CODIGO FOR-LAB

FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA

EJERCITO NACIONAL
ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD MILITAR 5175 VERSION 02
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRUEBAS
DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
FECHA 2018-04-13

Fecha: No Ingreso:
Nombre del paciente: No Identificación:
Edad Examen a practicar:
Hora de Recoleccion:
SEÑOR USUARIO (A)
Es muy importante para nosotros que usted reciba y entienda la información, acerca del examen de laboratorio, que se
indica tomar.
Esta prueba solicitada beneficiará el resultado diagnóstico, se determinó que es una alternativa adecuada para dar
respuesta a la duda clínica, obtener y/o confirmar el diagnóstico; nosotros con gusto lo realizaremos, lea con atención, no
tema solicitar explicación en caso de duda, para aclarar sus inquietudes y contestar sus preguntas.
DESCRIPCION
Se buscará en el organismo presencia de sustancias psicoactivas alcohol metílico, marihuana, cocaína, bazuco,
anfetaminas (éxtasis), benzodiacepinas (pepas), opiáceos (heroína)y sustancias similares oderivadas, para lo cual se
tomará muestra de orina y/o sangre, según solicitud.
LIMITACIÓN
Pacientes con tratamientos especiales, o que por indicación médica se encuentran tomando algunas sustancias indicadas
anteriormente para manejo de enfermedades neurológicas, siquiatras, enfermedades mentales y/o adicciones
RIESGOS
Riesgo leve
Lesión en la vena, infección o mancha en la piel (morado)
USTED DEBE SABER QUE:
Se hará todo esfuerzo razonable para mantener la confidencialidad del resultado de esta prueba.
Los registros permanecerán guardados y custodiados en el Laboratorio Clínico.
El Laboratorio Clínico DIMED 6, no será responsable por posibles sanciones, daños o perjuicios causados a usted o a
terceros, derivados del uso de los resultados.
El resultado es un documento personal, que solo puede ser conocido por terceras personas con autorización expresa del
paciente, a excepción de solicitud por una autoridad competente.
Recomendaciones: El resultado solo será entregado personalmente. En caso de no poder reclamarlo deberá enviar
solicitud por escrito con firma del paciente y fotocopia de su cédula.
HE COMPRENDIDO CON CLARIDAD TODO LO ESCRITO ANTERIORMENTE. Yo he tenido la oportunidad
de preguntar y resolver todas mis dudas. ACEPTO LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN - DECLARO QUE LA
DECISIÓN QUE TOMO ES LIBRE Y VOLUNTARIA. Por tanto, DOY MI CONSENTIMIENTO para que el
profesional de la salud del Laboratorio Clínico DIMED 6, me realice el procedimiento diagnóstico solicitado.
Adicionalmente la entidad asistencial y el profesional asignado, quedan autorizados para llevar a cabo las conductas o
procedimientos médicos necesarios para resolver consecuencias imprevisibles del procedimiento
que mediante este documento autorizo.
Entiendo que puedo retirar este consentimiento cuando así lo desee, debiendo informar al profesional a cargo de la toma
de la muestra, del cambio de esta decisión.

Nombre del Profesional ___________________ Nombre del Paciente____________________________

Cédula de Ciudadanía ____________________ Cédula de Ciudadanía___________________________

Firma del Profesional _____________________ __________________________________________

No Registro ________________________ Firma del Paciente o Representante Parentesco

QUIERO VOLUNTARIAMENTE CAMBIAR MI ANTERIOR DECISICIÓN Y NO ACEPTAR ME REALICEN LA PRUEBA

DIAGNÓSTICA

Firma del profesional que realiza el exámen Firma del paciente o Representante