1.

OBJETIVO

El propósito de la inserción de marcapaso transvenoso transitorio en la unidad de

cuidado intensivo es la estabilización clínica y hemodinámica de aquellos
pacientes que se encuentran en una situación de inestabilidad eléctrica aguda,
debido a bradiarritmias o taquiarritmias.

En general, la indicación para implantar un MTT surge si las bradiarritmias con

afectación hemodinámica no mejoran con la aplicación de medidas
conservadoras (fármacos cronotropos positivos, tratamiento etiológico, etc.) o en
las que el marcapasos definitivo (MPD) no está indicado en ese momento, no es
posible, o el riesgo de su implante excede a su beneficio

2. ALCANCE

Esta guía de manejo es aplicable para pacientes hospitalizados en la unidad de

cuidados intensivos adultos con alteración del sistema de conducción eléctrica
cardiaca que genera impacto hemodinámico. El dispositivo de estimulación tiene
función transitoria mientras el grupo de electrofisiología programa el implante
del dispositivo permanente.

3. RESPONSABLES

Especialista de turno: Indicación de manejo y paso de dispositivo

Enfermero/a jefe responsable del servicio: deberá velar por los cuidados en el uso
y programación del marcapasos, así como de propender por mantener el área de
inserción en condiciones adecuadas.

4. BASE LEGAL

➢ Resolución 2003 de 2014. Por la cual se definen los procedimientos y

condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud.

5. DEFINICIONES

El marcapaso transvenoso transitorio es un tipo de marcapaso externo que

consiste en la generación de un impulso eléctrico a través de una fuente externa,
que desencadena la despolarización miocárdica para posteriormente generar la
actividad mecánica del musculo cardíaco.

CLASIFICACIÓN DE MARCAPASOS
En forma general los marcapasos de clasifican como Transitorios o Temporales y
Definitivos.

Los marcapasos transitorios a su vez, se clasifican de la siguiente manera:

Marcapasos externos

• Marcapaso transcutáneo: los electrodos se aplican directamente sobre la piel

(parches). Se indican durante la emergencia aguda (en espera de inserción del
marcapaso transvenoso) o cuando existe contraindicación para procedimientos
invasivos

Marcapasos internos o endocavitarios

• Marcapaso transvenoso transitorio: el electrodo se localiza en la aurícula o el

ventrículo derecho

• Marcapaso transesofagico: el marcapaso se ubica a nivel esofágico y el

electrodo se ubica cerca de la aurícula izquierda

• Marcapasos epicardicos: los electrodos se localizan a nivel epicardico en

aurículas o ventrículos

• Marcapasos definitivo: el generador se ubica bajo la fascia pectoral y los

electrodos se ubican a nivel de aurícula o ventrículo derecho.

6. GENERALIDADES

6.1 INDICACIONES

La estimulación eléctrica emergente usualmente se requiere para bradiarritmias

secundarias a una anormalidad primaria del automatismo cardíaco o de la
conducción (idiopáticas), efectos secundarios, toxicidad o sobredosis de
medicaciones cronotrópicas negativas (betabloqueadores, calcioantagonistas o
digitálicos), falla de un marcapasos defi nitivo implantado previamente,
bradicardia secundaria a un IAM o anormalidades electrolíticas severas

Indicaciones emergentes para estimulación eléctrica transvenosa

Bradiarritmias no asociadas con IAM:

• Disfunción sinusal sintomática.

– Bradicardia sinusal.

• Bloqueo AV de segundo grado tipo Möbitz II.

• Bloqueo AV de tercer grado.

• Taquiarritmias que requieren sobreestimulación por refractariedad al

tratamiento antiarrítmico.

• Falla de un marcapasos definitivo previamente implantado.

Bradiarritmias asociadas con IAM:

• Disfunción sinusal sintomática.

• Bloqueo AV de segundo grado tipo Möbitz II.

• Bloqueo AV de tercer grado.

• Bloqueo nuevo de rama izquierda, rama derecha, bloqueo de rama alternante o

bloqueo bifascicular.

Recomendaciones generales para el implante de marcapasos transvenosos

transitorios (MTT)

Clase I

• El implante de un marcapaso transitorio se indica en presencia de bradicardia

sintomática de cualquier etiología, reversible o no, que se manifiesta como una o
más de las siguientes condiciones:

- Alteración aguda de la conciencia.

- Ángor persistente.

- Hipotensión arterial o cualquier otro signo de choque (nivel de evidencia C).

• El implante de un marcapaso transitorio se indica en presencia de bradicardia

sintomática cuando no hay respuesta a la atropina o al isoproterenol y es
secundaria a:

- Enfermedad o disfunción del nodo sinusal.

- Bloqueo auriculoventricular.

- Falla de un marcapaso defi nitivo que no puede corregirse mediante

reprogramación (nivel de evidencia C).

• El implante de un marcapaso transitorio se indica en bloqueo

auriculoventricular de segundo grado tipo Möbitz II con complejo QRS ancho,
asintomático, cuando deba ser sometido a cirugía no cardíaca de urgencia (nivel
de evidencia C).

• El implante de un marcapaso transitorio se indica en el tratamiento de la

arritmia ventricular secundaria a QT largo por bradicardia (nivel de evidencia C).

Clase IIa

• El implante de un marcapaso transitorio es razonable en bloqueo

auriculoventricular completo congénito asintomático, cualquiera sea la edad,
cuando deba ser sometido a cirugía no cardíaca (nivel de evidencia C).

• El implante de un marcapaso transitorio es razonable en presencia de bloqueo

auriculoventricular de segundo grado tipo Möbitz II con complejo QRS angosto,
asintomático, cuando deba ser sometido a cirugía no cardíaca de urgencia (nivel
de evidencia C).

• El implante de un marcapaso transitorio es razonable en el posoperatorio de

cirugía cardíaca para eventual soporte hemodinámico (nivel de evidencia C).

• El implante de un marcapaso transitorio es razonable en presencia de

bradicardia con frecuencia cardíaca inferior a 40 latidos por minuto, que no tiene
respuesta apropiada a fármacos cuando deba ser sometido a cirugía no cardíaca
(nivel de evidencia C).

• El implante de un marcapaso transitorio es razonable en presencia de bloqueo

auriculoventricular de segundo grado tipo Möbitz I, asintomático, que no tiene
respuesta apropiada a fármacos, cuando deba ser sometido a cirugía no cardíaca
(nivel de evidencia C).

• El implante de un marcapaso transitorio es razonable en presencia de

bradicardia refractaria en el contexto del tratamiento del choque (nivel de
evidencia C).

Clase IIb
• El implante de un marcapaso transitorio puede considerarse en el tratamiento de
QT prolongado reversible, como coadyuvante de la causa subyacente (nivel de
evidencia C).

• El implante de un marcapasos transitorio puede considerarse en la reversión de

taquiarritmias auriculares o ventriculares toleradas hemodinámicamente,
mediante extraestimulación o sobreestimulación (nivel de evidencia C).

• El implante de un marcapasos transitorio puede considerarse en la cardioversión

eléctrica de taquiarritmias supraventriculares en pacientes bajo tratamiento
farmacológico que implique una posible bradicardia extrema o asistolia
poscardioversión (nivel de evidencia C).

• El implante de un marcapaso transitorio puede considerarse durante el recambio

del generador o de los electrodos en pacientes dependientes de marcapasos, tras
confirmar previamente su eficacia (nivel de evidencia C).

6.2 CONTRAINDICACIONES

• No existe contraindicaciones absolutas para el marcapaso transvenoso de

emergencia

• La contraindicación relativa es: Bradicardia extrema por hipotermia: estos

pacientes se deben manejar con recalentamiento rápido y soporte orgánico. El
uso de marcapaso podría inducir fibrilación ventricular refractaria.

6.3 INSUMOS REQUERIDOS

Recurso Humano

• Médico de turno

• Jefe Enfemeria UCI

• Auxiliar de enfermería

Recurso técnico

• Guantes esteriles

• Gasas esteriles

• Lidocaina 2% sin epinefrina

• Clorhexidina jabon – clorhexidina solución

• Jeringas 5 – 10 cc

• Solucion salina

• Paquete quirúrgico (bata esteril, compresa esteril, 4 campos pequeños, campo

general)

• Hoja de bisturí

• Sutura seda 2-0 con aguja recta

• Acceso venoso periférico

• Carro de paro

• Introductor de marcapasos

• Electrodo de marcapaso (electrocateter)

• Forro plástico para electrocateter

• Fuente de marcapaso o generador

• Cable y pinzas de cocodrilo

• Disponibilidad de Rx Torax portátil

7 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

• Técnica asepsia y antisepsia

• Inserción de introductor de marcapaso con técnica seldinger: la localización

puede ser en región subclavia, yugular interna o femoral. En los casos en los que
se establezca alta probabilidad de requerir marcapaso definitivo se recomienda
preservar integra las vías subclavia en especial la izquierda

• Inserción del electrodo a través del protector del mismo

• Inserción del electrodo a través del introductor

• Avanzar electrodo hasta ventrículo derecho

• Conexión de la fuente de marcapaso: polo negativo (negro) – polo positivo
(rojo)

• Confirmación radiológica y electrocardiográfica de la ubicación del electrodo o

La confirmación se puede realizar a través de monitoria electrocardiografica
continua a través de la cual se observan los cambios en los complejos a medida
que se avanza el electrodo: a medida que se aproxima a la auricula, la onda P y el
complejo QRS se hace más ancho; posteriormente al ingresar al ventrículo, se
disminuye de tamaño la onda P y el complejo QRS se aumenta de tamaño. A
medida que avanza al ápex, la onda P desaparece y el complejo QRS se hace más
ancho hasta cuando se observa elevación del segmento ST que es el punto en el
que el electrodo entra en contacto con el endocardio ventricular o La espiga de
marcapaso tiene la morfología de bloqueo de rama izquierda y es negativo en
pared inferior (asegurando la adecuada ubicación en el ápex del ventrículo
derecho)

7.1 PROGRAMACION DEL MARCAPASOS

• Encendido de la fuente o generador: perilla on – off. La mayoría de las fuentes

disponen de mecanismos para prevenir que la unidad se apague en forma
accidental

• Frecuencia cardiaca: usualmente la FC se programa entre 70 y 100 latidos /min

según la indicación y condición clínica del paciente. Usualmente se inicia con FC
entre 60 y 70 latidos /min o 20 más que la FC basal del paciente • Salida o
amplitud: es la cantidad de energía en mA o voltios que produce la fuente del
marcapaso. Se pude programar entre 0.1 y 20 mA. Si el paciente no es
dependiente del marcapasos, se programa la FC 20 latidos por encima del valor
basal y se incrementa la amplitud progresivamente hasta lograr adecuada captura.
Si el paciente es dependiente del marcapaso, se programa la FC necesaria y se
disminuye la amplitud hasta observar perdida de la captura (umbral de captura) y
se programa 2 -3 veces por encima del umbral.

• Sensibilidad: es la capacidad que tiene el marcapaso para detectar la actividad

eléctrica intrínseca del corazón en milivoltios (mV) diferenciándola de otro tipo
de actividad eléctrica. Las fuentes están diseñadas para sensar la FC nativa y
prevenir la descarga de la fuente conjuntamente con la despolarización nativa
(modo a DEMANDA). Cuando la sensibilidad se programa en 0, el marcapaso
funciona en modo FIJO, es decir, dispara la FC en modo constante independiente
del ritmo y FC nativo del paciente. La sensibilidad de ajusta para que no se
genere infrasensado (que podría generar despolarización en fase de
repolarizacion) ni sobresensado (ejemplo por movimientos de paciente). Para
programar la sensibilidad: en el paciente no dependiente se programa la FC 20
latidos por debajo de la intrínseca y se aumenta progresivamente el valor de
sensibilidad hasta observar perdida de captura y se programa entre el 25 y 50%
del valor del umbral.

• Perilla x 1-2-3: aumenta la frecuencia de descarga programada en esos valores.

Sirve para usar el modo de sobreestimulacion para arritmias ventriculares
refractarias. El modo perilla x 1 se emplea con fines clásicos (bloqueo AV
completo)

Confirmación adecuada posición de electro catéter:

• Se realiza EKG de 12 derivaciones o Las espigas indican actividad de salida del

marcapasos o La captura se evalúa si cada espiga se acompaña de un QRS ancho
que conduce como bloqueo de rama izquierda o La sensibilidad se evalúa si la
espiga no aparece cuando hay ritmo propio del paciente

• Rx torax: la punta del electrocateter debe estar ubicado en el ápex del ventrículo
derecho

7.2 COMPLICACIONES

• Falla de sensado o captura: en la falla de sensado aparecen espigas en cualquier

lugar del complejo QRS. Se debe ajustar el nivel de sensibilidad al máximo
posible o descartar desplazamiento del catéter. En la falla de captura cada espiga
no se acompaña de un QRS ancho; esta condición podría ser secundario a
desplazamiento del catéter o por fibrosis pericateter, se soluciona aumentado la
salida o amperaje.

• Infección sitio de inserción del introductor

• Complicaciones mecánicas relacionadas con la inserción del introductor o

Punción arterial o Neumotórax o Hemotórax

• Complicaciones menos frecuentes o Perforación del ventrículo derecho o

Perforación del septum interventricular o Inserción en seno coronario o Inserción
arterial o Inserción en arteria pulmonar

7.3 SEGUIMIENTO Y CONTROL

• Monitoria en unidad de cuidado intensivo: monitoria hemodinámica continua

• EKG 12 derivaciones diario

• Curación y adecuada manipulación del sitio de inserción del introductor

• Verificación fecha de cambio y carga de batería. El cambio se debe realizar

antes del agotamiento de la misma

7.4 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Vigilancia y registro de signos vitales

• Garantizar adecuada asepsia durante el procedimiento

• En caso de hemorragia del sitio de inserción del introductor, realizar

compresión local

• Control diario del sitio de inserción – informar signos de alerta de infección

• Vigilancia estricta de movilización del paciente para evitar desplazamientos –

movilización del paciente en bloque

• Confirmar con el medico de turno diariamente los parámetros de programación

del marcapaso

11 REFERENCIAS

• Ortiz Díaz-Miguel R, Gómez Grande ML. Marcapasos transitorios

intravenosos. Medicina Intensiva. 2014;38(9):575-9.

• J. Muñoz Bono, M.A. Prieto Palomino, I. Macías Guarasa, B. Hernández Sierra,

G. Jiménez Pérez, E. Curiel Balsera, et al. [Efficacy and safety of non-permanent
transvenous pacemaker implantation in an intensive care unit]. Med Intensiva, 35
(2011), pp. 410-416

• Kossaify A. Temporary endocavitary pacemakers and their use and misuse:

the least is better. Clin Med Insights Cardiol. 2014;8:9-11.

• Neumar RW, Otto CW, Link MS, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular
life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.

2010;122(18-3):S729-67.
• O’Gara PT, Kusher FG, Ascheim DD, Casey DE, et al. ACCF/AHA guideline
for the management of ST-elevation myocardial infarction. A report of the

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association

Task Force on Practice Guideline. J Am Coll Cardiol. 2013;61:78-140.

• Sullivan BL, Bartels K, Hamilton N. Insertion and management of temporary

pacemakers. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2016;20(1):52-62

• Domingo Sanz, I; Palau Botta, B. Cuidados de enfermería en los marcapasos

temporales