CONTENIDO DE ESTUDIO

Area: MEDICINA INTERNA

Especialidad: CARDIOVASCULAR
Tema: ALTERACIONES DEL RITMO
Subtema: TAQUIARRITMIAS Y SINCOPE

TAQUICARDIA

Una taquiarritmia (ritmo con una frecuencia cardíaca >100 lpm) presenta varias causas posibles y puede ser tanto
sintomática como asintomática. La clave para el tratamiento de un paciente con cualquier taquicardia es determinar si hay
pulso. Si hay pulso, determinar si el paciente está estable o inestable y luego proporcionar tratamiento en función del
estado del paciente y del ritmo.

Taquicardia inestable: se produce cuando la frecuencia cardíaca es demasiado rápida para el estado clínico del paciente
y la frecuencia excesiva causa síntomas o un estado inestable porque el corazón:

Está latiendo tan rápido que el gasto cardíaco se reduce; esto puede causar edema pulmonar, isquemia coronaria y
reducción del flujo sanguíneo a órganos vitales (p. ej., cerebro y riñones).
Está latiendo en forma ineficaz de modo que la coordinación entre aurícula y ventrículos o entre los propios
ventrículos reduce el gasto cardíaco.

Taquicardia estable: se refiere a un estado clínico en el que el paciente presenta:

Frecuencia cardíaca superior a 100 lpm.

Ningún signo ni síntoma significativo producido por el incremento de la frecuencia cardíaca.
Una anomalía cardíaca eléctrica subyacente que genera el ritmo.

Las arritmias ventriculares contribuyen de manera importante en la morbilidad y mortalidad de los pacientes con
enfermedad coronaria. La fibrilación ventricular es la causa de la mayor parte de las muertes que se producen en la fase
aguda de la isquemia, mientras que la taquicardia ventricular monomorfa sostenida, debida a una reentrada generada en
el tejido cicatrizal aparece sobre todo en el contexto de un infarto de miocardio cicatrizado, principalmente en pacientes
con una fracción de eyección ventricular izquierda más baja.

A pesar de los importantes avances que se han producido en la educación sanitaria de la población y en el tratamiento del
infarto de miocardio, el riesgo de taquicardia ventricular en la población global con enfermedad coronaria continúa siendo
un problema importante en la práctica clínica.

En la población anglosajona la taquicardia supraventricular (TSV) tiene una incidencia en la población general sin
cardiopatía estructural de aproximadamente 36/100,000 y una prevalencia de 3/1,000 personas; puede aparecer en
pacientes de distintas edades con o sin cardiopatía de base. La edad promedio de estas personas fue de 57 años y el
sexo femenino fue más frecuente.

CLASIFICACIÓN DE TAQUICARDIA

Las taquicardias pueden clasificarse de varias formas en función de la apariencia del complejo QRS, de la frecuencia
cardíaca y si son regulares o irregulares:

Taquicardias de complejo QRS estrecho (TVS) (QRS < 0.12 segundos) por orden de frecuencia
Taquicardia sinusal
Fibrilación auricular
 Flúter auricular
Reentrada nodal

Taquicardias de complejo QRS ancho (QRS de 0.12 segundos o más)

TV monomórfica
TV polimórfica
TVS con aberrancia

Taquicardias regulares o irregulares

RITMOS DE TAQUICARDIA

La taquicardia inestable se encuentra en los siguientes ritmos de ECG:

Taquicardia sinusal
Fibrilación auricular
Flúter auricular
Taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada
TV monomórfica
TV polimórfica
Taquicardia de complejo ancho de tipo desconocido
ABORDAJE PARA LA TAQUICARDIA INESTABLE

Signos y síntomas

La taquicardia inestable conduce a signos y síntomas graves entre los que se incluyen:

Hipotensión
Estado mental alterado agudo
Signos de shock
Molestia torácica isquémica ICA

TRATAMIENTO

Tratamiento farmacológico
Normalmente, no se utilizan fármacos para el tratamiento de pacientes con taquicardia inestable. Se recomienda
cardioversión inmediata. Considere la administración de fármacos sedantes al paciente consciente, pero no retrase la
cardioversión inmediata en el paciente inestable.

Cardioversión

Debe saber cuándo está indicada la cardioversión y qué tipo de descarga administrar. Antes de la cardioversión,
establezca un acceso IV y sede al paciente consciente si es posible.

Descargas sincronizadas frente a no sincronizadas

Los desfibriladores modernos son capaces de suministrar 2 tipos de descargas:

Descargas no sincronizadas
Descargas sincronizadas

Una descarga no sincronizada significa simplemente que la descarga eléctrica se administrará tan pronto como el
operador presione el botón de descarga para descargar el dispositivo. Por tanto, la descarga puede caer en forma
aleatoria en cualquier parte del ciclo cardíaco. Estas descargas utilizarán niveles de energía más altos que la
cardioversión sincronizada.

En la cardioversión sincronizada se utiliza un sensor para administrar una descarga que se sincroniza con un pico del
complejo QRS (p. ej., el punto más alto de la onda R). cuando se establece esta opción (la opción de sincronización), el
operador pulsa el botón de descarga para administrar una descarga. Probablemente se observará un retraso antes de que
el desfibrilador administre una descarga ya que el dispositivo sincronizará la administración de la descarga con el pico de
la onda R del complejo QRS del paciente. Esta sincronización puede requerir el análisis de varios complejos. La
sincronización evita la administración de una descarga durante la repolarización cardíaca (representada en el ECG
superficial como la onda T), un periodo de vulnerabilidad en el que una descarga puede precipitar una FV. La
cardioversión sincronizada utiliza un nivel de energía más bajo que el intento de desfibrilación. Las descargas de baja
energía deben administrarse siempre como descargas sincronizadas para evitar precipitar una FV.

Las descargas sincronizadas se recomiendan para pacientes con:

TSV inestable
Fibrilación auricular inestable
Flúter auricular inestable
Taquicardia monomórfica regular inestable con pulsos

Las descargas de alta energía no sincronizadas se recomiendan:

Para pacientes sin pulso

Para pacientes que muestran deterioro clínico (en estado preparo cardíaco), como aquellos con shock grave o TV
polimórfica, cuando considere que una demora en la conversión del ritmo pueda dar lugar a un paro cardíaco
Cuando no hay seguridad si se presenta TV monomórfica o polimórfica en el paciente inestable
Si la descarga no sincronizada causa FV (lo que ocurre solo en una minoría muy pequeña de pacientes a pesar del
riesgo teórico), intente inmediatamente la desfibrilación.

Dosis de energía para la cardioversión

Cardioversión monofásica: Administrar una descarga sincronizada inicial de 200 J

Cardioversión bifásica: Administre una descarga sincronizada inicial de 120 a 200 J

En general, la cardioversión del flúter auricular y de la TSV necesita menos energía. A menudo, es suficiente una energía
inicial de 50 J a 100 J con una onda bifásica.

La TV monomórfica (forma y frecuencia regulares) con pulso responde bien a las descargas de cardioversión
(sincronizada) con onda monofásica o bifásica a una dosis inicial de 100 J. Si no se observa respuesta a la primera
descarga, aumente la dosis de manera escalonada. No se ha identificado ningún estudio que aborde este tema. Por tanto,
esta recomendación representa la opinión de un experto.

ABORDAJE PARA LA TAQUICARDIA ESTABLE

La taquicardia sinusal es una frecuencia cardíaca mayor de 100 lpm que se genera por la descarga del nodo sinusal. La
frecuencia cardíaca en la taquicardia sinusal no excede de 220 lpm y está relacionada con la edad.

Está producida por influencias externas sobre el corazón, como fiebre, anemia, hipotensión, pérdida de sangre o ejercicio.
Estos son estados clínicos sistémicos, esto es, no cardíacos. Es un ritmo regular, aunque la frecuencia puede ralentizarse
mediante maniobras vagales. Está contraindicada la cardioversión.

TRATAMIENTO

El tratamiento para un intervalo QRS estrecho con ritmo regular es:

Intente realizar maniobras vagales

Administrar adenosina
Las maniobras vagales y la adenosina son las intervenciones iniciales preferidas para terminar con las taquicardias de
complejo estrecho con ritmo regular y de origen supraventricular (TSV). Las maniobras vagales solas (maniobra de
valsalva o masaje sinusal carotídeo) remitirán con aproximadamente el 25% de la TSV. La adenosina es necesaria para el
resto.

Si la taquicardia no responde a las maniobras vagales:

Administre 6 mg de adenosina mediante bolo IV rápido en una vena grande (p. ej., antecubital) durante 1 segundo.
Siga con una inyección de 20 ml de solución salina y eleve el brazo inmediatamente.
Si no se revierte en 1 o 2 minutos, administre una segunda dosis de adenosina: inyecte 12 mg IV rápido seguido del
mismo procedimiento anterior.

La adenosina aumenta el bloqueo AV y terminará aproximadamente con el 90% de las arritmias en 2 minutos. La
adenosina no remitirá el flúter auricular ni la fibrilación auricular, pero reducirá la conducción AV, permitiendo la
identificación de las ondas de flúter o de fibrilación.

1. Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual (ACLS). American Heart Association. Estados Unidos. 2016.