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A s o - ATESTADO PE SAÚDE OCUPACIONAL

Empresa
Razão Social:
CNPJ:
Endereço : Bairro:
Cidade/UF: CEP:
Funcionário
Nome:
Código:
RG: órgão Emissor:
Nascimento/Idade: Sexo: Masculino
Cargo: CPF:
Setor:
Médico responsável pelo PCMSO
Nome:
CRM:
ENDEREÇO:
Perigos / Fatores de Risco
Físicos
Químicos
Biológicos
Ergonomicos
Acidentes

EM CUMPRIMENTO Às PORTARIAS N O S 3214/78, 3164/82, 12/83, 24/94 E 08/96 NR7 DO MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO PARAFINS DE
EXAME:
Tipo de Exame:
Avaliação Clínica e Exames Realizados
24/03/2023 Acuidade Visual 24/03/2023 Audiometria
24/03/2023 Carboxihemoglobina 24/03/2023 Clinico

24/03/2023 Eletroencefalograma-ECG 24/03/2023 Eletroencefalograma-EEG

24/03/2023 Espirometria 24/03/2023 Glicemia de Jejum

23/03/2023 Hemograma Completo 24/03/2023 Raio X de Tórax (OIT)


24/03/2023 TGO 24/03/2023 TGP
Prestador

Parecer
( ) Apto para função ( ) Inapto para função
Observações

DECLARO TER RECEBIDO CÓPIA DESTE ATESTADO

Carimbo e Assinatura Médico Assinatura do colaborador

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