Manejo agudo de

taquicardia ventricular
Taquiarritmias ventriculares
CONTENIDO
1. Objetivo

2. Introducción

3. Manejo agudo de TV

4. Terminación aguda de la TV

5. Evaluación del mecanismo de la arritmia

6. Prevención de recurrencias

7. Conclusiones

8. Bibliografía

Objetivo
Reconocer las características del manejo agudo de
taquicardia ventricular.
Introducción
El manejo agudo del paciente con taquicardia
ventricular (TV) incluye una serie de actuaciones
integrales entre las que se encuentra la evaluación
inicial, soporte hemodinámico, diagnóstico de la
cardiopatía estructural subyacente y el tratamiento que
incluye terapia eléctrica, manejo farmacológico, así
como medidas intervencionistas para cortar la TV.
Cualquier TV, con inestabilidad hemodinámica
debe ser tratada y sin dilación con cardioversión
eléctrica. Cuando la TV se presenta sin inestabilidad
hemodinámica el tratamiento es complejo y depende
de la morfología ECG de la TV (polimórfica vs.
monomórfica), así como del número de episodios de
TV y de la cardiopatía subyacente (sin cardiopatía,
canalopatía o cardiopatía estructural).
Se llama tormenta eléctrica aquella situación en la
que el paciente ha presentado tres episodios de TV en
el plazo de 24 horas, esto se suele asociar a un peor
pronóstico.
Las TV polimórficas suelen asociarse a isquemia
miocárdica o canalopatías, mientras que las TV
monomorfas se suelen deber a reentrada por sustrato
estructural (zonas de miocardio sano en el seno
de zonas de escara por cardiopatía isquémica o no
isquémica) o en ausencia de cardiopatía (actividad
desencadenada).
Manejo agudo de TV
La TV no tolerada hemodinámicamente debe ser
terminada inmediatamente por medio de cardioversión
eléctrica.
En pacientes con TV y buena tolerancia clínica es
preciso el registro de un ECG de doce derivaciones,
para la planificación de actuaciones y manejo en el
futuro, especialmente para una futura ablación de TV.
La documentación ECG de la taquicardia de QRS ancho
ayuda en el diagnóstico diferencial con taquicardia
supraventricular y aberrancia. El 85 % de las taquicardias
de QRS ancho son de origen ventricular, especialmente si
existe una cardiopatía de base (1).
Dado que la TV puede provocar un deterioro agudo
de la función ventricular y del gasto cardíaco, algunas
veces es necesario el tratamiento con fármacos
vasopresores, sistemas de soporte hemodinámico o
ventilación mecánica (2).
Manejo agudo de taquicardia ventricular | 3
El manejo difiere entre TV monomorfa y polimorfa. La
TV polimorfa suele ser por canalopatías, secundaria a
fármacos o por isquemia aguda, por lo que normalmente
exige una evaluación coronaria. En el ECG de doce
derivaciones pueden observarse indicios de TV de origen
isquémico tales como elevación o descenso de ST o
negativización de la onda T.
El manejo agudo del paciente con TV abarca cuatro
aspectos:
• Terminación aguda de la TV
• Evaluación del mecanismo de la arritmia.
• Prevención de episodios recurrentes de TV.
• Tratamiento de la enfermedad de base y manejo de
insuficiencia cardiaca si existe.
Terminación aguda de la TV
Debe ser inmediata por medio de cardioversión eléctrica
en caso de inestabilidad eléctrica. En general, cuando
lo tensión arterial es <60-70 mm Hg, se considera que
hay inestabilidad eléctrica. La estabilidad eléctrica
depende de varios factores entre los que se incluyen el
tipo y gravedad de cardiopatía y la frecuencia cardíaca.
Es difícil ver taquicardias con inestabilidad eléctrica
cuando la FC es <150 lpm. Las TV polimorfas y las FV
llevan a inestabilidad eléctrica con mayor rapidez en
comparación con las TV monomorfas y requieren un
manejo mediante CVE más inmediato. La realización de
un ECG de doce derivaciones es muy útil y siempre debe
intentarse en caso de TV monomorfa, no siendo posible
en caso de FV o TV polimorfa.
En caso de TV polimorfas recortadas, sí que
debe intentarse la realización de un ECG de doce
derivaciones, no siendo necesario e incluso
contraindicado en caso de FV.
En pacientes portadores de desfibrilador automático
implantable (DAI), se tiene la posibilidad del uso
de terapia ATP (ráfagas y rampas mediante pacing
ventricular) o CVE a través del dispositivo para la
terminación de la TV (figura 1).
En presencia de TV bien tolerada, las opciones para
tratamiento agudo incluyen el uso de fármacos
antiarrítmicos o el uso de cardioversión eléctrica.
El tratamiento con amiodarona o lidocaína se
recomienda en las guías como el único tratamiento
disponible en caso de FV o TV polimorfa rebelde a
desfibrilación (indicación clase IIb) (3).
El tratamiento farmacológico de la TV monomorfa
estable depende del tipo de TV. En caso de TV
monomorfa en relación con actividad desencadenada
(TV de tracto de salida), ésta responde al uso de
fármacos betabloqueantes, calcio antagonistas o
tratamiento con adenosina.

Figura 1. TV monomorfa que sale tras ATP de DAI.
En caso de TV por reentrada fascicular, la respuesta es
muy buena cuando se usa verapamilo.
En caso de TV por reentrada y cardiopatía estructural
(cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada
o cardiopatía arritmogénica) el tratamiento más
adecuado sería el uso de amiodarona o procainamida.
El uso de procainamida demostró ser más eficaz y con
menos efectos adversos que amiodarona (4).
En algunas canalopatías (síndrome de Brugada,
repolarización precoz, etc.), el tratamiento de elección
durante tormenta eléctrica aguda es el uso de
isoproterenol. La entrada de calcio al interior celular
estabiliza la diferencia de potencial de acción entre
epicardio y endocardio y lleva a la estabilización
eléctrica del paciente.
Recientemente, se ha descrito el uso exitoso con
quinidina, en pacientes isquémicos con episodios
repetidos de TV polimórficas iniciados mediante
extrasístoles ventriculares y periodos de acoplamiento
cortos (<400 msec), cuando no hay isquemia residual
como trigger para este tipo de episodios (5-7).
En caso de torsades secundarias a QT largo y bradicardia,
el uso de isoproterenol es útil para el control agudo de los
episodios.
Los fármacos más adecuados en función del tipo de
cardiopatía y TV se recogen en la (tabla 1).
El manejo de la tormenta eléctrica viene reflejado en la
(tabla 2).
Manejo agudo de taquicardia ventricular | 4
Evaluación del mecanismo de
la arritmia
Evaluar y establecer el mecanismo de la TV es
fundamental para la estratificación de riesgo y para la
prevención de nuevos episodios de TV.
En caso de TV polimorfa es fundamental la recogida
en la historia clínica de los fármacos prescritos dado
que muchos episodios de TV polimorfa corresponden
a proarritmia secundaria a fármacos. También es
necesario la toma de analítica para descartar posibles
alteraciones electrolíticas como causa precipitante.
La TV monomorfa suele ser secundaria a la presencia
de cardiopatía estructural y por tanto se hace necesario
la realización de pruebas encaminadas al diagnóstico
de cardiopatía tales como ecocardiografía, resonancia
magnética o pruebas de detección de isquemia. Algunas
TV monomorfas no son secundarias a cardiopatía
estructural, aunque si es obligado descartarla.
Prevención de recurrencias
La prevención de recurrencias es uno de los pilares en el
manejo de pacientes con TV. El tratamiento crónico de
las TV abarca desde el uso de fármacos antiarrítmicos
hasta el empleo de ablación con radiofrecuencia (RF). En
general, la ablación con RF se usa como segundo escalón
tras el fracaso del uso de fármacos antiarrítmicos, aunque
a veces se emplea como primera opción terapéutica. El
uso de ablación como primera opción terapéutica ha
demostrado reducción de recurrencias en comparación
con el uso de fármacos (8).
En tipo de fármaco preventivo depende del tipo de
cardiopatía, tal como se refleja en la (tabla 3).
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Tipo de cardiopatía Fármacos

TV por actividad desencadenada (TV de tracto de salida) Betabloqueantes Antagonistas del calcio Adenosina
TV fascicular Verapamilo
Síndrome de Brugada/repolarización precoz Isoproterenol
TV estructural Procainamida > amiodarona
TV polimorfa en cardiopatía isquémica e intervalo de
Quinidina
acoplamiento corto
Sd de QT largo y bradicardia Isoproterenol

Tabla 1. Fármacos para el manejo agudo de TV.

Tratamiento agudo tormenta arrítmica

1. Fármacos Antiarrítmicos
1. Amiodarona (TrangorexÒ - ampollas 3ml:150 mg):
• 150 mg en 10 min
• Infusión 1 mg/min durante 6 h y 0,5 mg/min durante 18h
2. Procainamida (BiocorylÒ-amp 10ml:1000 mg)
• Bolus de 100 mg cada 2-3 min
• Infusión de 20 mg/min
• Dosis máxima de 17 mg/kg peso
3. Lidocaína (LincaínaÒ 1% - amp 10 ml:100 mg): si se sospecha isquemia
• 0,5-1 mg/kg en bolus (repetir cada 5-10 min según respuesta)
• Iniciar simultáneamente infusión de 1-4 mg/min
• Dosis máxima de 3 mg/kg en una hora
2. Bloqueo simpático
1. Esmolol (BreviblocÒ - amp 10ml-2,5g): 500mcg/kg/min bolus + 25-50 mcg/kg/min mantenimiento
• Propranolol (SumialÒ - amp 5ml:5mg): 0.5-1mg iv en 1 minuto. Repetir a intervalos de 2-5 minutos hasta una dosis
máxima: 10mg en pacientes conscientes y 5mg en pacientes anestesiados.
2. Bloqueo Ganglionar
3. BZD (Midazolam-DormicumÒ - amp 5mg:5mg ó 3ml:15mg): bolus inicial de 3-5 mg. Infusión continua
4. Sedación profunda + IOT
3. Re-programar DAI “Cuanto menos choques menos descarga adrenérgica”
A. Desactivar DAI: emplear terapias ATP y choques manuales
B. Reprogramar DAI:
• Aumentar el tiempo de detección de TV (reversión espontánea)
‐ Prolongar tiempo de detección (segs) o número de latidos necesarios (NID) para detectar la TV
• Aumentar la ventana de ATP
‐ Aumentar el límite superior de FC para la ventana de TV (intentar aumentar nº de taquicardias tratadas con ATP)
• ATP más agresivas
‐ Prolongar número de estímulos. ß % de acoplamiento
4. Intensificar tratamiento de IC
1. Drogas vasoactivas. Evitar adrenalina
2. Balón de contrapulsación
3. Asistencia ventricular
4. TxC
5. Identificar factores precipitantes
1. Isquemia Þ Revascularizar
2. Reposición de Iones: potasio, magnesio
3. Hipertiroidismo
4. QT Largo: aumentar la frecuencia Þ MP o isoproterenol
5. Brugada: Quinidina, isoproterenol, antitérmicos
Tabla 2. Manejo de la tormenta eléctrica
 Manejo agudo de taquicardia ventricular | 6

Tipo de Cardiopatía Fármacos 3. Panchal AR, Berg KM, Kudenchuk PJ, del Rios M, Hirsch
KG, Link MS, et al. 2018 American Heart Association
TV por actividad Betabloqueantes
desencadenada (TV de
Focused Update on Advanced Cardiovascular Life
tracto de salida) Antagonistas del calcio Support Use of Antiarrhythmic Drugs During and
Immediately After Cardiac Arrest: An Update to
TV fascicular Verapamilo
the American Heart Association Guidelines for
Síndrome de Brugada / Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Quinidina
Repolarización precoz
Cardiovascular Care. Circulation [Internet]. [citado
Amiodarona el 11 de julio de 2022]. 2018;138(23):e740–9.
Recuperado a partir de: https://pubmed.ncbi.nlm.
Sotalol
nih.gov/30571262/
Betabloqueantes 4. Ortiz M, Martin A, Arribas F, Coll-Vinent B, del
TV estructural Arco C, Peinado R, et al. Randomized comparison
Mexiletina of intravenous procainamide vs. intravenous
Amiodarona+mexiletina amiodarone for the acute treatment of tolerated
wide QRS tachycardia: the PROCAMIO study. Eur
Amiodarona+betabloqueantes Heart J [Internet]. [citado el 11 de julio de 2022].
TV polimorfa en cardiopatía 2017;38(17):1329–35. Recuperado a partir de:
isquémica e intervalo de Quinidina https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27354046/
acoplamiento corto 5. Viskin S, Chorin E, Viskin D, Hochstadt A, Halkin
Betabloqueantes A, Tovia-Brodie O, et al. Quinidine-Responsive
Polymorphic Ventricular Tachycardia in Patients
Sd de QT largo Mexiletina with Coronary Heart Disease. Circulation.
Flecainida
2019;139(20):2304–14.
6. Rosso R, Hochstadt A, Viskin D, Chorin E, Schwartz
Tabla 3. Tratamiento crónico y preventivo de la TV. AL, Tovia-Brodie O, et al. Polymorphic ventricular
tachycardia, ischaemic ventricular fibrillation, and
Conclusiones torsade de pointes: Importance of the QT and
the coupling interval in the differential diagnosis.
El tratamiento agudo de los pacientes con TV European Heart Journal. 2021;42(38):3965–75.
incluye desde la cardioversión eléctrica, en aquellos 7. Viskin S, Hochstadt A, Chorin E, Viskin D, Havakuk O,
con inestabilidad clínica, hasta el uso de fármacos Khoury S, et al. Quinidine-responsive out-of-hospital
antiarrítmicos o terapias del DAI. polymorphic ventricular tachycardia in patients with
coronary heart disease. Europace. 2020;22(2):265–73.
El tratamiento crónico depende del tipo de paciente e
incluye el uso de fármacos antiarrítmicos, fármacos 8. Della Bella P, Baratto F, Vergara P, Bertocchi
para el tratamiento de insuficiencia cardíaca y técnicas P, Santamaria M, Notarstefano P, et al. Does
de ablación con catéter. Timing of Ventricular Tachycardia Ablation
Affect Prognosis in Patients With an Implantable
Cardioverter Defibrillator? Results From the
Bibliografía Multicenter Randomized PARTITA Trial. Circulation
[Internet]. [Citado el 2022 de mayo de 2017]; 2022.
1. della Bella P, Baratto F, Tsiachris D, Trevisi N, Vergara Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.
P, Bisceglia C, et al. Management of ventricular gov/pubmed/35369700
tachycardia in the setting of a dedicated unit for the
treatment of complex ventricular arrhythmias: long-
term outcome after ablation. Circulation [Internet].
[citado el 11 de julio de 2022]. 2013;127(13):1359–
68. Recuperado a partir de: https://pubmed.ncbi.
nlm.nih.gov/23439513/
2. Deneke T, Shin DI, Lawo T, Bsche L, Balta O,
Anders H, et al. Catheter ablation of electrical
storm in a collaborative hospital network. Am J
Cardiol [Internet]. [citado el 11 de julio de 2022]
2011;108(2):233–9. Recuperado a partir de: https://
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21529742/