Santa Marta ____ ____ de ____

ACTA DE CONSENTIMIENTO HOSPITALIZACIÓN

Yo, ___________________________ identificado con numero de

cedula ______________ de _______________ por medio del presente
documento, autorizo la hospitalización de la mascota de nombre
______________________ raza: ___________, especie: ________ sexo: _____
historia clínica: __________ entendiendo que:
1. Declaro con este documento que se me ha informado a satisfacción sobre el
estado de salud de mi mascota, así como del pronóstico, evolución,
alternativas terapéuticas y posibles complicaciones.

2. Durante el tiempo que dure la hospitalización, los tratamientos,

administración de medicamentos y procedimientos se realizarán según el
criterio del Médico Veterinario y que existen algunos riesgos como:
infecciones nosocomiales, reacción inflamatoria e infecciones en el lugar de
aplicación del catéter venoso, reacciones alérgicas a medicamentos,
abscesos, convulsiones, traumas en procedimientos como cistosentesis,
toracosentesis, abdominosentesis, transfusiones, radiografías, venopunsion,
lavado gástrico, enemas, lavado de oídos, entre otros.

3. El Médico Veterinario está autorizado a realizar cualquier procedimiento de

emergencia en caso de que suceda alguna complicación o imprevisto.

4. La clínica veterinaria San Rafael no se responsabiliza de reacciones

individuales adversas a fármacos y medicamentos. Debido a la situación
clínica del paciente al momento del ingreso, el propietario asume los riesgos
y exonera a la clínica veterinaria San Rafael y sus profesionales de
reclamaciones o responsabilidades posteriores en caso de muerte, lesiones
u otras consecuencias similares que pudieran ocurrirle al paciente durante su
estadía en la clínica veterinaria San Rafael.

5. La clínica veterinaria San Rafael pone a disposición del paciente todos sus
servicios y recursos, pero el propietario asumirá el costo total de tales
servicios dentro del tiempo de hospitalización y de los servicios adicionales
requeridos luego de que el paciente sea dado de alta.

6. Al momento del alta del paciente, el propietario debe haber cancelado la

totalidad de los costos por procedimientos y medicamentos suministrados por
la clínica veterinaria San Rafael.
 7. Los horarios establecidos para el alta del servicio de hospitalización en la
clínica veterinaria San Rafael son 9:00am a 12:00pm y de 2:00pm a 5:00pm
de lunes a sábado, o en los horarios indicados por el personal médico
dentro de esos intervalos o fuera de ellos a discreción de este.

8. El horario de visitas es de lunes a sábado de 9:00 am a 11: 00 am en donde

el propietario podrá acompañar al paciente y manifestar sus inquietudes
sobre el proceso de enfermedad y/o recuperación. El número de acudientes
que podrá ingresar a visitar al paciente no podrá ser mayor a 2 personas.

Nota: En caso de no poder cumplir con este horario, el propietario deberá

ponerse en contacto con la clínica veterinaria San Rafael en los horarios
administrativos de servicio (8am-6pm) para autorizar la visita en el horario
que el propietario disponga. En caso de ser aceptado será consignado en la
historia clínica del paciente y el propietario deberá respetar este acuerdo
durante toda la estadía de la mascota en hospitalización.

9. El propietario debe asumir los costos de alimentación y traer al paciente su

alimento, en caso de que requiera alimentación especial será solicitado
desde el área administrativa para su apertura o deberá traerlo a brevedad.

10. Si una vez dado de alta el paciente, el propietario no lo retira de las

instalaciones de la clínica veterinaria San Rafael, esta podrá disponer de
aquel si han transcurrido (8) días hábiles según lo crea conveniente.

Mi firma abajo indica que he leído y entendido este formulario de consentimiento

hospitalario en señal de aceptación.

Propietario o Representante

NOMBRE___________________
FIRMA______________________
C.C.________________________
Santa Marta ____ ____ de ____

ACTA DE CONSENTIMIENTO SEDACIÓN/ ANESTESIA

Yo, ___________________________ identificado con numero de

cedula ______________ de _______________ por medio del presente
documento, autorizo la sedación/anestesia como parte del procedimiento
___________________________ para la mascota de nombre
______________________ raza ___________, especie ________ sexo _____
historia clínica: __________ entendiendo que:

1. Es un procedimiento en el cual están involucrados los tejidos vivos, los

sistemas de defensa del organismo y los microorganismos que habitan en
el cuerpo de mi mascota.

2. Existen algunos riesgos imposibles de prever y que dé el pueden surgir

complicaciones como lo son: reacción alérgica, sensibilidad inespecífica,
muerte cerebral, muerte post-sedación o anestesia, convulsiones, síndrome
paradójico post-sedación o anestesia siendo los más relevantes (lo anterior
no quiere decir que no puedan ocurrir otro tipo de complicaciones que no
se encuentren relacionados en este documento).

3. Los datos consignados en la consulta son reales y cualquier olvido u

omisión son de su responsabilidad, pues la posibilidad de que las
complicaciones antes mencionadas se presenten se puede minimizar
conociendo el estado de salud actual del animal y los antecedentes
médicos.

4. El Médico Veterinario está autorizado a realizar cualquier procedimiento de

emergencia en caso de que suceda alguna complicación o imprevisto.

En constancia de lo anterior, firmo:

Propietario o Representante

NOMBRE___________________
FIRMA______________________
 C.C.________________________

Santa Marta ____ ____ de ____

ACTA DE CONSENTIMIENTO PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Yo, ___________________________ identificado con número de cedula

______________ de _______________ y en calidad de propietario o responsable de la
mascota de nombre ______________________ raza ___________, especie ________
sexo _____ y con historia clínica número __________ por medio del
presente documento autorizo la realización del procedimiento quirúrgico llamado
__________________________________ entendiendo que:

1. Es un procedimiento en el cual están involucrados los tejidos vivos, los sistemas

de defensa del organismo y los microorganismos que habitan en el cuerpo de mi
mascota.

2. Existen algunos riesgos imposibles de prever y que dé el pueden surgir

complicaciones como lo son Inflamación, infecciones, abscesos, dolor
postquirúrgico, adherencias, reacciones adversas a la sutura, ruptura de puntos o
ligaduras, hemorragias, muerte, perdida de las funciones físicas y fisiológicas
normales de órganos o sistemas.

3. El Médico Veterinario y auxiliar veterinario está autorizado a realizar cualquier

procedimiento de emergencia en caso de que suceda alguna complicación o
imprevisto.

4. Asumo lo costos de la realización del procedimiento quirúrgico por un valor de

______________________________ y a su vez, los costos que puedan
generarse de procedimientos de emergencia que puedan generarse antes,
durante y después del acto quirúrgico. CIRUGÍAS DE URGENCIA: Las cirugías
de urgencia practicadas después de las 6:00 pm de lunes a sábado, domingo o en
día festivo tienen un recargo del 15% a su precio regular. Los pagos o abonos
sin el recargo mencionado deben ser realizados antes de las 5:00pm y de lo
contrario se aplicarán en la cuenta.

Dejo con mi firma constancia de que he leído y entendido a totalidad lo descrito en el

documento.

NOMBRE ____________________
FIRMA _______________________
C.C. _________________________