SG-FO-04

ORDEN DE EXAMEN OCUPACIONAL

Versión: 01
7-06-2023 Página 1 de 1

Fecha: Ciudad: Departamento:

Señores:
Dirección: Teléfono:

Atentamente le solicitamos se sirva practicar el examen ocupacional de:

Ingreso Periódico Post incapacidad Cambio ocupación Egreso

Al trabajador que se relaciona a continuación

Nombre:

Cargo: C.C No:

Tipos de exámenes a practicar:

Ingreso Periódicos Egreso
Examen médico* Examen médico* Examen médico*
Optometría optometría Audiometría
Audiometría Audiometría optometría
Espirometría Espirometría Espirometría
Perfil lipídico Perfil lipídico Perfil lipídico
Glicemia Glicemia Glicemia
Cuadro Hemático Cuadro Hemático Cuadro Hemático
Uroanálisis Uroanálisis Uroanálisis
RX de columna RX de columna RX de columna
Énfasis en alturas Énfasis en alturas Énfasis en alturas
Electrocardiograma***
*
Otro:
Alcohol etílico¨

* El examen médico ocupacional se realizará con énfasis en sistema osteomuscular, piel,

columna, pared abdominal. ****Para mayores de 45 años. ¨Cuando aplique.

Nota: Para el caso del examen de retiro, se debe tomar dentro de los cinco días siguientes al recibo de este
documento, en caso de desistir a la toma de este manifestar su intensión diligenciando la siguiente fila.

Yo ________________________________ bajo mi responsabilidad NO deseo practicarme el examen de

egreso al cual tengo derecho de acuerdo a la Resolución 2346/2007.

Firma del Trabajador

C.C.