Sistema de

conducción cardiaco
Las arritmias
CONTENIDO
1. Objetivos

2. Aspectos generales

3. Nodo sinoauricular (NSA)

4. Nodo auriculoventricular (NAV)

5. Sistema His-Purkinje

6. Bibliografía

Objetivos
• Identificar la anatomía del sistema de conducción
cardiaco.
• Reconocer las diferencias de la fisiología de los
diferentes componentes del sistema.
Aspectos generales
Los mecanismos anatómicos y fisiológicos del sistema
de conducción cardiaco permiten la generación de un
ritmo espontáneo cardiaco, junto a la transmisión del
impulso desde aurículas a ventrículos con un decalaje
temporal y de forma sincronizada a los dos ventrículos.
El punto más precoz del sistema lo constituye el nodo
sinoauricular (NSA). El impulso eléctrico despolariza
la aurícula y alcanza el nodo aurículoventricular (NAV),
donde se produce el principal retraso de la conducción.
El impulso continúa por el haz de His y las ramas
derecha e izquierda. Desde las ramas de Purkinje,
que constituyen el extremo distal de este sistema, el
impulso se transmite al miocardio adyacente (1) .
A partir de lo ilustrado en la (figura 1), tradicionalmente se
representan las conexiones entre el nodo sinoatrial y el
nodo auriculoventricular como haces bien definidos. Sin
embargo, su identificación anatómica es controvertida.
Nodo sinoauricular (NSA)
Aunque habitualmente se describe (y representa) como
un ‘punto ’, la anatomía del NSA es compleja. Tiene una
forma alarga y curvada, “de coma”, pero con extensiones
radiadas complejas desde la zona epicárdica a la
endocárdica (2). Está constituido por tejido muscular
especializado, pero que carece casi por completo de
filamentos contráctiles y cuya longitud es menor que la
del resto de fibras musculares cardiacas (3).
Se localiza en la unión de la vena cava superior con la
aurícula derecha. Esta zona está irrigada, en algo más
de la mitad de los casos, por la arteria coronaria derecha
y, en el resto, por la arteria circunfleja (2,4) (figura 2). La
inervación autonómica depende fundamentalmente del
subplexo ganglionar epicárdico de la aurícula derecha,
que se encuentra, al menos parcialmente, entre la vena
cava superior y las venas pulmonares derechas (5).
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El impulso eléctrico en la aurícula sigue unas
direcciones preferenciales marcadas por ramas
musculares intra-atriales. La existencia de las mismas
ha sido un tema controvertido porque no se pueden
identificar haces musculares discretos, sin embargo,
sí parece clara la existencia de vías de conducción
preferencial (4). Existen conexiones musculares
entre ambas aurículas que permiten una conexión
rápida, principalmente con el techo de la aurícula
izquierda (denominado haz de Bachmann) y a nivel
del seno coronario (2). Estas conexiones permiten
una conexión sincrónica auricular, que no depende
de la transmisión del impulso a través del septo,
como refleja la activación asincrónica endocárdica
septal de cada aurícula (4). El haz de Bachmann sí
parece conformado por fibras musculares fácilmente
identificables (4) y las lesiones del mismo se han
relacionado con el desarrollo de bloqueo inter-atrial.
El NSA es la zona responsable de la generación
rítmica de impulsos que marca la frecuencia cardiaca
en condiciones normales. El origen del marcapasos
dominante puede migrar hasta 3 cm en la longitud del
NSA, según la estimulación autonómica; el estímulo
simpático desplaza la generación de impulsos a
zonas más craneales y, el parasimpático, a zonas
más caudales (6).
Nodo aurículoventricular
(NAV)
En condiciones normales, el NAV constituye la única
zona de comunicación entre el sincitio auricular y
el ventricular a través del anillo fibroso. Para ubicar
esta estructura, es importante definir el triángulo de
Koch, un triángulo con base en el ostium del seno
coronario, un borde posterior constituido por el
tendón de Todaro y un borde anterior constituido por
el velo septal de la tricúspide (2).
Se denomina NAV compacto a una pequeña estructura
(de en torno a 4×4 mm) identificable en el triángulo de
Koch, histológicamente diferente al tejido auricular
circundante y que se comunica con el haz penetrante de
His. Está constituido por tejido muscular especializado.
Se describen al menos dos extensiones del NAV; una
derecha que recorre el borde inferior del triángulo de
Koch y una izquierda que se relaciona con la aurícula
izquierda. El NAV está muy cercano al endocardio de
la aurícula derecha y, por eso, es accesible desde esta
posición para procedimientos de ablación.
El NAV recibe irrigación por la rama del NAV, que
procede en el 90 % de los casos de la arteria coronaria
derecha. La porción más distal del NAV también recibe
sangre por ramas de la arteria descendente anterior.
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Figura 1. Imagen general del sistema de conducción. Tomado de: Enciclopedia Médica A.D.A.M., 2020.

Figura 2. Nodo sinoauricular en un modelo animal. NSA: nodo sinoauricular. VCS: vena cava superior. VCI: vena cava inferior. MP: músculos pectí-
neos. Tomado de: PLoS One, Stephenson RS, Boyett MR, Hart G, et al., 2012, doi:10.1371/JOURNAL.PONE.0035299
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Su inervación autonómica depende, fundamentalmente,

del subplexo ganglionar epicárdico localizado entre la
vena cava inferior y la aurícula (5).

La fisiología del NAV tiene particularidades respecto al

restante tejido de conducción, el cual es responsable
de su funcionamiento fundamental: el retraso de
la conducción auriculoventricular. Presenta una
recuperación de la excitabilidad lenta y una refractariedad
post-repolarización que aumenta con la frecuencia
cardiaca o la frecuencia de estimulación durante el
estudio electrofisiológico. Esto le confiere una propiedad
única en el tejido de conducción normal cardiaco, que
es la decrementalidad (6). A mayor frecuencia cardiaca,
más lenta será la conducción aurículoventricular. En el
estudio electrofisiológico, se refleja como un aumento
del intervalo A-V con estimulación a longitudes de ciclo
progresivamente menores.

Sistema His-Purkinje
El eje de tejido muscular especializado que atraviesa
el anillo fibroso se denomina haz penetrante de His.
Inicialmente, se consideró histológicamente similar al
NAV, aunque se describieron diferencias histológicas
y fisiológicas posteriormente. Cuando penetra el anillo
fibroso, el tipo de célula predominante son fibras del
tipo Purkinje, que tienen orientación longitudinal y
están separadas por septos de colágeno (2). Este
haz se dirige, anterior e inferiormente, por el septo
membranoso y recorre una porción variable de septo
muscular antes de subdividirse en las ramas izquierda
y derecha. La relación espacial del haz de His con el
anillo fibroso y la valva septal de la tricúspide puede
presentar pequeñas variaciones con implicación en los
modernos procedimientos de estimulación fisiológica.
En una serie que estudiaba la posición relativa del haz
de His respecto a otras estructuras, en la mayoría de los
casos, el haz penetra el anillo fibroso en una localización
auricular, lejana de la inserción del velo septal de la
tricúspide. En cerca de 1/3 de los casos esa inserción
está a la misma altura y, en un 15 % por debajo de la
inserción del velo septal, ya en la zona ventricular del
septo membranoso (7) (figura 3).
Figura 3. Localización del haz de His respecto al triángulo de Koch y la
inserción del velo septal de la tricúspide. Señalado en rojo la posición
más frecuente de penetración en el anillo fibroso. Tomado de: JACC Clin
Electrophysiol, Cabrera JÁ, Anderson RH, Macías Y, et al., traductores,
2020, doi:10.1016/J.JACEP.2019.12.004
La porción no ramificada del haz de His mide entre
1 y 3 mm. Tras internarse en el septo muscular, se
separa la rama izquierda y discurre por una posición
subendocárdica en el lado izquierdo del septo
interventricular. Ofrece tres ramas: anterior, posterior y
septal (esta última puede aparecer directamente de la
rama izquierda, ser una rama de la subdivisión anterior
o formarse de ramas más pequeñas procedentes de
la subdivisión anterior y la posterior). La rama septal
se interconecta con el septo muscular y, la anterior
y posterior discurren en relación con los músculos
papilares antes de dividirse en una red de fibras de
Purkinje que se interconectan con el tejido muscular
subendocárdico del ventrículo izquierdo (figura 4). La
rama derecha se dirige al ápex del ventrículo derecho
por la banda moderadora, donde se ramifica en fibras
de Purkinje conectadas con el subendocardio del
ventrículo derecho.

La fisiología del sistema His-Purkinje se caracteriza

por la generación de potenciales de acción de
respuesta rápida y sodio-dependientes, pero con
automatismo espontáneo. Los tiempos de conducción
son constantes, sin embargo, la refractariedad es muy
dependiente de la frecuencia cardiaca o del ciclo de
estimulación durante el estudio electrofisiológico.
Respecto a otros tejidos cardiacos, presenta una
respuesta más rápida de la refractariedad en relación
con los cambios de frecuencia (6).

Figura 4. Ramificaciones de la rama izquierda en un modelo bovino, con tinción selectiva. LBB: rama izquierda. LAF: fascículo anterior. LPF: fascículo
posterior. APM: músculo papilar anterior. PPM: músculo papilar posterior. PN: red de Purkinje. Tomado de: PACE - Pacing Clin Electrophysiol, Padala
SK, Cabrera JÁ, Ellenbogen KA, 2021, doi:10.1111/pace.14107
Bibliografía
1. Sistema de conducción cardíaca [Internet].
Enciclopedia Médica A.D.A.M. 2020 [citado 28
de marzo de 2022]. Recuperado a partir de:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/esp_
imagepages/18052.htm
2. Padala SK, Cabrera JA, Ellenbogen KA. Anatomy
of the cardiac conduction system. PACE - Pacing
Clin Electrophysiol. 2021;44(4):15-25. doi:10.1111/
pace.14107
3. Guyton AC, Hall JE. Tratado de Fisiología Médica.
10th ed. España: McGraw-Hill; 2005.
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4. Ariyarajah V, Spodick DH. The Bachmann Bundle and
interatrial conduction. Cardiol Rev. 2006;14(4):194-
199. doi:10.1097/01.CRD.0000195221.26979.2B
5. Shen MJ. The cardiac autonomic nervous system:
an introduction. Herzschr Elektrophys. 2021;32:295-
301. doi:10.1007/s00399-021-00776-1
6. Klabunde RE. Cardiovascular Physiology Concepts.
3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2021.
7. Cabrera JÁ, Anderson RH, Macías Y, et al. Variable
Arrangement of the Atrioventricular Conduction
Axis Within the Triangle of Koch: Implications
for Permanent His Bundle Pacing. JACC Clin
Electrophysiol. 2020;6(4):362-377. doi:10.1016/J.
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