Trombosis Venosa Profunda

La trombosis venosa profunda (TVP) consiste en la formacion de un coagulo sanguineo o trombo generalmente localizada en venas de la parte inferior de la pierna y el muslo como la vena femoral, la vena poplitea, o las venas profundas de la pelvis. De vez en cuando las venas del brazo s even afectadas; este cuadro se caracteriza por aparecer de forma espontnea y recibe el nombre de enfermedad de Paget-Schrtter. Un TVP puede ocurrir sin sintomas, pero en muchos casos la extremidad afectada se presentar hinchada, roja, caliente y con dolor. Las venas superficiales pueden distenderse, repletas de sangre que no circula correctamente. La mayor complicacion de una TVP es que podria desalojar el coagulo y viajar a los pulmones, causando una embolia pulmonar. Por lo tanto, una TVP es una emergencia medica que si esta presente en la extremidad inferior hay un 3% de probabilidad de que sea letal para el individuo. Una complicacion tardia de la TVP es el sindrome postflebtico, que puede manifestarse como edema, dolor o malestar y trastornos en la piel.

Etiologa
Segn la trada de Virchow, la trombosis venosa se produce a travs de tres mecanismos: Disminucin del flujo sanguneo Daos en la pared de los vasos sanguineos Hipercoagulabilidad

Varias condiciones mdicas pueden conducir a la TVP, como la compresin de las venas, trauma fsico, el cncer, infecciones, enfermedades inflamatorias y algunas condiciones especficas, tales como accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardaca o el sndrome nefrtico. Hay varios factores que pueden aumentar el riesgo de TVP, incluyendo la ciruga, hospitalizacin, inmovilizacinpor ejemplo, cuando se utilizan moldes ortopdicos, o durante los vuelos de largo recorrido, conocida como el sndrome de clase econmica, el tabaquismo, la obesidad, la edad, ciertos medicamentos, como el estrgeno o la eritropoyetina y la tendencia innata a formar cogulos conocida como trombofilia como en el caso de portadores de factor V Leiden.[3] Las mujeres tienen un mayor riesgo durante el embarazo y el perodo postnatal.

Cuadro clnico
Las formas tipicas de presentacin esta caracterizada por la piel caliente, enrojecida y brillante, con brusca dilatacion de venas, edema y dolor Los sintomas son muy variables, Asintomticas en un 25% Edema Dolor

Tromboembolismo pulmonar lcera en las extremidades

Su presencia se demuestra slo en el 20% de los casos en que se tiene la sospecha clnica de su existencia. As pues la clnica sirve para sospecharla, pero siempre es necesario realizar una exploracin por la imagen que la confirme y la evidencie (eco-doppler, flebografa, TAC). Existen varias tcnicas durante el examen fsico para aumentar la probabilidad de deteccin de

la TVP, como la medicin de la circunferencia de la extremidad afectada y compararla con la contralateral en un punto fijo y determinar un aumento de volumen. Por su parte, la palpacin de la va de trayectoria de la vena a menudo es dolorosa. El examen fsico no es fiable para excluir el diagnstico de trombosis venosa profunda. En la flegmasia alba dolens, la pierna se torna plida y fra, con una disminucin de pulso arterial, debido al espasmo vascular. Por lo general, la TVP resulta en la oclusin aguda de las venas femoral o ilaca. En la flegmasia cerulea dolens (1), hay una grave y casi total oclusin venosa de la extremidad, incluyendo las venas iliaca y femoral. La pierna est generalmente dolorosa, con cianosis y edematosa. La gangrena venosa puede aparecer como resultado de la incompetencia circulatoria. Es fundamental que se incluya en la historia la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar, ya que esto puede justificar una investigacin ms a fondo. Se ha de tomar una cuidadosa historia que tenga en cuenta los factores de riesgo, incluido el uso de estrgenoscontenidos en los mtodos de anticoncepcin hormonal, vuelos recientes de larga distancia, el uso de drogas intravenosas y antecedentes de aborto involuntario (que es un antecedente en varios trastornos que tambin pueden causar trombosis). Los antecedentes familiares pueden revelar un trastorno gentico en el desarrollo de la TVP. Aproximadamente el 35 por ciento de los pacientes con TVP tienen al menos una mutacin gentica que favorezca la trombofilia, por ejemplo, deficiencias en los factores de anticoagulacin protena C, protena S, antitrombina, o mutaciones en el factor V de coagulacin y la protrombina.

Diagnstico
El estndar de oro para el diagnstico de la trombosis venosa profunda es la venografa por va intravenosa, que implica la inyeccin en una vena perifrica de la extremidad afectada con un agente de contraste y tomandose una radiografa, para ver si la oferta sangunea se ha obstruido en las venas del lado afectado. Debido a su agresividad, esta prueba se realiza muy infrecuentemente. Examen fsico La dorsiflexion del pie del lado afectado, una prueba conocida como signo de Homans, provoca dolor en la pantorrilla posterior. Sin embargo, debe sealarse que es de poco valor diagnstico y en teora es peligrosa debido a la posibilidad de desprendimiento de un cogulo. El signo de Pratt incluye el apretar la pantorrilla posterior en busca de dolor con la maniobra. Sin embargo, estos signos mdicos no funcionan del todo bien como valor pronstico y no se incluyen en las reglas de prediccin clnica que combinan las mejores conclusiones para diagnosticar TVP.[4

Laboratorio
Dmero-D En una situacin en que un paciente tenga una baja probabilidad de tener una TVP, la conducta actual consiste en iniciar las investigaciones por las pruebas de los niveles de dmero-D. Es un producto de la degradacin de la fibrina, una indicacin de que se est produciendo una

trombosis en algn punto del cuerpo del sujeto, y que el cogulo fue disuelto por la plasmina. Un nivel bajo o negativo del dmero-D debe exhortar a otros posibles diagnsticos, como la rotura de un quiste de Baker, si el paciente tiene una suficientemente baja probabilidad clnica de TVP.[8] [9] Coagulacin Otras pruebas de laboratorio que pueden ser solicitadas por un especialista frente a la sospecha de una TVP incluyen:

Hemograma Estudios de coagulacin: PT, PTT, Fibringeno

Enzimas hepticas Pruebas de funcin renal y electrolitos

Tratamiento
La mayora de las trombosis venosas profundas, que se localizan en zonas distales de la extremidad, desaparecen sin dificultad, aunque pueden crecer y extenderse a zonas ms proximales donde es ms fcil que se fragmenten y embolicen en el pulmn. Las trombosis venosas no producen embolias cerebrales, a excepcin de aquellos pacientes que posean una comunicacin permeable interauricular. Cuando se diagnostica una trombosis venosa profunda, cualquiera que sea su localizacin, debe tratarse primero con heparina, durante un mnimo de 5 das (por va endovenosa o, lo ms habitual, por va subcutnea) y luego puede o bien prolongarse este tratamiento o bien administrarse anticoagulantes orales por un perodo variable. Anticoagulacin: tratamiento rutinario de la TVP con heparina Trombolisis: La trombolisis es un procedimiento realizado por radilogos intervencionistas que generalmente se reserva en casos de un cogulo bastante amplio, como en los casos de trombosis iliofemoral extensa sistemticamente en el plazo de 1 mes desde el diagnstico de TVP proximal y se contina por un mnimo de un ao despus del diagnstico.[12] El iniciar el uso de las medias antes de la semana del diagnstico puede resultar ms efectivo. una opcin para los pacientes con una contraindiciacin absoluta al tratamiento anticoagulante, por ejemplo, pacientes con hemorragia intracraneal o los pocas pacientes que han documentado objetivamente recurrencias peridicas de embolismo pulmonar durante la anticoagulacin. Un filtro de la vena cava inferior, tambin conocido como filtro Greenfield, puede impedir embolizacin pulmonar proveniente de un cogulo de la pierna. Sin embargo, los filtros mismos son posibles focos de trombosis,[21] por lo que los filtros de la VCI son usados como medida para la prevencin de un embolismo pulmonar inminente que le ponga en peligro la vida del paciente.[22

Medias de compresion: El uso de medias de compresin elsticas deben aplicarse

Filtro de la vena cava inferior: reducen la aparicion de embolismos pulmonares. Es

(1)La flegmasia cerlea dolens (pierna dolorosa azul), es una rara manifestacin de trombosis venosa profunda y resulta de una trombosis masiva que compromete masivamente el retorno venoso, secundariamente arterial por aumento de la resistencia al flujo del mismo, y finalmente isquemia.

Este fenmeno fue descubierto por Jonathan Towne, un cirujano vascular de Milwaukee, quien tambin fue el primero en reportar el "sndrome blanco clot" (hoy llamada TIH= trombocitopenia inducida por heparina). Y dos de sus pacientes con TIH desarrollaron flegmasia cerulea dolens y hacindose gangrenosa.[1]