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HOSPITAL DE CHANCAY

HOSPITAL DE CHANCAY
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA EN PACIENTES CON
EPOC

CHANCAY –PERU

2013

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) 2


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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

 DEFINICION:

Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de líquido que causa


obstrucción o limitación crónica y no completamente reversible en el flujo aéreo
pulmonar, causada fundamentalmente por una respuesta crónica al humo del tabaco.

Se asocia a inflamación de vías aéreas frente a gases y partículas nocivas. En la


espirometría se suele hallar un FEV1 post-broncodilatador menor al 80% y una relación
FEV1/FVC menor a 70%.

Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se


desconocen las causas de predisposición al desarrollo, aunque puede que sea un
componente multifactorial que incluyan elementos ambientales como susceptibilidad
individual.

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Dentro del término EPOC se incluyen dos enfermedades fundamentalmente:

o
Enfisema: Un enfisema pulmonar se define en términos anatomopatológicos por el
agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales,
con destrucción de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta y que se suele evidenciar
en la clínica por polipnea y taquipnea pero con disminución del murmullo vesicular a la
auscultación y por aumento del espacio retroesternal en la radiografía lateral izquierda de
tórax.

o
Bronquitis crónica: La bronquitis crónica es una enfermedad inflamatoria de los
bronquios respiratorios asociada con exposición prolongada a irritantes respiratorios no
específicos, incluyendo microorganismos y acompañado por hipersecreción de moco y
ciertas alteraciones estructurales en el bronquio, tales como fibrosis, descamación celular,
hiperplasia de la musculatura lisa, etc. Definida en términos clínicos y cronológicos como
tos y expectoración en la mayor parte de los días durante 3 meses al año, en al menos 2
años consecutivos.

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 FISIOPATOLOGIA:

La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalación de partículas o gases


(fundamentalmente al humo del tabaco), más allá de una respuesta inflamatoria normal
de protección, es un evento característico de la EPOC que provoca lesiones pulmonares en
fumadores susceptibles.

La lesión de la célula epitelial bronquial y la activación de los macrófagos causan la


liberación de los factores quimiotácticos que reclutan a los neutrófilos de la circulación.
Los macrófagos y neutrófilos liberan entonces unas proteasas que afectarán a la
metaloproteinasas de la matriz (MMP) y a la elastasa de los neutrófilos (NE) provocando
alteraciones en el tejido conjuntivo Una vez secuestrados los neutrófilos se adhieren a la
célula endotelial y migran al tracto respiratorio bajo el control de factores quimiotacticos
como el leucotrieno B4 o la interleucina (IL)8.

Así mismo las células T CD8+ citotóxica juegan un papel en la cascasa inflamatoria. Se ha
señalado que la presencia de linfocitos T podría diferenciar entre los fumadores que
desarrollan EPOC y aquellos en que no la desarrollan, basado en la relación entre el
número de células T, la cantidad de destrucción alveolar y la intensidad de obstrucción al

flujo aéreo. Una de las causas que se han descrito para explicar la respuesta inflamatoria
amplificada en la EPOC es la colonización de la vía aérea por patógenos bacterianos o
víricos. Es posible también que el humo del tabaco dañe la célula epitelial bronquial
generando nuevos autoantígenos que estimulan respuesta inflamatoria, llegando a
postular que la EPOC fuera una enfermedad autoinmune.
La proteólisis, la fibrosis y el remodelado de las vías aéreas pequeñas son las
características prominentes de la patología del enfisema. La célula endotelial vascular, los
neumocitos y los mastocitos pueden contribuir también en la patogenia de la EPOC

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 CLASIFICACION:

 En riesgo (0): espirometría normal, síntomas crónicos como tos, expectoración. En la


última revisión del año 2006, el estadio 0 se ha retirado al no existir evidencia de que los
pacientes con espirometría normal y pocos síntomas evolucionen a estadio I.

 Leve (I): (FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% predicho, con o sin síntomas crónicos).

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 Moderada (II): (FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% predicho, con o sin síntomas
crónicos como tos, expectoración, disnea).

 Severa (III): (FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% predicho, con o sin síntomas crónicos.

 Muy severa (IV): (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicho o FEV1 < 50% predicho más
insuficiencia respiratoria crónica (PaO2 < 60 mmHg).

Severidad FEV1/FVC Postbroncodilatador FEV1 % predicho

≥80 (desde el 2006 este


En riesgo >0.7
estadio está retirado)

EPOC leve ≤0.7 ≥80

EPOC
≤0.7 50-80
moderado

EPOC grave ≤0.7 30-50

EPOC Muy <30 o 30-50 con Fallo


≤0.7
grave respiratorio crónico

 CAUSAS:

La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el


tabaquismo. Cuanto más fume la persona, mayor probabilidad tendrá de desarrollar EPOC,
aunque algunas personas fuman por años y nunca padecen esta enfermedad.

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En raras ocasiones, los no fumadores que carecen de una proteína llamada alfa-1
antitripsina pueden desarrollar enfisema.

Otros factores de riesgo para EPOC son:

 Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo.

 Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo


indirecto de cigarrillo.

 Uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilación apropiada-

 MANIFESTACIONES CLINICAS:

 Tos persistente o que produce grandes cantidades de mucosidad


(esta tos se conoce como "tos del fumador")

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 Sensación de falta de aire (disnea), especialmente durante la actividad física

 Sibilancias (silbidos o chillidos que se producen al respirar).

 Presión en el pecho.

 Utilización de los músculos accesorios de la respiración.


Cianosis (coloración azulada) en labios y lecho ungueal.”
Reducción notable del peso.

 DIAGNOSTICO:

El mejor examen para la EPOC es una prueba simple de la función pulmonar llamada
espirometría que consiste en soplar con tanta fuerza como uno pueda dentro de una
máquina pequeña que evalúa la capacidad pulmonar. El examen puede interpretarse
inmediatamente y no implica ejercicio, muestras de sangre ni exposición a la radiación.

Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones también puede servir, aunque algunas
veces los pulmones suenan normalmente incluso cuando la EPOC está presente.

Las imágenes de los pulmones (como radiografías y tomografías computarizadas) pueden


ser útiles, pero algunas veces parecen normales incluso cuando una persona tiene EPOC.
Algunas veces, es necesario hacer un examen de sangre (llamado “gasometría arterial”)
para medir las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre.

 EPOC leve: FEV1 ≥80%.

 EPOC moderada: FEV1 ≥50% y <80%.

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 EPOC grave: FEV1 ≥30% y <50%.

 EPOC muy grave: FEV1 <30% o <50% con insuficiencia respiratoria crónica (pO2 <60
mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar).

También se diagnostica mediante:

 Tos crónica: En general, productiva e inicialmente por las mañanas pero


posteriormente se presenta durante todo el día. No tiene relación con el grado de
obstrucción al flujo aéreo.

 Expectoración: El volumen diario de la expectoración es, normalmente, menor de 60


ml/día y de característica mucoide. Un incremento en su volumen o purulencia puede
indicar exacerbación. Un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias. La
expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente
carcinoma broncopulmonar.

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 Disnea: Se desarrolla de forma progresiva a lo largo de la evolución de la enfermedad


hasta limitar las actividades de la vida diaria. Como instrumento de medida se recomienda
la escala modificada de la British Medical Research Council (Kesten S, 1993):

1. Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

2. Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.

3. Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad,


caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al
andar en llano al propio paso.

4. Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos
de andar en llano.

5. Grado 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse.

 EXAMENES AUXILIARES:

 Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: Se recomienda realizarla en la


valoración inicial para excluir otras alternativas diagnósticas y establecer la presencia de
comorbilidad, como la insuficiencia cardiaca. Tiene una baja sensibilidad para la detección
de EPOC. Puede ser normal o mostrar hiperinsuflación pulmonar, aplanamiento
hemidiafragmático, bullas o signos de hipertensión arterial pulmonar).

 Electrocardiograma: Es útil para detectar comorbilidad cardiaca. Valora el crecimiento


de cavidades derechas, pero es poco sensible para valorar la presencia o severidad de la
hipertensión pulmonar .

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 Gasometría arterial: Es aconsejable realizarla si con pulsioximetría obtenemos una


SaO2 <92%, el FEV1 <50% del valor de referencia, existen datos clínicos de insuficiencia
respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha y para la prescripción de oxigenoterapia
domiciliaria.

 TRATAMIENTO:

La principal medida a tomar es el abandono del HÁBITO de FUMAR.

Esta entidad nosológica tiene dos enfoques de tratamiento, por un lado el médico
farmacológico y por el otro el kinésico.

 MEDICO – FARMACOLOGICO:

 Broncodilatadores (agentes anticolinergicos y agonistas de receptores beta 2).

 Broncodilatadores de acción corta (Beta2: Salbutamol y Terbutalina; Anticolinérgicos:


Bromuro de Ipatropio): Utilizados a demanda, son los fármacos recomendados en estadios
leves de la EPOC con manifestaciones clínicas. Aunque el uso de cada uno de ellos por
separado es útil, el tratamiento combinado (Beta2 + anticolinérgico) produce mayor efecto
broncodilatador. Su uso pautado regularmente en este estadio no modifica el deterioro de
la función pulmonar.

 Broncodilatadores de acción prolongada (Beta2: Salmeterol, Formoterol;


Anticolinérgicos: Tiotropio): Pautados regularmente, son los fármacos recomendados para
su uso en estadio grave a muy grave de la enfermedad. No hay suficiente evidencia para
potenciar el uso de unos sobre otros, aunque la presentación del anticolinérgico en esta
formulación puede mejorar la cumplimentación terapéutica y una reciente revisión

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sistemática apoya su uso frente a los beta 2. La terapia de combinación (Beta2 +


anticolinérgico) produce mayor efecto broncodilatador. Si la clínica del paciente no se
controla con la pauta regular, es necesario añadir dosis de broncodilatadores de acción
corta a demanda. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática, en la que se ha
observado un incremento del riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o
accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes EPOC que utilizaron anticolinérgicos
inhalados durante más de 30 días, sin embargo se necesitan estudios mejor diseñados
para comprobar la seguridad cardiovascular del fármaco en estos pacientes. Mientas
tanto, se recomienda sopesar sus potenciales beneficios en la EPOC con el riesgo
cardiovascular basal del paciente y realizar un seguimiento más exhaustivo en los que
reciban este tratamiento de forma prolongada.

 Metilxantinas (Teofilina): Aunque ha demostrado su efecto broncodilatador, es


potencialmente más tóxica que los demás, por lo que debe considerarse fármaco de
segunda línea. Las formulaciones retardadas son los que han demostrado su eficacia en la
EPOC y su uso por la noche puede reducir el descenso nocturno de la función respiratoria
y mejorar los síntomas respiratorias matutinos. Su biodisponibilidad disminuye con los
años y está interferida por múltiples fármacos y situaciones clínicas, por lo que es preciso
la determinación periódica de teofilinemia. Su uso puede valorarse en pacientes en
estadio leve con síntomas, si no disponemos de broncodilatadores inhalados o en
pacientes en estadio moderado-muy grave en quienes la terapia broncodilatadora de
acción prolongada no consigue controlar los síntomas y se precisa un control adicional de
los mismos.

 Glucocorticoides inhalados

o Corticoides inhalados en monoterapia: No han demostrado efecto sobre la función


pulmonar, síntomas, frecuencia y severidad de las exacerbaciones y calidad de vida en

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comparación con la terapia combinada de broncodilatadores, por lo que su uso no está


indicado en esta presentación.

o Corticoides inhalados en terapia de combinación con B2 (Fluticasona + Salmeterol;


Budesonida + Formoterol): Reducen el número de exacerbaciones, mejora la función
pulmonar y la calidad de vida de los pacientes, pero no tiene efecto sobre la mortalidad e
incrementa la probabilidad de neumonía. Su uso está indicado en pacientes en estadio
grave-muy grave que hayan tenido más de una exacerbación anual y su retirada se
acompañe de un deterioro clínico.

o Triple terapia inhalada: corticoides + B2 + anticolinérgicos: Produce beneficios sobre la


función pulmonar, calidad de vida y hospitalizaciones, aunque no sobre las
exacerbaciones. El uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC estable se ha
relacionado con un riesgo significativo de neumonía que aumenta cuando se emplean
dosis altas durante periodos cortos, en el tratamiento combinado con B2 y en pacientes
con niveles bajos del la FEV1. Se necesitan más estudios para determinar qué pacientes
pueden beneficiarse de este tratamiento y cuáles tienen más riesgo de desarrollar
neumonía. Por el momento, sería recomendable administrar la dosis eficaz más baja para
conseguir minimizar los posibles efectos adversos.

 Oxigenoterapia

La terapia con oxígeno es de uso obligatorio en caso de disminución en la concentración


de la saturación de oxígeno, bien sea esta medida con unos gases arteriales o con una
oximetría de pulso.

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En general, la administración de oxígeno de forma crónica está indicada en pacientes con


EPOC que tienen hipoxemia (PaO2 menor de 55 mm Hg), o una PaO2 entre 55 y 60 mm Hg
asociado a hipertensión pulmonar, cor pulmonale, o poliglobulia secundaria (hematocrito
>55%). En estos pacientes la oxigenoterapia continua al menos > de 15 horas al día ha
demostrado mejorar la supervivencia.

Puede ser necesario bajos flujos de oxígeno dado que en pacientes con EPOC, el control
de la respiración está controlado fundamentalmente por los niveles de oxígeno más que
por los de carbónico, aumentos de la entrega de oxígeno puede disminuir esta respuesta y
causar insuficiencia respiratoria con retención carbónica.

Los casos de enfermedad crónica se tratan además de los betas 2 agonistas con esteroides
inhalados como la Beclometasona; además se usa el Bromuro de ipratropio. No se
recomienda el uso de esteroides orales superior a 14 días como la Prednisona porque
después de este tiempo no hay un efecto demostrado; se han usado esquemas de 5 días
de tratamiento oral con buenos resultados los esteroides parenterales como la
Hidrocortisona o Metilprednisolona se indican en el caso de que durante la enfermedad se
presente broncoespasmo, de esta manera se reduce la obstrucción al flujo. El uso de
Teofilina no es contradictorio

 Kinésico

La rehabilitación pulmonar es un proceso a través del cual, los profesionales de la salud y


los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia trabajan en equipo para
conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la
salud del paciente. Esto implica que el tratamiento sea individualizado, multidimensional e
interdisciplinario.

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Tiene como objetivos:

 Alcanzar el máximo grado de autonomía e independencia.


 Mejorar la calidad de vida
 Disminuir la disnea
 Incrementar la capacidad de ejercicios

Este tipo de rehabilitación apoya al tratamiento médico logrando un mejor control de los
síntomas, una optimización de la función pulmonar, una mejor tolerancia el ejercicio y un
mayor control de los factores psicosociales.

 COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

Medidas generales

Educacion: enseñanza de las características básicas de la enfermedad como sus causas,


síntomas, limitaciones asociadas y expectativas del tratamiento integral.
Educar al paciente para una buena cooperación por parte del mismo.
Explicación de las modalidades de tratamiento y la importancia de su cumplimiento.

Abandono del hábito de fumar: dejar de fumar es la única medida que ha demostrado
frenar la progresión de la enfermedad crónica.

Medidas higiénico-dietéticas y control ambiental: es importante mantener la higiene del


arbol bronquial por medio de una buena hidratación de las secreciones y favoreciendo la
expectoración.
Se aconseja una dieta balanceada para mantener al paciente lo más cercano a su peso
ideal.

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Maniobras activas

Drenaje postural: Con el objetivo de drenar las secreciones del arbol traqueobronquial,
colocando al paciente en diferentes posiciones de acuerdo al segmente bronquial a drenar
para así utilizar el efecto de la gravedad

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VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

 Anamnesis:

Paciente es hospitalizado por tener un tiempo de enfermedad de 3 días,


refiriendo familiar que presentaba tos productiva con secreciones amarillentas, espesas y
dificultad para respirar, y un día antes del ingreso presente mayor dificultad respirar.

 Datos Personales:

 Nombre: MFA
 Sexo: Masculino
 Religión: Católico
 Etapa de vida: Adulto mayor
 Edad cronológica: 80años
 Lugar de nacimiento: Lima
 Lugar de procedencia: Chancay
 Estado Civil: Viudo
 Grado de Instrucción: Primaria completa
 Ocupación: Comerciante
 Dirección: Juan Velasco Mz: E, Lt: 10

 Datos de Hospitalización:

 Servicio: Medicina
 Procedencia: Emergencia
 Forma de llegada: Camilla
 Nº de cama: 06

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 H.C: 22758
 Fecha de Ingreso: 10/06/10
 Hora de ingreso: 05:30 pm.
 Fecha de alta: 20/06/10
 Fuente de Información: Familiar

 Antecedentes Personales:

 Ninguna

 Diagnostico Médico:

 EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica)

 Tratamiento:

 Dieta Blanda VT= 1500cc Kcal/dia+LAV: Na 2 gr. K 3 meq./kg.


 ClNa 0.9 x 1000cc, I frasco a XV gts. / jeringa heparinizada.
 Levofloxacino 750 mg. VO c/24h.
 Bromuro de Ipatropio 2 puff c/4h. / 2 puff c/12h. / 4 puff c/12h.
 NBZ 5 fenoterol + 5 SF + 1 mg. Atropina + 1 mg. Dexametasona c/4h. / 0.25 mg.
Atropina c/6h. / 6 fenoterol + 5 SF + 1/3 dexametasona c/6h.
 O2 para SatO2 >90% 4Lt. x´. / O2 cond. PRN SatO2 <80%.
 Lactulosa
 CFV - BHE

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I. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

 DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

¿Qué sabe UD. sobre la enfermedad de su padre? Que en sus bronquios tiene mucosidad
y por eso le falta la respiración y le da mucha tos y bota flema amarilla, será por la misma
contaminación de la ciudad

Estilos de vida / hábitos nocivos


 Alcohol: bebedor social
 Tabaco: fumador

 DOMINIO 2: NUTRICION

Cambio de peso los últimos 6 meses: hace 3 meses pesaba 75 kg.


Diagnósticos Nutricionales: desnutrición global moderada
Nutrición: Peso: 56kg. Talla: 1. 71 cm. IMC: 19.15

 DOMINIO 3: ELIMINACION

Hábitos intestinales
 Número de deposiciones por día: 1 vez al día, después no hubo por 2 días.
 Estreñimiento: si
 Hábitos vesicales: 4 veces al día.
 Hábitos alimentarios: completa
 Consumo de líquidos: disminuido
 Ruidos respiratorios: sibilancias y roncantes en ACP
 Secreciones traqueobronquiales: amarillentas y espesas

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 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Capacidad de autocuidado

0 = independiente
1 = ayuda de otros
2 = ayuda del personal
3 = dependiente incapaz

Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama x
Deambula x
Ir al baño / bañarse X
Tomar alimentos x
Vestirse X

Fuerza muscular: disminuida


Grado de dependencia: II

Actividad Respiratoria
 Respiración: disnea
 Gasometría: PO2 76 mmhg.

Ingreso:
- T° : 36.8° C - P/A: 100/70 mmhg.
- FC: 82 latidos x´ - SatO2: 92%
- FR: 24 ciclos x´

Alta:

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- T° : 36.5° C - P/A: 110/80 mmhg.


- FC: 80 x´ - SatO2: 96%
- FR: 22 x´

 Ayuda respiratoria: CBN a 4 Lt.

 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Reacción frente a enfermedades y muerte: ansiedad

 EXAMEN FISICO

A. Cráneo
 Inspección: Cabello cano, con adecuada higiene, quebradizo.

 Palpación: Moderada implantación del cabello, sin presencia de cicatrices o lesión


alguna.

B. Cara

 Inspección: simetría facial, presencia de palidez.

 Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas a la luz, movimientos oculares conservados.

 Nariz: Tabique nasal conservado, fosas nasales con presencia de secreciones

 Boca: Lengua saburral, arcada dentaria incompleta.

C. Cuello

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 Inspección: Cilíndrico, movilidad limitada.

 Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación

D. Tórax

Pulmones

 Inspección: Simétrico , respiración espontánea torácica

 Palpación: No presencia de masas

 Auscultación: Sibilantes y roncantes en ambos campos pulmonares

Corazón

 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos

Abdomen

 Palpación: Blando, depresible no doloroso a la palpación

 Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

E. Genitales

 Inspección: Adecuada higiene, no secreciones, normal para edad y sexo.


F. Extremidades

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 Tono y fuerza muscular disminuido

I. DIAGNOSTICO

 Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 2: Manejo de la Salud

00080 Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar R/C conocimientos insuficientes
sobre la enfermedad del familiar E/P respuesta verbal.

 Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión

00002 Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para absorber los nutrientes
E/P IMC=19,15.

 Dominio 3: Eliminación e Intercambio

Clase 2: Función Gastrointestinal

00011 Estreñimiento R/C aporte insuficiente de líquidos y fibras E/P 2 días sin
deposiciones.

Clase 4: Función Respiratorio

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00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolar – capilar
E/P polipnea

 Dominio 4: Actividad / Reposo

Clase 4: Respuestas Respiratorio

00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/P disnea, PO2
76mmhg. Y CBN a 3 Lt.

Clase 5: Autocuidado

00109 Déficit de autocuidado baño/higiene R/C deterioro musculoesqueletico E/P tono y


fuerza muscular disminuida.

 Dominio 5: Percepción / Cognición

Clase 4: Cognición

00126 Déficit de conocimiento R/C falta de información E/P desconocimiento de la


patología en curso

 Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés

Clase 2: Respuesta de afrontamiento

00146 Ansiedad R/C cambio en el entorno E/P respuesta verbal.

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II. PLANEACION
DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS COMPLICACIONES EVALUACIONES

 Patrón  Paciente  Valorar funciones  Nos indica  Paro respiratorio.  Paciente mejoró
respiratorio mejorará patrón Vitales monitorizar el patrón respiratorio
ineficaz R/C fatiga respiratorio estado movilizando las
de los músculos mediante la hemodinámica de la secreciones
respiratorios E/P intervención de persona. amarillentas, OPA.
polipnea. enfermería
durante su  Valorar nivel de  Un nivel de
estancia conciencia según escala conciencia < 10
hospitalaria. de Glasgow. puntos nos puede
indicar hipoxia.

 Mantenerlo en  La posición facilita


posición semifowler. una expansión
torácica y, por lo
tanto mejor la
respiración.

 Valorar SatO2, y FR  La SatO2 mide el


cada hora. oxígeno
transportado por la
hemoglobina en el
interior de los vasos
sanguíneos y la FR
es el número de
veces que la
persona respira por
minuto.

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 Auscultar ACP en  Los ruidos


busca de ruidos anormales como
anormales. sibilantes,
roncantes, son
indicadores de un
mal intercambio.

 Realizar nebulizaciones  Permiten


5 Fenoterol + 5 cc S.F + fluidificar el moco
1 gr. atropina + 1 mg. bronquial estan
Dexametasona v.inh. c/ indicadas en
4 h. espasmos
bronquiales. El
fenoterol es
boncodilator –
agonista beta -2
adrenérgico, la
atropina produce
broncodilatación y
también disminuye
la secreción de las
glándulas
submucosas, la
dexametasona es
un corticosteroide.
 Realizar fisioterapia
respiratoria después de  Ayuda a
cada nebulización. desprender las
secreciones de la
pared alveolar.

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 Brindar líquidos tibios


según tolerancia  Ayuda a fluidificar
las secreciones y
mejora la
expectoración.
 Administrar
Levofloxacino 750 mg,  Es un
VO. c/24 h. antibacteriano
indicado para
infecciones del
tracto respiratorio.
 Administrar Bromuro
de Ipatropio 2 puff ,  Bromuro de
c/4h. Ipatropio es un
broncodilatador

 Deterioro del  Paciente  Valorar funciones  Nos indica  Paro respiratorio  Paciente
intercambio evidenciará un Vitales monitorizar el  Atelectasia evidenció un
gaseoso R/C intercambio estado adecuado
cambios de la gaseoso hemodinámica de la intercambio
membrana alveolar adecuado con persona. gaseoso con un
– capilar E/P PO2 ayuda del FiO2 21%
75mmhg. y CBN a 4 personal de salud  Valorar nivel de  Un nivel de saturando 96%
Lt. durante estancia conciencia según escala conciencia < 10 OTA.
hospitalaria de Glasgow. puntos nos puede
indicar hipoxia.

 Mantenerlo en  La posición facilita

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posición semifowler. una expansión


torácica y mejora la
respiración.

 Valorar SatO2, y FR  La SatO2 mide el


cada hora. oxígeno
transportado por la
hemoglobina en el
interior de los vasos
sanguíneos y la FR
es el número de
veces que la
persona respira por
minuto.

 Observar el color de  Ayuda a verificar


piel y llenado capilar. la oxigenación
sanguínea y el
estado de
coagulación.

 Auscultar ACP en  Los ruidos


busca de ruidos anormales como
anormales. sibilantes,
roncantes, son
indicadores de un
mal intercambio.

 Brindar líquidos tibios  Ayuda a fluidificar

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según tolerancia. las secreciones y


mejora la
expectoración

 Realizar nebulizaciones  Permiten


5 Fenoterol + 5 cc S.F + fluidificar el moco
1 gr. atropina + 1 mg. bronquial estan
Dexametasona v.inh. c/ indicadas en
4 h. espasmos
bronquiales. El
fenoterol es
boncodilator –
agonista beta -2
adrenérgico, la
atropina produce
broncodilatacióny
también disminuye
la secreción de las
glándulas
submucosas, la
dexametasona es
un corticosteroide
 Realizar fisioterapia
respiratoria después de  Ayuda a
cada nebulización. desprender las
secreciones de la
pared alveolar.
 Dejar al paciente en
una posición cómoda.  Permite disminuir
la ansiedad del

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paciente y mejor la
frecuencia
respiratoria.
 Administrar
oxigenoterapia  La CBN
(oxigenación por CBN a proporciona a los
4 Lt. según prescripción tejidos a nivel
medica) alveolar el oxigeno
necesario en el aire
inspirado.
 Realizar y valorar
resultados de A.G.A.  Es un examen que
mide la cantidad de
oxígeno y de
dióxido de carbono
presente en la
sangre y también
analiza la acidez
(pH) de la sangre.
 Coordinar para la toma
de Rx.  Examen auxiliar
que permite
observar que tan
afectado esta el
pulmón.

 Desequilibrio  Paciente  Control de funciones  Permite  Desnutrición severa  Paciente no logró


nutricional por recuperara vitales. monitorizar el equilibrar su

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defecto R/C desequilibrio estado nutrición .ONA.


incapacidad para nutricional con hemodinámica de la
absorber los ayuda de las persona.
nutrientes E/P intervenciones
IMC=19.15 de enfermería  Evaluar estado de piel  Signos que
durante su y mucosas. evidencian señales
estancia de alarma en el
hospitalaria estado del paciente

 Pesar diariamente a la  Permite


persona. determinar la
ganancia o pérdida
de peso durante el
día.

 Valorar el motivo de la  El desorden


inapetencia. alimenticio es
propio de la
patología que
padece, la cual
impedirá el
consumo adecuado.

 Valorar reflejo de  Este reflejo es


deglución. importante para
que los alimentos
logren pasar a vía
digestiva

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 Colocación de SOG  Este


procedimiento es
necesario si el
paciente no
presenta reflejo de
deglución y de esta
manera ingresara el
alimento
directamente al
estomago.

 Valorar hábitos  Ayuda a conocer


alimenticios y cuales eran los
necesidades dietéticas. hábitos alimenticios
del paciente y
además de poder
conocer las
demandas de
nutrientes que
necesitará.

 Coordinar evaluación  Permite tomar en


por nutricón cuenta el tipo de
dieta a seguir

 Estreñimiento  Paciente  Inspeccionar, palpar,  Técnicas que  Hemorroides  Paciente logro


R/C aporte disminuirá el percutir y auscultar el permiten valorar las  Prolapso rectal mejorar el

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insuficiente de estreñimiento abdomen. características estreñimiento, OPA.


líquidos y fibras mediante las externas e internas
E/P 2 días sin intervenciones del abdomen como
deposiciones. de enfermería los ruidos
durante el turno. hidroaéreos
anormales.

 Colocarlo en posición  La posición prona


prona. facilita una mayor
motilidad de los
intestinos.

 Coordinar con el  Los líquidos


departamento de ayudan a una mejor
nutrición para una dieta absorción de los
rica en fibras. nutrientes y a una
mejor motilidad del
aparato digestivo.

 Administrar líquidos  Los líquidos


ayudan a regular y
ablandar las heces.

 Administrar (lactulosa,  La lactulosa es un


supositorios, enemas, azúcar sintético
etc) usado para tratar el
estreñimiento. Se
procesa en el colon
en sustancias que

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extraen el agua del


cuerpo y la evacuan
hacia el colon. Esta
agua ablanda las
heces.

 Déficit de  Persona  Valorar el déficit de  Plantearse  Dependencia.  Paciente


autocuidado evidenciará un autocuidado: estrategias prácticas evidenció un mejor
baño/higiene R/C mejor baño/higiene. de intervención autocuidado
deterioro autocuidado como: mostrando un
musculoesqueletic mediante las Baño e Higiene mejor aspecto
o E/P tono y fuerza intervenciones personal y la físico. OTA.
muscular de enfermería humectación de la
disminuida. durante su piel
hospitalización.
 Realizar baño de  Favorece la
inmersión o baño en higiene y promueve
cama. la circulación.

 Estimular el arreglo  Evita la


personal: proliferación de m.o
Higiene general. el aseo de
Higiene perineal. cavidades y
Hidratar piel. continuar en orden
Cuidados del cabello: céfalo caudal y
Peinado - Lavado. finalizar en
Arreglo de las uñas. genitales (asistir a la
paciente en su
vestido)

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 Realizar masajes en  La finalidad de los


extremidades. mismos es la
activación de la
circulación en los
tejidos.

 Brindar comodidad y  Facilita la


confort. tranquilidad y calma
del paciente.

Ansiedad R/C Persona  Valorar los signos de  Permite detectar 


cambio en el disminuirá la ansiedad. que tipo de
entorno E/P ansiedad ansiedad es, si es
crisis de angustia o
respuesta verbal. mediante las
ansiedad por
intervenciones
enfermedad
de enfermería médica. En este
durante su caso el tipo de
hospitalización. ansiedad es por
enfermedad
médica.

 Lograr una buena  Capacidad de una


empatía y establecer la persona para
relación - enfermera escuchar, entender
paciente. sentirse en
confianza y
ponerse en el lugar
del otro

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enriqueciendo la
comunicación.

 Orientar al paciente  Disminuye la


sobre su enfermedad. ansiedad y
promueve la
cooperación del
paciente en su
mejoría.

 Orientar a los  El vínculo familiar


familiares sobre los ejerce sobre el
cuidados a tener con el paciente un
paciente. fortalecimiento
psicológico y físico.

 Brindar apoyo  Un entorno


emocional confortable y
adeudado
disminuye los
niveles de tensión
asegurando un
estado de
bienestar

 Proporcionar  Permite aliviar sus


seguridad, aceptación temores, seguir su
y ánimo en momentos tratamiento, así
de tensión. disminuirá sus

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dudas y se
mostrará
colaborador.

 Estabiliza el
 Realizar terapias de Sistema nervioso,
relajación. produce una
mayor oxigenación
aumentando la
circulación.

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III. EJECUCION

10/06/10 Anotación de Enfermería

“En las noches me falta el aire, siento que tengo flema y no


puedo votarlos”

Adulto mayor de sexo masculino, ingresa derivado de EMG en


camilla, en posición semifowler, acompañado de personal de
salud y familiar, trae placas radiográficas e historia antigua, con
apoyo ventilatorio CBN a 4Lt, con EV en MSI pasando ClNa 0.9%
a 15 gotas.

Al examen físico presenta piel y mucosas pálidas con poca


hidratación, presenta tos esporádicamente, moviliza
secreciones amarillentas y espesas, polipneico, se auscultan
roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, abdomen
B/D no doloroso a la palpación, tono y fuerza muscular
disminuido, grado de dependencia II.

Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos


respiratorios E/P secreciones amarillentas y espesas..

Paciente mejorará patrón respiratorio mediante la intervención


de enfermería durante su estancia hospitalaria.

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Valorar estado del paciente

Valora constantes vitales y se grafica en H.C.

Administra Tto. Según kárdex.

Tolera su dieta parcialmente

Es evaluado por Dr. Villanueva quien deja indicaciones en H.C.

Presenta SatO2 94% y se disminuye CBN a 3Lt.

Se nebuliza

Se realiza fisioterapia respiratoria

Mantiene posición semifowler

Se vigila signos de alarma

Brinda comodidad y confort

Recibe visita de familiares

Brinda apoyo emocional según necesidad

Queda en su unidad, tranquilo, afebril, con oxigenoterapia por


CBN a 3 Lt. SatO2 96%, pasando fluidoterapia ClNa 0.9 x 1000 cc.

O= 800 cc. Evqp= 600 cc.

D= 0 Evpp= 300 cc.

(1.00 a.m.) Paciente queda en tranquilo sin signos de alerta.


Paciente mejoró patrón respiratorio movilizando las
secreciones amarillentas, OPA
Estudiante

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IV. EJECUCION

20/06/10 Anotación de Enfermería

“Estoy aburrido, quiero irme de aqui.”

Adulto mayor de sexo masculino se encuentra despierto,


comunicativo, en posición semifowler, ventilando
espontáneamente.

Al examen físico presenta leve palidez facial, mucosas poco


hidratadas, se auscultan roncantes en ambos campos
pulmonares, presenta tos esporádicamente, moviliza
secreciones amarillentas, abdomen B/D no doloroso a la
palpación, tono y fuerza muscular débil, con grado de
dependencia II.

Patrón respiratorio ineficaz R/C patología.

Ansiedad R/C estancia hospitalaria.

Mantener SatO2 > 90%

Disminuir progresivamente la ansiedad

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Valorar estado del paciente

Controla y grafica funciones vitales

SatO2 > 96%

Admin. Tto. Indicado según kárdex

Se brinda comodidad y confort

Monitoriza el grado de ansiedad: leve.

Tolera dieta totalmente

Brinda líquidos.

Es evaluado por Dr. Dulanto quien deja indicacion de alta en H.C.

Realiza los tramites del alta por el SIS

Mantiene en posición semifowler

Tolera dieta indicada

Retira via EV

Vigila signos y sintomas de alarma

Monitoriza funciones vitales

Familiares boletean el alta

(1.00 a.m.) Paciente queda en tranquilo sin signos de alerta.

Se explica al familiar indicaciones para el hogar


Estudiante

Paciente se retira tranquilo del servicio, acompañado por


familiar.

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Exámenes Auxiliares:

HEMOGRAMA

Resultados Valores Normales

Globulos Rojos 4`260.000 mill. × mm3 4`30 – 5`70 mill. × mm3

Leucocitos 9`520.000 mill. × mm3 5.0 – 10.0 mill. × mm3

Abastonados 05% 0.0 – 5.0%

Segmentados 84% 45.0 – 74.0%

Eosinofilos 01% 0 – 4%

Basofilos 00% 0 – 1.2%

Monocitos 05% 0.7 – 7.5%

Linfocitos 10% 22 – 50%

Plaquetas 168.000 mill. × mm3 150 – 450 mill. × mm3

Hematocrito 40.5% 36 – 50%

Hemoglobina 13.5 gr./dl. 12 – 18 gr./dl.

ANALISIS AGA

Resultados Valores Normales

PH 7.43 7.35 – 7.45

PCO2 41 mmhg. 36 – 48 mmhg.

PO2 75 mmhg. 83 – 100 mmhg.

ELECTROLITOS

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Resultados Valores Normales

CNa 126 mmol./Lt. 135 – 155 mmol./Lt.

CK 3.9 mmol./Lt. 3.5 - 5.0 mmol./Lt.

CCa2+ 3.55 mg./dl. 4.37 – 5.21 mg./dl.

CCl- 98 mmol./Lt. 86 – 106 mmol./Lt.

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V. BIBLIOGRAFIA

 Historia Clínica de la paciente

 Datos obtenidos de la entrevista

 Diagnósticos enfermeros NANDA

 Enciclopedia Médico Quirúrgico de Brunner y Sudarth.

 www.saludalia.com

 www.fisterra.com

 www.encolombia.com

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