FORMATO DE HISTORIA CLINICA DE PEQUEÑOS ANIMALES

FECHA: D__ M__ A____ H.C _______

Médico Veterinario: ______________________________ T.P._________.
RESEÑA DEL PACIENTE
Nombre: _____________________ Especie: ___________ Raza ___________________.
Color: _______________________ sexo: ______ F. de nacimiento____________.
Edad: _____ Señas particulares: _____________________ Procedencia: Urbana_ Rural_
DATOS DEL PROPIETARIO
Nombre: ___________________________________________Telefono:_____________.
Dirección: ____________________________________________________________.
Motivo de la consulta
_______________________________________________________________________.
Anamnesis
_______________________________________________________________________.
_______________________________________________________________________.
HISTORIA DEL PACIENTE
Vacunación Canino Vacunación Felino
Sí __ No__ Si __No __
Cual _____________________ Cual _______________________
_________________________ ___________________________
Fecha: ___________________ Fecha: _____________________

Ultima desparasitación: Si __ No __ Producto: ______________________________.

Fecha: _________
Comida: Balanceada __ Casera __ mixta __
Estado reproductivo: ______________________________________________________.
Alergias: _______________________________________________________________.
Enfermedades anteriores: _________________________________________________.
Antecedentes familiares: ___________________________________________________.
CONSTANTES FISIOLOGICAS
ToC____ F.C_________ F.R._______ Peso: _________
Actitud: Asténico __ Apoplético __ Linfático __
Condición corporal: Obeso __ Normal __ Delgado __ Caquéctico __
Estado de deshidratación: Normal __ 5% __6-7%__ 8-9% __ +10% __
Mucosa N A OBSERVACIONES
Oral/Conjuntival
Vulva/Pene
Rectal
OJOS

OIDOS

NODULOS

PIEL Y ANEXOS

LOCOMOCION
 MUSCULO ESQUELETICO

SIS. NERVIOSO

A. CARDIOVASCULAR

A. RESPIRATORIO

A. DIGESTIVO

A. GENITOURINARIO

LISTA DE PROBLEMAS

LISTA DE PROBLEMAS LISTA MAESTRA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

DAMNVIT

D: degenerativo A: anomalía congénita M: metabólico N: nutricional V: vascular I: infeccioso T: trauma

PLAN DIAGNOSTICO

INTERPRETACION DE RESULTADOS

PLAN TERAPEUTICO

CONTROL: Fecha _____________

Descripción:
________________________________________________________________________
AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO VETERINARIO

Fecha: D__ M__ A____

Yo, _________________________________con c.c. ________________ de __________

Dirección; _________________________ Barrio: ___________ Teléfono: _____________
Propietario de la mascota de nombre ________________ Sexo _______Raza _________
Edad ___________ Color ______________ Peso _______. Identificado con las siguientes señales
particulares_______________________________________________________

Autorizó al Médico Veterinario de esta institución y a los auxiliares de su elección para realizar el
procedimiento conocido como _____________________________________.
Teniendo en cuenta que:
1. El propietario declara haber recibido información sobre el procedimiento descrito.
2. El propietario conoce los riesgos quirúrgicos, las respuestas individuales de cada paciente en
especial shock anafiláctico, paro cardio respiratorio, muerte súbita, dehiscencia de herida.
3. Reconozco que hay riesgo para la vida y la salud asociado con estos procedimientos y estas
sustancias. Tales riesgos me han sido explicados por el médico especialista.
4. El propietario se responsabiliza a tener las medidas de bioseguridad a realizar para una adecuada
recuperación y los cuidados post-quirúrgicos, recomendaciones y demás medidas que el veterinario
considere.
5. El médico veterinario se compromete a emplear su capacidad profesional para llevar a buen término
el procedimiento descrito

____________________ ______________________
Firma del Propietario Testigo
c.c.___________________ c.c_________________

Certificamos que hemos explicado la naturaleza, propósito, ventajas, riesgos y alternativas de la

propuesta intervención o procedimiento especial y hemos contestado todas las preguntas formuladas,
ya que estamos en la obligación de comunicar al usuario de dichos servicios el tipo de tratamiento, los
riesgos y/o efectos adversos que genera su aplicación, así como la evolución, el pronóstico y los
resultados del caso (Ley 576 2000, Capítulo II, Artículo 27). Consideramos que el responsable
comprende lo que le hemos explicado.

___________________________

JENNIFER ALONDRA ANDRES GUTIERREZ

Médico Veterinario Especialista
 AUTORIZACION EUTANASIA

Fecha: D__ M__ A____

Yo, _________________________________con c.c. ________________ de __________

Dirección; ________________________ _Barrio:___________ Teléfono: _____________
Propietario de la mascota de nombre ________________ Sexo _______Raza _________
Edad ___________ Color ______________ Peso _______. Identificado con las siguientes señales
particulares_______________________________________________________

Manifiesto que he recibido y entendido la información sobre la eutanasia a la que voluntariamente

autorizo se someta a, _____________________, manifestando que no está incurso en ningún
procedimiento legal, y que no ha intervenido en ninguna agresión en los últimos 20 días.

Autorizo al veterinario Dr. Jennifer Alondra Andres Gutiérrez colegiado en la Universidad del Sur con
tarjeta profesional # 08830 del Centro de Medicina Veterinaria a la realización de eutanasia, al
procedimiento de necropsia (SI) (NO) , o cualquier otro procedimiento: habiéndome explicado las
opciones y el destino del cadáver:
(__)Retirada y cremación comunitaria
(__)Retirada y cremación individual
(__)Retirada y entierro
(__)Retirada
Teniendo conocimiento de que este consentimiento puede ser revocado en cualquier momento previo
al inicio.

Como veterinario deseo hacer constar que he transmitido al propietario la información necesaria, así
como las posibles opciones y destino del cadáver. Asimismo doy de baja en la base de datos de
identificación correspondiente.

_____________________ _____________________
Firma propietario / tenedor Firma Veterinario responsable

(1) El tenedor presenta la autorización del propietario para el procedimiento de eutanasia.

 CLÍNICA VETERINARIA
Exoneración de Responsabilidad
Fecha
Tapachula, Chiapas
Señores:
CLÍNICA VETERINARIA
UNIVERSIDAD DEL SUR
Por medio de la presente yo identificado con la c.c. No de retiro bajo mi responsabilidad y conciencia a
mi mascota y exonero de toda responsabilidad a la Clínica Veterinaria de Pequeños Animales, y a los
médicos especialistas encargados, por cualquier inconveniente q pueda presentar mi mascota ya que
acepto y reconozco que “los profesionales de las ciencias animales deberán atender todo servicio
solicitado, pero podrán excusarse de atender un caso, una consulta o interrumpir la prestación de sus
servicios por los siguientes motivos:
a) Cuando no corresponda al campo de su conocimiento y competencia;
b) Cuando el animal reciba atención regular de otro profesional que excluya la suya;
c) Cuando el usuario de los servicios o responsable del animal, rehúse cumplir las recomendaciones y
prescripciones dadas.
d) Cuando el usuario de los servicios o responsable del animal no se haga cargo de los gastos que
genere el tratamiento del animal o animales sujetos a su atención;
e) Por enfermedad o imposibilidad física del profesional para prestar sus servicios” (Ley 576, 2000,
capítulo II, artículo 25).
Además de esto, acepto que fui informado de las consecuencias de la interrupción del cuidado
intrahospitalario y estoy consciente de las mismas.
HISTORIA CLÍNICA No._________________
ESPECIE_____________________________
NOMBRE____________________________
RAZA_______________________________
SEXO_______________________________
EDAD:
Certifico que he explicado la naturaleza, propósito y ventajas del tratamiento intrahospitalario de dicho
paciente. De igual manera, se explicaron los riesgos y posibles consecuencias de la interrupción del
tratamiento brindado por parte de la clínica veterinaria de pequeñas especies; ya que estoy en la
obligación de comunicar al propietario los riesgos y/o efectos adversos que pueden llegar a ser
generados al retirar al paciente sin este terminar el tratamiento recomendado por parte de esta
dependencia.

Firma Médico Especialista Encargado