Neonatología Quirúrgica. M. Martínez Ferro, C.
Cannizzaro,
21
Traumatismo de Cráneo
INTRODUCCION
Es conocido que los taumatismos encefalocranea-
nos (TEC) del neonato suelen asociarse con alta
mortalidad y morbilidad, en relación a edades más
tardías.
Las fracturas de cráneo en el período neonatal
pueden estar asociadas a lesiones cerebrales de dife-
rente gravedad.
En la primera parte realizaremos un análisis de las
hemorragias extra e intracraneanas que se presen-
tan como complicaciones del parto o que ocurren
durante los primeros días de vida.
Luego, revisaremos los tipos de fracturas cranea-
nas que se presentan en el recién nacido, sus carac-
terísticas, evolución y tratamiento.
HEMORRAGIAS
EXTRACRANEANAS
1. Caput Sucedaneum
2. Hemorragia subgaleal
3. Cefalohematoma
1. El caput sucedaneum corresponde al edema
hemorrágico que se observa comúnmente después
S. Rodriguez y C. Rabasa. Buenos Aires, 2003.
Roberto González
Hugo Pomata
de un parto vaginal. Se debe a la compresión del
útero o del cuello ejercida sobre el cráneo durante
la presentación. El caput y lesiones del scalp se pre-
sentan en el 20 - 40 % de los partos con Vacum.
El sitio usual del caput es el vértex. El edema es
blando, superficial, cruza los límites de las suturas
y no aumenta después del nacimiento. Tampoco
provoca pérdida aguda importante de sangre. Esta
lesión se resuelve espontáneamente durante los pri-
meros días de vida y no requiere tratamiento alguno
(Figura 1).
2. La hemorragia subgaleal es la que se presenta
por debajo del scalp, disecando los componentes del
músculo occipito-frontalis. Esta hemorragia puede
extenderse por debajo de la totalidad del scalp e
incluso disecar el tejido subcutáneo del cuello. La
patogenia de esta lesión estaría dada por una combi-
nación entre compresión externa del cráneo, fuerza
de arrastre durante el parto y trastornos de la coagu-
lación (por ejemplo déficit de vitamina K).
Esta lesión, menos frecuente que el caput suce-
daneum, puede acompañarse de fractura lineal de
cráneo, diastasis de sutura o fragmentación del borde
superior del hueso parietal.
Se presenta como una masa firme, fluctuante, que
aumenta después del nacimiento y cruza las líneas
Sección 3 Trauma Obstétrico y Neonatal

de sutura. Provoca una pérdida marcada de sangre y Habitualmente se resuelve espontáneamente, reab-
eventualmente el desarrollo de hiperbilirrubinemia, sorbiéndose el hematoma en 2 ó 3 semanas. De per-
pudiendo ser necesaria una transfusión sanguínea. sistir la misma se la trata con punción evacuadora y

Figura 1. Caput Sucedaneum.

Figura 2. Hemorragia subgaleal.

Figura 3. Cefalohematoma.

256

vendaje compresivo durante 24 - 48 horas (Figura 2).
3. El cefalohematoma es una hemorragia subpe-
rióstica del cráneo circunscripta entre suturas. Es
compacta, tensa y aumenta luego del nacimiento, no
provocando pérdida importante de sangre. Se pre-
senta en aproximadamente el 2% de los nacidos
vivos, siendo el doble más frecuente en varones y
primíparas. La utilización del forceps eleva dicha
incidencia a un 4 - 9.5 % según las diferentes esta-
dísticas.
La localización subperióstica explica el confina-
miento del hematoma por las suturas craneanas
(Figura 3).
Se acompañan de una fractura lineal en un 20 -
25% de los casos.
En la patogenia de esta lesión relacionada con fac-
tores obstétricos se encuentra la relación entre la
medida del cráneo y la del canal de parto y el uso
del forceps.
Se produce una compresión de todas las estructu-
ras subcutáneas contra el periostio, el cual se des-
pega del hueso por la fuerza de arrastre.
Esta lesión no tiene tratamiento específico y se
resuelve espontáneamente entre algunas semanas y
el mes. De persistir, somos partidarios de realizar
una punción evacuadora, para evitar las complica-
ciones, poco frecuentes pero serias, como la infec-
ción de la colección, la calcificación y más grave y
raramente la osteomielitis o una meningitis.
Si bien el caput sucedaneum como el cefalohe-
matoma están tradicionalmente asociados a partos
vaginales traumáticos o instrumentales, trabajos
recientes revelan que estas lesiones fueron visuali-
Hemorragia Consistencia Circunscripto
extracraneana entre suturas
Caput Sucedaneum Blanda
Hemorragia Subgaleal Firme y Fluctuante
Cefalo Hematoma Tensa
Cuadro 1. Diferencias Clínicas de las Hemorragias Extracraneanas.
257
Capítulo 21 Traumatismo de Cráneo
zadas en exámenes ecográficos del 2º o 3er trimestre
y luego constatadas en el parto. No obstante actual-
mente es imposible distinguir una lesión de otra en
una ecografía prenatal, la importancia de esto radica
en que, al menos algunas de estas lesiones no tendrían
una causa traumática obstétrica. Las mismas podrían
deberse a la compresión del cráneo fetal por las pare-
des uterinas. Los casos mencionados en la litera-
tura se presentaron en partos prematuros de 31 a 34
semanas de gestación, relacionados con ruptura pre-
matura de membrana y oligohidramnios (Cuadro 1).
HEMORRAGIAS INTRACRANEANAS
El trauma craneano neonatal puede provocar hemo-
rragias epidurales, subdurales, subaracnoideas e
intracerebrales, así como contusiones hemorrági-
cas cerebrales o cerebelosas, aunque juega un rol
de suma importancia en la producción de los hema-
tomas epidurales y subdurales.
La hemorragia o el hematoma epidural es la colec-
ción hemática que se forma entre la tabla interna de
la calota craneana y la superficie del periostio adya-
cente a la misma.
Es el equivalente intracraneano del cefalohema-
toma (despegamiento del periostio adyacente a la
tabla ósea externa), al cual suele asociarse.Esta
lesión se presenta raramente en el neonato y ello se
debe al hecho que la duramadre está íntimamente
adherida al periostio especialmenmte a nivel de las
suturas (Figura 4).
Cuando se produce, se debe a lesiones de ramas
meníngeas o del diploe fracturado, ya que frecuen-
Aumenta después Provoca Anemia
del Nacimiento
NO NO NO
NO SI SI
SI SI NO
Sección 3 Trauma Obstétrico y Neonatal
Figura 4. Hemorragia epidural.
temente se acompaña de una fractura lineal, debido
a la particularidad de la rica vascularización del
periostio relacionado con la duramadre en el cráneo
del neonato. Deberá sospecharse un hematoma epi-
dural en los casos de partos traumáticos, en los
cuales el neonato presenta signos de hipertensión
intracraneana (fontanela anterior tensa) en las pri-
meras horas de vida.
Ante dicha sospecha diagnóstica deberá realizarse
con premura una ecografía transfontanelar (que reve-
lará una imagen ecogénica con desplazamiento de
Figura 5. Hematoma epidural frontal.
258
la línea mdia) o una Tomografía Axial Computada
cerebral (lesión hiperdensa biconvexa) que confir-
mará el diagnóstico, imponiéndose el tratamiento
de urgencia: evacuación quirúrgica del hematoma
(Figura 5 y 6).
En ocasiones, cuando el hematoma epidural se
acompaña de un cefalohematoma, la evacuación por
punción-aspiración transcutánea del mismo, con-
lleva la resolución del hematoma epidural, dada la
comunicación entre las dos lesiones.
Las hemorragias subdurales, más frecuentes que
la hemorragia epidural, se deben a la ruptura de
venas córtico-meníngeas provocada por despega-
miento cerebro meníngeo.
Pueden ser de origen traumático o producidos por
deshidratación extrema.
Son de presentación más habitual en el lactante
que en el neonato, y pueden manifestarse en forma
aguda o crónica.
La hemorragia subdural aguda, secundaria a un
traumatismo severo, se manifiesta con signos de hi-
pertensión endocraneana (vómitos, fontanela abom-
bada, hipertonía, etc.) (Figura 7).
La hemorragia subdural crónica, aparece días o
semanas después de un traumatismo banal o un
Figura 6. Hematoma epidural parietal.

cuadro severo de deshidratación. El cuadro clínico
se caracteriza por somnolencia, vómitos y fontanela
llena de instalación progresiva (Figura 8). La eco-
grafía transfontanelar y la Tomografía Axial Compu-
tada de cerebro hacen el diagnóstico, demostrando
una lesión de aspecto semilunar entre la corteza
cerebral y el cráneo, con colapso parcial del sistema
ventricular ipsilateral. Con cierta frecuencia no pro-
vocan desplazamiento de la linea media, cuando son
bilaterales (Figura 9).
El tratamiento en ambas formas consiste en la eva-
cuación de la colección. En los subdurales agudos
es a través de una pequeña craneotomía, con aspi-
ración del coágulo sanguíneo. En el caso de los
subdurales crónicos, la evacuación puede hacerse a
través de una punción del espacio subdural a nivel
del ángulo externo de la fontanela anterior, dejando
salir el líquido, comúnmente xantocrómico y a ten-
sión, sin aspirarlo.
Estas colecciones recidivan con frecuencia, pu-
diendo repetirse las punciones en 2 ó 3 oportunida-
Figura 7. Hematoma subdural agudo (obsérvese el
colapso del carrefour ventricular izquierdo).
259
Capítulo 21 Traumatismo de Cráneo
des. No obstante, ante la persistencia de las mismas
se indica el lavado a través de trepanaciones o la
colocación de una derivación subduro-peritoneal,
sin interposición de válvula, para permitir el drenaje
de la colección y la expansión cerebral.
Las hemorragias intracerebrales que se presentan
en el período neonatal son habitualmente las causa-
das por prematurez, lesiones hipóxico-isquémicas y
traumas.
Estas hemorragias han sido atribuidas al efecto
producido por el aumento de la presión arterial y
venosa, y a la falta de una autorregulación vascular
cerebral. Otra causa son los defectos de coagula-
ción, especialmente la hemofilia.
Sin embargo, existen hemorragias debidas a otras
etiologías que deberán detectarse con premura. La
escasa información bibliográfica sobre hemorragias
intracerebrales neonatales espontáneas de causas
estructurales, probablemente se deba al hecho de no
considerar seriamente esta posibilidad, hasta esta-
díos de vida más avanzados.
Figura 8. Hematoma subdural crónico con colapso
ventricular.
Sección 3 Trauma Obstétrico y Neonatal
Figura 9. Hematoma subdural crónico bilateral.
Los signos neurológicos que hacen sospechar en
el neonato una hemorragia intracerebral son los
siguientes: crisis convulsiva generalizada o focal,
irritabilidad, apnea, cianosis, fontanela tensa, vómi-
tos, parálisis de la mirada o déficit motor focal.
Ante dicho cuadro, se impone la realización como
primer paso de una ecografía transfontanelar, que
aporta aproximadamente un 90% de especificidad
diagnóstica, revelando no sólo el sitio de la hemo-
rragia sino la posible distorsión del sistema ventri-
cular y el desplazamiento de la línea media. Además
de ser una técnica no invasiva, permite la repeti-
ción seriada del estudio sin necesidad de sedación
ni exposición a Rayos X.
La Tomografía Axial Computada (TAC) de cere-
bro, si bien es muy sensibe a la demostración de
una hemorragia aguda (lesión hiperdensa), es sólo
orientadora en cuanto al diagnóstico etiológico.
La Resonancia Magnética, por su parte puede
demostrar los productos de degradación de la hemo-
globina y frecuentemente, las lesiones etiológicas:
angiomas cavernosos, malformaciones arterio-veno-
sas, tumores, etc.
Realizado el diagnóstico etiológico, el tratamiento
260
neuroquirúrgico es la regla, variando el momento
de la cirugía, el cual dependerá del estado clínico
neurológico del neonato.
Ante la gravedad del cuadro, se impone la urgente
evacuación de la hemorragia, tratando en el mismo
acto quirúrgico, de ser posible, la lesión causal.
De no haberse podido realizar los estudios com-
plementarios y por ende, no contar con la etiología o
tratarse de una lesión compleja en un paciente muy
comprometido, se realizará solamente la evacuación
de la hemorragia, dejando para un 2° tiempo quirúr-
gico, cuando el neonato se encuentre compensado,
el tratamiento de la lesión etiológica.
Las hemorragias subaracnoideas, si bien pueden
presentarse acompañando a cualquiera de las hemo-
rragias antes mencionadas, en ocasiones es la única
manifestación de un trauma perinatal. Se denomina
así a la colección hemática que ocupa el espacio
comprendido entre la aracnoides por fuera y la pia-
madre por dentro.
Las dificultades en el pasaje de la cabeza, a través
de un canal de parto estrecho, pueden provocar un
excesivo modelaje del cráneo, lo cual es permitido
por la presencia de suturas abiertas, fontanelas y la
elasticidad ósea.
Aún sin la presencia de fracturas óseas, pueden
producirse pequeñas contusiones del cerebro contra
estructuras rígidas intracraneanas, como por ejem-
plo el trauma del tronco cerebral contra el borde
libre de la tienda del cerebelo. Esas distorsiones
del tejido cerebral pueden provocar desgarros de
venas o senos venosos con la consiguiente hemorra-
gia subaracnoidea.
Debe sospecharse esta hemorragia cuando, ante
un parto dificultoso, el neonato presenta irritabili-
dad, llanto fácil, rechazo del pecho materno y en
ocasiones febrícula, no siendo frecuente la presen-
cia de signos de irritación meníngea.
El diagnóstico se confirma con una TAC cerebral,
que permite visualizar, en ocasiones, además de la
hemorragia subaracnoidea, la presencia de lesiones
asociadas
 Capítulo 21 Traumatismo de Cráneo

El tratamiento de la hemorragia subaracnoidea pu-
ra es sintomático. En ocasiones si es masiva, puede
llegar a bloquear las cisternas basales y los espacios
subaracnoideos de la convexidad, provocando una
hidrocefalia aguda, la cual deberá tratarse.
Las contusiones cerebrales y cerebelosas son
lesiones focales de necrosis y hemorragia que com-
prende las cortezas cerebral y cerebelosa y la sus-
tancia blanca subyacente.
Su presentación es poco frecuente en el neonato,
debido a la relativa elasticidad del cráneo y los teji-
dos encefálicos, lo cual hace menos probables los
movimientos de aceleración y desaceleración, como
ocurre en edades más tardías.
Sin embargo, pueden producirse por compresión
directa del cráneo del neonato, especialmente por
deformaciones rápidas y extremas.
FRACTURAS CRANEANAS EN EL
NEONATO
ción entre la aracnoides, que atraviesa la brecha
dural, y los bordes óseos, que se diastasan debido al
rápido crecimiento del cerebro durante este período.
(Figura 11). La hemorragia que acompaña a estas
fracturas bloquea el espacio subaracnoideo a nivel
de la lesion produciéndose un quiste aracnoideo que
al pulsar por el latido cerebral se expande y erosiona
progresivamente al hueso.
La gran mayoría de estas fracturas se producen en
la región parieto- temporal.
Clínicamente se constata la aparición de una colec-
ción líquida subgaleal, fluctuante, sobre la zona de la
fractura. Deberá pensarse en ella ante toda tumefac-
ción que no se reabsorbe y que late. Habitualmente
aparece a posteriori sintomatología neurológica en
la forma de hemiparesia, hipertonía o crisis convul-
sivas focales.
La radiografía de cráneo simple confirma el diag-
nóstico y la TAC cerebral muestra las lesiones secue-

1. Fractura lineal
2. Fractura deprimida
1. Las fracturas lineales son de relativa frecuencia
en neonatos. Si bien es difícil determinar su inciden-
cia, en algunas series alcanza el 10%. Las fracturas
lineales se presentan fundamentalmente en la región
parietal y no requieren tratamiento específico más
allá del seguimiento clínico.
La fractura lineal puede asociarse con lesiones
extra o intracraneanas (cefalohematomas, hemo-
rragias epidurales, subdurales o intracerebrales),
aunque debe señalarse que estas lesiones pueden
estar presentes ante un trauma neonatal sin lesión
ósea craneana (Figura 10). Por otra parte, si bien en
los neonatos no son muy frecuentes las fracturas con
desgarro de la duramadre, deberá tenerse en cuenta
esa eventualidad, ya que pueden ser el punto de par-
tida de las llamadas “fracturas expandidas” del lac-
tante. Figura 10. Se observan colecciones subdurales bilate-
Este tipo de fractura evolutiva se presenta en neo- rales, Fractura parietal con contusión hemorrágica sub-
natos y lactantes produciéndose por la comunica- yacente y hematoma subgaleal.

261
Sección 3 Trauma Obstétrico y Neonatal
Figura 11. Esquema de una fractura evolutiva (obsér-
vese la brecha y los bordes diastasados, así como la for-
mación del Quiste Aracnoideo.
Figura 12. Hundimiento en ping-pong.
262
lares adyacentes.
El tratamiento neuroquirúrgico consiste en extir-
par el quiste aracnoideo, resecar el área gliótica
cerebral, reparar el defecto dural con plástica de
pericráneo, aponeurosis temporal o fascia lata y el
defecto óseo con hueso autólogo.
2. Las fracturas deprimidas también llamadas en
“ping-pong”, son las equivalentes de las fracturas en
“tallo verde” de los huesos largos.
La lesión resulta de una compresión localizada
del cráneo, lo más frecuentemente en el parietal.
La compresión puede estar dada por la presión ejer-
cida por el fórceps o contra estructuras pelvianas
durante el parto, siendo en ocasiones provocada por
la impronta adquirida por el apoyo del puño del feto
sobre la calota (Figura 12) Es poco frecuente que
se constate una fractura verdadera, ya que no se
observa pérdida de la continuidad ósea.
Tampoco se asocian a hemorragias epidurales o
subdurales. No obstante, siempre deberá efectuarse
un estudio radiológico simple de cráneo y una tomo-
grafía computada de cerebro, para descartar even-
tuales lesiones asociadas.
No se observan manifestaciones clínicas neuroló-
gicas específicas.
Figura 13. Vista prequirúrugica de un hundimiento en
ping-pong.
 Capítulo 21 Traumatismo de Cráneo

En cuanto al tratamiento, a pesar de lo descripto 47: 435-436; 1997.

en la literatura sobre la resolución espontánea en
algunos casos (pequeñas depresiones) o manual con
ayuda del vacum extractor, preferimos realizar una
intervención quirúrgica programada en aquellos hun-
dimientos de 5mm o más de depresión. La misma
consiste en elevar dicho hundimiento por contrapre-
sión realizada con un disector o elevador a través
de una sutura o pequeña trepanación (Figura 13).
12. Rifkinson - Mann S: Head injuries in infants and young
childrens. Contemp Neurosug 15: 1-6; 1993.
13. Tekkok I H, Ventureyra E C G: Spontaneous intracranial
hemorrhage of structural origin during the first year of life.
Child’s Nerv Syst 13: 154-165; 1997

“Imágenes Tomográficas gentileza del Dr. Fidel Sosa”.

LECTURA RECOMENDADA

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fracture. In: Raimondi A J, Choux M, Di Rocco C (eds)
Head injuries in the newborn and infant. Springer, New
York-Berlin-Heildelberg, 1986, 163-182.
2. Gersham E L: Birth trauma. Pediatr Clin North Am 22:
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3. Hayashi N, Endo S, Oka N et. al.: Intracranial hemorr-
hage due to rupture of an arteriovenous malformation in a
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4. Hickey K, Mc Kenna P: Shull fracture caused by vacuum
extraction. Obstet Gynecol 88: 671-3; 1996.
5. Hoppe - Hirsch E, Hirsch J F: Severe injury in chil-
dren. Crit Rev Neurosurg 3: 260-266; 1993.
6. Kendall N, Woloshin H: Cephalhematoma associated with
fracture of the skull. J Pediatr 41: 125; 1952.
7. Papaefthymiou G, Oberbauer R, Pendl G: Craniocerebral
birth trauma caused by vacuum extraction: a case of growing
skull fracture as a perinatal complication. 8. Child’s Nerv
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9. Parent A D: Pediatric chronic subdural hematoma. A
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11. Poch - Puig JM, Nogués Bara P, Cabañero Pisa M et. al.: Un
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