Cetoacidosis diabética
Leyre Ventura
R1 Pediatría
Cetoacidosis diabética
Complicación AGUDA
Absoluto Efecto hormonas
Déficit de insulina
Relativo contrarreguladoras
Forma de presentación de DM tipo 1 en 30-50% casos
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Glucemia > 200 mg/dl
Cetonemia y cetonuria
Acidosis metabólica (pH < 7,3 o
bicarbonato < 15 mEq/L)
DESENCADENANTES
Inicio de DM1 Diabético ya conocido
Deshidratación
CLÍNICA Taquipnea
Náuseas y vómitos
Somnolencia, letargia, obnubilación
Polifagia Anorexia
Polidipsia Náuseas y vómitos
HIPERGLUCEMIA CETOACIDOSIS
Poliuria Dolor abdominal
Pérdida de peso Cefalea
Respiración de Kussmaul
ACIDOSIS METABÓLICA
Aliento cetonémico
Deshidratación Taquicardia
DEPLECIÓN DE VOLUMEN
Hiperosmolaridad Síntomas neurológicos
VALORACIÓN EN URGENCIAS
PRUEBAS
ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA
COMPLEMENTARIAS
ANAMNESIS
PACIENTES NO PACIENTES
DIAGNOSTICADOS DIAGNOSTICADOS
ü Síntomas previos ANTERIOR
ü Duración e intensidad de
los mismos.
ü Factor desencadenante ü Descompensaciones
previo previas.
ü Revisar la libreta de
autocontrol.
ü Pauta habitual de
tratamiento.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA SANGUÍNEA
o Gasometría
o Hemograma Leucocitosis con desviación izquierda ≠ Infección
o Función HR (Ca, P, Urea) Na corregido
o Hemocultivo
Na actual (mEq/L) + (2 [Glucemia (mg/dl) – 100] × 0,01)
ANALÍTICA DE ORINA
o Sistemático: glucosuria + cetonuria
o Urocultivo (fiebre)
ECG
VALORACIÓN INICIAL
Grado de descompensación Grado pH HCO3 Exceso bases
LEVE 7,20-7,30 10-15 0 a -14
MODERADO 7,10-7,19 5-9 -15 a -25
GRAVE < 7,10 <5 < -26
Estado electrolítico
Leve < 5%
Grado de deshidratación Moderado 5-7% Compromisos fisiológicos
Grave 7-10%
INGRESO EN UCIP
Inestabilidad hemodinámica
Disminución del nivel de conciencia
Alteraciones electrolíticas graves
Acidosis grave
< 2 años (< 5 años +FR)
FR edema cerebral:
• < 5 años
• PaCO2 < 18 mmHg
• Urea elevada
• Disminución de la natremia corregida
VIGILANCIA Y MONITORIZACIÓN
FC Glasgow
TA Cefalea
FR Cada 1-2 horas
Náuseas y vómitos
Temperatura
Durante 8 horas o hasta
Gasometría corrección de la acidosis
Glucemia si grave
Hemograma
Diuresis Función HR + urea
Cada 8 horas
Intentar evitar sondaje
Glucosuria + Cada micción
Cetonuria
TRATAMIENTO
1. Estabilización inicial
2. Corregir la hipovolemia
3. Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico
4. Corregir la cetosis y la hiperglucemia
5. Prevenir la aparición de complicaciones en relación con el tratamiento
MEDIDAS GENERALES
Posición anti-Trendelenburg (30°), salvo hipotensión arterial
Canalización de dos vías venosas periféricas:
1. Fluidoterapia e infusión de insulina
2. Analíticas
Profilaxis gástrica
Sondaje nasogástrico
• Vómitos
• Dilatación gástrica
• Compromiso hemodinámico o neurológico
No realizar sondaje vesical de entrada
ESTABILIZACIÓN + REHIDRATACIÓN
ESTABILICACIÓN Si shock: 10-20ml/kg SSF en 30 minutos.
INICIAL Repetir si persiste shock/inestabilidad HD
REHIDRATACIÓN 1ª hora: 10-20ml/kg SSF si shock
Cálculo de déficit: 10 x peso
Primeras 24 h: NNBB + 2/3 del déficit (sin valorar diuresis, a no
x Grado DH (%) ser que muy elevada)
NO INFUNDIR MÁS DE
Segundas 24h: NNBB + 1/3 del déficit
4L/m2/día o 200ml/kg día
Sueroterapia de elección SSF 0.9%
TIPO DE FLUIDOS NO uso de HCO3 salvo pH < 6,9 y/o HCO3 < 5 mEq/L
Glucemia < 300mg/dl iniciar aporte de glucosa
La concentración de glucosa en el
Mantener entre 150-250mg/dl
suero será de 5-12,5%
ELECTROLITOS
SODIO
Normalmente SSF 0,9%
Se corrige con Na>150mEq/L SSF 0,45%
No recomendado sueros con Na < 75mEq/L
Na
Hiperglucemia Hiponatremia dilucional corregido
Na sérico
Pérdidas por orina
Na CORREGIDO: Na actual (mEq/L) + (2 [Glucemia (mg/dl) – 100] × 0,01)
Na NO aumenta Corrigiendo demasiado rápido
Si en RH
Na corregido disminuye
Riesgo de EDEMA
CEREBRAL
POTASIO
R de acidosis hiperclorémica
Se corrige con CLK 1M K2HPO4 si
Hipofosfatemia
DOSIS MOMENTO ADMINISTRACIÓN
Si K <3mEq/L Añadir 60mEq/L Inicio de la RH Persiste K+
Si K 3-4 mEq/L Añadir 40mEq/L Inicio de la insulina insulina o K
Si K 4-5,4 mEq/L Añadir 20mEq/L Inicio de la insulina
Si K 5,5-6 mEq/L Añadir 10mEq/L Inicio de la insulina
Si K > 6mEq/L No añadir hasta confirmar diuresis y niveles K
FÓSFORO
SOLO en HIPOPOTASEMIA
Se corrige con K2HPO4 a 10mEq/L
GRAVE (<2mg/dl)
RIESGO de HIPOCALCEMIA
La administración de P
SECUNDARIA
Restar la cantidad proporcional de potasio a los aportes totales
INSULINOTERAPIA
Inicio: TRAS expansión de volumen SIN RETRASARLA, al ser el tratamiento
de la acidosis
En perfusión IV Cada 100ml SSF x UI/kg
(no recomendado bolo) peso del paciente
Ritmo inicial de 10 ml/h
Disminuir glucemia: ritmo 50-100 mg/dl/h (0,1 UI/kg/h)
Lactantes
REPETIR glucemia capilar tras Acidosis leves 0,05 UI/kg/h
RH/antes de insulina: sensibilidad a Insulina
RH glucemia
Glucemia < 250 mg/dl
perfusión hasta 0,05 UI/kg/h COMPROBANDO ANTES QUE LA ACIDOSIS SE
0,025 UI/kg/h en lactantes ESTÁ CORRIGIENDO
NO disminuir más
Mantener insulina promover
el anabolismo y cetosis.
CONSEJOS
rápidamente (> 100mg/dl/h) ANTES de que la
<150mg/dl acidosis desaparezca
aportes de glucosa
NO >10% en 2 horas tras (glucosado 10-12,5%)
Glucemia infusión de insulina SIN la insulina (la que
corrige la acidosis)
perfusión de
insulina hasta 0,15-0,2
UI/kg/h
TRANSICIÓN PERFUSIÓN INSULINA A SC
CRITERIOS
Glucemia < 250 mg/ dl 15-30 minutos antes de
pH > 7,3 suspender la perfusión
HCO3 > 15 mEq/L 1ª dosis de insulina rápida
Iones normalizados Evitando rebote
Tolerancia oral hiperglucémico
*Aprovechar los horarios de ingesta
TRANSICIÓN PERFUSIÓN INSULINA A SC
Debut DM
50% análogo de acción lenta
Dosis totales teóricas:
(Levemir®)
-Edad
-2/3 mañana
-Necesidades días/horas previas
-1/3 noche
(total insulina perfusión en 24h
Glargina (Lantus®) en 1 dosis
previas)
Sensibilidad a insulina varía a lo largo 50% análogo de acción rápida
del día. (NovoRapid®, Humalog®) antes de
Ratios insulina por ración: desayuno, comida y cena según
§ 1,5 a 2 desayuno raciones pautadas.
§ 0,7 a 1 comida
§ 1 a 1,2 cena
*Ración: la cantidad de alimento que contiene 10 gramos de hidratos de carbono.
TRANSICIÓN PERFUSIÓN INSULINA A SC
Debut DM DM ya conocida
Controles de glucosa cada 2-3 horas
Pauta habitual de insulina
Ajustar
-Raciones Raciones se verán un 30-40% sobre
-Dosis de insulina las que habitualmente tomaba
Si > 300: poner el 100% de la insulina
calculada.
Si 200-300: 80%.
Si 100-200: 60%.
Si < 100: 30%.
COMPLICACIONES
DIAGNÓSTICO
IMPORTANTE EDEMA CEREBRAL 1 de los criterios diagnósticos:
- Respuesta verbal o motora anormal
frente al dolor
FACTORES DE RIESGO: Postura de descerebración o
Hipocapnia decorticación
Urea -Parálisis de nervios craneales
Gravedad acidosis 2 criterios mayores:
Tto con HCO3 - Alteración del nivel de conciencia
Administración insulina en 1ª hora de - Bradicardia
fluidoterapia - Pérdida del control de esfínteres
Falta de corrección de Na 1 criterio mayor y 2 menores
cantidad de fluidos en primeras 4 horas - Vómitos
- Letargia
Otras: - Cefalea
Hipocalcemia
Edema pulmonar Hipopotasemia - TAD > 90 mmHg
Hipofosfatemia Hiperpotasemia - Edad menor a 5 años
DEBUT DIABÉTICO SIN
CETOACIDOSIS
Últimos años
> 400 mg/dl en ayunas
Glucemia = cetoacidosis
> 500 mg/dl en periodo posprandial
* a pesar de cetosis y acidosis mínima o
ausente
Perfusión dosis < a 0,1 U/kg/hora
< 400 mg/dl en ayunas
Glucemia Insulinoterapia subcutánea
< 500 mg/dl en periodo posprandial
*Necesidad de insulina: NO disponemos de
dosis de referencia en horas previas Cálculo
teórico de 0,8-1 UI/kg/día (50% insulina lenta y
50% rápida)
BIBLIOGRAFÍA
1. Durán Lorenzo, J. Sánchez del Pozo (2018).
Cetoacidosis diabética. Manual de urgencias
de Pediatrı́a (365-372)
2. Gomez Gila, AL. Gonzá lez Casado, I. Barrio
Castellanos, R. Tratamiento de la cetoacidosis
diabé tica. Pauta de actuació n. Grupo de
trabajo de diabetes de la sociedad españ ola
de endocrinologı́a pediá trica.
3. B. Díez de los Ríos Quintanero, A. García
Díaz, I. del Campo Cano, R. Porto Abal, M. J.
Pérez García. Manejo de cetoacidosis
diabética en la urgencia pediátrica. Sociedad
Españ ol de Urgencias en Pediatrı́a
