2.

Motivo de consulta
Colegio Aguascalentense de Especialistas en Medicina Familiar A.C.
Comité de Educación Continua

Elaboró: Dr. Eumir Ponce de León Alcaraz

2.1 Identificar caso pista
¿Cómo elijo a mi caso pista?
De acuerdo a Irigoyen (2014)
• Presentar enfermedades
infectocontagiosas.
• Enfermedades crónico degenerativas.
• Problemas emocionales.
• Problemas psicosociales.
• Pacientes con fallas en el manejo
biopsicosocial de la práctica médica,
ya sea propia o de un compañero.
• Errores de manejo al enviar a los
pacientes a otros niveles de atención.
• Casos clínicos que usted considere
importantes.
Es decir, cualquier paciente.
¿Entonces?
• Aunque sea una situación
absurda, ciertamente todos los
pacientes pueden ser candidatos
a realizarse el ESF, pero no es
práctico el realizarlo, dada la
cantidad de tiempo que se
requiere para su elaboración.
• Es por ello que vamos a
encuadrar aún más la respuesta
a algo práctico mediante un
ejemplo.
Ejemplo 1.
• Lidia de 28 años presenta dolor
en región torácica, sensación de
opresión y dificultad para
deglutir, por lo que acude con un
cardiólogo.
• El cardiólogo le realiza EKG,
ecocardiograma y prueba de
esfuerzo y los resultados son
normales, por lo que descarta
cualquier patología cardiaca y
sugiere acudir con un
gastroenterólogo.
• Acude con el gastroenterólogo
quien, le realiza SEGD,
endoscopía y da tratamiento
pero la sintomatología no cede.
• Dado que sus síntomas son en
región torácica, le sugiere ir con
un neumólogo para realizar
pruebas complementarias y así
lo hace Lidia.
• La historia se repite y el neumólogo
no encuentra nada, la deriva a
psiquiatría.
• Acude con el psiquiatra de mala
gana “porque ella no está loca y en
verdad se siente mal” y le
prescribe ansiolíticos que no
mitigan la sensación.
• Dado que los especialistas no
encontraron nada, se está
convenciendo que “tiene algo muy
malo”
En verdad ¿no tiene nada?
Sabemos que sí tiene algo, lo que encontramos es el qué.
Recordemos:
• Las especialidades se dividen en
horizontales y verticales, en
relación al conocimiento que
tienen.
• Un cardiólogo es “profundo” en
su conocimiento pero su alcance
es limitado: fuera del corazón no
sabe nada.
• Lo mismo ocurre con los
“grandes especialistas” que no
saben más allá de su fragmento.
En cambio:
• Un médico generalista, es decir,
el que abarca una serie mayor de
órganos y sistemas como lo es
un médico internista, un
geriatra, un pediatra o un
médico familiar, tiene un gran
alcance pero poca profundidad:
“el que mucho abarca poco
aprieta” pero tiene una visión
muy distinta ya que percibe
aquello que no ven los demás.
Somos un todo.
• El punto de quiebre es
precisamente que nuestra
especialidad horizontal nos
permite ver al individuo como un
ser biológico, psicológico y
social.
• Por lo tanto, el individuo
candidato a un ESF es aquel que Bio Psico Social
tiene afectado las 3 esferas, pero
más evidente la esfera social,
que es donde la familia se
origina.
La clave es el impacto en la familia.
• Si el paciente es un obrero que
le quitan la muela por caries sin
ninguna complicación, puede no
verse afectada su familia y no
requiere un ESF.
• Si el paciente es un obrero que
se le amputan los pies en un
accidente no laboral, sustento
único de su hogar y lo
incapacitan por meses, resulta
lógico realizar un ESF.
Hay diagnósticos familiares “más puros”
• Un divorcio.
• Violencia familiar.
• Suicidio en la familia.
• Infidelidad.
• Alienación parental, etc.

• Que se pueden considerar para

realizar el ESF porque la esfera
familiar ya está enferma y
contagia a sus integrantes.
La recomendación más sencilla:
• Elija pacientes que por sí mismos
le aseguren tener una crisis
familiar, ya sea antigua y que
persista hasta el presente o que
sea reciente y pueda empeorar.
• Pacientes con molestias pero “no
tienen nada”.
• Pacientes con alguna
enfermedad biológica que altera
la dinámica de su familia.
• Si su paciente lo elige con las
características descritas, la
Justificación, que es el punto 3
de la Guía del ESF, se elabora por
sí mismo.
• Incluso, el encontrar la
causalidad resulta más evidente
y más fácil de identificar
acciones terapéuticas y
preventivas.
2.2 Determinar causalidad
Buscando “la raíz del problema”
De acuerdo a la Guía del ESF:
• “Precisar los motivos de consulta
expresados por el paciente y su
familia, tomando en cuenta la
actitud del paciente al momento
de la consulta”.
• Sin embargo, esta anotación
resulta demasiado general para
toda la carga teórica y de
responsabilidad ética que
conlleva el que USTED decida
hacer un ESF.
Retomemos nuevamente nuestro modelo.
• Conforme la teoría general de
sistemas, lo que afecta al
individuo repercute hacia los
demás y viceversa.
• Entonces un individuo enfermo
contagia a su familia y una
Bio Psico Social familia enferma va a contagiar a
sus integrantes.
• Sin embargo, ¿cuál fue primero?
El dilema del huevo y la gallina.
• En un ESF el caso pista es
nuestro eje inicial, por lo tanto
debemos considerar que su
problema actual es el resultado
de las acciones previas de la
familia, su psique y su biología.
• Y de no resolver el problema,
entonces empeorará a su familia
o a las siguientes generaciones.
Por lo tanto:
• Se debe indagar en el caso pista
los elementos biopsicosociales
que llevaron a que estuviera mal,
para después empezar a resolver
aquellos que tengan solución.
• Si se llega a un punto en el que
no hay solución factible o el
paciente no quiera afrontarlo, lo
mejor es buscar otro que se
pueda resolver.
En la teoría, resulta sencillo:
• La ruptura a este ciclo es fácil:
“Estoy gorda”
“baja de peso” o “ten un novio
que te quiera como eres” o
“toma antidepresivos” o
Como más
“No me siento cualquier combinación posible.
atractiva”
• Pero aunque así lo hiciera el
problema regresaría o se
manifestaría de otra forma,
porque sólo cortamos las ramas
del problema, no identificamos
Me deprimo
“No tengo
novio”
la raíz.
En este punto 2 de la Guía de ESF:
• Se trata de enumerar o descartar
la mayoría de todas las causas
posibles que llevaron al
problema o círculo vicioso, en
que está metido el paciente.
• De una manera sistemática,
lógica y con evidencias que
sustente en hechos su veredicto.
Por ejemplo:
Comparemos el caso de Lidia con dos metodologías distintas.
Cardiólogo:
• Lidia de 28 años presenta dolor
en región torácica, sensación de
opresión y dificultad para
deglutir de un mes de evolución
sin evento desencadenante.
• EKG sin alteraciones,
Ecocardiograma con flujo dentro
de parámetros normales, Prueba
de esfuerzo acorde a su edad y
sexo.
• Dx. Mujer sana.
Médico familiar:
• Lidia de 28 años presenta dolor en
región torácica, sensación de
opresión y dificultad para deglutir
de un mes de evolución sin evento
desencadenante.
• Madre de 3 hijos, sustento único
del hogar porque a su esposo lo
corrieron hace un mes y no
encuentra trabajo.
• DX. Crisis paranormativa con
manifestación somática de tipo
adrenérgico.
¿Se nota la diferencia?
Ahora, sistematicemos progresivamente:
Padecimiento (por lo que viene)
• Lidia de 28 años presenta dolor
en región torácica, sensación de
opresión y dificultad para
deglutir de un mes de evolución
sin evento desencadenante.
Antecedentes (de la historia
clínica)
• Heredofamiliares, patológicos,
no patológicos y
ginecoobstétricos.
Y el punto clave de nuestra especialidad:
Antecedentes familiares
sociodinámicos. (FS)
• Madre de 3 hijos, sustento único
del hogar porque a su esposo lo
corrieron hace un mes y no
encuentra trabajo.
• Conflicto con su esposo por la
situación económica, conflicto con
sus hijos porque reaccionan con
mal comportamiento, conflicto en
su trabajo por estar distraída. Etc.
Entonces:
• Debemos indagar esos
antecedentes para determinar
desde nuestra especialidad los
datos restantes para completar
el cuadro y de ahí tomar nuevas
decisiones ya que se propagan al
resto de los integrantes.
¿Qué debo poner en el motivo de consulta?
• Toda la relatoría que demuestra
que su problema o enfermedad
inicial tiene un origen
biopsicosocial y que repercute
de forma biopsicosocial.
• Incluyendo: estudios realizados,
tratamientos usados, su
exploración física, consultas
previas, etc.
• Todo orientado a que su
problema es multicausal.
Si usamos el ejemplo de Lidia para un ESF:
• Padecimiento actual. Lidia de 28 años presenta dolor en región torácica,
sensación de opresión y dificultad para deglutir de un mes de evolución sin
evento desencadenante, ha tomado analgésicos y antipiréticos pero sólo
disminuye sin remitir completamente. Ha acudido con cardiólogo quien
descarta patología cardíaca dado que sus resultados de EKG no muestra
alteración, el ecocardiograma muestra flujos normales y las pruebas de
resistencias son acordes a su edad y estilo de vida, con buena respuesta.
Acudió con un gastroenterólogo quien descarta enfermedad de tubo
digestivo, dado que la SEGD y su endoscopía no muestran alteración ni
anatómica ni funcional, por lo que se deriva a neumología quien realiza tele
de tórax, espirometría y determina que su sistema respiratorio se
encuentra sin datos patológicos que expliquen sus síntomas por lo que se
deriva a psiquiatría donde se le diagnostica con ansiedad y se prescriben
ansiolíticos que no han disminuido la molestia. En este momento continúa
con sus síntomas y acude a seguimiento de prescripción de receta.
Continúa…
• Antecedentes heredofamiliares negados para crónico degenerativos.
Antecedentes personales patológicos negando fracturas, no cirugías, no
internamientos, sin transfusiones sanguíneas ni toxicomanías.
Antecedentes no patológicos secretaria con buena alimentación en calidad
y cantidad, no hacinamiento, no zoonosis. Antecedentes ginecoobstétricos
gesta 3 para 3, no abortos, FUM hace 1 semana, usa DIU. Antecedentes
familiares sociodinámicos: Madre de 3 hijos, sustento único del hogar
porque a su esposo lo corrieron hace un mes y no encuentra trabajo, lo que
ha condicionado conflictos con su esposo por la situación económica,
conflicto con sus hijos porque reaccionan con mal comportamiento,
conflicto en su trabajo por estar distraída y no rendir de forma adecuada;
aunado a los gastos que ha tenido que hacer para que la atendieran
especialistas que no le hicieron un diagnóstico adecuado que explicara sus
síntomas. A la exploración física se encuentra… (sin datos patológicos)
Y aún más…
• Se le hace énfasis a la paciente si considera que dichos eventos pueden ser
la causa (o la raíz) de sus síntomas y acepta que en efecto comenzaron con
el despido de su esposo, lo que ha generado que empeore por problemas
previos en la familia que no han sido resueltos y ha generado problemas
secundarios que no sabe cómo afrontarlos, por lo que se integra como
impresión diagnóstica individual: crisis paranormativa con manifestaciones
somáticas adrenérgicas. Como parte del plan inicial individual se le hace
hincapié en que su problema es multicausal, dado que afecta el área de su
salud física y mental, el área familiar y su área social, por lo que se le
sugiere el realizar un estudio y seguimiento integral para limitar el daño,
prevenir complicaciones y buscar los tratamientos más adecuados para
cada una de las áreas afectadas; a lo que Lidia acepta y se le elige como
caso pista para la realización de un Estudio de Salud Familiar.
¿Todo eso debe llevar el motivo
de consulta?

SI
Recuerde:
• El motivo de consulta brinda
TODOS los elementos por los cuales
USTED decide realizar el ESF.
• Enumera las causas probables que
se relacionan con su padecimiento
actual y que deben de ser
abordadas en las siguientes
secciones del ESF.
• Un motivo de consulta bien
delimitado hace que el ESF sea más
objetivo.
• También considere la
congruencia del estudio: si el
motivo está delimitado,
entonces la justificación se hace
evidente y “convence” sobre la
necesidad de realizar el estudio.
• Este tema se retoma en el punto
3 de la Guía del ESF:
 Entrega de Actividades 3
• Use la plantilla propuesta del ESF.
• Complete sus datos generales de la portada. Importante: deje pendiente la
parte donde dice firma.
• Coloque la imagen de su genograma de la Actividad 1 en el punto 1.1
• Complete los puntos 1.2, 1.3, 1.4 y 1.5 con las anotaciones realizadas en la
Actividad 2.
• Redacte el punto 2. Motivo de consulta, con base en lo aprendido en esta
lección.
• Guarde su archivo con el número de actividad, guion bajo e iniciales de su
nombre, ejemplo: A3_EPLA.docx
• Suba su archivo en el espacio correspondiente de la plataforma para que su
docente lo evalúe o le haga las sugerencias pertinentes.
Bibliografía.
• Irigoyen Coria, A., González Dzib, R., & Morales de Irigoyen, H. (2014).
Guía práctica para la elaboración de estudios de salud familiar (4th
ed., p. 79). México, D. F.: Editorial Medicina Familiar Mexicana.
• Ortiz Laguado, C., García Jaramillo, M., González Duque, L., & Gómez
Hoyos, J. (2013). Familia Aspectos claves (1st ed., p. 341). Medellín,
Colombia: Corporación para Investigaciones Biológicas.