VETERINARIA Dr.

ORIBIO VET PETS

AUTORIZACION PROCEDIMIENTO DE
EUTANASIA
Bienestar para los Peludos del Hogar
COD. VET

Nombre del Propietario: ______________________ Cédula: _________________________

Dirección: __________________________________Teléfono:________________________
Paciente: ______________________ Raza: ___________________ Color: _______________
Sexo: _____________ Edad: _____________________

El que suscribe propietario y/o responsable del paciente AUTORIZO a los médicos de la veterinaria Dr.
Oribio Vet Pets, a realizar el procedimiento de Eutanasia debido a la gravedad del paciente.
Por lo que deslindo de responsabilidades, al personal médico encargado una vez hecho el
procedimiento.

Quito, __________de_________________del_________

Nombre del Propietario ___________________________

Firma: _________________________________________

Informo también que: (elija con una x)

a.- Yo retiraré los restos para enterrarlos

b.- Se llame a servicio de cremación

b.1.- El propietario ha escogido cremación en conjunto

por lo que no puede solicitar las cenizas

b.2.- El propietario ha escogido cremación unitaria

por lo que solicita que se le entreguen las cenizas en el modelo: __________________
y solicita expresamente video del servicio unitario.

b.3.- Los restos se entregarán directamente en:_____________contacto:_______________

c.- El costo de servicio de cremación se ha pactado por: USD___________________________ a

pagarse directamente con la entidad que presta dicho servicio.

Quito, __________de_________________del_________

Nombre del Propietario ___________________________

Firma: _________________________________________