SUMARIO

REVISIN

Manejo clnico de los ansiolticos

F. R. DUCH CAMPODARBE*, L. RUIZ DE PORRAS ROSSELL*, D. GIMENO RUIZ**
*Mdico de Atencin Primaria. **Psiclogo Clnico. Centro Mdico de LEspluga de Francol. Tarragona.

Semergen 24 (10): 826-836.

s Introduccin
Los ansiolticos son productos ampliamente prescritos, con tendencia al aumento pues un 2,5% de la poblacin los toma regularmente (1), ocupando el 19. grupo teraputico en Espaa (2). En Catalua los Psicofrmacos en general ocupan el 4. lugar y el uso de ansiolticos se incrementa ao tras ao, con dosis por habitante y da (DHD) que ha incrementado de 44,778 en 1992 a 49,889 en 1994 (3). Existe un claro perfil de usuario de ansiolticos. As, por ejemplo, las mujeres los consumen el doble que los hombres. Se utilizan como ansiolticos preferentemente entre los 50 y los 65 aos, mientras que los usan como hipnticos los mayores de 65 aos. La prevalencia del consumo de hipnticos es del 14,41% (4) y asciende hasta el 26% en los mayores de 65 aos (5). El temible potencial de abuso slo es alto entre los consumidores de drogas, que suelen preferir flunitrazepam, cloracepato y diazepam; y en alcohlicos que se inclinan por el diazepam y el alprazolam; mantenindose bajo en ansiosos puros (6). Estos datos de uso y abuso de ansiolticos, quiz se expliquen por los siguientes motivos: a) La alta prevalencia de los trastornos de ansiedad. En Catalua el 5,8% de las consultas de A.P. segn datos del Pla de Salut (7). b) Tratan procesos crnicos: la duracin media del trastorno por ansiedad generalizada se estima entre 5 y 15 aos, mientras que las crisis de ansiedad seran un proceso intermitente de, como mnimo, entre 5 y 10 aos. c) Se requieren tratamientos largos, superiores a los 6 meses y a menudo a los doce, para evitar recadas (casi garantizadas en tratamientos muy cortos) (8). d) Continua existiendo una alto nivel de automedicacin o induccin de prescripcin por parte del propio enfermo, sin seguir un tratamiento reglado. Cir-

cunstancia que se da, sobre todo, en pacientes con crisis de ansiedad que procuran evitar el desagradable fenmeno como sea, as como en los indisciplinados, cuanto ms alto es el nivel de incumplimiento de una pauta, mayor es la tendencia a la automedicacin; sin olvidar la autoprescripcin en el insomnio crnico. Como ansioltico usamos, bsicamente, dos tipos de productos las benzodiazepinas (BZD) y la buspirona, por la generalizada cada en desuso del meprobamato.

s Benzodiazepinas
Estructura qumica Compuesta por 3 anillos (Figura 1): un anillo benznico, de 6 elementos, un anillo diazepnico, de 7 elementos y un anillo 5-arlico. Qumicamente se distinguen 3 grupos bsicos (Figura 2): A.1,4 BZD: con tomos N en las posiciones 1 y 4 del anillo diazepnico.

Figura 1. Ncleo bsico de las benzodiazepinas.

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Nasal: Buena absorcin, pero todava en fase experimental: se han descrito buenos resultados con la autoadministracin de nebulizaciones de midazolam: (Dormicum) al inicio de una crisis de ansiedad (14). Inyectable: En trminos generales desanconsejable: La va intramuscular (V.I.M.) es de absorcin variable dependiendo de la vascularizacin de la zona: mayor en deltoides que en vasto externo y en ambos que en zona gltea. Consiguiendo en todos los casos concentraciones mximas hemticas inferiores a las obtenidas por V.O. (15). La va endovenosa (V.E.V.) puede producir depresin respiratoria e hipotensin, si no se administra muy lentamente (16). Las ms liposolubles (diazepam) pueden producir dolor y flebitis (17). Distribucin Circulan unidas a la albmina (cuestin a tener en cuenta en casos de hipoalbuminemia)(18) y traspasan con rapidez la barrera hematoenceflica, excretndose por la leche materna y el rin, con un volumen de distribucin variable segn su lipoflia (19). A veces son profrmacos que requieren un primer paso heptico (20), despus de la absorcin digestiva, como suele ocurrir con muchas de vida media ultracorta. Biotransformacin Se eliminan por dos mecanismos posibles a nivel heptico: 1. Inactivacin por Conjuncin, con un sustrato polar (generalmente el cido glucurnico) producindose un producto final inerte (21). Usan esta va el lorazepam, el lormetazepam y el pinazepam entre otras. 2. Oxidacin: transformacin por desmetilacin o hidroxilacin en metabolitos que mantienen cierta actividad y que acabarn eliminndose por va renal. Esta es el mecanismo mayormente utilizado por las de vida media larga, con lo cual puede prolongarse su efecto, a travs de sus metabolitos, as por ejemplo el flurazepam, Dormodor posee metabolitos activos durante ms de 100 horas (22). Todo ello determina vidas medias (V.M.) diferentes que han motivado diferentes clasificaciones, considerando las benzodiazepinas en tres categoras: de accin corta, con V.M. menor a 10-12 horas, de accin intermedia con V.M. entre 12 y 30 horas, y de accin prolongada cuando superan dicho margen (Tabla I). Si bien recientemente se ha establecido un nuevo grupo, el de las de accin ultracorta, para las que poseen una

Figura 2. Tipos bsicos de las benzodiazepinas.

B.1,5 BZD: con tomos en las posiciones 1 y 5 del anillo diazepnico. C.BZD tricclicas: ncleo de 1,4 BZD ms anillos adicionales en las posiciones 1 y 2. Aunque todo ello tiene poca relevancia clnica por cuanto no se ha establecido una correlacin clara entre la estructura qumica y su accin farmacolgica (9). Farmacocintica Absorcin 1. Digestiva: La va oral (V.O.) es la forma de administracin ms frecuente por su buena absorcin intestinal (10), rpida y bastante constante, aunque existen frmulas galnicas que retardan la absorcin. 2. Otras vas de administracin son: Sublingual: Un poco ms rpida que la V.O. e incluso que la va intramuscular (V.I.M.) (11). No es til para profrmacos que requieran el pH del estmago para liberar el principio activo; as por ejemplo, el cloracepato dipotsico (Tranxilium) se hidroliza en desmetildiacepam mediante la accin cida del lquido gstrico, mecanismo interferido por anticidos o en casos de hipoacidez (12). Rectal: Lenta y variable, sobre todo en formas slidas. Aceptable en microenemas, para situaciones en que no se pueda usar la V.O., por convulsin, por ejemplo (Stesolit) (13).

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TABLA I
Clasificacin de los ansiolticos Principio activo Nombre comercial Inicio de accin Tiempo de semivida (horas) Tipo de Metabolismo Metabolitos Unin a Activos Protenas

BZD DE ACCIN LARGA (Ms de 30h de accin) Clobazam Cloracepato Clordiacepxido Diazepam Flurazepam Halazepam Ketazolam Medazepam Prazepam Quazepam Noiafrn, Clarmil Tranxilium, Nansius Huberplex, Normide Valium, Diazepam Dormodor Alapryl Marcen, Sedotime Nobritol (+amitriptilina) Demetrn Quiedorm Rpido Rpido Lento Muy rpido Muy rpido Rpido Rpido Muy rpido Lento Lento (11-77) (30-100) (5-30) (20-100) (47-120) (30-100) (50-100) (26-53) (30-100) (30-100) Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin S S S S S S S S S S 89% 97% 96% 98% 97% 97% 93% 97% 95%

BZD DE ACCIN INTERMEDIA (10-30h) Alprazolam Bromazepam Camazepam Clotiacepam Flunitrazepam Loprazolam Lorazepam Lormetazepam Nitrazepam Oxazepam Pinazepam Temazepam Trankimazin Lexatn Albego Distensan Rohipnol Somnovit Orfidal, Donix, Idalprem Loramet, Noctamid, Sedobrina Nitrazepam, Mogadon Psiquiwas, Adumbran Duna Dasuen Muy rpido Muy rpido Rpido Muy rpido Muy rpido Rpido Lento Rpido Rpido Lento Muy rpido Rpido (9-20) (8-20) (21-22) (4-18) (20-30) (4-12) (10-20) (8-15) (24-29) (4-20) (15-17) (8-20) Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin Conjugacin Conjugacin Nitrorreduccin Conjugacin Oxidacin Conjugacin No S S S S No No 80%

99% 80% 80% 85%

No No S

88% 97%

BZD DE ACCIN CORTA (Menos de 10h) Bentazepam Brotizolam Midazolam Triazolam OTRAS Buspirona Ansial, Buspar, Buspial, Narol Rpido (2-4) Oxidacin S 95% Tiapidona Sintonal Dormicum Halcion Muy rpido Muy rpido Muy rpido Muy rpido (2,8-4,5) (3-8) (1-10) (1,7-5,5) Oxidacin Oxidacin Oxidacin Oxidacin No No S No

92% 95% 90%

V.M. inferior a las 6 horas, como por ejemplo el triazolam, Halcion y el midazolam, Dormicum (23). Los principales riesgos de las de accin corta seran la dependencia y la deprivacin, mientras que pa-

ra las de accin prolongada seran el de acumulacin y sus efectos sedantes tardos (24), presentando ambos problemas, en menor medida, las BZD de accin intermedia (25).

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Mecanismo de accin Mediante receptores neuronales especficos abren el canal de cloro y estimulan el sistema GABAminrgico (el mayor inhibidor del organismo), sobre todo en el sistema lmbico y el crtex frontal, produciendo inhibicin, en las neuronas excitativas, de sustancias excitgenas fisiolgicas poco conocidas, que utilizan los mediadores GABA (gamma-amino-butrico) (26) para finalidades contrarias. Se conoce, al menos, una sustancia fisiolgica de estas caractersticas, el factor inhibidor de las BZD (27) o I.F.D., un

neropptido de 105 aminocidos (28) que tendra una accin GABArgica con liberacin central de adrenalina y noradrenalina y sus consecuencias fisiolgicas seran un aumento del estado de alerta, hipervigilancia, sensacin de miedo y trastornos somticos asociados. La existencia de diferentes receptores Benzodiazepnicos (Bz) (29) justificara diferencias en la actuacin de las BZD (30), por lo que tendremos: BZD bsicamente ansiolticas: p. ej. bentazepam: Tiapidona.

TABLA II
Indicaciones de las benzodiazepinas EFECTOS Ansioltica INDICACIN Ansiedad general Somatizaciones Ansiedad por deshabituacin Prevencin ataques de pnico Anticonvulsionante Antiepilptico por convulsiones febriles Alprazolam: Trankimazin) Clorazepam: Rivotril Diazepam: Valium, Stesolit Relajante muscular Hipntica Torticoli, lumbalgias, cefalea de tensin Para el insomnio predormicional Tetrazepam: Myolastan Diazepam: Valium BZD inductores del sueo (Hipnticas de V.M. corta). Metocarbamol (Robaxisal) Ciclobenzaprina (Yurelax) Tiocolxicsido (Adalgur) Nuevos hipnticos: Zoplicona (Limovan), Zolpidem (Stilnox). Antihistam: Hidroxicina (Atarax), Doxilamina (Donormy) Clometiazol (Distraneurine). Fito-sedantes: valeriana, passieflora, tila BZD BZD ansiolticos de V.M. larga. ALTERNATIVA Buspirona (Narol) Otros: meprobamato (en desuso por mayor riesgo de Tetrabamato (Sevrium) Clometiazol (Distraneurine) Antidepresivos Valproato, barbitricos, fenitoina, etoxuximida, carbamazepina, felbamat, etc.

Despertar de madrugada Induccin anestsica, sedacin en pruebas agresivas y para provocar amnesia antergrada deseada (citostticos)

BZd hipnticas de V.M. intermedia. BZd hipnticas de V.M. ultracorta. (Dormicum ampollas)

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BZD bsicamente hipnticas: p. ej. triazolam: Halcion. BZD bsicamente anticonvulsionantes: p. ej. clonazepam: Rivotril (31). BZD bsicamente miorrelajantes: p. ej. tetrazepam: Myolastan. BZD sin predominio farmacolgico: p. ej. diazepam: Valium. Todos estos efectos se pueden contrarrestar con un antagonista selectivo de dichos receptores, utilizable como antdoto, el flumanezil: Anexate (32). Indicaciones Por su mejor perfil teraputico y su menor riesgo de dependencia con respecto a los frmacos utilizados hasta el momento, las BZD han dominado el mercado de los hipnticos, habiendo relegado por completo a los barbitricos, con una clara hegemona que gozaron desde el mismo momento de su aparicin y que resisten a abandonar ante los nuevos hipnosedantes: zoplicona y zolpidem. En este mismo mbito, se utilizan en la induccin anestsica y como sedantes ante exploraciones molestas (endoscopia o cataterismos). No obstante, la indicacin que les da mayor rango teraputico es la ansioltica, en todas las formas de ansiedad, desde el trastorno por ansiedad generalizada (33) con o sin agorafobia y el estrs postraumtico, hasta los trastornos fbicos de todo tipo y los obsesivo-compulsivos; pues, an cuando la psicoterapia y los antidepresivos sean los tratamientos electivos, respectivamente, de estos dos ltimos procesos, la ansiedad asociada suele corregirse con BZD, siempre con cautela y atendiendo a su potencial adictivo, ya que se trata de dolencias con marcado carcter crnico. En las crisis de pnico la BZD que comparte indicacin con los antidepresivos, con un efecto similar a ellos, es el alprazolam (34-36). Tambin se utilizan en los trastornos somatomrficos (37). Otras indicaciones seran los estados de excitabilidad, especialmente en la deshabituacin de drogas y alcohol o en delirantes (38) y dementes; y, como se ha dicho, como relajantes musculares y anticonvulsionantes (Tabla II). No deberan utilizarse como antidepresivos, ya que no slo no mejoran la depresin, sino que, incluso, pueden empeorarla, requirindose una gran cautela en los trastornos de personalidad por el potencial de abuso que conllevan (39).

Efectos secundarios A. De la esfera neurolgica: 1. Sedacin: Se utiliza como efecto teraputico cuando se prescriben como hipnticas. Producen somnolencia y disminucin de los reflejos segn su potencia y farmacocintica. A tener en cuenta ante la conduccin de vehculos y el manejo de maquinaria peligrosa. Producen: letargia, ataxia, desorientacin y confusin; a dosis altas o potenciando los efectos del alcohol u otros sedantes, rara vez, a dosis teraputicas, con las de V.M. larga, como consecuencia de efectos acumulativos en ancianos, hepatpatas y nefrpatas. 2. Alteraciones del sueo: Segn su V.M. en sentido inverso, despertares de madrugada, a veces con ansiedad, con las de V.M. ultracorta (40); y resaca benzodiacepnica (aturdimiento al despertarse y merma intelectual), con las de V.M. larga (41). 3. Tolerancia, dependencia y sndrome de abstinencia: El aumento de dosis para conseguir los mismos efectos, se requiere menos a menudo cuando se usan como ansiolticas (42) y, ms frecuentemente cuando se prescriben como hipnticas. En cuanto a la dependencia, es muy inusual si se administran bajo control mdico (43), existiendo un mayor riesgo cuanto ms corta sea su vida media (44). Apareciendo un sndrome de abstinencia ms vinculado al tiempo de tratamiento (45) que a la dosis (46), que oscila entre el simple insomnio o ansiedad de rebote (47), hasta la agitacin psicomotora, con excitabilidad, temblor, anorexia, hipersensibilidad a los estmulos lumnicos y acsticos, llegando a producir ataxia, incluso sndromes paranoides, confusin y convulsiones, que aparecen despus de tratamientos largos suspendidos de golpe (48). La ansiedad y el insomnio de rebote aparecen: entre las primeras 48-72 horas (49), en las de V.M. corta y en menos de una semana, en las de V.M. larga. Se evita con la supresin gradual de las BZD en 6-8 semanas (50). A veces resulta difcil de diferenciar los de la recada del proceso que motiv la prescripcin, es decir de la ansiedad y el insomnio causal, cuestin que se complica si tenemos en cuenta que en este tipo de enfermos la retirada del placebo tambin produce un pequeo sndrome de abstinencia en un 22% de los casos (51). 4. Craving: Se denomina as a la tendencia a consumir BZD compulsivamente de forma ocasional (equivaldra a un sndrome de abstinencia tardo e infrecuente) (52).

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5. Reaccin paradjica: Fenmeno raro en el que aparecen sntomas contrarios a los que motivaron su prescripcin: Irritabilidad, excitacin, agresividad... e incluso alucinaciones. La BZD ms comnmente vinculada a ello ha sido el triazolam, Halcion (sobre todo cuando se usaba a dosis de 0,5 mg., retiradas ya del mercado) (53). 6. Depresin de los centros vitales: A dosis altas, por efectos acumulativos o por administracin V.E.V. rpida, pueden producir: depresin respiratoria (54), sobre todo en enfermos hipercpnicos (55) y depresin cardiovascular, que rara vez va ms all de una hipotensin (56). 7. Amnesia antergrada: Aparece como efecto indeseable con las de V.M. ultracorta. Cuanto menos se tarda en conciliar el sueo, menos se recuerda lo sucedido antes de dormir (57). Buscada con finalidades teraputicas en exploraciones molestas (endoscopia) o cruentas (cateterismo) y en terapias de mal recuerdo (por ejemplo ante los vmitos provocados por cisplatino) (58). B. Sobre los diferentes rganos: Se pueden observar reacciones rarsimas por idiosincrasia: 1. Reacciones de hipersensibilidad. 2. Discrasias sanguneas como la agranulocitosis y la plaquetopenia (59). 3. Trastornos digestivos inespecficos como la sequedad de boca y el estreimiento. Intoxicacin Aparece con dosis muy por encima de las teraputicas, autoadministradas con finalidades suicidas (que llegaron a contabilizar 5,9 suicidios por milln de prescripciones en Gran Bretaa en la dcada pasada) (60), y se caracteriza por la sedacin (obnubilacin progresiva hasta el coma) y la depresin cardiorespiratoria. Su tratamiento consiste en eliminacin del frmaco an no absorbido mediante lavado gstrico con carbn y laxantes (sulfato de Mg) y adopcin de medidas de apoyo, corrigiendo la hipotensin y mediante reanimacin respiratoria. El antdoto especfico es el flumanezil: Anexate, que administrado a la velocidad adecuada por V.E.V. resulta muy eficaz (61). Contraindicaciones Absolutas (62): hipersensibilidad conocida a las BZD y enfermedades neurolgicas con severa hipotona como la miastenia gravis. Relativas: deben prescribirse con precaucin en chferes y trabajadores de mquinas peligrosas por el

riesgo de accidente que comporta su uso (63), en pacientes con antecedentes de abuso de drogas (64) o alcohol (65), por su potencial riesgo de dependencia, y ante hepatopata o insuficiencia renal grave, por el riesgo de acumulacin. Algunas de ellas estn tambin contraindicadas en el glaucoma de ngulo estrecho. Debe evitarse su uso durante el embarazo y la lactancia no ha sido establecida. Interacciones - Potencian sus efectos el alcohol (66) y otros sedantes (67) (barbitricos, antihistamnicos...) - Retardan su metabolismo en general el propanolol, la digoxina y el disulfiram (68), y de las que se eliminan por oxidacin, los anticonceptivos y la cimetidina (69).

s Buspirona
Mecanismo de accin Es la nica Azapirona comercializada por el momento, que posee una estructura totalmente diferente a las BZD (70) y no utiliza los receptores Bz, sino que basa su accin ansioltica, actuando sobre los receptores 5HT1A presinpticos, inhibiendo las descargas serotinrgicas ansigenas de los ncleos mesoenceflicos del rafe medio; a la vez que estimulan la actividad noradrenrgica del Locus Caereleus, lo que explica la falta de efecto hipno-sedante, as como cierta actividad euforizante (71). Farmacocintica Tiene magnifica absorcin oral, circula unida a protenas plasmticas, siendo su metabolismo heptico y su eliminacin renal. Accin farmacolgica Ansioltica pura, sin efectos hipnticos, relajantes musculares ni anticonvulsionantes. Tiene un efecto tan ansioltico como las BZD (72) pero progresivo, lo cual representa a la vez su principal inconveniente, pues tiene un perodo de latencia efectivo de unas dos o tres semanas, a veces inadmisible para el enfermo que conoce y anhela la rapidez de las BZD, y su ms destacada ventaja puesto que imposibilita la automedicacin por no ser percibida la asociacin del efecto con el medicamento. No tiene, pues, potencial de abuso alguno (73). Presenta menos recadas post-tratamiento que las BZD (74).

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Indicaciones Como ansioltico de primera eleccin, sobre todo si estn contraindicadas las BZD por riesgo de dependencia, como es el caso de antecentes de abuso de frmacos o drogas, trastornos de la personlidad severos y ante dolencias crnicas como la fobia social (75), de acumulacin (hematpatas y ancianos); de toxicidad (por insuficiencia respiratoria por ejemplo), o de siniestralidad por sedacin. Como coadyuvante en la retirada progresiva de tratamientos largos de BZD. Aunque no es eficaz, por s sola, para el tratamiento del sndrome de abstinencia BZD establecido. Se usan a dosis que oscilan entre 15 y 60 mg/da (de 1/2 a 2 comprimidos cada 8 horas), solindose emplear aumentos progresivos, tras dosis iniciales bajas para aumentar su tolerancia (76). Efectos secundarios Puede producir ceflea, desazn, inquietud motora, nuseas y vmitos, erupcin cutnea, temblor, euforia, agitacin e insomnio. Rara vez taquicardia, palpitaciones, toracalgia y sequedad de boca (77). No causa dependencia, ni sndrome de abstinencia. Interacciones y contraindicaciones La principal interaccin farmacolgica la presenta con los IMAO, cuya asociacin puede producir crisis de HTA, estando contraindicada en casos de hepatopata y nefropata graves, durante el embarazo y la lactancia. No potencia el alcohol, ni los sedantes.

s Gua prctica para el manejo de los an-

siolticos
De todo lo dicho puede establecerse un dec-

logo lgico para un uso racional de los ansiolticos: 1. Usarlos en un contexto teraputico amplio y global que comprenda terapia de apoyo psicolgico en la ansiedad, incluyendo entrenamiento en tcnicas de relajacin, y el tratamiento global del insomnio crnico. 2. Valorar las posibles interacciones farmacolgicas y el rgimen de vida del enfermo, sobre todo ante la conduccin de vehculos y el manejo de maquinaria peligrosa. 3. Administrar la mnima dosis eficaz y durante un tiempo pautado, con controles peridicos durante el mismo. 4. Valorar sistemticamente la indicacin de una posible alternativa teraputica. 5. Considerar siempre el riesgo de dependencia: Trastornos de la personalidad, antecedentes de drogodependencias o alcoholismo. 6. Censurar la automedicacin y rechazar la prescripcin inducida por el enfermo (78). 7. Seleccionar el ansioltico o hipntico ms adecuado (79): En trminos generales una BZD de V.M. intermedia, reservando las otros para situaciones peculiares como por ejemplo el alprazolam en las crisis de pnico. 8. Evitar la acumulacin en ancianos, en casos de insuficiencia heptica o renal, rechazando las BZD de V.M. demasiado larga y prefiriendo las BZD conjugables (80) o la Buspirona. 9. Cuando se hayan de prolongar tratamientos con BZD ms de tres meses, suspenderlas de forma lenta y paulatina. Si es necesario con ayuda de Buspirona (81). 10. En caso de tratamientos largos e incontrolados con BZD de V.M. corta, sustituirla por una de V.M. larga o intermedia a dosis equipotentes, antes de comenzar la supresin, que siempre ser lenta y paulatina.

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Correspondencia: F. R. Duch Campodarbe. Centro Mdico de LEspluga de Francol. Pl. Sant Isidre, s/n. LEspluga de Francol. 43440 Tarragona

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SUMARIO

PUBLIRREPORTAJE

Tratamiento multifactorial de la obesidad: cuando la dieta no es suficiente

La obesidad es una enfermedad que tiene una etiologa variada y, lgicamente, en la gran mayora de los casos debe tener un tratamiento multidisciplinario. Cada vez se van conociendo ms las causas de la obesidad y hay que abandonar el concepto simplista que afirma que un individuo engorda porque el organismo acta como una hucha, es decir, ingiriendo mucho y gastando poco. En los ltimos aos vamos conociendo el papel de determinadas neurohormonas (CRH y galanina), neurotransmisores (serotonina y noradrenalina), se va esclareciendo el papel de la leptina y de su receptor y la misin de unas protenas desacoplantes, la UCP1 y la UCP2. Adems, sabemos que en esta enfermedad influyen factores genticos o hereditarios (que nos hacen ser gordos) y factores ambientales (generalmente a travs de la alimentacin) que nos hacen estar gordos. Por todas estas razones, el tratamiento de esta enfermedad debe ser multifactorial. Hay que tener en cuenta que la dieta exclusivamente no es suficiente en un gran nmero de casos, ya que se necesitan adems otras medidas complementarias, como incrementar el ejercicio fsico, modificar los hbitos de conducta y en muchas ocasiones un tratamiento farmacolgico coadyuvante. La actividad o ejercicio fsico es un bastin en el tratamiento de la obesidad, ya que incrementa el consumo de energa dando lugar a un balance energtico negativo, adems de favorecer los refuerzos psicolgicos positivos, la autoestima, combatir el estrs y la ansiedad y mejorar el estado de nimo. Disminuye, al mismo tiempo, el riesgo cardiovascular. Desde hace tiempo se viene buscando la pldora antiobesidad, es decir, aquel frmaco adecuado a los diferentes tipos de esta enfermedad, tanto simples como complicados y que sea til en las diferentes pocas de la vida. Los frmacos en el tratamiento de la obesidad actan segn diferentes mecanismos: reduccin de la ingesta, bien por inhibicin del apetito, bien impidiendo la absorcin de las grasas a nivel intestinal, o aumento de la termognesis. Se han utilizado diferentes sustancias: Agentes catecolaminrgicos. Anfetaminas, fenmetrazina, fentermina y clorfentermina, dietilpropin, mazindol, fenilpropanolamina, etc. Agentes serotoninrgicos. Recientemente se han retirado del mercado americano y europeo unas sustancias inhibidoras de la recaptacin de serotonina, la fenfluramina y la dexfenfluramina, que eran las ms utilizadas en el tratamiento de la obesidad, por su inadecuada asociacin de forma indiscriminada a la fentermina. Se detectaron problemas valvulares cardacos en un amplio nmero de enfermos. Sin embargo, existen otras sustancias que inhiben la recaptacin de serotonina, como la fluoxetina y la sertralina, que han resultado tiles tanto en animales como en humanos, aunque con menor potencia anorexgena. La sibutramina es un nuevo frmaco con un mecanismo de actuacin muy interesante, ya que asocia bloqueo en la recaptacin de serotonina y noradrenalina y efecto termognico. Se ha comportado como un frmaco til en los ensayos clnicos. Drogas que actan en el tracto gastrointestinal. El ms representativo de este grupo de sustancias es el orlistat (Xenical) que es la tetrahidrolipstatina, un frmaco que inhibe la lipasa pancretica y, por tanto, produce una inhibicin de la absorcin del 30% de la grasa ingerida con la consiguiente prdida de peso. Se ha comportado como un magnfico agente en los ensayos clnicos y en unos meses estar disponible tanto en el mercado americano como en el europeo. Al igual que otras enfermedades crnicas (hipertensin arterial, dislipemias), hoy se propugna realizar tratamientos a largo plazo de la obesidad. GOLDSTEIN, en 1994, encuentra que la prdida de peso se mantiene si el tratamiento es continuo. Se ha evidenciado una rentabilidad metablica y cardiovascular cuando las prdidas de peso son de entre el 5 y el 10% del peso inicial y mantenidas en el tiempo, aunque existen pocos estudios a largo plazo. Tampoco hay gran experiencia en la combinacin de drogas en el tratamiento de la obesidad, pero se perfila como un procedimiento adecuado si se combinan diferentes frmacos con distinto mecanismo de accin, por ejemplo asociando drogas que impidan la absorcin de grasas con sustancias anorexgenas, termognicas y ansiolticas. Se han descrito complicaciones y efectos secundarios, sobre todo con las drogas ms antiguas, como impregnacin anfetamnica, taquicardias, cansancio, edemas, irritabilidad cardaca, etc., y, en los ltimos tiempos, lesiones valvulares (asociacin de fenfluramina y fentermina: phen-fen) e hipertensin pulmonar primaria. El empleo de frmacos como el orlistat que ejercen una accin local en el intestino impidiendo la absorcin de grasas no causa problemas secundarios de este tipo puesto que no se absorbe sistmicamente. Por lo dems, hay que estar esperanzado con las drogas que estn irrumpiendo en este campo, teniendo en cuenta que son mucho ms seguras y mentalizndonos respecto a que es mucho ms peligroso continuar siendo obeso que la posible aparicin de mnimos efectos secundarios controlados. La modificacin de los hbitos alimentarios y el seguimiento a largo plazo son otros de los ejes fundamentales del tratamiento de la obesidad y nos llevan al concepto de rentabilidad metablica. Este concepto significa que es importante conseguir xitos a largo plazo, ya que como hemos visto anteriormente no slo la prdida de peso inicial de entre el 5 y el 10%, sino el mantenimiento de sta entre 6 y 12 meses nos llevan a la disminucin del riesgo de comorbilidades como son la diabetes mellitus, las dislipemias, la gota, y de alteraciones cardiovasculares, con disminucin de los accidentes isqumicos cardacos y cerebrales. B. Moreno Esteban Jefe Clnico de Endocrinologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

TABLA I. Medidas a utilizar en el tratamiento multifactorial de la obesidad

Dieta Ejercicio fsico Frmacos Agentes catecolaminrgicos Agentes serotoninrgicos Drogas con accin local en el aparato digestivo (inhibidores de la lipasa) Caractersticas del tratamiento: Tratamiento y seguimiento a largo plazo Modificacin persistente de los hbitos alimentarios