CODIGO: SG-F-22

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO VERSION: 1
FECHA:
FORMATO SOLICITUD EXAMENES PARA
CLINICOS Página 1 de 1

SOLICITUD DE EXAMEN PARACLÍNICOS

INGRESO PERIODICO RETIRO

Ciudad y fecha: Doctor(a):

Dirección: Teléfono:

Favor practicar el examen de ingreso al(a) señor(a):

Identificado con la C.C.:

Cargo a Desempeñar:

Contrato:

Fecha de Ingreso:

Audiometría Ácido úrico Grupo Sanguíneo

Espirometría Serología Cuadro Hemático

Oftalmología Baciloscopia FSP

Glicemia GOT Prueba de Esfuerzo

Colesterol GPT Electrocardiograma

Triglicéridos Fosfatasa Alcalina

Responsable de SST Recibido (Trabajador)