma. La segunda hidroxilacin se realiza en el rin para formar el metabolito activo 1-25-hidroxicolecalciferol tambin llamado calcitriol. La principal accin biolgica de esta hormona es incrementar el transporte activo de calcio y fsforo a travs del epitelio intestinal, que se logra al aumentar la produccin de protenas ligadoras (calbindina-D) que actan como transportadores. El calcio es una de las sustancias del plasma mejor reguladas, ya que est involucrado en la transmisin neuronal, contraccin muscular, secrecin exocrina, coagulacin de la sangre, adhesin celular y formacin del esqueleto. Cuando existe deficiencia de vitamina D, ya sea por ingestin insuficiente o falta de exposicin a la luz solar la concentracin srica de calcio es subnormal y en un intento de llevar este nivel a la concentracin normal, se incrementa la produccin de hormona paratiroidea (PTH). La PTH inicia una serie de eventos que resultan en incremento del calcio disponible para las funciones vitales. La movilizacin excesiva de calcio seo induce la formacin de tejido nuevo que se mineraliza en forma deficiente dado que existe un balance negativo de calcio y fsforo en el organismo, perdindose de esta manera el equilibrio que existe en el proceso normal de remodelacin sea. Estas zonas de hueso desmineralizado se manifiestan radiolgicamente por ensanchamiento entre la metaepfisis y la epfisis haciendo poco definidos los bordes terminales de la metfisis lo que da la imagen de una lnea irregular y deshilachada. Esta zona al verse comprometida es responsable de muchas de las deformidades seas. Al continuar la aposicin de tejido neoformado se comprimen las metfisis que sufren un ensanchamiento lateral evidente en muecas, codos, rodillas y tobillos. Cuando esto ocurre en la unin costocondral ocasiona el rosario raqutico, puede continuar el ensanchamiento y arqueamiento de las metfisis que se pueden presentar como deformidades en valgo o varo. (Martnez 5 629-30) 46. Mujer de 79 aos sufre cada desde su propia altura, se le encuentra estable hemodinamicamente, con miembro plvico izquierdo ms corto que el derecho y con rotacin interna. Una radiografa de pelvis antero posterior y lateral izquierda muestra fractura femoral desplazada. El tratamiento definitivo consiste en practicar: a) fijacin interna b) fijacin externa c) reemplazo parcial de cadera d) reemplazo total de cadera e) reduccin cerrada El tratamiento de las fracturas no desplazadas (grados I y II) y de las desplazadas (grados III y IV) en jvenes son la osteosntesis con tornillos canulados, mientras que en las fracturas desplazadas de pacientes de edad avanzada (>60 aos) es la artroplastia. (Manual CTO 7 1562) 47. El efecto benfico de la nitroglicerina en el tratamiento de la cardiopata isqumica relacionado con la disminucin de la pre y la postcarga es el aumento de: a) la liberacin de xido ntrico b) la actividad de la adenilato ciclasa c) liberacin de fosfatil inositol d) actividad de la enzima alfa sintetasa

ENARM XXXI e) las concentraciones de diacil glicerol La nitroglicerina es desnitrada por la glutatin S-transferasa y libera ion nitrito libre en la clula muscular lisa as como en otros tejidos. Una reaccin enzimtica diferente desconocida libera oxido ntrico de la molcula del frmaco original. El xido ntrico es un vasodilatador mucho ms potente que el nitrito, el cual en si puede liberar oxido ntrico, el xido ntrico causa la activacin de la guanililciclasa y un aumento en la cGMP, que son los primeros pasos hacia la relajacin del musculo liso. (Katzung 8 215) 48. El cierre del cartlago epifisiario es secundario al aumento en la concentracin plasmtica de: a) insulina b) estrgenos c) factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 d) melatonina e) somatostatina Tanto la testosterona como los estrgenos, tienen efecto estimulante sobre la formacin del hueso (los osteoblastos tienen la misma cantidad de receptores para testosterona que para estrgenos) por lo que son de gran importancia para alcanzar y mantener la masa sea. El notable incremento durante la pubertad, con fuerte aumento de la masa sea se debe a la creciente produccin de testosterona y de estrgenos, respectivamente, para cada sexo; pero tambin despus de lograr la masa sea pico estas hormonas tienen gran importancia para el mantenimiento del tejido seo. El efecto de los estrgenos sobre el tejido seo despus de finalizado el periodo de crecimiento consiste en la inhibicin de la remodelacin al disminuir la frecuencia de activacin. (Geneser 3 291) En el sexo femenino, los estrgenos y la progesterona, con los esteroides suprarrenales, regulan el desarrollo de los genitales y de rganos sexuales secundarios hasta lograr la configuracin normal de la mujer adulta; as como tambin las funciones de menstruacin, gestacin y lactancia. Su ausencia en cambio, condiciona menor desarrollo muscular en el hombre con mayor depsito de grasa en los mismos, retraso de la maduracin sexual y huesos ms largos debido al retraso en el cierre de las epfisis. (Martnez 4 95) 49. Mujer de 27 aos que desde hace un mes presenta ansiedad, palpitaciones, disnea, debilidad, calambres, diarrea, fiebre y prdida de peso. Exploracin fsica TA 110/70, FC 124x, FR 24 x, Ruidos cardacos arrtmicos, edema leve de miembros inferiores. El diagnstico clnico ms probable es: a) tromboembolia pulmonar b) sndrome carcinoide c) feocromocitoma d) tirotoxicosis e) hiperparatiroidismo primario La tirotoxicosis por cualquier causa produce muchas manifestaciones distintas de intensidad variable entre diferentes individuos. Los pacientes pueden quejarse de nerviosismo, inquietud, intolerancia al calor, aumento de la sudoracin, fatiga, debilidad, calambres musculares, movimientos intestinales frecuentes o cambios de peso (generalmente perdida). Puede haber palpitaciones o angina de pecho. Las mujeres a menudo comunican irregularidades menstruales. (Papadakis 41 993) 50. Un aneurisma de la aorta descendente puede afectar el nervio larngeo recurrente lo que clnicamente se manifiesta por: a) hipoventilacion b) taquicardia e hiperventilacin c) prdida de la sensibilidad del cuello d) disfona y dificultad para emitir la voz e) dificultad para la deglucin Las manifestaciones clnicas del aneurisma de aorta torcica (descendente) dependen en gran medida del tamao y posicin del aneurisma, y de su velocidad de crecimiento. La mayor parte son asintomticos, y se descubren durante algn procedimiento diagnostico realizado por otros motivos. Algunos pacientes se presentan con dolor subesternal, dorsal o en cuello, otros manifiestan disnea, estridor o tos en tono de latn al comprimir la trquea, disfagia por compresin del esfago, ronquera por compresin del nervio larngeo recurrente izquierdo o edema en cuello y brazo por compresin externa de la vena cava superior. Puede ocurrir insuficiencia aortica debida a la distorsin del aillo de la vlvula artica en los aneurismas de la aorta ascendente. (Papadakis 41 383) 51. El lpido responsable de mantener la tensin superficial en los alvolos es: a) la dipalmitoil-fosfatidilcolina b) colesterol c) esfingomielina d) triacilglicerol e) cerebrsido La madurez bioqumica del pulmn tiene como objetivo final alcanzar la produccin optima del agente tensoactivo o surfactante pulmonar. Este es un trmino genrico con que se denomina a un conjunto de sustancias, de las que 70% a 80% son fosfolpidos, 10% son protenas y 10% lpidos. Su componente principal, cuantitativa y cualitativamente, es la fosfatidil-colina saturada (FCS) tambin denominada lecitina o dipalmitoil-lecitina; el segundo compuesto de importancia es el fosfatidil-glicerol, cuya aparicin indica madurez pulmonar completa. Los neumocitos tipo II son las clulas responsables de la produccin y almacn del surfactante, por vas metablicas comunes a todos los mamferos. (Martnez 5 215) 52. El espectro antimicrobiano de la amoxicilina ms clavulanato en una otitis media en pacientes peditricos: a) S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus b) S. pneumoniae, S. pyogenes y H. influenzae c) H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis d) H. influenzae, S. pyogenes y M. catarrhalis e) M. catarrhalis, H. influenzae y S. pyogenes

ENARM XXXI Los patgenos ms comunes son los neumococos, H. influenzae, Moraxella catarrhalis y con menos frecuencia estresptococos del grupo A. Los medicamentos orales utilizados a menudo para tratar esta infeccin son la amoxicilina, amoxicilina con clavulanato. (Compendio Nelson 4, 420) 53. El color azulado pardoso de la sangre que se observa en la metahemoglobina es debido a: a) oxidacin del HEME a su estado ferroso. b) sntesis deficiente de hemoglobina c) incremento de la carboxihemoglobina d) deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenada e) disminucin de aporte externo de oxigeno Mltiples sustancias qumicas pueden oxidar la hemoglobina ferrosa al estado frrico (metahemoglobina), que es una forma incapaz de transportar oxigeno. Entre los frmacos y sustancias qumicas estn la benzocana, anilina, nitritos, gases de oxido de nitrgeno, nitrobenceno, dapsona, fenazopiridina, etc. La metahemoglobina reduce la capacidad de transporte de oxigeno y puede causar vrtigo, nauseas, cefalea, disnea, confusin, convulsiones y coma. El azul de metileno acelera la conversin de metahemoglobina en hemoglobina la incrementar la actividad de la enzima reductasa en la hemoglobina (Papadakis 41 1426-7) 54. los factores de riesgo ms importante para el cncer de prstata son: a) contacto permanente con sustancias derivadas de la actividad industrial b) los factores genticos asociados al consumo de dietas con elevado contenido de grasas c) consumo de vitamina A y de oligoelementos como el zinc, cadmio y selenio d) las enfermedades de transmisin sexual e) raza o grupo tnico Los varones de raza negra, con antecedentes familiares de cncer prosttico o una historia clnica de ingestin diettica alta en grasas estn en un riesgo aumentado de desarrollarlo. (Papadakis 41 838) El cncer de prstata afecta en forma diferente a los distintos grupos tnicos. Partiendo de la misma edad, la prstata de los varones afroestadounidenses tiene un nmero mayor de lesiones precursoras de la neoplasia intraepitelial y masas de mayor volumen, que la de los varones de raza blanca, quiz por los mayores niveles de testosterona que se identifican en los de raza negra. Se piensa que el riesgo se agrava con el alto consumo alimentario de grasas como el cido -linoleico o de carbohidratos aromticos policclicos, como los que se forman al cocinar las carnes rojas. (Harrison 16 609) 55. Hombre de 50 aos diabtico con alcoholismo intenso, es llevado al servicio de urgencias despus de hallarlo tirado en la calle en estado de ebriedad en la exploracin fsica se encuentra TA 110/70, FC 110 lpm, FR 25 rpm, con estertores crepitantes basales de predominio derecho. Lo ms probable es que el paciente este infectado por: a) Chlamydia pneumonie b) S. aureus c) Micoplasma pneumonie d) Klebsiella pneumonie. e) Moraxella catarrhalis La Klebsiella pneumoniae se encuentra en pacientes con abuso de alcohol, diabetes mellitus e intrahospitalaria, complicacin ms comn cavitacin y empiema, los estudios de laboratorio son frotis Gram, cultivo de esputo, sangre y lquido pleural, la teraputica antimicrobiana preferida es con cefalosporina de tercera generacin y en enfermedades graves agregar un aminoglucosido. Cuadro 9-9 caractersticas y tratamiento de neumonas seleccionadas (Papadakis 41 219) 56. Los anticuerpos que tienen mayor prevalencia en el lupus eritematoso generalizado son los anti: a) nucleares b) fosfolipidos c) microsomales d) histona e) msculo liso El LES se caracteriza por la produccin de muchos anticuerpos diferentes, algunos de los cuales dan lugar a anormalidades de laboratorio inespecficas. Las pruebas para anticuerpos antinucleares resultan sensibles, pero inespecficas para LES; es decir, resultan positivas prcticamente en todos los pacientes con lupus, pero tambien en muchos pacientes con padecimientos no lupicos como la artritis reumatoide, diversas variantes de hepatitis y la enfermedad intersticial del pulmn. Los anticuerpos contra el DNA de doble cadena y el Sm resultan inespecficos del LES, pero no son sensibles ya que se encuentran slo en 60 y 30% de los pacientes, respectivamente. Se presentan tres tipos de anticuerpos antifosfolipidos, el primero constituye la causa de las pruebas falsas positivas para sfilis; el segundo corresponde al anticoagulante del lupus, el cual, a pesar de su nombre, constituye un factor de riesgo para las trombosis venosa y arterial y aborto. Los anticuerpos anticardiolipina constituyen al tercer tipo de anticuerpos antifosfolipido. En muchos casos el anticuerpo anticardiolipina parece estar dirigido a un cofactor srico (beta 2 glucoproteina I) ms que al fosfolipido en s. Un sndrome de anticuerpo antifosfolpido se diagnostica en pacientes que presentan oclusiones venosas o arteriales recidivantes, prdidas fetales o trombocitopenia en presencia de anticuerpos antifosfolipido, pero sin caractersticas de LES. (Papadakis 41 724-5) 57. La luz ms efectiva para el manejo de la ictericia patolgica del recin nacido es la: a) amarilla b) blanca c) azul d) verde e) ultravioleta La fototerapia constituye un mtodo de profilaxis y de teraputica en el nio con hiperbilirrubinemia.

ENARM XXXI Debe de tenerse en cuenta, que se trata de un tratamiento sintomtico y que no resuelve el problema de fondo, el cual debe de ser establecido. El fundamento de la fototerapia es la fotoisomerizacin de la bilirrubina indirecta por la luz en el lecho vascular de la piel. La longitud de onda que tiene mayor efecto est alrededor de 450 nm, que es el espectro de la luz azul. (Curso San Luis 2004) 58. para hacer el diagnostico de artritis reumatoide el paciente debe tener: a) rigidez matutina por ms de seis semanas b) anticuerpos antinucleares positivos c) subluxacin articular de una o mas articulaciones d) disminucin del complemento srico e) deformidad en cuello de cisne de los dedos de las manos 1. Cuadro 301-1. Criterios revisados en 1987 para la clasificacin de la artritis reumatoide Lneas bsicas para la clasificacin a. Se necesitan cuatro de los siete criterios para clasificar a un paciente como afectado de artritis reumatoide (RA) b. Los pacientes con dos o ms diagnsticos clnicos no quedan como excluidos Criterios a a. Rigidez matutina: rigidez en y alrededor de las articulaciones que dura 1 h antes de que se alcance la mejora funcional mxima.

2.

Artritis de tres o ms zonas articulares: por lo menos tres zonas articulares, observadas simultneamente por un mdico, con tumefaccin de partes blandas o derrame articular, no slo sobre zonas con hipertrofia sea. Las 14 zonas articulares que se pueden afectar son interfalngica proximal derecha e izquierda, metacarpofalngicas, mueca, codo, rodilla, tobillo y metatarsofalngica. c. Artritis de las articulaciones de la mano: artritis de la mueca, articulacin metacarpofalngica o articulacin interfalngica proximal. d. Artritis simtrica: afeccin simultnea de las mismas zonas articulares en ambos lados del cuerpo. e. Ndulos reumatoides: ndulos subcutneos sobre las prominencias seas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observados por un mdico. f. Factor reumatoide srico: demostracin de concentraciones sricas anmalas de factor reumatoide por cualquier mtodo con el que el resultado haya sido positivo en menos de 5% de personas de control normales. g. Alteraciones radiolgicas: alteraciones tpicas de RA en radiografas posteroanteriores de mano y mueca, como erosiones o descalcificacin sea inequvoca, ubicadas (o ms intensas) en las zonas adyacentes a las articulaciones afectadas a Los criterios a-d deben estar presentes durante por lo menos seis semanas. Los criterios b-e deben ser observados por un mdico. (Harrison 16 2172) 59. Entre las causas que pueden originar hipoacusia conductiva se encuentran: a) presbiacusia b) trauma acstico c) la perforacin timpnica d) ototoxicidad e) el hidrops endolinftico Las hipoacusias de conduccin se producen por la obstruccin del conducto auditivo externo causada por cerumen, restos celulares y cuerpos extraos; la tumefaccin del revestimiento del propio conducto; la atresia o estenosis y los tumores del conducto; las perforaciones de la membrana timpnica, como ocurre en la otitis media crnica; la rotura de la cadena de huesecillos, como se observa en la necrosis de la apfisis larga del yunque en los casos de traumatismo o infeccin; la otoesclerosis, y los cuadros de acumulacin de liquido, cicatrizacin o tumores en el odo medio. (Harrison 16 206) 60. Un hombre de 45 aos viudo, diabtico desde hace cinco aos, tratado con glibenclamida desde hace seis meses presenta de manera progresiva dificultad para tener erecciones, el mecanismo fisiopatologico que mas afecta a la funcin sexual de este paciente es: a) degeneracin fibrotica de los cuerpos cavernosos b) disminucin de los niveles de testosterona c) neuroangiopatia diabtica d) efecto psicgeno por depresin e) efecto del tratamiento con el hipoglucemiante Neuroangiopatia autonmica.- Se encuentra evidencia de hipotensin pustural, disminucin de la respuesta cardiovascular a la maniobra de Valsalva, gastroparesia, brotes de diarrea (particularmente nocturna) y estreimiento, incapacidad para vaciar la vejiga e impotencia. La gastroparesia debe considerarse en pacientes con diabetes tipo I que desarrollan fluctuaciones inesperadas y variabilidad de la concentracin de la glucosa sangunea despus de las comidas. La impotencia debida a neuropata difiere de la impotencia psicgena, en que esta ltima puede presentarse intermitentemente (las erecciones acontecen bajo circunstancias especiales), en tanto que la impotencia diabtica, por lo general, es persistente; la enfermedad oclusiva aortoilaca puede contribuir a este problema. (Papadakis 41 1068) 61. El efecto fisiolgico de la prostaglandina E2 en la mucosa gstrica consiste en: a) aumentar la secrecin de gastrina b) inhibir la secrecin de hidrogeniones c) disminuir el grosor d) aumentar la secrecin de pepsinogeno e) disminuir el pH

b.

ENARM XXXI

Las prostaglandinas tienen un cometido central en el sistema de defensa y reparacin del epitelio gstrico. La mucosa gstrica contiene abundantes niveles de prostaglandinas. Estos metabolitos del cido araquidnico regulan la liberacin de bicarbonato y moco en la mucosa, inhiben la secrecin de las clulas parietales y son importantes en el mantenimiento del flujo sanguneo mucoso y la restitucin celular epitelial. Las prostaglandinas derivan del cido araquidnico esterificado, que se forma a partir de los fosfolpidos (membrana celular) por la accin de la fosfolipasa A2. Una enzima esencial que controla el paso limitante de la velocidad en la sntesis de prostaglandinas es la ciclooxigenasa (COX), que se presenta en dos isoformas (COX-1, COX-2). La COX-1 se expresa en mltiples tejidos como estmago, plaquetas, riones y clulas endoteliales. Esta isoforma es expresada de manera constitutiva y tiene un cometido importante en el mantenimiento de la integridad de la funcin renal, la agregacin plaquetaria y la integridad de la mucosa gastrointestinal. Por el contrario, la expresin de la COX-2 es inducida por estmulos inflamatorios, y ocurre en macrfagos, leucocitos, fibroblastos y clulas sinoviales. (Harrison 16 1926) 62. Un paciente adulto que presenta una crisis vasooclusiva y en el frotis de sangre perifrica se encuentran eritrocitos elongados y semilunares el diagnostico ms probable es: a) Hemoglobinuria paroxstica nocturna b) Anemia megaloblastica c) Talasemia alfa d) Dficit glucosa 6 fosfato deshidrogenasa e) Anemia drepanocitica. Anemia de clulas falciformes.- Se pueden presentar episodios dolorosos agudos de manera espontnea por vasooclusin o provocados por infeccin, deshidratacin o hipoxia. Los agregados de clulas falciformes ocluyen la microvasculatura de los rganos afectados. Estos episodios duran desde horas hasta das y originan dolor agudo y fiebre ligera. Los sitios ms comunes de los episodios dolorosos agudos incluyen los huesos (especialmente el dolor de los huesos largos) y el trax. La vasooclusion tambin puede producir eventos vasculares cerebrales debidos a la trombosis de senos venosos y priapismo. Es caracterstico el frotis anormal de sangre perifrica con clulas irreversiblemente falciformes, las cuales representan del 5 al 50% de los eritrocitos, otros datos incluyen reticulocitosis (10 a 25%), cuerpos de Howell-Jolly y las clulas en diana. (Papadakis 41 422). CASO CLINICO SERIADO Hombre de 56 aos chofer, diabtico, hipertenso, con antecedente de tabaquismo y alcoholismo intenso acude a consulta por padecer dolor en miembro plvico izquierdo de 6 meses de evolucin, que se exacerba con la deambulacin y cede con el reposo, llegando a ser incapacitante, se aplico complejo B con lo que refiere sentirse mejor. 63. El diagnostico ms probable es: a) compresin radicular lumbar b) trombosis venosa profunda c) Insuficiencia arterial crnica d) neuritis toxica crnica e) flegmasa alba dolens Arteriopata perifrica. La ateroescloresis (arterioesclerosis obliterante) es la causa ms importante de la enfermedad arterial oclusiva de las extremidades en pacientes de ms de 40 aos; la mayor incidencia se da en el sexto y sptimo decenios de la vida. Al igual que en los pacientes con aterosclerosis coronaria y cerebral, existe un aumento en la prevalencia de arteriopata perifrica en individuos con hipertensin, hipercolesterolemia, diabetes mellitus o hiperhomocisteinemia y en los fumadores de cigarrillos. El sntoma ms frecuente es la claudicacin intermitente, que se define como dolor, calambres, entumecimiento o sensacin de cansancio en los msculos; aparece con el ejercicio y desaparece con el reposo. La claudicacin es distal a la localizacin de la lesin obstructiva. (Harrison 16 1643) 64. El procedimiento de mayor utilidad para precisar el diagnostico es la a) arteriografa de miembros inferiores b) tomografa de columna lumbar c) ultrasonido doppler d) flebografa de miembros plvicos e) ??? La valoracin objetiva de la gravedad de la enfermedad se obtiene mediante tcnicas no invasoras. Entre estas se encuentran los registros de volumen del pulso en los dedos, velocidad del flujo con Doppler, ecografa dplex (que combina imagen en modo B y el examen Doppler de la onda pulstil) (Harrison 16 1643) 65. El tratamiento de eleccin para este paciente consiste en: a) administracin de complejo B b) practicar una derivacin arterial c) practica de una laminectomia d) administracin de heparina y cumarina e) administracin de heparina de bajo peso molecular Tratamiento farmacolgico. Pentoxifilina (vasodilatador), acido acetilsalicilico o clopidogrel (antiplaquetarios), no se ha demostrado eficacia con la administracin de anticoagulantes como la heparina y la warfarina. Revascularizacin. La angiografa se debe realizar en pacientes en los que se considera la posibilidad de realizarse algn procedimiento de revascularizacin, entre las intervenciones quirrgicas para las lesiones aortoiliacas se encuentran la derivacin aortobifemoral, derivacin axilofemoral, derivacin femorofemoral y endartectoma aortoilaca. (Harrison 16 1644) FIN DEL CASO CLINICO SERIADO

ENARM XXXI

66. en un paciente que sufre choque neurogenico secundario a una lesin raquimedular traumtica grave le debe administrar: a) alfa agonistas b) alfa antagonistas c) beta agonista d) beta antagonistas e) beta bloqueador El choque neurognico est causado por lesin traumtica de medula espinal. La estimulacin vagal parasimptica por dolor, dilatacin gstrica o temor puede simular un choque neurognico con hipotensin, bradicardia y sincope. En el tratamiento se requieren vasoconstrictores perifricos como la epinefrina o norepinefrina. Se evite la fenilefrina por la posibilidad de producir bradicardia refleja. (Papadakis 41 407-8) La interrupcin de las aferencias vasomotoras despus de una lesin alta de la medula espinal, la migracin inadvertida hacia la cabeza de una raquianestesia o un traumatismo craneal grave pueden provocar choque neurgeno El tratamiento del implica afrontar simultneamente la hipovolemia relativa y la prdida del tono vasomotor; para restablecer la hemodinmica normal pueden ser necesarias grandes cantidades de volumen. Una vez excluida la hemorragia, puede ser necesaria la noradrenalina para aumentar la resistencia vascular. (Harrison 16 1772) 67. El medicamento que produce anomalas en el metabolismo de los folatos con la produccin subsecuente de anemia megaloblastica es: a) metotrexate b) aspirina c) ciclosporina d) pirimetamina e) danazol Los antifolatos, es decir, los antagonistas del acido flico, ocupan un sitio especial entre los quimioterpicos antineoplsicos. El acido flico es un factor esencial de los alimentos, y de el deriva una serie de cofactores de tetrahidrofolato que aportan grupos de carbono nicos para la sntesis de precursores de DNA. La enzima dihidrofolato reductasa (DHFR) es el sitio principal de accin de casi todos los anlogos de folato estudiados hasta la fecha. La inhibicin de DFHR ejerce efectos txicos por deplecin parcial de los cofactores de hidrofolato que se necesitan para la sntesis de purinas y timidilato, y por inhibicin directa de las enzimas folatodependientes del metabolismo de purina y timidilato por parte de poliglutamatos del metotrexato y de los poliglutamatos de dihidrofolato que se acumulan al inhibirse DHFR. El metotrexato al igual que casi todos los antimetabolitos muestra selectividad parcial por clulas tumorales y toxicidad contra todas las clulas normales de divisin rpida, como las del epitelio intestinal y la medula. Los antagonistas del acido flico destruyen clulas durante la fase S del ciclo celular, y tiene su mayor eficacia cuando inician la fase logartmica de proliferacin... CONTINA UN ROLLO DE HOJAS Y HOJAS (Goodman 1320-25) 68. La presencia de un conteo elevado de reticulocitos en un paciente adulto con diagnostico de anemia hemoltica significa que a) hay un recambio celular acelerado b) existe liberacin de productos intracelulares de los eritrocitos c) eritropoyesis ineficaz d) existe hiperplasia eritroide de la medula sea e) la anemia es de etiologa autoinmune El aumento en el nmero de reticulocitos en un paciente anmico es el indicador ms til de hemlisis, ya que refleja la hiperplasia eritroide de la mdula sea. (Harrison 16 681) 69. La neuritis perifrica en pacientes acetiladores lentos es un efecto adverso potencial de: a) la isoniacida b) el etambutol. c) la pirazinamida. d) la estreptomicina. e) la rifampicina. Isoniacida.- Neuropata perifrica, hepatitis, exantema, efectos leves en SNC. (Papadakis 41 230) Isoniacida.- Hepatitis, neuropata perifrica, neuritis ptica, convulsiones. (Harrison 15 1203) 70. En el tratamiento de la cervicitis por chlamydia trachomatis esta indicado el uso de: a) bacteriostaticos inhibidores de la sntesis de protenas bacterianas. b) bacteriostaticos inhibidores de la enzima dehidropteroato sintasa. c) bacteriostaticos inhibidores de la enzima dihidrofolato reductasa d) bactericidas inhibidores de la sntesis de protenas bacterianas. e) bactericidas inhibidores de la sntesis de la pared bacteriana Tetraciclinas: Principal objetivo celular.- Inhibir la sntesis de protenas Mecanismo de accin.- Se adhieren a la unidad ribosmica 30S. (Harrison 16 885-7) 71. Mujer de 43 aos con lupus eritematozo generalizado en tratamiento con prednisona consulta por que desde hace 24 horas presenta nauseas, evacuaciones diarreicas en numero de 4 al da, debilidad generalizada y fiebre suspendi el tratamiento con prednisona hace 5 das a la exploracin fsica TA 80/40, FC 98 min, FR 16 min, mucosa bien hidratada, discreto dolor abdominal, hemoglobina de 13 mg/dl, leucocitos 11 000, plaquetas 150 000 Na 125 mEq/l, K 5,2 mEq/l, Cl 98 mEq/l, glucosa 60 mg/dl. El diagnostico clnico ms probable es: a) gastroenteritis b) choque sptico c) crisis suprarrenal d) reactivacin lupica e) choque hipovolemico

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Crisis suprarrenal: El paciente se queja de cefalea, lasitud, nusea vmitos, dolor abdominal y diarrea frecuente. Pueden presentarse confusin o coma. La fiebre suele ser de 40.6C o ms alta. La presin sangunea es baja. Otros signos pueden incluir cianosis, deshidratacin, hiperpigmentacin de la piel y vello axilar escaso. La cuenta de eosinofilos puede ser alta. Generalmente hay hiponatremia o hiperpotasemia (o ambas). La hipoglucemia es constante. Tal vez haya hipercalcemia. El diagnostico se establece mediante una prueba de estimulacin de crosintropina simplificada. (Papadakis 41 1014-15) 72. Una mujer de 34 aos. Politraumatizada, presenta hipotensin refractaria a la restitucin hidroelectrolitica, en la exploracin fsica encuentran ruidos cardiacos velados y ruidos pulmonares normales. La paciente se debe tratar por medio de: a) pericardiocentesis. b) ventana pericardica. c) pleurocentesis. d) pleurostomia. e) toracocentesis. se

Taponamiento cardiaco. Triada clsica de Beck, que comprende hipotensin, aumento de la presin venosa sistmica y ruidos cardiacos imperceptibles, ocurre en los pacientes con taponamiento cardiaco grave y agudo, como en los casos de trauma de trax o de rotura cardiaca. El tratamiento definitivo consiste en la evacuacin rpida del contenido pericrdico en caso de descompensacin hemodinmica. Puede ser llevada a cabo mediante pericardiocentesis o drenaje quirrgico. (Zubiran 5 71-4) 73. Un hombre de 77 aos con diabetes mellitus lo encontraron inconsciente en su domicilio a la exploracin fsica TA 100/60mmHg, FC 106/min, Fr 20/min, Glasgow de 10 puntos, respuesta plantar extensora, mucosa oral muy seca, pulsos disminuidos de intensidad Na 150 mEq/l, K 4.0 mEq/L, Cl 108 mEq/L, CO2 19 mEq/L, Glucosa 500 mg/dL, BUN 45 mg/dL. El diagnstico clnico ms probable es: a) estado hiperosmolar b) enfermedad vascular cerebral c) acidosis lctica d) hipernatremia e) cetoacidosis Cuadro 323-4. Valores de laboratorio en la cetoacidosis diabtica y en los estados hiperosmolares hiperglucmicos (en el momento de la presentacin Cetoacidosis diabtica Estado hiperosmolar hiperglucmico Glucosa (mg/100 ml) 250-600 600-1200 Sodio (mEq/l) 125-135 135-145 Potasio (mEq/l) Normal a Normal Magnesio Normal Normal Cloruro Normal Normal Fosfato Normal Creatinina (mg/100 ml) Ligeramente Moderadamente Osmolalidad (mosm/ml) 300-320 330/380 Cetonas plasmticas ++++ +/Bicarbonato de sodio (mEq/l) <15 mEq/l Normal o ligeramente pH arterial 6.8-7.3 >7.3 pCO2 arterial (mmHg) 20-30 Normal Brecha anionica (Na-(Cl+HCO3)) (mEq/l) Normal o ligeramente En este caso osmolaridad es de 347.7 (Harrison 16 2374) CASO CLINICO SERIADO Vendedora ambulante de 40 aos manifiesta que presenta dermatosis de un ao de evolucin, pruriginosa, en cara, cuello y brazos. Se caracteriza por eritema, ppulas, costras hemticas, liquenificacin, queilitis y conjuntivitis bilateral. 74. El diagnstico clnico ms probable es: a) dermatitis por contacto b) dermatitis atpica c) liquen plano d) lupus eritematoso e) prurigo solar Dermatitis atpica Esquema 10-5 topografa en cuello y pliegues con eritema, liquenificacin, costras hemticas, ppulas, vesculas. (Amado Sal 4 418) Dermatitis- prurigo solar. La morfologa es la de una dermatitis crnica o de tipo prurigo. En el primer caso se presentan placas eritematosas y liquenificadas, con costras hemticas y algunas ppulas decapitadas, placas mal definidas y de extensin variable, en ocasiones puede haber eczematizacin y presentar vesculas y costras melicricas, sobre todo cuando se complica con dermatitis por contacto. Estas lesiones predominan en la cara. En cambio en las extremidades aparecen con ms frecuencia lesiones, de tipo prurigo: ppulas decapitadas y costras hemticas y no es rara la combinacin de ambos tipos de reaccin. El proceso es muy crnico, pruriginoso y recidivante. Suele acompaarse de queil itis crnica (en ocasiones es un signo de la reactividad al sol) y de conjuntivitis llamada primaveral que cuando es muy crnica llega a formar pterigiones. Las cejas se rompen produciendo una pseudoalopecia. (Amado Sal 4 432-3) 75. La paciente debe ser tratada por medio de: a) ungento de betametasona

ENARM XXXI b) fluocinolona tpica c) cuidados de la piel y lubricantes d) hidroxicina y lubricantes e) cloroquinas y protector solar Dermatitis atpica. Los cuidados de la piel van a variar segn el estado de la misma. Si hay zonas eccematosas ser necesario secarla mediante el uso de fomentos de agua de manzanilla o de vgeto, si est seca o liquenificada sern ms tiles los baos o fomentos con soluciones emolientes, con almidn. El uso de pastas inertes y pomadas lubricantes es til as como de cremas humectantes a base de cold cream u otras preparaciones de tipo emulsin agua-aceite como el linimento oleocalcreo o el simple petrolato. Por va oral sern tiles medicamentos antipruriginosos y sedantes suaves. El uso de antihistamnicos disminuye el prurito y seda un poco. Son de ms utilidad aquellos que s pasan la barreta enceflica y que producen sedacin como la hidroxicina, pero tambin se han propuesto la oxotamida y el ketotifeno en estos pacientes. (Amado Sal 14 427) Prurigo solar. Hay dos medicamentos por va sistmica que son de gran utilidad en estos casos: cloroquina y talidomina. Las primeras son ms usadas en dosis de 100 a 200 mg diarios como dosis inicial y la mitad o la cuarta parte de la dosis como mantenimiento. Es un medicamento bien tolerado, pero debe recordarse que puede producir retinopatas por lo que debe realizarse examen de fondo de ojo peridicamente en pacientes que las toman por mucho tiempo. La talidomina es ms efectiva y rpida en su efecto. Tiene el inconveniente de su accin teratognica por lo que su uso es limitado. Tpicamente el tratamiento ser el de una dermatitis crnica mediante el uso de pastar inerte y lubricantes y la aplicacin de protectores antisolares, que bloqueen la llegada a la piel de las radiaciones ultravioleta (Amado Sal 4 435) FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 76. Los signos y sntomas ms sugestivos de la presencia de ansiedad del nio son: a) onicofagia, hiperhidrosis, taquicardia y digito succin b) pesadillas, digito succin, palidez y clicos abdominales c) timidez, onicofagia, fobia escolar e hiperhidrosis palmar d) fobia escolar, enuresis, bajo rendimiento escolar e) terrores nocturnos, sonambulismo y taquicardia OTRA MUY DIFICIL. Chuparse los dedos. Ocurre por lo general cuando el nio est cansado, alterado o inseguro. El chuparse el pulgar es considerado como patolgico y un signos de tendencias dependientes bucales que persisten o inseguridad. Pesadillas. Las pesadillas o el temor a la oscuridad en los nios preescolares no son anormales en s pero pueden estar asociadas con inseguridad. Enuresis. Constituye uno de los sntomas ms comunes de problemas emocionales en la niez pero ocurre tambin en nios con pocos o ningn problema emocional. Fobia escolar. Constituye un fenmeno relativamente comn manifestado por ansiedad, sntomas digestivos (dolor de estomago, nausea o vomito) y expresiones de disgusto o temor a la escuela o a aspectos particulares de la escuela. El rechazo a la escuela por lo general ocurre en los primeros aos escolares. Est asociado con intensa ansiedad, por lo general relacionada a separacin de la madre. Reaccin de ansiedad. Los nios ansiosos crnicos son inquietos, hiperactivos y se encuentran tensos. Tienden a moverse rpido a su alrededor y por lo general tienen lapsos de atencin corta y a menudo presentan problemas de conducta en la escuela. Se adaptan en forma deficiente a las nuevas situaciones y por lo general temerosos. La capacidad de aprendizaje esta disminuida y se relaciona mal con los dems nios. Son comunes los trastornos del sueo. Estos nios frecuentemente se despiertan en la noche o tienen pesadillas y pueden levantarse temprano o en la madrugada buscando algo que hacer. (Psiquiatra, Solomon 2 318-36) La ansiedad generalizada se acompaa de inquietud, fatiga fcil, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensin muscular, trastornos del sueo, frecuentemente estos trastornos estn asociados a sntomas somticos como dolor abdominal, nuseas, vmito, respiracin corta, palpitaciones, succin del pulgar, onicofagia. (Martnez 4 440) 77. Una mujer de 60 aos desarrolla un cuadro sptico secundario a la presencia de un catter central. Est siendo tratado con amikacina y vancomicina. Al cuarto da de tratamiento la creatinina srica se elev a 2 mg/dL y al octavo a 4 mg/dL. La hipercreatininemia es la consecuencia de: a) efecto nefrotxico de los antibiticos b) infeccin renal aguda c) complicaciones renales ligadas a sepsis d) inhibicin de la sntesis de prostaglandinas renales e) disminucin de la perfusin renal La administracin de la vancomicina junto con un aminoglucsido son ototxicos o nefrotxicos. (Katzung 8 866) 78. El indicador ms adecuado para realizar la vigilancia nutricional de sobrepeso y obesidad infantil es: a) la estatura b) el peso c) la circunferencia abdominal d) el ndice de masa corporal e) el pliegue tricipital 79. La mejor medida para evitar quemaduras en los preescolares es: a) utilizar preferentemente las hornillas de la parte posterior de la estufa b) mantener al nio fuera de la cocina mientras se preparan los alimentos c) probar la temperatura del agua con el codo, antes de baar al nio d) evitar cargar al nio al tiempo que se transportan alimentos calientes e) colocar proteccin en braseros, estufas y puertas de hornos

ENARM XXXI Extremar precauciones con los lquidos y slidos calientes, no dejar que los nios se acerquen a la estufa cuando se est calentando algn alimento. Legislar que las llaves y baos de ducha tengan un mecanismo antiescaldadura que suspenda el flujo de agua cuando la temperatura se eleva por arriba de un grado predeterminado, generalmente 43C. Promover la fabricacin de calentadores de agua con termostato regulado a una temperatura de 51.6C, no dejar elementos combustibles, encendedores, cigarrillos y cerillos al alcance de los nios, promover la fabricacin de encendedores que no puedan ser operados fcilmente por los nios, prohibicin del uso de explosivos y cohetes, promulgar la construccin residencial y comercial de sistemas contra incendios, as como la instalacin de detectores de humo. (Martnez 5 1681) 80. Adolescente de 16 aos acude a consulta por referir talla baja con respecto a sus compaeros de escuela. Clnicamente tiene pubertad y edad sea retrasadas con respecto a la edad cronolgica. Curva de crecimiento por debajo de la percentil 3. El diagnstico clnico ms probable es de talla baja: a) familiar b) desproporcionada c) por retardo constitucional en el crecimiento d) por deficiencia de la hormona del crecimiento e) por hipotiroidismo primario Retraso constitucional del crecimiento: ocupa el 40% de todos los nios con talla baja; su patogenia no est bien clara, aunque es posible se origine por una deficiencia parcial transitoria de GH en un periodo de inicio variable. Al final obtendr una talla normal que genticamente les corresponde. Es frecuente que alguno o los dos progenitores o un familiar cercano presente este patrn de crecimiento, entran tardamente en la pubertad, por lo que crecen ms tiempo que los normales, y al entrar a la pubertad adoptan su velocidad de crecimiento normal. Talla baja familiar: La edad sea estar de acuerdo a su edad cronolgica, su inicio de pubertad es normal y al final ser de estatura corta. (Martnez 5 1325) 81. El uso de metronidazol en la parasitosis por entamoeba histolytica. Est justificado debido a que: a) interfiere en la sntesis de cidos nucleicos b) se une a hemozoina y se intercala con DNA c) genera compuestos intermedios reducidos d) inhibe la DNA polimerasa y se intercala con DNA e) inhibe la formacin de aniones superoxidos Metronidazol.- Es un imidazol sinttico, es activo frente a una amplia variedad de bacterias anaerobias y protozoarios. Su actividad depende por completo del sistema de transporte de electrones de los microorganismos anaerobios para la produccin de energa. En presencia de este sistema, el grupo nitro del metronidazol se reduce a un grupo de intermedios reactivos transitorios que probablemente son los responsables de la alteracin del DNA. Este sistema oxirreductor, peculiar de los anaerobios, justifica la actividad antibacteriana selectiva del metronidazol. Tambin es mutgeno y radiosensibilizador para las clulas hipxicas de los mamferos. (Harrison 16 888) 82. Lactante de un ao de edad que desde el nacimiento presenta vmitos de contenido gstrico, sin esfuerzo y de tipo postprandial inmediato o tardo. En la exploracin fsica se encuentra desnutricin grado I. El diagnstico clnico ms probable es: a) enfermedad por reflujo b) reflujo gastroesofagico c) hernia hiatal d) membrana duodenal fenestrada e) acidosis tubular renal Enfermedad por reflujo: El reflujo gastroesofgico es un evento fisiolgico presente en todas las edades; el de tipo patolgico es aquel que es capaz de producir enfermedad. Por lo tanto se puede considerar a la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Las manifestaciones clnicas suelen presentarse en los primeros das o semanas de vida y se presentan a diferentes niveles: Gastrointestinal.- En los lactantes los datos clnicos suelen ser regurgitaciones, vmito, irritabilidad y llanto. En los nios mayores, dolor retroesternal, disfagia por esofagitis pptica o estenosis esofgica. Otras manifestaciones son impactacin de cuerpos extraos, pirosis, rumiacin, sialorrea y sangrado de tubo digestivo. Respiratorio.- Neumona por aspiracin, bronquitis crnica, asma bronquial de difcil control, laringoespasmo, laringitis crnica, apnea, cianosis, episodios de ahogamiento. SNC.- Irritabilidad, espasmos, trastornos del sueo, posicin de Sandifer (extensin paroxstica del cuello con tortcolis). Apnea. Hernia hiatal.- La mayor parte de los pacientes con ERGE no tienen hernia hiatal y no todos los pacientes con hernia presentan ERGE. Diagnostico: Si se desea corroborar la presencia de ERGE y determinar si este es fisiolgico o patolgico, el estudio indicado es la pH-metra de 24 h, el cual es el estndar de oro para el diagnostico de RGE y de ERGE. Es conveniente que se realice durante 24 h, ya que el RGE patolgico se presenta con mayor frecuencia por la noche. Si se quiere determinar si es primario o secundario, porque existe duda de un proceso obstructivo o de malformacin del tracto gastrointestinal, deber solicitarse un SEGD. (Martnez 5 918-9) 83. Nia de seis aos de bajos recursos socioeconmicos. Ha presentado faringoamidgalitis de repeticin y tres cuadros de neumona. En la exploracin fsica se encuentra desnutricin grave, cabello con rayas rojas y grises, abdomen distendido y edema en las cuatro extremidades. Lo ms probable es que el cuadro clnico se deba a deficiencia: a) calrica b) calrico-proteica c) proteica d) de vitaminas e) de oligoelementos El dficit de protenas en general ocurre junto con inadecuacin calrica. (Martnez 4 552) El nio con desnutricin grave quien ha seguido el curso natural de un ayuno casi total, sin otras agresiones que puedan descompensar sus mecanismos adaptativos, presenta n cuadro clnico de marasmo. Este se caracteriza por un dficit marcado de peso para la talla y signos de emaciacin, los cuales, en casos extremos, incluyen la desaparicin de la bola adiposa de Bichat, con hundimiento de las orbitas y cara parecida a

ENARM XXXI la de una mono pequeo. El pelo y las uas retardan su crecimiento y muchos bulbos pilosos estn atrficos; el pelo es escaso, reseco y pierde su consistencia. En ocasiones, hay bandas transversales decoloradas que reflejan periodos anteriores de estrs (signos de la bandera). El nio con marasmo, se convierte en un desnutrido crnico y pone en juego un gran nmero de mecanismos adaptativos. En este proceso dinmico de ayuno casi total, el nio primero cubre sus necesidades de energa y movilizada su fuente primarita de est el tejido adiposo. Sus msculos, que suministran slo una pequea porcin de energa, liberan los aminocidos que son necesarios para la gluconeognesis. Cuando el dficit energtico incrementa y las fuentes de grasa se depletan, hay una movilizacin ms rpida de protena muscular. En contraste con el caso anterior, la deficiencia grave de protena, con frecuencia es un proceso ms agudo, en general impuesto sobre un dficit energtico. (Martnez 4 554-5) 84. El procedimiento que tiene la mayor especificidad para diagnosticar el origen cardaco de un sncope es: a) la tomografa por emisin de positrones b) el ecocardigrama c) el monitoreo holter d) la prueba de esfuerzo e) el gamagrama cardiaco Aunque no es probable que el electrocardiograma de superficie proporcione un diagnstico definitivo, puede ofrecer pistas sobre la causa del sncope y debe realizarse en casi todos los pacientes. La presencia de anomalas de la conduccin (prolongacin del intervalo PR y bloqueo de rama) sugiere una bradiarritmia, mientras que la presencia de ondas Q patolgicas o la prolongacin del intervalo QT indican taquiarritmia ventricular. Los pacientes hospitalizados deben someterse a monitorizacin electrocardiografa continua. Los pacientes ambulatorios deben llevar un monitor de Holter durante 24 a 48 h. Siempre que sea posible, deben correlacionarse los sntomas con la aparicin de arritmias. (Harrison 16 149) 85. El antiviral de eleccin para tratar una encefalitis por herpes en un paciente adulto es: a) el foscarnet b) el ganciclovir c) el aciclovir d) la amantadita e) ritonavir Debido a la necesidad de un tratamiento rpido y a las dificultades que se relacionan con la biopsia enceflica, los pacientes en los que hay sospecha de encefalitis por herpes virus reciben aciclovir intravenoso (10 mg/kg cada 8 horas por 10 das o ms, haciendo ajustes en relacin en el deterioro renal), comenzando con la sospecha del diagnstico. Si la PCR es negativa y la sospecha continua siendo alta en ausencia de una biopsia, el tratamiento debe continuarse por 10 das, ya que la naturaleza del aciclovir es relativamente atoxica. Las secuelas neurolgicas a largo plazo son comunes. (Papadakis 41 1179) 86. La enfermedad oportunista ms frecuente en pacientes peditricos con VIH-SIDA es la neumona por: a) Pneumocystis carinii b) Cryptosporidium sp c) Candida albicans d) Nocardia sp e) toxoplasma gondii La neumona por Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii se encuentra en los pulmones de las ratas) representa la infeccin oportunista ms comn relacionada con SIDA. (Papadakis 41 1154) 87. La osteognesis imperfecta es consecuencia de una anomala en la: a) tropocolagena b) condronectina c) acido hialuronico d) colgena e) elastina Se debe a una mutacin mayor en el gen que codifica la colgena tipo I, que es la principal colgena constituyente del hueso. Esto causa una osteoporosis grave. Hay fracturas espontaneas in tero o durante la infancia. (Papadakis 41 1008) 88. En la intolerancia a la lactosa se produce diarrea debido a que el disacrido: a) irrita las terminaciones nerviosas b) estimula las vellosidades c) es utilizado por la flora normal d) es osmtico y se hidrata e) se intercambio por otros azucares Mecanismo patognico osmtico de la diarrea Actualmente no reconocido como factor primario por algunos autores, y lo consideran como secundario a los mecanismos primarios. La presencia de sustancias qumicas de alto peso molecular en la luz intestinal por ms tiempo o en concentraciones importantes produce por smosis la salida de agua desde las clulas intestinales a la luz, esto acumula agua, las sustancias que pueden tener este efecto son los disacridos cuando no se desdoblan, como son la lactosa, la sacarosa, y la maltosa, as como almidones complejos, otras sustancias son las sales biliares al estar en contacto por ms tiempo con la mucosa. Adems los carbohidratos son metabolizados por las bacterias en la luz intestinal producindose cidos orgnicos como el sulfhdrico, y gas C0 2, los cuales al distender los msculos lisos intestinales provocan hiperperistalsis. Estos compuestos son responsables tambin del aumento de la acidez o pH de las evacuaciones as como su olor desagradable a podrido. (Harper 758)

ENARM XXXI 89. El antimictico tpico cuyo mecanismo de accin est relacionado con la inhibicin de la sntesis de la membrana celular es: a) la nistatina b) la terbinafina c) el itraconazol d) el miconazol e) la griseofulvina Imidazoles y triazoles. Estos compuestos sintticos inhiben la sntesis de ergosterol en la pared celular de los hongos y si se aplican por va tpica pueden lesionar directamente su membrana citoplasmtica. Los imidazoles que se utilizan para la piel son clotrimazol, econazol, ketoconazol, sulconazol, oxiconazol, y miconazol. Los triazoles son fluconazol, itraconazol y voriconazol. Antibitico macrlido polinico. Nistatina y anfotericina, se combina con el esterol de la membrana citoplasmtica del hongo, aumentando as su permeabilidad. (Harrison 16 1305) 90. La intervencin ms eficaz para evitar complicaciones en los pacientes que presentan una enfermedad pulmonar obstructiva crnica es: a) el suministro de oxigeno b) la vacunacin contra neumococo c) la administracin de antibiticos d) la administracin de broncodilatadores e) la administracin de anticolinergicos Es importante aplicar cada ao la vacuna contra la influenza a toda persona con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tambin se ha recomendado la vacuna neumoccica polivalente, aunque no son definitivas las pruebas de su eficacia en dicha poblacin de paciente. Las otras 4 opciones se incluyen en el tratamiento de las exacerbaciones. (Harrison 16 1716) 91. Un lactante de 18 meses sufre tirn del brazo con el codo en extensin y pronacin despus de lo cual presenta dolor a la movilizacin de la extremidad con incapacidad para la movilidad. El lactante debe ser tratado por medio de: A) vendaje de velpeau b) manipulacin y yeso c) electroestimulaciones d) traccin y supinacin e) anti-inflamatorios y cabestrillo La rotacin de la mano y el antebrazo hacia la posicin en supinacin mientras se aplica presin sobre la cabeza del radio suele reducir el ligamento anular y restablecer el uso normal de la extremidad. Cuando se consigue la reduccin del ligamento anular, se aprecia un clic palpable a lo largo de la cara lateral del codo. (Nelson 15 II, 2433) 92. El proceso inflamatorio en la artritis reumatoide se explica por: a) aumento de clulas T CD4 b) aumento de clulas NK c) disminucin de interleukinas d) disminucin de fibroblastos e) aumento de molculas de adhesin El proceso inflamatorio en el tejido esta basado en las clulas T CD4+ que infiltran la sinovial. En apoyo a estas hiptesis cabe citar: 1) el predominio de clulas T CD4+ en la sinovial; 2) el aumento del nivel de receptores solubles IL-2, un producto de las clulas T activadas, en sangre y en el lquido sinovial de los pacientes con RA activa, y 3) la atenuacin de la enfermedad al eliminar a las clulas T por medio de drenaje del conducto torcico o linfanfresis perifrica, o bien suprimiendo su proliferacin o funcin con medicamentos como ciclosporina, leflunomida o anticuerpos monoclonales no deficientes contra CD4 o inhibidores de la activacin de clulas T como antagonistas de la estimulacin de las clulas T,CTLA-4*Ig. (Harrison 16 2167) 93. En un paciente adulto con tuberculosis pulmonar est indicada la teraputica durante nueve meses en presencia de: a) fibrosis pulmonar b) baciloscopia positiva al mes de iniciado el tratamiento c) cavitaciones d) derrame pleural e) Inmunosupresin El rgimen teraputico ms indicado contra casi todas las formas de tuberculosis en adultos y nios consiste en una fase inicial con duracin de dos meses en la que se administran isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguida de una fase de continuacin (cuatro meses) con el uso de isoniazida y rifampicina. La administracin de los frmacos puede ser diaria durante todo el ciclo o intermitente (tres veces por semana durante todo el ciclo o dos veces por semana despus de la fase inicial del tratamiento diario). En personas con tuberculosis cavitaria y retraso en la seroconversin de esputo (es decir, aquellos en quienes el cultivo sigue siendo positivo a los dos meses), se ampliara el tratamiento tres meses ms, con un ciclo total de nueve meses. Frmaco Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Dosis diaria 5 mg/kg, mximo 300 mg 10 mg/kg, mximo 600 mg 20-25 mg/kg, mximo 2 g 15-20 mg/kg Dosis administrada tres veces por semana 15 mg/kg, mximo 900 mg 10 mg/kg, mximo 600 mg 30-40 mg/kg, mximo 3 g 25-30 mg/kg (Harrison 16 1071)

ENARM XXXI

CASO CLINICO SERIADO Mujer de 25 aos, gesta 3, partos 2, cesrea 1. Cursa el cuarto da de puerperio quirrgico. Inicia padecimiento actual hace 24 horas con malestar general, diaforesis y temperatura de 38.5. En la exploracin fsica se encuentra distensin abdominal y tero doloroso a la movilizacin. 94. El diagnstico clnico ms probable es: a) miometritis b) endometritis c) pelviperitonitis d) salpingooforitis e) absceso plvico Endometritis.- El tero es doloroso en la palpacin, y el orificio cervical interno sigue abierto Salpingooforitis.- Se reconoce por un vivo dolor a la movilizacin uterina y en ambos fosas iliacas; pueden verse masas anexiales. Pelviperitonitis.- Suele asociarse a fiebre alta, distensin y defensa abdominal e leo paralitico. Puede formarse un absceso en el saco de Douglas que se reconocer por tacto vaginal. (Merlo 4 611) La endometritis es la infeccin ms frecuente en el puerperio inmediato. Le siguen infeccin de vas urinarias, de la episiotoma o tejidos paravaginales profundos, mastitis, neumonitis, parametritis y abscesos plvicos, la tromboflebitis plvica sptica y de la vena ovrica. (Williams 21) Endometritis. Suele aparecer durante el segundo o tercer da posparto. El factor ms importante es la cesrea, con un riesgo 30 veces mayor de endometritis que el parto vaginal. Hay fiebre, leucocitosis, tero subinvolucionado y doloroso a la palpacin, con loquios ftidos ocasionalmente. En casos severos malestar , hipotensin, leo y shock. (Manual CTO 7 661) 95. El tratamiento de eleccin para la enfermedad de esta paciente consiste en administrarle: a) cefotaxima e imipenem b) metronidazol y eritromicina c) clindamicina y gentamicina d) metronidazol y ceftriaxona e) amikacina y ceftazidima En las endometritis puerperales y en las infecciones vulvoperineales sin peritonitis ni abscesos es suficiente la asociacin de una betalactmico como la ampicilina, a dosis de 8 g diarios, y un aminoglucsido, preferentemente la gentamicina, a dosis de 80 mg cada 8 horas. Si el cuadro no cede o si hay peritonitis o abscesos, es aconsejable asociar un antibitico sensible a los anaerobios gramnegativos, preferentemente la clindamicina a dosis de 600 mg cada 6 u 8 horas o metronidazol por va intravenosa, 500 mg cada 8 hrs (Merlo 4 611) El tratamiento se basa en la antibioterapia intravenosa en dosis altas, cubriendo todo el espectro gentamicina + clindamicina (Manual CTO 7 661) FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 96. En un paciente con infeccin de vas urinarias bajas el hallazgo ms probablemente reportado en un EGO sera: a) nitritos y bacterias b) nitritos y leucocitos c) leucocitos y eritrocitos d) eritrocitos y bacterias e) bacterias y leucocitos La determinacin del nmero y del tipo de bacterias en la orina es un procedimiento diagnostico de vital importancia. La orina de los pacientes sintomticos muestra una gran cantidad de bacterias. En el caso de los enfermos asintomticos, se debe efectuar un examen bacteriolgico de dos muestras consecutivas de orina en las que se demuestre una cantidad igual o mayor a 10 5 bacterias de una misma especie. Se demuestra piuria en casi todas las infecciones bacterianas agudas y su ausencia pone el diagnstico en duda. La piuria en ausencia de bacteriuria (piuria estril) indica infeccin por una bacteria poco comn, como C. trachomatis, U. urealyticum y M. tuberculosis o por hongos. (Harrison 16 1893-4) 97. La lesin ms frecuentemente asociada al traumatismo cerrado de trax por desaceleracin es: a) hemotrax b) diseccin de la aorta c) trax inestable d) tamponade cardiaco e) contusin pulmonar EL HARRISON TE DESCRIBE COMO ENTIDADES SEPARADAS LA ROTURA DE LA AORTA DE LA DISECCIN DE LA AORTA PERO CREO QUE ES LA MEJOR RESPUESTA. La rotura de la aorta es una consecuencia frecuente de traumatismos torcicos no penetrantes. Sin duda, la rotura del istmo artico o inmediatamente por encima de la vlvula artica es la lesin vascular por desaceleracin ms frecuente, la presentacin clnica es simular a la de la diseccin de la aorta. La presin arterial y la amplitud de los pulsos aumentan en las extremidades superiores y disminuyen en las inferiores. (Harrison 16 1575) La diseccin de la aorta se debe a desgarro circunferencial o, con menor frecuencia, transversal de la intima, habitualmente en la pared lateral derecha de la aorta ascendente, donde es mayor la friccin hidrulica. Se clasifica como: tipo I en el que el desgarro de la intima se localiza en la aorta descendente pero tambin afecta a la aorta descendente, tipo II, en la que la diseccin se limita a la aorta ascendente, y tipo III, en el que el desgarro de la intima se localiza en la zonas descendente con una propagacin distal de la diseccin. Clasificacin de Stanford. Tipo A diseccin que afecta a la aorta ascendente, Tipo B se limita a aorta descendente. (Bueno breviario cultural). Los factores que disponen a la diseccin aortica son la hipertensin arterial coexistente en 70% de los pacientes, y la necrosis qustica de la media. La diseccin de la aorta es la causa principal de

ENARM XXXI morbilidad y mortalidad en los pacientes con sndrome de Marfan y puede afectar en forma similar a los pacientes con sndrome de Ehlers-Danlos. (Harrison 16 1640) Refiere contusin pulmonar (Schwartz 706) 98. El objetivo principal del tratamiento en los escolares vctimas de casi ahogamiento es: a) corregir la acidosis metablica b) manejar la hipotermia c) revertir la hipoxemia d) manejar el edema cerebral e) prevenir y tratar las infecciones Al ingresar al hospital, el tratamiento se debe dirigir a la asistencia pulmonar. En todo paciente que demuestre signos de sufrimiento respiratorio deber asistirse de ventilacin y administrar presin positiva al final de la espiracin, ya que esta medida no slo mejorara de manera notoria la relacin ventilacin/perfusin, sino que tambin prevendr la fuga capilar hacia el alveolo, y el edema pulmonar que aparecer ms tarde. El oxigeno administrado deber ser suficiente para mantener los niveles de oxemia normales o discretamente supranormales. (Martnez 5 1688) 99. El diagnstico de deficiencia de hierro en estadio temprano se puede hacer en presencia de: a) incremento en la capacidad de fijacin de hierro b) aumento en la hemoglobina corpuscular media c) disminucin de los niveles de transferrina srica d) disminucin de los niveles de ferritina srica e) disminucin del volumen globular medio La deficiencia de hierro se desarrolla en etapas. La primera es la deplecin de las reservas de hierro. En este momento hay anemia, pero sin cambios en el tamao de los eritrocitos. La ferritina srica disminuye de manera anormal. Un valor de ferritina menor de 30 g/l casi siempre indica ausencia de las reservas de hierro y es un indicar muy confiable de la deficiencia de hierro. (Papadakis 41 412) 100. Lo ms probable es que un neonato de tres semanas de vida, que an no presenta cada del cordn umbilical tenga: a) una hernia umbilical b) un onfalocele c) persistencia del uraco d) un granuloma umbilical e) una inmunodeficiencia celular La colonizacin bacteriana se relaciona con el retraso del desprendimiento del cordn. (Normas y procedimientos en neonatologa 2003, 185) 101. La fluoxetina es de utilidad para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en el nio debido a que: a) favorece la liberacin del neurotransmisor de sus sitios de almacenamiento de vesculas sinpticas b) inhibe la accin de enzimas que hidrolizan al neurotransmisor en el espacio sinptico c) promueve la incorporacin de precursores de falsos neurotransmisores que son liberados al espacio sinptico d) inhibe el transporte neuronal y aumenta la disponibilidad del neurotransmisor en el espacio sinptico e) interacta con receptores a neurotransmisores inhibitorios a nivel postsinaptico Los inhibidores selectivos de la recaptacin de 5-HT, como la fluoxetina, potencian la accin de la 5-HT liberada por la actividad neuronal. (Goodman, 274) 102. El medicamento de eleccin para tratar a una mujer de 40 aos que presenta enfermedad intestinal inflamatoria y cuyos sntomas predominantes son dolor y constipacin es: a) la mebeverina b) el tegaserod c) el alosentron d) la lindamidina e) la butilhioscina El tegaserod es un agonista del receptor 5-HT4 parcialmente selectivo aprobado recientemente para el tratamiento de mujeres con sndrome de colon irritable con sntomas predominantes de estreimiento. A travs de la estimulacin de las neuronas de la mucosa intestinal, inhibe los aferentes viscerales involucrados en la sensacin de dolor y estimula la secrecin de cloro y agua. En humanos acta como agente procintico, acelerando el vaciamiento gstrico y el transito en el intestino delgado o intestino grueso. El tegaserod origina mejoras moderadas pero significativas comparado con placebo en los sntomas globales del sndrome de colon irritable en mujeres; tambin incrementa la frecuencia de evacuaciones, mejora la consistencia de las heces fecales y reduce el dolor y distensin abdominal. (Papadakis 41 533) 103. El estudio de mayor sensibilidad para el diagnstico de feocromocitoma es la determinacin de: a) dopamina srica b) epinefrina srica c) metanefrinas en orina d) acido vanilmandelico en orina e) catecolaminas en orina El feocromocitoma produce ataques de cefalalgia grave (80%), diaforesis (70%) y palpitaciones (60%); otros sntomas incluyen ansiedad (50%), sensacin de muerte inminente o temblores (40%). Los datos fsicos suelen incluir hipertensin (90%), que puede ser sostenida (20%), sostenida con paroxismos (50%) o nicamente paroxstica (25%). Puede haber crecimiento cardiaco; taquicardia postural; as como elevacin leve de la temperatura corporal basal.

ENARM XXXI Las valoraciones de catecolaminas urinarias y metanefrinas (totales y fraccionadas) y creatinina detectan a gran parte de los feocromocitomas, especialmente cuando las muestras se toman durante o inmediatamente despus de un ataque episdico. La prueba de orina de metanefrinas totales tiene una sensibilidad de 97% para detectar feocromocitomas funcionales, la prueba en orina para el cido vanillilmandelico (AVM) tiene una sensibilidad de 89%, por lo que no suele requerirse. (Papadakis 41 1024) 104. Un joven de 17 aos hace dos semanas sufri contusin de la rodilla sin mayores consecuencias llega a urgencias por presentar dolor intenso en la misma rodilla, con incapacidad para doblarla. En la exploracin fsica se encuentra inflamacin local, calor, tumor y dolor. No hay fiebre. Los leucocitos son normales y la velocidad de sedimentacin globular 50. El tratamiento de eleccin consiste en: a) administrar antibiticos intravenosos b) practicar descompresin por puncin c) inmovilizar la rodilla d) realizar lavado articular por artroscopia e) aplicar traccin y vendaje de la pierna 105. En el manejo del dolor post-quirrgico de la hemorroidectoma est contraindicado el uso de a) lidocaina b) clorofloroglucinol c) ketorolaco d) celecoxib e) tramadol 106. El factor bacteriano responsable de la tos paroxistica que se presenta en la tosferina: a) la toxina pertussis b) la citotoxina traqueal c) la hemaglutinina filamentosa d) la pertactina e) el aglutinogeno La infeccin por Bordetella pertussis, se inicia por la unin del microorganismo a las clulas epiteliales ciliadas de la nasofaringe. La fijacin esta mediada por las adhesinas superficiales (pertactina y hemaglutinina filamentosa), que se unen a protenas de la superficie celular de la familia integrina, probablemente en conjuncin con la toxina de la tos ferina. No se ha esclarecido por completo la contribucin de las fimbrias en la adhesin o el mantenimiento de la infeccin. En el lugar de fijacin varias toxinas daan localmente la mucosa (citotoxina traqueal, toxina dermonecrtica). Se conoce mal la patogenia de las manifestaciones clnicas de la tos ferina. No se sabe que produce la tos paroxstica que constituye la caracterstica clave de la tosferina. Se ha propuesto que la toxina de la tos ferina desempea un papel esencial. La vacuna solo contiene toxoide de tosferina. Otros argumentan que la toxina de tos ferina no es el factor clave, porque tambin se produce tos paroxstica en pacientes infectados por B. parapertussis, que no produce esta toxina. (Harrison 16 976) 107. Lo ms probable es que la hipertensin arterial en una mujer embarazada sea secundaria a: a) baja resistencia al flujo en las arterias espirales b) aumento de la sensibilidad a la respuesta de la prostaciclina c) disminucin del volumen y de la celularidad sanguinea d) disminucin de la sensibilidad a la respuesta de la angiotensina II e) invasin incompleta de las arterias espirales por trofoblasto (507 Williams) Las causas de los fenmenos inciales de la toxemia se desconocen, pero las pruebas existentes apuntan hacia una alteracin en el proceso de formacin y asentamiento de la placenta que conduce a isquemia placentaria. Esto puede consistir en trastornos en la invasin trofoblstica y en la aparicin de alteraciones funcionales de los vasos placentarios que son indispensables para que el riego sanguneo del lecho vascular placentario sea suficiente. Se han preconizado factores inmunitarios, genticos y algunos adquiridos para explicar esas alteraciones. La consecuencia final es una implantacin superficial de la placenta acompaada de una transformacin incompleta de los vasos deciduales en vasos suficientes para atender las exigencias del embarazo. Diversos autores han propuesto que un defecto intrnseco en el trofoblasto infiltrante puede contribuir a una alteracin del flujo vascular. Esta alteracin se manifiesta por la incapacidad del citotrofoblasto infiltrante para asumir el fenotipo de las clulas endoteliales normales, que habitualmente incluye la expresin de receptores de adhesin. Estos defectos en la conversin trofoblstica pueden influir en la remodelacin de la vascularizacin uterina, reduciendo el flujo sanguneo y dando lugar a isquemia placentaria, que es el mecanismo patognico bsico de la placenta txemica. Se cree que este menor riego sanguneo uteroplacentario desencadena un estmulo para la liberacin de sustancias vasoconstrictoras (tromboxano, angiotensina, endotelina) y la inhibicin de las influencias o factores vasodilatadores (prostaglandina I2, prostaglandina E2, xido ntrico) que se genera en la placenta isqumica. Esto va seguido de la correspondiente CID, la hipertensin y la lesin de diversos rganos. (Robbins 6 1128) 108. Un nio de 13 aos de edad fue golpeado por un automvil cuando intentaba cruzar una va rpida. Lo transfirieron al departamento de urgencias despus de haber sido intubado por esfuerzo respiratorio inadecuado se le administro una carga de solucin salina normal a 20 mg/kg en la evaluacin inicial el paciente se encuentra con FR 16x, FC 70x, TA 85/40 mmHg. Los datos clnicos encontrados en el paciente se explican por la presencia de: a) aumento de la presin intracraneal b) hemorragia intraabdominal c) lesin de la medula espinal d) taponamiento cardiaco e) neumotrax a tensin ATLS 109. En un paciente adulto con hiperreactividad bronquial se puede desencadenar una crisis asmtica si se activan los receptores: a) alfa 1 adrenrgicos b) beta 1 adrenrgicos

ENARM XXXI c) beta 2 adrenrgicos d) muscarinicos e) nicotnicos Estimulantes colinrgicos (muscarinicos). El musculo liso del rbol bronquial se contrae en presencia de estimulantes muscarinicos. Adems, se estimula la secrecin de las glndulas de la mucosa traqueobronquial. Esta combinacin de efectos en ocasiones provoca sntomas, especialmente en personas que padecen asma. (Katzung 8 113) Tanto los msculos lisos como las glndulas secretoras de las vas respiratorias tienen inervacin vagal y contienen receptores muscarinicos. (Katzung 8 132) Receptores 2 adrenrgicos. El musculo liso bronquial contiene receptores 2 adrenrgicos que producen relajacin. La activacin de estos receptores resulta de broncodilatacin. (Katzung 8 150) 110. El factor preponderante en el crecimiento prenatal esta dado por: a) el factor similar a la insulina tipo 1 b) la hormona adrenocorticotropica c) el lactgeno placentario d) la hormona de crecimiento e) las hormonas tiroideas Somatomamotropina (antes llamada lactgeno placentario), sustancia semejante a la hormona del crecimiento que confiere al feto prioridad sobre la glucosa sangunea materna y es en cierto grado diabetognica para la madre. (Langman 7 102) La somatomamotropina corinica humana es una hormona placentaria con las siguientes funciones, en primer lugar cuando se administra a distintas clases de animales inferiores, se produce al menos un desarrollo parcial de las mamas y, en algunos casos, aparece lactancia. Como est fue la primera funcin descubierta de esta hormona se le llamo lactgeno placentario humano y se pendo que tenia funciones similares a la prolactina, pero en el ser humano no se puede provocar con ella la lactancia. En segundo lugar, esta hormona posee acciones dbiles parecidas a las de la hormona de crecimiento, causando el almacenamiento de protenas en los tejidos de la misma manera que sucede con la hormona del crecimiento. Adems, ambas hormonas se parecen estructuralmente, aunque para estimular el crecimiento se necesita una cantidad 100 veces mayor de somatomamotropina crinica humana que de hormona del crecimiento. En tercer lugar, la somatomamotropina corinica humana disminuye la sensibilidad a la insulina y la utilizacin de la glucosa en la madre, lo que permite que haya mayores cantidades de glucosa disponibles para el feto. Como la glucosa es el principal sustrato utilizado por el feto para obtener la energa necesaria para su crecimiento, queda bien patente la importancia de este efecto hormonal. Adems, la hormona estimula la liberacin de cidos grasos libres a partir de los depsitos de grasa de la madre, y con ello proporciona otra fuente alternativa de energa para atender a su metabolismo durante el embarazo. Por tanto, estamos empezando a comprobar que esta hormona es una hormona con accin general sobre el metabolismo y que desempea un papel especfico en la nutricin tanto de la madre como del feto. (Guyton 10 1142) 111. Los cambios que aparecen en las talasemias y que son consecuencia de mutaciones que afectan a los genes reguladores se explican por: a) el incremento de la sntesis de las dos cadenas de la globina b) el incremento de la sntesis de una de las cadenas de globina c) disminucin de la sntesis de una de las cadenas de la globina d) disminucin de la sntesis de las dos cadenas de la globina e) modificacin de las cadenas de la globina Las talasemias son trastornos caracterizados por disminucin de la sntesis de las cadenas de globina ( y ), lo que origina una disminucin en la sntesis de hemoglobina y al final se produce una anemia microctica hipocrmica debida a la defectuosa incorporacin de hemoglobina a los eritrocitos. (Papadakis 41 414) 112. Idealmente los recin nacidos de madres con antgenos de superficie de hepatitis B positivo deben recibir la vacuna antihepatitis B: a) antes de las primeras 12 horas de vida b) antes de las 72 horas de nacidos c) a los 7 das de edad d) al mes de edad e) a los dos meses de edad La transmisin perinatal de la infeccin por VHB puede prevenirse cerca del 5% de los lactantes nacidos de madres HbsAg positivas mediante la inmunoprofilaxis activa y pasiva de los lactantes; deben recibir inmunizaciones para hepatitis B en las primeras 12 h de vida y gammaglobulina inmune para hepatitis B 0.5 ml; la gammaglobulina tambin est indicada en los contactos (menores de 12 meses de edad que no cuenten con inmunizacin para hepatitis B) con personas que cursen con infeccin aguda por VHB. La inmunizacin para la hepatitis B protege de la infeccin por VHD. (Martnez 5 758) 113. Los lactantes y preescolares son ms propensos a padecer otitis media aguda debido a que presentan: a) mayor colonizacin por patgenos potenciales b) movimientos filiares ms lentos en el epitelio respiratorio c) pobre neumatizacion de senos paranasales y celdillas mastoideas d) menor produccin de IgA secretora e) trompa de Eustaquio ms corta y horizontal Dentro de las variantes anatmicas importantes en la gnesis de la infeccin tica tenemos que la trompa de Eustaquio es ms corta, ms ancha y ms recta (en el plano horizontal) con respecto a la orofaringe, lo que facilita la introduccin de la leche o secreciones contaminadas al deglutir. (Martnez 5 846) 114. El tratamiento de eleccin para las fistulas perianales interesfinterianas es: a) fistulotoma b) fistulectoma

ENARM XXXI c) fistuloesclerosis d) escisin de ano e) fistulorrafia La fistula interesfinteriana y transesfinteriana baja (que abarquen menos de la tercera parte del msculo), cabe realizar una fistulotoma simple sin menoscabo de la continencia. (Harrison 16 1986) 115. El medicamento inicial de eleccin para los pacientes adultos hipertensos que desarrollan cardiopata isqumica es: a) el metoprolol b) el enalapril c) la felopina d) el prazosin e) la clonidina Bloqueadores beta-adrenergicos: Estos medicamentos son un componente importante del tratamiento farmacolgico de la angina de pecho. Reducen la demanda de oxigeno del miocardio a travs de la inhibicin del aumento de la frecuencia cardiaca, la presin arterial y contractilidad asociada a la actividad adrenrgica. Se ha demostrado que mejoran la esperanza de vida despus de un infarto agudo de miocardio y los antagonistas del calcio no lo hacen, as que se prefieren en pacientes con cardiopata isqumica crnica. No obstante los antagonistas del calcio estn indicados en: 1) respuesta deficiente de la combinacin de betabloqueadores y nitratos; 2) reaccin adversa a betabloqueadores como depresin, alteraciones sexuales o fatiga; 3) angina y antecedente de asma o neumopata obstructiva crnica; 4) enfermedad del seno o alteraciones importantes de la conduccin auriculoventricular; 5) Angina de Prinzmetal, o 6) arteriopata perifrica sintomtica. (Harrison 16 1593) CASO CLINICO SERIADO Recin nacido de 3 das de vida extrauterina desde hace 24 horas presenta distensin abdominal y rechazo al alimento, hasta el momento no se han registrado evacuaciones, el colon por enema muestra zona de estenosis en el recto sigmoides con gran dilatacin colonica proximal 116. El diagnostico ms probable es: a) Enterocolitis necrotizante b) sndrome de colon izquierdo pequeo c) ileo meconial d) megacolon aganglionar congnito e) malformacin ano-rectal alta Megacolon aganglionar o enfermedad de Hirschsprung: es una anomala congnita que afecta principalmente el recto-sigmoides, con aganglionosis, lo que determina estreimiento, dilatacin e hipertrofia del coln. Sntomas y signos: Lo primero que llama la atencin es el hecho de tratarse en general a los nios nacidos a trmino con peso superior a 2.5 kg. Puede haber manifestaciones desde el primer da de vida (70% de los casos) y los hechos ms frecuentes son: Retardo en la primera evacuacin, una primera evacuacin despus de 48 h del nacimiento constituye una manifestacin consistente y caracterstica de la enfermedad, distensin abdominal, es el resultado de la ingestin de aire y de trnsito intestinal inadecuado, por la suboclusin del segmento aganglionar intestinal. Hay hipertimpanismo y pueden existir asas intestinales visibles o palpables en la pared abdominal, con aumento del peristaltismo. (Martnez 5 353) 117. El tratamiento recomendado es: a) reseccin de porcin afectada y descenso colo-rectal b) ano-recto plastia sagital anterior (Duhamel) c) ayuno y descompresin intestinal d) enemas colo-rectales con volmenes progresivamente mayores e) ileostoma e irrigacin con medio de contraste hidrosoluble. El mecanismo ms recomendable es practicar en etapa neonatal un procedimiento derivativo, como la colostoma, tan pronto como se establezca el diagnstico. El manejo medico preoperatorio incluye la descompresin rectal frecuente, cada 2 h, con sonda de Nlaton lubricada o con in termmetro; a veces son necesarios los enemas evacuantes y debe administrarse un antibitico (aminoglucsido) por va parenteral. (Martnez 5 354) FIN DEL CASO SERIADO CASO CLINICO SERIADO Lactante de 15 das de vida, que desde hace una semana presenta vomito posprandial inmediato de contenido gstrico, en la exploracin fsica luce plida, mal hidratada, temperatura 35.5C, letrgica e hipotnica, llanto dbil genitales con hiperpigmentacin, resto sin alteraciones. 118. El diagnostico clnico ms probable es: a) enfermedad por reflujo gastroesofagico b) acidosis tubular renal c) hipertrofia pilrica d) hiperplasia suprarrenal congnita e) infeccin de vas urinarias La deficiencia de la enzima 21-hidroxilasa (esto impide que la 17-dihidroxiprogesterona pase a 11-desoxicortisol y por tanto que los predecesores se acumulen y deriven a la va de hormonas sexuales, andrgenos y estrgenos, con expresin clnica de los primeros), conducir en la carencia parcial o en la total, a manifestaciones clnicas de virilizacin; en la nia, al nacimiento, clitoromegalia que semeja un pene, el orificio uretral con frecuencia desemboca junto con el orificio vaginal, todo este cuadro es de intensidad variable. Cuando se est frente a una carencia total de la enzima, o sea la variante perdedora de sal, se presentaran las manifestaciones de virilizacin y adems habr un dficit de sntesis de aldosterona

ENARM XXXI y aumento de la actividad de renina plasmtica, por lo que, al cabo de 6 a 16 das de nacido, el paciente presenta detencin de la curva de peso, postracin, hipovolemia con signos graves de deshidratacin, acompaada de vomito, aunque en ocasiones no se encuentra la correlacin de la gravedad con los signos o sntomas escasos de vomito, diarrea y fiebre. (Martnez 5 1303-4) 119. Para precisar el diagnostico se debe practicar: a) determinacin de electrolitos sricos y 17-dehidroxiprogesterona b) urocultivo c) determinacin de bicarbonato srico d) ultrasonido abdominal e) pH metria En el diagnostico el corticoesteroide ms til ser la 17-dehidroxiprogesterona, hacen sospecharla Na <132 mEq/l y K >5.5 mEq/l. (Martnez 5a 1304-5) 120. El tratamiento de eleccin para esta paciente es: a) pilorotomia b) bicarbonato de sodio c) hidrocortisona d) domperidona e) cefotaxina Hidrocortisona IV 15-40 mgm2da, cada 6 a 8 horas por 24 a 48 horas (Martnez 5 1306) FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 121. La absorcin de solutos a lo largo del intestino delgado es un proceso que depende de energa, debido a que: a) los solutos son internalizados por sistemas de bombas especficos. b) la absorcin depende del gradiente inico, sostenido por los sistemas de bombas. c) el gradiente electroqumico promueve la entrada de los solutos por difusin facilitada d) los solutos entran al enterocito por el gradiente osmtico e) la entrada de agua al enterocito promueve la absorcin de los solutos En el transporte activo primario, la energa deriva directamente de la ruptura del ATP o de algn otro fosfato de alta energa. En el transporte activo secundario, la energa deriva de la almacenada en forma de diferencias de concentracin inica entre los dos lados de la membrana, creadas en primer lugar por transporte activo primario. Entre las sustancias transportadas mediante transporte activo primario, se encuentran el sodio, potasio, calcio, hidrgeno, cloruro y algunos otros iones. Bomba Na+-K+ ATPasa cuando dos iones potasio se unen al exterior de la protena transportadora y tres iones sodio se unen en el interior, se activa la funcin ATPasa de la protena, que escinde entonces una molcula de ATP, descomponindola en difosfato de adenosina (ADP) y liberando un enlace de fosfato de alta energa. Se cree que esta energa produce un cambio de conformacin en la molcula transportadora proteica, que desplaza los iones sodio al exterior y los iones potasio al interior. (Guyton 10 55-6) El motor central para la absorcin de sodio es el transporte activo del ion desde el interior de las clulas epiteliales, a travs de sus paredes basal y laterales, hasta los espacios paracelulares. Este transporte activo obedece a las leyes habituales de dicho proceso: necesita energa y el proceso energtico est catalizado por las enzimas trifosfatasa de adenosina correspondiente de la membrana celular. Parte del sodio se absorbe al mismo tiempo que los iones cloruro; de hecho, los iones cloruro de carga negativa son arrastrados pasivamente por las cargas positivas de los iones sodio. Otra parte de los iones sodio se absorbe mientras los iones potasio o hidrgeno se transportan en direccin opuesta por un mecanismo de intercambio. (Guyton 10 916) 122. El cncer de vulva diagnosticado en etapas iniciales se debe tratar mediante: a) radioterapia b) quimioterapia c) reseccin tumoral d) vulvectoma e) crioterapia La vulvectoma radical con linfadectoma inguinofemoral bilateral es el tratamiento estndar del cncer de vulva invasor. (Manual de Oncologa 2 526) En el estadio I se realizara escisin local amplia, mientras que en el resto se har vulvectoma radical. Se asociara linfadenectoma uni-bilateral, en funcin de la localizacin lateral o medial de la lesin (Manual CTO 7, 598) CASO CLINICO SERIADO Mujer de 31 aos que desde hace 10 meses padece dolor abdominal tipo clico adems de observar en ocasiones sangre en las heces y referir artralgias en codos desde hace 2 das el dolor abdominal se ha hecho ms intenso, se localiza en el cuadrante inferior derecho, agregndose fiebre no cuantificada, en la exploracin fsica se encontr FC 105x, TA 110/60 mmHg, T 37.9C, diaforesis, abdomen semigloboso, peristalsis disminuida, masa palpable en el cuadrante inferior derecho. Laboratorio: Hb 12.5 g/dl, leucocitos 14,100, neutrofilos 12,300, linfocitos 1,100m LDH 456, anticuerpos antineutrofilos negativos y anticuerpos antisacaromices positivos. 123. El diagnostico clnico ms probable es: a) tuberculosis peritoneal b) vasculitis c) colitis ulcerativa crnica inespecfica d) enfermedad intestinal inflamatoria e) enfermedad de Crohn

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Enfermedad de Crohn.- inicio insidioso, brotes intermitentes de febrcula, diarrea y dolor del cuadrante inferior derecho, masa y dolor a la palpacin en el cuadrante inferior derecho, enfermedad perianal con absceso, fistulas El patrn perinuclear del anticuerpo anticitoplasmico de neutrofilo (pANCA) se encuentra en 50 a 70% de los pacientes con colitis ulcerosa y en 5 a 10% con enfermedad de Crohn. Se encuentran anticuerpos contra la levadura S. cerevisiae (ASCA) en 60 a 70% de los pacientes con enfermedad de Crohn y 10 a 15% de aquellos con colitis ulcerosa. (Papadakis 41 538) 124. La paciente debe ser tratada por medio de: a) sulfasalazina b) metilprednisolona c) azatioprina d) olsalazina e) antifimicos La clave del tratamiento de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn leve a moderada son la sulfasalazina y los dems frmacos inhibidores de la 5-ASA. (Harrison 16 1966) Los corticoesteroides suprimen de manera significativa los sntomas o signos clnicos agudos de la mayora de los pacientes con enfermedad del intestino delgado y grueso. (Papadakis 41 540) FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 125. El tratamiento de la rinitis alrgica en los escolares debe incluir: a) evitar la exposicin a alergenos y antibioticoterapia b) esteroides sistmicos e inmunoterapia c) descongestivos nasales y exposicin paulatina a plenes d) inmunoterapia y antihistamnicos e) esteroides en aerosol y exposicin gradual a los irritantes El tratamiento de la rinitis alrgica incluye: eliminacin de alrgenos, educacin del paciente, tratamientos farmacolgicos e inmunoterapia con alrgenos. Antihistamnicos H1 reducen el prurito, los estornudos, la rinorrea y pueden ser ms efectivos cuando se usan en forma profilctica, tienen poco efectos sobre la congestin. Los de primera generacin limitan su uso por sus efectos colaterales como son la sedacin, tienen efecto antiemtico y tienen afinidad por receptores muscarnicos, as como actividad anticolinrgica. Algunos compuestos tienen actividad antiserotonina y antibradicinina. Los anti-H1 de segunda generacin bloquean el flujo de eosinfilos hacia la mucosa nasal durante la etapa de polinizacin y no son sedantes. Cetirizina, loratadina, acrivastatina, fexofenadina, ebastina y desloratadina. Descongestivos orales pseudoefedrina y fenilpropanolamina reducen la congestin nasal pero pueden causar insomnio, prdida del apetito y nerviosismo, hay que utilizarlos con precaucin en pacientes con arritmias. Corticoesteroides tpicos son los ms efectivos para controlar los sntomas de la rinitis alrgica y algunos sntomas de la rinitis no alrgica, reducen la congestin, estornudos, prurito y rinorrea. Pueden provocar irritacin y epistaxis, el septum nasal debe ser revisado en forma peridica. Los corticoesteroides sistmicos deben utilizarse solo en casos graves y en ciclos cortos para evitar efectos secundarios. La inmunoterapia especfica en pacientes con rinitis aguda ha demostrado su efectividad en mltiples estudios doble ciego controlado. Esta debe iniciarse cuando el control con medicamentos no se ha logrado o cuando la farmacoterapia produce efectos colaterales. (Martnez 5 1269-70) 126. La mayor eficacia para el tratamiento del cncer de prstata avanzado se logra con el uso de: a) antiandrgenos b) inhibidores de la 5 alfa reductasa c) inhibidores de la fosfodiesterasa 5 d) bloqueadores alfa adrenrgicos e) inhibidores de la aromatasa Enfermedad avanzada local y regionalmente: La teraputica de combinacin (privacin de andrgeno combinada con ciruga y radiacin), las formas ms recientes de radiacin y la teraputica hormonal sola estn siendo sometidas a pruebas en los pacientes. La terapia neoadyuvante de privacin de andrgenos combinada con radioterapia con rayos externos, ha demostrado mejora en la supervivencia en comparacin con la radioterapia con rayos externos nicamente. Enfermedad metastsica: Es bien conocido el hecho de que gran parte de los carcinomas prostticos depende de hormonas y cerca del 70 a 80% de los varones con carcinoma prosttico metastsico responder de manera favorable a varias formas de depravacin de andrgenos. La testosterona, el principal andrgeno circulante, es producida por las clulas de Leyding en los testculos (95%), con produccin de una cantidad menor por medio de conversin perifrica de otros esteroides. (Papadakis 41 841-2) 127. Al estar jugando cerca de unos arbustos un preescolar de tres aos es picado por un avispn. A los pocos minutos aparecen lesiones eritematosas, papulares y pruriginosas, en la exploracin fsica se le encuentra plido, taquicardico, con dificultad respiratoria, sibilancias y estridor. El tratamiento inmediato debe incluir la administracin de: a) expansores de volumen, atropina y oxigeno b) bicarbonato de sodio, adrenalina y antihistamnicos c) esteroides, dopamina en infusin y beta agonistas d) beta agonistas, bicarbonato y esteroides e) adrenalina, oxigeno y esteroides El tratamiento comprende: 1. De las reacciones locales. Extraccin cuidadosa del aguijn sin comprimirlo para evitar mayor liberacin de veneno, aplicacin local de hielo, administracin de antihistamnico tipo difenhidramina, analgsicos como acetaminofn o cido acetilsaliclico. 2. De la reaccin anafilctica. Mantener las vas areas permeables, administracin de oxigeno, venoclisis con solucin glucosada al 5% y hartmann o salina segn requerimientos, ayuno y adrenalina acuosa al 1:1000 a 0.01 ml/kg por va subcutnea; se puede repetir la dosis cada 10 min sin pasar de 0.3 ml, difenhidramina o bien clorfeniramina; hidrocortisona segn respuesta. (Martnez 5 1669)

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128. Un hombre de 32 aos presenta cuadro de 5 das de evolucin manifestado por disminucin del calibre del chorro urinario, pujo, tenesmo, goteo terminal, disuria, dolor en el perin y regin suprapubica y fiebre de 38C, al tacto rectal hay dolor intenso, la prstata se encuentra aumentada de temperatura y consistencia. El diagnostico ms probable en este paciente es: a) cistitis aguda b) prostatodinia c) uretritis aguda d) prostatitis aguda e) absceso prosttico Prostatitis bacteriana aguda: El dolor perineal, sacro o suprapbico, la fiebre y la queja de miccin irritante son frecuentes. Pueden presentarse grados variables de sntomas obstructivos al hincharse de manera aguda la prstata inflamada que puede causar retencin urinaria. Al examen se detectan fiebres altas y una prstata caliente con frecuencia exquisitamente hipersensible. Est contraindicado el masaje prosttico. (Papadakis 41 819) 129. Un hombre de 28 aos previamente sano, dese hace 8 das presenta odinofagia, hipertermia no cuantificada, ataque al estado general, cefalea holocraneana y tos seca disneizantes, en la exploracin fsica se encuentra FR 28/min, FC 120/min, temperatura de 38.7C, saturacin de O2 al aire ambiente de 85%, esta diafortico, se auscultan estertores crepitantes finos en ambas bases pulmonares, las membranas timpnicas estn eritematosas con formacin de bulas, la radiografa de trax muestra infiltrados basales en parches con distribucin peribronquial. Lo ms probable es que la sintomatologa del paciente sea secundaria a una infeccin por: a) streptococcus pneumoniae b) mycoplasma pneumoniae c) staphylococcus aureus d) pseudomona aeruginosa e) mycobacterium tuberculosis S. pneumoniae. Estos pacientes a menudo acuden al mdico con una enfermedad respiratoria preexistente que ha empeorado. Cuando el factor predisponente es una infeccin respiratoria viral, el paciente se habr sentido mal durante varios das, con coriza o tos no productiva y febrcula. Cuando la neumona comienza, las molestias se agravan. La temperatura se eleva hasta 38.9 a 39.4C, pero en una serie de casos se encontraron temperaturas de 33.3 a 40.5C. Los pacientes tienen mal aspecto, muestran ansiedad y su piel adquiere un tono grisceo; estas caractersticas difieren de las neumonas vricas o por mycoplasma. La temperatura, pulso y frecuencia respiratoria estn tpicamente altas. Los sonidos respiratorios pueden ser bronquiales o tubricos, y se escuchan estertores crepitantes cuando se mueve una cantidad suficiente de aire para generarlos. (Harrison 16 905) M. pneumoniae. Tras un prolongado periodo de incubacin aparecen sntomas generales y fiebre junto con cefalalgia y tos, que pueden ser intensos y afectar gravemente al paciente. La temperatura no suele pasar de 38.9 a 39.4C. A menudo se identifica hiperemia de la faringe. La otalgia por la miringitis ampollosa (vesculas en la membrana del tmpano) es una manifestacin peculiar pero poco comn. La auscultacin pulmonar puede resultar normal o casi normal. La radiografa de trax puede mostrar una infiltracin retculonodular (lo que podra traducirse en parches =D) o intersticial, principalmente en los lbulos inferiores. Las crioglobulinas son inespecficas pero aparecen durante los siete a diez primeros das en ms del 50% de los pacientes. (Harrison 16 1122-3) 130. La inmunoglobulina que se encuentra elevada en el lquido cefalorraqudeo de los pacientes con esclerosis mltiple es la: a) A b) D c) E d) G e) M Las anormalidades en el LCR que se identifican en la esclerosis mltiple incluyen pleocitosis de mononucleares y mayor concentracin de IgG sintetizada en el interior de la raquis. La protena total del LCR por lo comn es normal o un poco mayor. (Harrison 16 2714-5) CASO CLINICO SERIADO Mujer de 16 aos inicio vida sexual activa a los 14 aos, empez su padecimiento actual hace dos das con escurrimiento genital anormal de color blanco grisceo, el pH vaginal es de 5.8 en el estudio microscpico se observan clulas gua. 131. El diagnostico ms probable es: a) candidiasis vulvovaginal b) vaginitis bacteriana c) infeccin por micoplasma d) gonorrea e) infeccin por chlamydia Vaginosis bacteriana: Se considera que este trastorno es una enfermedad polimicrobiana que no se transmite por va sexual. A menudo, un sobrecrecimiento de Gardnerella y otros anaerobios se relaciona con el incremento de un exudado ftido sin vulvitis ni vaginitis obvias. El exudado es grisceo y un tanto espumoso, con un pH 5.0 a 5.5. Presenta un olor como de amina (de pescado) si se alcaliniza una gota con hidrxido de potasio al 10%. En un frotis hmedo en solucin salina, las clulas epiteliales estn cubiertas con bacterias a tal grado que los lmites celulares se hayan oscurecidos (clulas clave). (Papadakis 41 632) 132. El tratamiento de esta paciente se debe hacer por medio de la administracin de: a) metronidazol b) claritromicina c) clotrimazol d) ceftriaxona

ENARM XXXI e) doxiciclina Metronidazol 500 mg 2 veces al da por 7 das, clindamicina crema vaginal 1 mes al da por 7 das; o gel de metronidazol 2 veces al da por 5 das. O metronidazol 2 g VO dosis simple. (Papadakis 41 633) FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 133. El tratamiento emprico de eleccin para un hombre de 50 aos sin inmunocompromiso que presenta meningitis bacteriana consiste e administrarle: a) ampicilina y gentamicina b) piperacina y tazobactam c) ceftriaxona y vancomicina d) gatifloxacina y amikacina e) amoxicilina/clavulanato y cefuroxima La meningitis bacteriana es una urgencia mdica. El objetivo es comenzar el tratamiento antibitico en los primeros 60 min de llegada del paciente al servicio de urgencias. En aquellos pacientes en que se sospeche una meningitis bacteriana debe comenzarse un tratamiento emprico antes de conocer los resultados de la tincin de Gram y de los cultivos LCR. S pneumoniae y N. meningitidis son los microorganismos que con mayor frecuencia producen las meningitis extrahospitalarias. Debido a la aparicin de S. pneumoniae resistente a penicilina y a cefalosporinas, el tratamiento emprico en nio y en adultos debera incluir una cefalosporina de tercera generacin (ceftriaxona o cefotaxima) y vancomicina. (Harrison 16 2725) 134. El precursor que da lugar a la produccin del acido G-aminogutirico es: a) la asparaguina b) el acetoacetato c) el oxaloacetato d) el aspartato e) el A. cetoglutarato Se han localizado neuronas y terminaciones nerviosas GABArgicas mediante mtodos inmunocitoqumicos que hacen visible a la descarboxilasa del cido glutmico, enzima que cataliza la sntesis de GABA a partir del cido glutmico, o mediante hibridacin in situ de los mRNA para esta protena. (Goodman, 295) 135. La digoxina disminuye el automatismo y aumenta el potencial de membrana mximo diastlico en reposo en aurcula y nodo auriculoventricular debido a un: a) aumento de la actividad simptica b) bloqueo de la actividad elctrica c) aumento del tono vagal d) aumento de la actividad elctrica e) aumento de la velocidad de conduccin A concentraciones plasmticas teraputicas, no toxicas (1 a 2 ng/ml), la digoxina disminuye la automaticidad e incrementa el potencial de membrana en reposo diastlico mximo, predominantemente en los tejidos auricular y del nodo auriculoventricular, debido a un incremento del tono vagal y disminucin de la actividad del sistema nervioso simptico. Tambin hay prolongacin del periodo refractario efectivo y decremento de la velocidad de conduccin en el tejido del nodo auriculoventricular. A cifras mayores, esto puede causar bradicardia o paro sinusal, o prolongacin de la conduccin auriculoventricular o bloqueo cardiaco, o todos o una combinacin de los anteriores. (Goodman, 871-2) 136. Los anestsicos locales incrementan su tiempo de accin cuando se les adiciona bicarbonato debido a que: a) disminuye su degradacin b) favorece su biodisponibilidad c) disminuye su gradiente de disociacin d) ocasiona vasoconstriccin local e) disminuye la accin del citocromo P450 La proporcin relativa de la forma bsica aumenta al elevar el pH de la solucin, es decir la alcalinizacin de la solucin favorece la penetracin de la droga. El anestsico local no produce su accin cuando se inyecta en un rea inflamada debido a que es estas condiciones desciende el pH del tejido por la formacin de acido lctico y por lo tanto se disocia una menor cantidad de base. (Fundamentos de anestesiologa, Lpez Alonso 270-1) 137. Un escolar de 6 aos que padece mononucleosis infecciosa en la segunda semana de evolucin presenta aumento de volumen abdominal, es trado al servicio de urgencias donde se detectan signos de sndrome abdominal agudo. Los hallazgos en el abdomen pueden ser secundarios a la presencia de: a) pancreatitis b) ruptura esplnica c) adenitis mesentrica d) apendicitis e) peritonitis Ruptura de bazo: Es un complicacin grave y de las ms temidas; se presenta raras veces (0.2%), siendo la causa ms frecuente durante la segunda semana de evolucin; puede ser espontnea o secundaria a traumatismo. Se sospecha cuando el paciente manifiesta dolor en cuadrante superior izquierdo, signos de irritacin peritoneal, hemorragia y choque. (Martnez 5 754) 138. Un paciente adulto que presenta crisis convulsivas por abstinencia a alcohol debe ser tratado por medio de: a) opioides

ENARM XXXI b) barbitricos c) neurolpticos d) benzodiacepinas e) fenotiazidas Sntomas de supresin: El inicio de los sntomas de supresin suelen comenzar despus de 8 a 12 h, y la intensidad mxima de los sntomas a las 48 a 72 hrs, luego de suspender el consumo de alcohol. Es importante proporcionar antidepresivos adecuados del sistema nervioso central (p. ej. Benzodiacepinas) para contrarrestar la excitabilidad que se produce como consecuencia del cese sbito en la ingestin de alcohol. (Papadakis 41 949) 139. Presin arterial sistlica menor a 80 mmHg, ndice cardiaco menor de 1.8 l/min/m2, presin de llenado ventricular izquierdo mayor de 18 mmHg y gasto urinario menor de 20 ml/hora, son manifestaciones fisiopatologicas del estado de choque: a) carcinognico b) anafilctico c) hipovolemico d) neurogenico e) sptico Cuadro 253-4. Caractersticas fisiolgicas de los diversos estados de choque Presin venosa Resistencia Gasto cardiaco central vascular Saturacin de (volumen Presin capilar sistmica O2 en sangre sistlico x FC) pulmonar de 700 a 1600 dinas venosa 4-8 l/min enclavamiento * s/cm5

Tipo de choque Hipovolmico Cardigeno

Ingurgitacin yugular, estertores, ritmo de galope Oliguria, insuficiencia renal e hipotermia

Septico Hiperdinmico Hipodinmico

Traumtico Neurgeno Hiposuprarrenal

(Harrison 16 1766-72)

140. El tejido seo es un tipo particular de tejido conjuntivo que contiene sustancias minerales y la colagena ms abundante es la tipo: a) I b) II c) III d) IV e) V La colgena tipo I, que es la principal colgena constituyente del hueso. (Papadakis 41 1008) 141. Mujer de 32 aos, gesta 0, dos aos de matrimonio, vida sexual activa, acude a consulta media para lograr un embarazo. El estudio hormonal de la paciente informa datos de anovulacin, por lo que el tratamiento de primera lnea deber hacerse por medio de: a) citrato de clomifeno b) inseminacin a nivel cervical c) vaporizacin con laser d) hormona foliculoestimulante e) fertilizacin in vitro Citrato de clomifeno: Estimula la liberacin de gonadotropina, en especial LH. En consecuencia, la estrona (E1) del plasma y el estradiol (E2) tambin aumentan lo cual refleja maduracin del folculo ovrico. Si el E2 aumenta bastante se produce una secrecin intensa de LH para desencadenar la ovulacin (Papadakis 41 648) CASO CLINICO SERIADO Mujer de 62 aos diabtica e hipertensa de larga evolucin sedentaria con habito tabquico intenso y obesidad consulta por disnea, exploracin fsica FC 120 min, TA 170/100, insuficiencia venosa importante y edema hasta rodillas, presin venosa central de 18 cm de agua. 142. El diagnostico clnico ms probable es: a) tromboembolia pulmonar b) infarto de miocardio c) crisis hipertensiva d) insuficiencia cardiaca congestiva e) cor pulmonale

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Cuadro 216-1. Criterios de Framingham para el diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva Criterios mayores Disnea paroxstica nocturna Distensin venosa yugular Estertores Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Ritmo de galope por tercer ruido Aumento de la presin venosa (> 16 cmH2O) Reflujo hepatoyugular positivo Criterios menores Edema en miembros Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Capacidad vital disminuida en un tercio Taquicardia (>120 lpm) Mayores o menores Prdida de peso > o = 4.5 kg despus de 5 das de tratamiento Para establecer el diagnstico clnico de insuficiencia cardiaca congestiva segn estos criterios se necesitan como mnimo un criterio mayor y dos menores. (Harrison 16 1518) 143. La paciente debe ser tratada por medio de: a) anticoagulantes b) vasodilatadores c) inhibidores de fosfodiesterasa d) inotrpicos e) trombolisis Vasodilatadores. Estos constituyen la nica clase de frmacos que se emplea con frecuencia en la teraputica de la insuficiencia cardiaca, que se ha demostrado reducen la mortalidad por este sndrome. Si bien varias clases de medicamentos muestran actividad vasodilatadora y disminuyen los sntomas de la insuficiencia cardiaca, nicamente se ha demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o la combinacin de hidralazina y dinitrato de isosorbide mejoran la supervivencia. Los IECAs tienen propiedades farmacolgicas complejas. Dicha enzima en s posee varios sustratos conocidos adems de la angiotensina I. Estos incluyen bradicinina, un potente vasodilatador, y la vasodilatacin aumentada sostenida por bradicinina puede contribuir a la eficacia de esos frmacos en insuficiencia cardiaca. (Goodman, 883-4) FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 144. Al estar jugando un nio de 2 aos sbitamente presenta llanto enrgico y agudo, tiene la boca levemente edematosa e hiperemia en la mano derecha, pocos minutos despus presenta sialorrea, tos y dolor farngeo. En este caso se sospecha de: a) intoxicacin por plaguicidas b) intoxicacin por cloro c) lesin por custicos d) intoxicacin por hidrocarburos e) picadura por insecto Lesin por custicos: Las manifestaciones clnicas son inmediatas al contacto del custico con la mucosa bucal, hay sialorrea inicial, dolor farngeo, retroesternal y abdominal, nausea o vomito espontneos. (Martnez 5 1691) 145. Un escolar de 6 aos sometido a dilisis peritoneal ambulatoria, presenta deformidad en ambas piernas y brazos, las placas radiogrficas revelan zonas de radiolucidez y radio opacidad. El diagnostico ms probable es: a) osteoporosis b) osteomalacia c) osteodistrofia d) osteopenia e) raquitismo Esta es causada por la insuficiencia renal terminal. Hasta 80% de los nios con fallo renal terminal puede sufrir esta complicacin. En condiciones de hipofiltracin glomerular se desarrolla hipofosfatemia la cual intenta corregirse (sin lograrlo de manera adecuada) por medio de la disminucin en la reabsorcin renal de fosfato, sin embargo aumenta su concentracin intracelular desencadenando con esto disminucin en la produccin de calcitriol y en la absorcin de calcio por intestino, esto a su vez causa hipocalcemia con reaccin paratiroidea y elevacin de la PTH que condicionara una importante resorcin sea de calcio para compensar la falta de absorcin intestinal; esta serie de eventos conducen entonces a hiperparatiroidismo secundario y alteraciones seas caractersticas. (Martnez 5 1408) 146. Un antagonista competitivo de los receptores muscarinicos es: a) Ipecacuana b) ondansetron c) escopolamina d) apomorfina e) metoclopramida

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La atropina y escopolamina y compuestos relacionados son antagonistas competitivos de las acciones de la ACh y otros agonistas muscarnicos; compiten con dichos agonistas por un sitio comn de fijacin sobre el receptor muscarinico. (Goodman, 158) CASO CLINICO SERIADO Adolescente de 18 aos con cuadro de 3 meses de evolucin caracterizado por nausea, vomito y mareo, hace un mes se agregaron crisis convulsivas. 147. El diagnostico clnico ms probable es: a) tumor intracraneal b) tuberculosis menngea c) aneurisma roto d) meningitis asptica e) pseudotumor cerebral Los tumores cerebrales suelen manifestarse por uno de tres sndromes: 1) dficit neurolgico focal de progresin subaguda; 2) convulsiones, o 3) trastorno neurolgico no focal como cefalea, demencia, cambios de la personalidad o trastorno de la marcha. La presencia de sntomas generales, como malestar general, prdida de peso, anorexia o fiebre sugieren ms un tumor metastsico que un tumor cerebral primario (Harrison 16 2699) 148. La causa ms probable de las crisis convulsivas en este paciente es una: a) disrupcin de los circuitos corticales b) hipertensin intracraneal c) invasin al tercer ventrculo d) hidrocefalia e) edema cerebral Las convulsiones pueden deberse a la alteracin de los circuitos corticales. Los tumores que invaden o comprimen la corteza cerebral, incluso los meningiomas de menor tamao, se asocian a convulsiones con mayor probabilidad que las neoplasias subcorticales. (Harrison 16 2700) 149. El tratamiento de primera eleccin para la causa de las crisis convulsivas consiste en la administracin de: a) Furosemide b) Manitol c) Diazepam d) Dexametasona e) Acetazolamida FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 150. El cncer de mama ductal infiltrante se debe tratar mediante. a) mastectoma b) teleterapia c) braditerapia d) quimioterapia e) tumorectomia El carcinoma ductal puede tratarse mediante mastectoma total o por conservacin completa con amplia excision, sin o con radioterapia. (Papadakis 41 618) 151. Mujer de 28 aos de edad, gesta 2, abortos 1, cesrea 1, inicio de vida sexual activa a los 23 aos, una sola pareja sexual, mtodo de planificacin coito interrumpido, acude a consulta por referir flujo postcoito con olor a pescado, amarillento, no pruriginoso. El procedimiento ms til para establecer el diagnstico consiste en practicar. a) cultivo del exudado cervicovaginal b) frotis en fresco c) citologa cervicovaginal d) medicin de pH vaginal e) prueba de hidrxido de potasio El exudado es grisceo y un tanto espumoso, con un pH 5.0 a 5.5. Presenta un olor como de amina (de pescado) si se alcaliniza una gota con hidrxido de potasio al 10%. En un frotis hmedo en solucin salina, las clulas epiteliales estn cubiertas con bacterias a tal grado que los lmites celulares se hayan oscurecidos (clulas clave). (Papadakis 41 632) 152. Hombre de 24 aos que se encuentra mudo y rgido en el servicio de urgencias, sus amigos refieren que sbitamente coloco la cabeza en el suelo, empez a orar para comunicarse con Dios y quedo paralizado en los ltimos das se le haba visto hiperactivo, exploracin fsica general y neurolgica sin datos patolgicos. El diagnostico clnico ms probable es: a) psicosis toxica b) esquizofrenia paranoide c) trastorno bipolar d) delirio e) psicosis reactiva

ENARM XXXI 153. Un hombre de 28 aos con antecedentes de haber manejado una moto en carretera durante dos horas, acude al servicio de urgencias por presentar dolor ocular, sensacin de cuerpo extrao y visin con un halo o resplandor, en la exploracin se encuentra movimiento ocular normal, hiperemia conjuntival, dilatacin pupilar con respuesta normal a la luz y fondo de ojo sin alteraciones. El paciente tiene una lesin en. a) el epitelio normal b) la esclertica c) la cornea d) la vea e) la conjuntiva Las conjuntivitis son la causa ms comn de ojo rojo y doloroso. El dolor es mnimo y la agudeza visual apenas disminuye. La causa vrica ms frecuente es el adenovirus. Este produce una secrecin serosa, con sensacin ligera de cuerpo extrao y fotofobia. (Harrison 16 189) 154. El agente que mas se ha relacionado con la presentacin de la enfermedad de Hodgkin es el: a) citomegalovirus b) virus del herpes simple c) virus del herpes zoster d) virus de Epstein barr (Harrison 1309) e) lentivirus El virus de Epstein barr se ha implicado tentativamente en la patogenia de la enfermedad de Hodgkin, pero tambin en la patogenia de una variedad de neoplasias slidas, encefalitis, artritis reumatoide y sndrome de Sjgren. (Papadakis 41 1185) 155. Durante los dos primeros aos de vida, la hormona ms importante para la mielinizacion, maduracin y crecimiento del sistema nervioso de un nio es: a) cortisol b) crecimiento c) tiroidea d) somatostatina e) somatomedina 156. Hombre de 60 aos, hipertenso desde hace 30 aos cursa con disnea de pequeos esfuerzos y palpitaciones, exploracin fsica FC 110/min, TA 85/45 mmHg, FR 30/min, desorientado, con mucosa oral deshidratada, piel plida y fra, estertores crepitantes gruesos diseminados en trax, ruidos cardiacos rtmicos, edema importante en miembros inferiores, ECG ritmo sinusal, eje desviado a la izquierda. El paciente tiene insuficiencia cardiaca: a) izquierda b) derecha c) compensada d) de gasto alto e) global Insuficiencia cardiaca izquierda: Disnea con el ejercicio, fatiga, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, crecimiento cardiaco, estertores, ritmo de galope y congestin venosa pulmonar. (Papadakis 41 333) Insuficiencia cardiaca izquierda: Disnea y ortopnea como consecuencia de congestin pulmonar por sobrecarga hemodinmica del ventrculo izquierdo. Insuficiencia cardiaca derecha: Edema, hepatomegalia congestiva y distensin venosa sistmica. (Harrison 16 1516) 157. Un lactante de 3 meses con diagnostico de tosferina se encuentra bajo tratamiento con eritromicina posterior a la administracin del frmaco el paciente presento vomito e irritabilidad considerndose que es un efecto adverso al medicamento. El antimicrobiano que se debe administrar en este momento es. a) tetraciclina b) penicilina c) claritromicina d) trimetoprim/sulfametoxazol e) ampicilina Lo macrlidos son el frmaco de eleccin contra la tosferina, para paciente alrgicos a los macrlidos se utiliza trimetoprim-sulfametoxazol. (Harrison 16 978) 158. En una mujer de 70 aos que presenta una tumoracin vulvar visible que se acompaa de prurito crnico, el diagnostico ms probable es: a) neoplasia intraepitelial b) enfermedad de paget c) lentigo d) melanoma e) craurosis vulvar La neoplasia intraepitelial de vulva se aplica a un conjunto de lesiones confinadas al espesor de la piel y mucosa vulvar. El comportamiento clnico y el pronstico de las lesiones no escamosas (enfermedad de Paget y melanoma in situ) es diferente, por lo que el termino neoplasia intraepitelial vulvar se aplica nicamente a las formas escamosas. Clnicamente afecta a mujeres de unos 50 aos, en forma sobre todo de prurito vulvar. La lesin puede ser difcil de distinguir de la piel normal, pero suele tener apariencia circunscrita y cualquier color entre rojizo y blanquecino. (Harrison 16 ) Los sntomas cuando estn presentes, son poco especficos: prurito, escozor, dolor, leucorrea. 50% de los casos es asintomtica y se diagnostica en forma incidental. El aspecto del tumor es diverso: por lo regular se trata de lesiones bien delimitadas, definidas, elevadas, irregulares, de

ENARM XXXI superficie lisa o rugosa, con distintas coloraciones (roja, rosada, blanca, gris o pigmentada).La segunda causa ms frecuente de las pigmentaciones vulvares es la NIV. (Manual de Oncologa 2 526) 159. Las manifestaciones clnicas de la fibrosis qustica son secundarias a una alteracin de. a) el canal de calcio b) la bomba de sodio-potasio c) el canal del cloro d) el transportador de glucosa e) el canal de sodio La clave biofsica diagnostica de la CF es la elevacin de la diferencia de potencial elctrica transepitelial detectada en el epitelio de las vas respiratoria. La diferencia de potencial transepitelial refleja componentes tanto de la tasa de transporte inico activo como de la resistencia al flujo de iones del epitelio superficial. El epitelio de las vas respiratorias en la CF muestra tanto tasas elevadas de transporte de Na+ como disminucin de la secrecin de Cl-. El defecto en la permeabilidad de Cl - refleja, al menos en parte, la ausencia de la cinasa dependiente de AMP cclico y el transporte de Cl- regulado por la proteincinasa C, que esta mediado por las funciones de canal de Cl- de CFTR. Los efectos digestivos de la CF son diversos. En el pncreas exocrino parece que la ausencia del canal CFTR del Cl- en la membrana apical del epitelio ductal pancretico altera la funcin de un intercambiador de Cl--HCO3- de dicha membrana para secretar HCO3- y Na+ y agua lo que ocasiona retencin de enzimas en el pncreas y finalmente a la destruccin de casi todo el tejido pancretico. Los pacientes con CF secretan volmenes casi normales de sudor al cino glandular, pero son incapaces de absorber NaCl del sudor durante el paso de este por el conducto glandular, porque las clulas parietales ductales no pueden absorber Cl. (Harrison 16 1706-7) 160. La deficiencia de estrgenos incrementa el riesgo para osteoporosis debido a que se produce: a) aumento de resorcin sea b) disminucin de la actividad de osteoclastos c) disminucin de la conversin de 17-hidroxicolecalciferol d) estimulacin de la liberacin de paratohormona e) disminucin de la absorcin de calcio El dficit de estrgenos probablemente provoca prdida sea por dos mecanismos distintos, aunque interrelacionados: 1) la activacin de nuevos sitios de remodelacin sea, y 2) la exageracin del desequilibrio entre la formacin y resorcin sea. Los cambios en la frecuencia de activacin producen prdida transitoria de hueso hasta que se alcanza un nuevo estado de equilibrio entre la formacin y resorcin. No obstante el desequilibrio en la remodelacin produce disminucin permanente de la masa que slo puede corregirse con una remodelacin durante la cual la formacin de hueso exceda a la resorcin. En situaciones de carencia estrognica, el tiempo de vida de los osteoblastos disminuye, mientras que aumenta la longevidad de los osteoclastos. Dado que la remodelacin se inicia en la superficie del hueso, ello conlleva que el hueso trabecular (que tiene una superficie preferentemente mayor (80% del total) que el cortical) se ver preferentemente afectado por el dficit de estrgenos. Las fracturas aparecen antes en los sitios donde el hueso trabecular tiene ms importancia para la resistencia sea; en consecuencia, las que se producen primero son las fracturas vertebrales como consecuencia de falta de estrgenos. (Harrison 16 2498-9) CASO CLINICO SERIADO Mujer de 76 aos postrada en cama desde hace varios meses como consecuencia de una enfermedad vascular cerebral, posterior a la cual, presenta deterioro progresivo, hipertermia no cuantificada, diaforesis nocturna y tos productiva. En la exploracin fsica se encuentra temperatura 38C, taquicardia, taquipnea, con cianosis distal, higiene dental deficiencia con restos alimentarios en cavidad oral y halitosis, reflejo nauseoso ausente, se ausculta soplo anforico en hemitorax izquierdo. 161. El diagnostico ms probable es: a) bronconeumona b) infarto pulmonar c) absceso pulmonar d) neumona grave adquirida en la comunidad e) bronquiectasias sobreinfectadas Absceso pulmonar: Antecedentes o predisposicin a la aspiracin, sntomas inespecficos como fiebre, prdida de peso, malestar general, denticin deficiente, esputo ftido y purulento (en muchos pacientes), infiltrado en zonas pulmonares declives, con reas simples o mltiples de cavitacin o derrame pleural. (Papadakis 41 226) Abscesos pulmonares por anaerobios. El sndrome clnico consiste en el antecedente de sntomas generales como malestar, prdida de peso, fiebre, escalofros y esputo maloliente, que puede durar semanas. Es caracterstico que los enfermos tengan enfermedades dentales o periodontales (Harrison 16 1050) 162. El tratamiento de eleccin para esta paciente consiste en: a) administrar claritromicina b) administrar tetraciclina c) practicar reseccin quirrgica d) administrar ceftriaxona ms metronidazol e) administrar enoxiparina Antibioticoterapia en infecciones en las que participan los bacilos gramnegativos anaerobios ms comunes. Imipenem, metropenem, metronidazol (a menudo hay que combinarlo con un frmaco que acte contra bacterias aerobias), ampicilina-sulbactam, cloranfenicol, etc (Harrison 16 1052) FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 163. La comunicacin interauricular en el lactante se manifiesta por la presencia de soplo: a) sistlico expulsivo localizado en foco pulmonar con irradiacin vertical

ENARM XXXI b) diastlico en el tercer espacio intercostal izquierdo irradiado a cuello c) holosistolico en el cuarto espacio intercostal derecho con retumbo protosistolico d) contino de intensidad variable en el segundo espacio intercostal izquierdo e) eyectivo con chasquido protodiastolico amplio en el cuarto espacio Durante la exploracin fsica se escucha el segundo ruido desdoblado y fijo, en ocasiones con un soplo sistlico eyectivo de baja intensidad en el foco pulmonar. (Martnez 5 998) 164. Parmetro ms til para valor el estado nutricio agudo en los nios a) el pliegue cutneo en abdomen b) el peso para la estatura c) la estatura para la edad d) la circunferencia del brazo e) el ndice de masa corporal 165. La atropina es de utilidad para prevenir la formacin de sinequias debido a que. a) antagoniza la contraccin del esfnter del iris y del msculo ciliar b) estimula la contraccin del dilatador del iris y la relajacin del msculo ciliar c) estimula la contraccin del msculo ciliar y del esfnter del iris d) antagoniza contraccin del esfnter del iris y la relajacin del msculo ciliar e) estimula la contraccin del msculo ciliar y la del esfnter del iris El musculo constrictor de la pupila depende de la activacin de los receptores colinrgicos muscarinicos. Esta activacin se bloquea de manera eficaz con atropina por va tpica y otros antimuscarinicos terciarios, adems produce dilatacin simptica sin oposicin y midriasis. El segundo efecto ocular de importancia es la dbil contraccin del msculo ciliar o ciclopleja. Esta da como resultado la perdida de la capacidad de acomodacin. El ojo complemente atropinizado, no puede enfocar objetos cercanos. El tercer efecto ocular de los antimuscarinicos es la reduccin del saco lagrimal. (Katzung 8 130) CASO CLINICO SERIADO Mujer de 30 aos, primigesta, cursa con embarazo de 25 semanas de gestacin, ingresa a la unidad tocoquirurgica por presentar dolor en epigastrio de 7 horas de evolucin, a la exploracin fsica se encuentra tensin arterial 140/90, frecuencia cardiaca 80 por minuto, frecuencia respiratoria 22 por minuto, consciente, orientada, fondo uterino a 28 cm por arriba de la snfisis del pubis, frecuencia cardiaca fetal 148 por minuto, examen general de orina sin proteinuria. 166. El diagnostico clnico mas probable es. a) hipertensin gestacional (Williams 490) b) preeclampsia leve c) preeclampsia severa d) inminencia de eclampsia e) eclampsia Hipertensin gestacional. Aparicin de hipertensin arterial 140/90 despus de la semana 20 o en las primeras 24 horas postparto, sin edema ni proteinuria y que persiste dentro de los 10 das siguientes a la terminacin del embarazo. 167. La conducta ms adecuada en este momento es la. a) interrupcin del embarazo b) hospitalizacin de la paciente c) administracin de antihipertensivos d) vigilancia del embarazo en la consulta e) administracin de sulfato de magnesio FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 168. Los eosinofilos tiene como funcin. a) formacin de fagosomas para inactivacin y deglucin de microorganismos b) secrecin de enzimas hidroliticas, oxigeno reactivo, citocinas y quimiocinas c) activacin de clulas T vrgenes con inicio de la respuesta adaptativa d) liberacin de protenas cationicas al espacio extracelular e) induccin de apoptosis mediante enzimas formadoras de poros Los infiltrados inflamatorios de las reacciones de fase tarda tpicamente son ricos en eosinfilos. Los esosinfilos son granulocitos derivados de la mdula sea cuyos grnulos contiene protenas bsicas que fijan colorantes cidos como la eosina. De hecho, las dos protenas principales de los grnulos del eosinfilo se llaman protena mayor bsica y protena catinica del eosinfilo. La protena mayor bsica es toxica para los helmintos, y los eosinfilos son las clulas efectoras ms importantes en las infecciones por helmintos. La protena mayor bsica tambin causa dao a los tejidos normales. (Abul Abbas 3 340) Los esinfilos y neutrfilos comparten una forma similar, la presencia de abundantes constituyentes lisosmicos, la capacidad fagocitica y el metabolismo oxidativo. Los eosinfilos expresan un receptor especfico quimiotactico y responden a una quimiocina especfica. La eotaxina. Sabemos muy poco acerca de la funcin natural de los eosinfilos, tienen una vida media mucho mayor que l de los neutrfilos y a diferencia de estos, los eosinfilos histicos pueden recircular. En las infecciones invasoras por helmintos desempean un papel central en la defensa del hospedador. Los eosinfilos se vinculan con asma bronquial, reacciones alrgicas y otros estados de hipersensibilidad. Los eosinfilos presentan protenas catinicas. (Harrison 16 399)

ENARM XXXI 169. La medida de prevencin ms eficaz para las infecciones micoticas en piel de los adultos es el uso de: a) jabones ligeros b) soluciones astringentes c) queratoliticos d) esteroides tpicos en zonas expuestas e) humectantes 170. Procedimiento de eleccin para confirmar la presencia de una infeccin por el virus del dengue. a) anticuerpo IgM por Elisa (Harrison 15 1365) b) reaccin en cadena de la polimerasa c) inmunofluorecencia directa d) inmunofluorecencia indirecta e) microaglutinacion con latex La leucopenia es caracterstica. La trombocitopenia y hemoconcentracin se presentan en la forma hemorrgica de la enfermedad. La naturaleza inespecfica de la enfermedad hace necesaria la realizacin de pruebas de laboratorio para verificacin del diagnstico, que habitualmente se realiza con pruebas de determinacin de IgM e IgG mediante Elisa. (Papadakis 41 1199-200) 171. En la escala de Ballard para la determinacin de la edad gestacional en un recin nacido se evala. a) presencia de lanugo, grosor de la piel y surcos plantares b) descamacin laminar, pigmentacin de genitales y pabelln auricular c) pabelln auricular, botn mamario y surcos plantares d) ngulo poplteo, ventana cuadrada y bufanda e) botn mamario, implantacin de cabello y ngulo poplteo

172. La hemoglobina mas abundante de los pacientes con anemia de clulas falciformes es la. a) A-1 b) A-2 c) B d) F e) S Anemia de clulas falciformes: La hemoglobina S es la principal hemoglobina que se encuentra en la electroforesis, clulas irreversiblemente falciformes en el frotis de sangre, antecedente familiares y personales positivos de anemia hemoltica de toda la vida. Se pueden presentar episodios dolorosos agudos de manera espontnea por vasooclusion o provocados por infeccin, deshidratacin o hipoxia. (Papadakis 41 421-2) 173. Un hombre de 42 aos vive en la costa y es fumador desde los 20 aos de edad, hace 2 meses se percato de la presencia de una lesin ovoide en la mejilla derecha, de 1 cm de dimetro, con bordes irregulares, de color rojo vino a violceo. El tratamiento de eleccin para este paciente consiste en practicar: a) reseccin completa de la lesin b) radioterapia

ENARM XXXI c) laserterapia d) quimioterapia e) electrofulguracin Carcinoma de clulas basales. Es el tipo de cncer ms frecuente. Se presenta en la piel expuesta al sol, en personas de piel clara. La manifestacin ms comn es una ppula o un ndulo, que puede tener una muesca o erosin centrales. Tienen una apariencia crea aperlada con vasos telangiectsicos visibles con facilidad. Es la calidad aperlada o traslucida de estas lesiones la ms diagnstica. La ciruga de Mohs, es decir la escisin del tumor seguida de marcado de los bordes, el examen inmediato del corte histopatolgico por congelacin de los mismos, con nueva escisin de las partes positivas al tumor y el cierre final del defecto, proporcionan mayores tasas de curacin (98%) y provoca una perdida mnima de tejido. (Papadakis 41 115) CASO CLINICO SERIADO Mujer de 40 aos que desde hace varios aos presenta dermatosis asintomtica bilateral, simtrica, diseminada en la piel cabelluda, codos, rodillas y regin sacra, se manifiesta por placas eritomatoescamosas, bien delimitas, con escama gruesa, plateada en la superficie. 174. El diagnostico clnico ms probable es: a) psoriasis (amado Sal 484) b) dermatitis seborreica c) dermatomiositis d) dermatitis por contacto e) pitiriasis versicolor Psoriasis: Se observan escamas plateadas sobre placas de color rojo brillante bien delineadas, por lo general en rodillas, codos y piel cabelluda, los hallazgos en las uas incluyen punteado y onicolisis (separacin de la ua del lecho ungueal), escozor leve. (Papadakis 41 86) 175. La paciente debe ser tratada por medio de: a) esteroides tpicos (Amado Sal 495) b) ketoconazol c) queratoliticos y alquitrn de hulla d) prednisona e) medidas generales del cuidado de la piel y lubricantes Para muchos pacientes, el rgimen ms sencillo consiste en utilizar una crema o ungento de esteroides tpicos de gran potencia o de la mayor potencia. Es mejor restringir estos ltimos para utilizarlos dos veces al da durante 2 a 3 semanas y despus en una modalidad intermitente 3 o 4 veces durante los fines de semana o cambiar a un esteroide de potencia media. En la psoriasis moderada los pacientes se tratan con esteroides dos veces al da ms calcipotrieno solo una vez al da y el esteroide una vez al da por varias semanas. Al final, se suspenden los esteroides y se continua con calcipotrieno una o dos veces al da por tiempos prolongados. (Papadakis 41 87) FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 176. Una adolescente de 16 aos es trada al servicio de urgencias en estado inconciente, los familiares refieren que la paciente ingiri cantidades excesivas de diacepam, en la exploracin fsica se aprecia paciente somnolienta con disartria, pupilas mioticas y nistagmus bilateral. El tratamiento se debe hacer por medio de: a) naloxona b) flumazenil c) atropina d) amitriptilina e) levetiracetam El flumazenil es un antagonista especfico de los receptores de benzodiacepinas, barbitricos u otros hipnticos sedantes. Se administra en forma lenta0.2 mg en 30 a 60 seg, y se repite incrementos de 0.5 mg, segn sea necesario hasta una dosis total de 3 a 5 mg. CASO CLINICO SERIADO Mujer de 38 aos, gesta 5 partos 4, cursa con embarazo de 39 semanas de gestacin, ingresa por presentar trabajo de parto activo a la exploracin fsica, talla 1.50 m, ndice de masa corporal de 29, fondo uterino de 34 cm por arriba de la snfisis del pubis, presentacin ceflica, dorso izquierdo, tacto vaginal, crvix central con 5 cm de dilatacin, 50% de borramiento en segundo plano, variedad de posicin occipito izquierda anterior. 177. La distocia que con mayor probabilidad se puede presentar es la: a) de contraccin b) de partes blanda c) de pelvis sea d) de hombros e) por variedad de posicin 178. En caso de presentarse distocia se debe: a) practicar operacin b) aplicar frceps c) realizar maniobras especiales d) conducir el trabajo de parto e) practicar episiotoma bilateral

ENARM XXXI FIN DEL CASO CLINICO SERIADO CASO CLINICO SERIADO Un neonato de seis das de vida ha desarrollado tinte ictrico rpidamente progresivo desde el nacimiento y presenta crisis convulsivas y espasticidad en tronco y extremidades. 179. Para determinar la causa del padecimiento se debe practicar a) tomografa computada de crneo y hemocultivo b) ultrasonido transfontanelar y electrolitos sricos c) puncin lumbar y hemocultivo d) bilirrubinas, coombs, grupo sanguneo y Rh e) glucosa y calcio sricos 180. El neonato debe ser tratado con: a) antibiticos b) esteroides c) gluconato de calcio d) glucosa de infusin e) exanguinotransfusion FIN DEL CASO CLINICO SERIADO 181. La anemia hemoltica puede ser causada por una deficiencia de: a) hexocinasa tipo IV. b) glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (1109 Martnez. 162 hematologa). c) fosfofructocinasa. d) glucosa 6 fosfato mutasa. e) glucgeno sintasa. El dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa es el trastorno ms importante de la va de las pentosas fosfato, y es el responsable de dos sndrome clnicos: una anemia hemoltica episdica inducida por infecciones o ciertos frmacos, y una anemia hemoltica no esferocitica crnica de carcter espontneo. (Nelson 15 II, 1758) 182. El sndrome gris del recin nacido puede presentarse como consecuencia de la administracin de: a) amikacina. b) ciprofloxacino. c) cloranfenicol. (797 Martnez). d) ceftriaxona. e) gentamicina. Cloranfenicol. Produce dos tipos de supresin de la medula sea: una reversible y proporcional a la dosis que afecta a todos los elementos formes y que suelen aparecer durante el tratamiento con las dosis mximas recomendadas (4g/da en el adulto), y otra idiosincrsica, que consiste en una anemia aplsica irreversible y que aparece alrededor de una de cada 25,000 a 40,000 exposiciones. En los recin nacidos prematuros y en los lactantes, el cloranfenicol puede causar un sndrome del nio gris proporcional a la dosis, caracterizado por cianosis, hipotensin y muerte y debido a la incapacidad del recin nacido de metabolizar el frmaco. (Harrison 16 898) 183. El medicamento de eleccin para el tratamiento de la triquinosis en el adulto es: a) el albendazol. b) la ivermectrina. c) el mebendazol. d) el secnidazol. e) el praziquantel. Aunque la evidencia a favor de su eficacia es limitada, el albendazol, por su absorcin relativamente alta y ausencia de efectos adversos, se sugiere como frmaco de eleccin a una dosis de 400 mg dos veces al da por 10 a 15 das. El mebendazol es un frmaco opcional en dosis de 200 a 300 mg tres veces al da por tres das, seguido por 400 a 500 mg tres veces al da por 10 a 15 das. Los corticoesteroides estn contraindicados en la fase intestinal solo se utilizan en la fase de invasin muscular. (Papadakis 41 1338) 184. En los pacientes adultos inmunosuprimidos esta contraindicado el uso de la vacuna contra: a) la influenza. b) el neumococo. c) el virus de la hepatitis A. d) el virus de la hepatitis B. e) la tuberculosis BCG. Contraindicaciones: No debe aplicarse a nios con peso inferior a 2 kg, o con lesiones cutneas en el sitio de aplicacin, a personas inmunodeprimidas por enfermedad o por tratamiento, excepto infeccin por VIH en estado asintomtico; tampoco se aplicar en caso de padecimientos febriles (ms de 38.5C). Las personas que hayan recibido transfusiones, o inmunoglobulina, esperarn cuando menos tres meses para ser vacunadas.(NOM 031) La vacuna BCG est contraindicada en pacientes con deterioro de la respuesta inmunitaria por la enfermedad o la medicacin. (Papadakis 41 233)

ENARM XXXI 185. Nia de 2 aos que presenta llanto al orinar, desde hace una semana, agregndose hoy ataque al estado general, hiporexia y fiebre de 39 C; el diagnostico clnico ms probable es el de infeccin de vas urinarias. Para confirmar el diagnostico la orina se debe obtener mediante. a) bolsa colectora estril b) sondeo uretral de entrada por salida: c) puncin suprapubica d) recoleccin en frasco estril al final de la miccin. e) recoleccin en frasco estril del chorro medio la orina. Bolsa colectora estril. Es la tcnica menos confiable por su elevada frecuencia de resultados falsos positivos, se utiliza en nios pequeos que no cooperan o no avisan el deseo de miccin. Chorro medio. En nios que ya cooperan e informa del deseo de miccin. En nias resulta un poco ms complicada est tcnica, ya que habr que separar los labios mayores sin contaminar la muestra. (Martnez 4 967) 186. La fosfatidilcolina interviene en el desarrollo de la capacidad funcional en el recin nacido al: a) evitar la formacin del agente tensoactivo. b) impedir el colapso alveolar al final de la espiracin. c) promover la formacin de surfactante. d) transportar lpidos neutros para la formacin del surfactante. e) facilita el colapso alveolar en la espiracin forzada. El agente tensoactivo y sus efectos sobre la tensin superficial. El agente tensoactivo es un agente activo de superficie en el agua, lo que significa que reduce notablemente la tensin superficial del agua. Es segregado por unas clulas superficiales secretoras especiales que constituyen aproximadamente 10% de la superficie alveolar. Estas clulas son granulares y contienen inclusiones de lpidos; se denominan clulas epiteliales alveolares de tipo II. El agente tensoactivo es una mezcla compleja de varios fosfolpidos, protenas e iones. Los componentes ms importantes son el fosfolpido dipalmitoilfosfatidilcolina, las apoprotenas del agente tensoactivo y los iones calcio. La dipalmitoilfosfatidilcolina, junto con varios fosfolpidos menos importantes, es responsable de reducir la tensin superficial. No se disuelve uniformemente en el agua que reviste a la superficie alveolar; en lugar de ello, se extiende por su superficie debido a que una parte de cada molcula de fosfolpido es hidrfila y se disuelve en el agua que reviste a los alveolos, mientras que la porcin lipdica de la molcula es hidrfoba y se orienta hacia el aire, evitando as el colapso alveolar. Es evidente la importancia del agente tensoactivo para reducir la presin necesaria para mantener los pulmones expandidos. (Guyton 10 528) 187. La toxicidad del metotrexate se incrementa con la administracin de a) rifampicina. b) omeprazol. c) fenobarbital. d) salicilatos. . e) el acido folinico. El metotrexato inhibe la reductasa de dihidrofolato, que regenera folatos reducidos a partir de los folatos oxidados producidos cuando se forma monofosfato de timidina a partir de monofosfato de desoxiuridina. Sin folatos reducidos, las clulas mueren en ausencia de timina. El metotrexato se elimina por va renal mediante filtracin glomerular y secrecin tubular, y la toxicidad aumenta en presencia de disfuncin renal y con el uso de frmacos del tipo de los salicilatos, el probenecid, y los agentes antiinflamatorios no esteroideos que experimentan secrecin tubular. (Harrison 16 533-4) 188. El tratamiento de eleccin para los pacientes peditricos que presentan un tumor germinal maligno de testculo es la: a) ciruga y la quimioterapia. b) ciruga y la radioterapia. c) ciruga. d) ciruga y linfadenectomia e) quimioterapia. PUES ESTA ES BIBLIOGRAFIA DE ADULTO Las tasas de supervivencia libre de enfermedad a cinco aos para los seminomas en etapa I y IIa (enfermedad retroperitoneal < 10 cm de dimetro) tratados mediante orquiectoma radical y radiacin retroperitoneal son de 98% y de 92 a 94% respectivamente. Los seminomas en etapa IIb (> 10 cm de afeccin retroperitoneal) y etapa III reciben quimioterapia primaria (etopsido y cisplatino o cisplatino, etopsido y bleomicina). De los pacientes con enfermedad en etapa III, 95% lograr una respuesta completa despus de la orquiectoma y la quimioterapia. (Papadakis 41 848) El xito del tratamiento depende de un diagnostico precoz y, siempre que sea posible, de la extirpacin quirrgica. Sin embargo, se evita la ciruga si es de alto riesgo o causa excesiva desfiguracin, porque estos tumores son muy sensibles a la quimioterapia. La quimioterapia ofrece la opcin de preservar la fertilidad y en la actualidad es el tratamiento de eleccin (Nelson 15 1837) 189. el reporte del estudio citoquimico del lquido cefalorraqudeo de un paciente con meningitis viral ser: a) hipoglucorraquia, protenas normales y polimorfonucleares. b) glucosa normal, protenas ligeramente elevadas sin polimorfonucleares c) hiperglucorraquia, protenas muy elevadas sin polimorfonucleares. d) glucosa normal, disminucin de protenas con polimorfonucleares. e) hipoglucorraquia, protenas normales sin polimorfonucleares. La prueba de laboratorio ms importante para el diagnstico de la meningitis es el examen de LCR. El perfil tpico de la meningitis vrica consiste en pleocitocis linfocitaria (25 a 500 clulas/microlitro), protenas ligeramente elevadas (0.2 a 0.8 g/L, 20 a 80 mg/100 ml), concentracin normal de glucosa y presin de apertura normal o ligeramente elevada. (Harrison 16 2728) 190. En los adultos la fototerapia es una opcin til para el tratamiento de: a) la neurosis obsesiva compulsiva.

ENARM XXXI b) el trastorno bipolar. c) la neurosis de ansiedad. d) la histeria conversiva. e) la depresin endgena. La fototerapia se usa en la depresin mayor con inicio estacional, consiste en la exposicin a un metro de distancia a una fuente luminosa de 2500 lux durante 2 hrs al da. Un efecto consiste en la alteracin del biorritmo a travs de mecanismos de la melatonina. (Papadakis 41 939) 191. adems de la quimioterapia el tratamiento actual del linfoma de Hodgkin en pacientes peditricos puede incluir: a) la inmunoterapia. b) los antivirales. c) la radioterapia (Martnez 1146). d) la ciruga. e) la terapia gnica. El tratamiento de la enfermedad de Hodgkin ha evolucionado, y la radioterapia se utiliza como tratamiento inicial para pacientes con enfermedad de poco riesgo en etapas IA y IIA. (Papadakis 41 440) 192. en los cambios tomograficos ms sugestivos de la presencia de una enfermedad de Alzheimer son: a) infarto cerebral y dilatacin ventricular. b) dilatacin ventricular y hemorragia cerebral. c) infarto cerebral y atrofia cerebral. d) hemorragia y atrofia cerebral. e) atrofia cortical y dilatacin ventricular Los estudios neuroimagenolgicos no sealan un perfil nico de AD y pueden ser normales sus resultados al comienzo de la enfermedad. Al evolucionar la AD, se advierte atrofia cortical difusa y las radiografas de resonancia magntica indican atrofia del hipocampo (Harrison 16 2639) 193. El medicamento de eleccin para el control de una crisis hipertensiva en un paciente adulto con feocromocitoma es: a) Diltiazem. b) Metoprolol. c) Captopril. d) prazosina e) losartan. La induccin de un bloqueo adrenrgico alfa estable es la base del xito de la intervencin quirrgica. Una vez confirmado el diagnstico, hay que administrar fenoxibenzamida para inducir un bloqueo duradero y no competitivo de los receptores alfa. La dosis inicial suele ser de 10 mg cada 12 h. Este frmaco debe administrarse al menos durante 10 a 14 das antes de la intervencin Durante este tiempo, el consumo libre de sal y el bloqueo de los receptores alfa permiten el restablecimiento del volumen plasmtico normal, previamente disminuido. Si aparecen crisis hipertensivas durante este intervalo, antes de que la fenoxibenxamida haya logrado un bloqueo adrenrgico alfa suficiente, el paciente deber ser tratado con prazosina por va oral o fentolamina intravenosa no competitiva. (Harrison 16 2366) CASO SERIADO Un hombre de 72 aos de edad con antecedente de nauseas y vmitos desde hace tres das, a la exploracin fsica se encuentra aumento de volumen abdominal, agitacin, melena, red venosa colateral, telangiectasias y encefalopata grado II. 194. El diagnostico clnico ms probable es el de sangrado secundario a: a) desgarro de la unin gastroesofagica. b) ulcera duodenal. c) ulcera gstrica. d) gastritis alcalina. e) gastropata hipertensiva Aunque la hemorragia por varices es la complicacin ms frecuente de la hipertensin portal, muchos de los pacientes sufren una gastropata congestiva por la hipertensin venosa. En este trastorno, que se diagnostica endoscpicamente, la mucosa esta ingurgitada y friable. Se produce una hemorragia mucosa lenta y mantenida, en lugar de la hemorragia brusca caracterstica de las varices. (Harrison 16 2054) 195. El sangrado se puede explicar como consecuencia de la presencia de: a) reflujo biliar. b) hipersecrecin de acido clorhdrico. c) aumento de la resistencia vascular portal. d) esofagitis crnica. e) hipoclorhidria. (Harrison 16 2054) 196. Para revenir la presentacin de nuevos sangrados se debe utilizar: a) propanolol. b) procineticos. c) pantoprazol. d) ondansetron. e) sucralfato.

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En ocasiones el bloqueo adrenrgico beta con propranolol (lo que reduce la presin arterial esplcnica adems de la presin portal) consigue mejorar este trastorno. Los inhibidores de la bomba de protones y otros medicamentos tiles en el tratamiento de la enfermedad pptica no suelen ser eficaces en este proceso. (Harrison 16 2054) FIN DE CASO SERIADO. 197. La enzima que se encuentra ms elevada en la hepatitis alcohlica es la: a) fosfatasa alcalina. b) deshidrogenada lctica. c) gama glutamil transpeptidasa. d) alanino amino transferasa. e) aspartato amino transferasa. (Papadakis 574). Los pacientes con hgado graso alcohlico con frecuencia se identifican a travs de pruebas de cribado habituales. Las alteraciones tpicas de laboratorio son inespecficas y consisten en elevaciones ligeras de AST y ALT y la gamma-glutamiltranspeptidasa (aumenta en todas las formas de acido graso), acompaadas de hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia y ocasionalmente, hiperbilirrubinemia. En la hepatitis alcohlica, al contrario de lo que sucede en el hgado graso, la AST y ALT suelen estar elevadas dos a siete veces. Rara vez superan las 400 UI y la relacin AST/ALT es mayor de uno. Cuadro 288-1. AST. Aumento de dos a siete veces; aumento mayor que la ALT (Harrison 16 2045) 198. Los pacientes adultos con anemia de clulas falciformes se mejoran si son tratados con: a) suplemento de hierro y prednisona. b) prednisona y esplenectomia. c) ciclofosfamida azatioprina. d) hidroxiurea y acido flico. (Papadakis 422) e) inmunoglobulina intravenosa y flebotomas. El avance ms importante en el tratamiento de la anemia drepanocitica ha sido la introduccin de hidroxiurea como piedra angular del tratamiento de los pacientes con sntomas graves. La hidroxiurea aumenta el nivel de la hemoglobina fetal y puede ejercer tambin efectos beneficiosos en la hidratacin de los eritrocitos, la adherencia a la pared vascular y la supresin del nmero de granulocitos y reticulocitos. (Harrison 16 669-70) 199. El dato ms sugestivo de colitis ulcerosa es la presencia de: a) evacuaciones diarreicas (Papadakis 541). b) ulceras perianales. c) obstruccin intestinal d) fistulas intestinales. e) anticuerpos anticitoplasma de neutrofilos. Los principales sntomas de la colitis ulcerosa son diarrea, rectorragia, tenesmo, secrecin de moco y dolor abdominal tipo clico o retortijn. La intensidad de los sntomas depende de la extensin de la enfermedad. Aunque en general suelen tener una presentacin aguda, los sntomas por lo comn ya han estado presentes durante semanas o meses. En ocasiones, la diarrea y la hemorragia son tan intermitentes y leves que el paciente no solicita atencin mdica. (Harrison 16 1960) 200. La fractura de la articulacin yunque estribo produce hipoacusia por que la funcin del estribo consiste en comprimir a: a) el aire a travs de la trompa de Eustaquio. b) la perilinfa de la rampa vestibular a travs de la ventana oval. c) la perilinfa de la rampa timpnica durante la condensacin. d) la perilinfa a travs de la ventana redonda. e) la endolinfa de la rampa media a travs de la ventana oval. La membrana timpnica es cnica y en su centro se fija el manubrio del martillo. En el otro extremo el martillo se une al yunque por ligamentos diminutos, de modo que siempre que se mueve el martillo tambin lo hace el yunque. El extremo opuesto del yunque se articula, a su vez, con la cabeza del estribo, y la base del estribo se apoya sobre el extremo del laberinto membranoso de la cclea en la apertura de la ventana oval. (Guyton 10 729) Las vibraciones sonoras entran en la rampa vestibular desde la base del estribo en la ventana oval. La base ocluye esta ventana y est unida a sus bordes por un ligamento anular relativamente laxo, de modo que se desplaza hacia dentro y hacia fuera con las vibraciones sonoras. El movimiento hacia adentro hace que el lquido avance por las rampas vestibular y media, y el movimiento hacia fuera hace que el lquido retroceda. (Guyton 10 731) La rampa media est llena de un lquido llamado endolinfa, en contraposicin a la perilinfa presente en las rampas vestibular y timpnica. Las rampas vestibular y timpnica comunican directamente con el espacio subaracnoideo que circunda el cerebro, de modo que la perilinfa es prcticamente igual al lquido cefalorraqudeo. En contraposicin, la endolinfa que llena la rampa media es un lquido completamente distinto secretado por la estra vascular, una zona muy vascularizada de la pared externa de la rampa media. La endolinfa contiene una concentracin elevada de potasio y reducida de sodio, exactamente al revs que la perilinfa. (Guyton 10 734)