CODIGO FT-SST-51

FORMATO DE ENTREGA DE REV. 2

EPP Y DOTACIÓN
FECHA 8/8/2019

Nombre del Trabajador: Cargo:

Proyecto:

Yo, _____________________________ como trabajador de H AREVALO DECORACION Y ACABADOS S.A.S, hago constar que los elementos aquí
relacionados los he recibido a conformidad y en buen estado.
Que recibí las instrucciones necesarias para su buen uso, cuidado y recambio de ser necesario. De igual forma entiendo que estos elementos son para mi
protección personal por lo cual son mi responsabilidad y su uso es obligatorio y serán devueltos para efecto de reposición.

FECHA DE
ITEM CANT. DESCRIPCION FIRMA OBSERVACIONES
ENTREGA

10

Nombre de Ins. SST Responsable: Firma:

OBSERVACIONES: Especificar la descripcion de los EPP y Dotación de la siguiente manera:

* Casco * Guantes de Vaqueta * Delantal de Vaqueta.
* Gafa Lente Claro * Guantes de Carnaza * Respirador Media Cara
* Gafa Lente Oscuro * Guantes de Nitrilo Alpha Tec *Guante de Tela
* Protector Auditivo Inserción Silicona * Guantes Hycron *Suspension para casco con corona y araña
* Protector Auditivo Tipo Copa * Mascarilla N95 *Camisa Manga Larga (Indique Talla)
* Cofia * Mascarilla Humo Soldadura *Pantalon Dotación (Indique Talla)
* Mangas de Vaqueta *Botas dielectricas (Indique Talla)