FORMATO DE CONSENTIMIENTO PARA Fecha: 5/01/2022

REALIZACION DE EXAMENES Versión: 1

OCUPACIONALES
HCS INGENIEROS S.A.S Cód: SG.SST.PSST-FT 43

Ciudad: Fecha: N° de orden:

DE:

PARA:
CARGO:
DEPENDENCIA:

ASUNTO: VALORACIÓN MEDICA OCUPACIONAL

Cordial saludo,

La presente es con el fin de invitarlo formalmente a la realización de la evaluación médica

ocupacional, lo anterior con el fin de incluirlo dentro de nuestro diagnóstico de condiciones de salud
según lo define la Resolución 1016 de 1989 y Resolución 2346 de 2007, por la cual se regula la
práctica de evaluaciones médicas ocupacionales, el manejo y contenido de las historias clínicas
ocupacionales".

Adicional a esto HCS INGENIEROS S.A.S., se encuentra en proceso de implementación del

Sistema de Gestión y Seguridad en el Trabajo (Decreto 1072 de 2015 Numeral 6), por tal motivo es
de carácter OBLIGATORIO tener la documentación completa y vigente dentro de los cuales exigen
el certificado de aptitud medico laboral vigente.

En esta ocasión y para mayor comodidad de usted la IPS y/o el medico laboral responsable de sus
exámenes será Prevency S.A.S., identificada Nit. 901249689-2 Licencia en Salud Ocupacional y
Medicina del Trabajo No. 184 de ____________________ quien designará los profesionales
idóneos y lugares acondicionados para las siguientes pruebas médicas:

TIPO DE EXAMEN OCUPACIONAL

Examen médico de Ingreso Examen médico Periódico
Examen médico de Egreso Examen médico de Reubicación
Examen médico Pos-incapacidad Examen médico por cambio ocupacional
CON ÉNFASIS EN:
Osteomuscular Examen de columna
Espirometría Optometría
Examen de laboratorio específico,
Audiometría incluyendo de sangre
Dermatología Radiografía
Específica en:
Examen Trabajo en Alturas Otros?
(Incluye perfil epidico, glicemia y Cual______________________
hemograma)

FECHA DE EXAMEN:
HORA:8 Am
LUGAR: Santa Mónica calle 30d #78- d 56
TELEFONO:317 6611370 - 6619845
 FORMATO DE CONSENTIMIENTO PARA Fecha: 5/01/2022
REALIZACION DE EXAMENES Versión: 1
OCUPACIONALES
HCS INGENIEROS S.A.S Cód: SG.SST.PSST-FT 43

Recomendaciones para la realización de su evaluación medico ocupacional:

Agradecemos de ante mano su atención, puntualidad y asistencia.

Cordial saludo,

Alexander Cermeño Sierra

Representante legal
05 –01 – 2022

FIRMA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (Los datos de la historia clínica deben ser tratados
con la confidencialidad y la responsabilidad pertinente según lo establecido en la Ley 1581 de 2012
y en su Decreto Reglamentario 1377 de 2013).

Yo, _________________________________________ identificado con C.C. No.

______________ de ___________________, Certifico que he sido informado(a) acerca de la
naturaleza y propósito de la evaluación médica ocupacional. Autorizo me sean realizados los
exámenes y laboratorios por el Medico Laboral al servicio de la empresa y/o los profesionales de la
IPS ________________________________, así como la custodia de mi historia clínica
ocupacional y autorizo que mis datos formen parte del diagnóstico de condiciones de salud de la
Empresa HCS INGENIEROS S.A.S.

_______________________________________
Firma del Trabajador
C.C. N°:_________________________________