Clínica Veterinaria “MiZoo Exotic

Vet”
Clínica veterinaria especializada en mascotas no convencionales y exóticas

Consentimiento informado para Hospitalización

Diagnostico _______________________________________________________

Yo __________________________, portador de la cedula de identidad __________________ y

propietario del paciente ______________________, de especie ________________, raza
______________ y número de historia clínica __________. Manifiesto que he sido informado
del estado de salud de mi protegido, además de los exámenes y procedimientos que se deben
realizar al mismo.

Autorizo al personal médico de la clínica veterinaria MiZoo Exotic Vet a realizar el tratamiento
médico expuesto en la consulta, además de los exámenes y procedimientos que se deban
realizar dentro de la hospitalización y que estén acordes a las normas sanitarias actuales.

Tengo el conocimiento de las implicaciones económicas que esto conlleva y soy responsable de
los gastos médicos de mi mascota con previo aviso del médico tratante y mi debida
autorización a realizar exámenes médicos adicionales, estudios de imagenología, entre otras.

Declaro que he sido informado acerca del pronóstico de mi mascota como de su estado de
salud actual, tipo de enfermedad, alternativas terapéuticas y posibles complicaciones que
puedan ocurrir durante la hospitalización.

He leído y acepto las condiciones expuestas en el presente documento.

___________________________________ _________________________

Firma del propietario Número de cedula

Dirección: C Arboleda S19-66 y OE3H (Sector de Solanda)

Teléfono: 02-514-2929
Celular: 00979249542 Correo: mizoovet@gmail.com