Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

FORMATOS: FT-SST-014

Fecha: Septiembre/2020
FORMATO SOLICITUD DE EXAMEN MÈDICO Versión: 002
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SOLICITUD DE EXAMEN

INGRESO PERIODICO RETIRO

Ciudad y fecha: Doctor(a):

Dirección: Teléfono:
Favor practicar el examen de ingreso al(a) señor(a):
Identificado con la C.C.:
Cargo a Desempeñar:
Fecha de Ingreso:
Datos Suministrados por el Responsable de SST
Actividad a desempeñar:

1. Peso a manipular ≥ 25 Kg 4. Espacio Confinado

2. Peso a manipular ≤ 25 Kg 5. Trabajo alturas __

mts

3. Material particulado 6. Ruido

Otros datos:

Trabaja en
Manipulación de Alimentos computador

NOTA IMPORTANTE: SIN LOS RESULTADOS DE LOS EXÁMENES QUE A CONTINUACIÓN

SEÑALADOS CON UNA X POR FAVOR NO VALORAR AL PACIENTE, YA QUE SON
REQUERIDOS PARA EL CARGO
Audiometría Ácido úrico Grupo Sanguíneo
Espirometría Serología Cuadro Hemático
Oftalmología Baciloscopia FSP
Glicemia GOT Prueba de Esfuerzo
Electrocardiogram
Colesterol GPT a
Fosfatasa
Triglicéridos Alcalina

Responsable de SST Recibido (Trabajador)