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Historial Clinico
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MUSCULO ESQUELETICO
SIS. NERVIOSO
A. CARDIOVASCULAR
A. RESPIRATORIO
A. DIGESTIVO
A. GENITOURINARIO
LISTA DE PROBLEMAS
PLAN DIAGNOSTICO
INTERPRETACION DE RESULTADOS
PLAN TERAPEUTICO
Autorizó al Médico Veterinario de esta institución y a los auxiliares de su elección para realizar el
procedimiento conocido como _____________________________________.
Teniendo en cuenta que:
1. El propietario declara haber recibido información sobre el procedimiento descrito.
2. El propietario conoce los riesgos quirúrgicos, las respuestas individuales de cada paciente en
especial shock anafiláctico, paro cardio respiratorio, muerte súbita, dehiscencia de herida.
3. Reconozco que hay riesgo para la vida y la salud asociado con estos procedimientos y estas
sustancias. Tales riesgos me han sido explicados por el médico especialista.
4. El propietario se responsabiliza a tener las medidas de bioseguridad a realizar para una adecuada
recuperación y los cuidados post-quirúrgicos, recomendaciones y demás medidas que el veterinario
considere.
5. El médico veterinario se compromete a emplear su capacidad profesional para llevar a buen término
el procedimiento descrito
____________________ ______________________
Firma del Propietario Testigo
c.c.___________________ c.c_________________
___________________________
Autorizo al veterinario Dr. Jennifer Alondra Andres Gutiérrez colegiado en la Universidad del Sur con
tarjeta profesional # 08830 del Centro de Medicina Veterinaria a la realización de eutanasia, al
procedimiento de necropsia (SI) (NO) , o cualquier otro procedimiento: habiéndome explicado las
opciones y el destino del cadáver:
(__)Retirada y cremación comunitaria
(__)Retirada y cremación individual
(__)Retirada y entierro
(__)Retirada
Teniendo conocimiento de que este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento previo
al inicio.
Como veterinario deseo hacer constar que he transmitido al propietario la información necesaria, así
como las posibles opciones y destino del cadáver. Asimismo doy de baja en la base de datos de
identificación correspondiente.
_____________________ _____________________
Firma propietario / tenedor Firma Veterinario responsable