Ficha Personal

Nombre y apellido: Juan Aracena

Edad: 29

Fecha de la sesión: 16/11

Dirección: carril Barrancas 1000

Número de teléfono:2617474417

Profesión u ocupación: ayudante veterinario

Teléfono de emergencia:2613654845

Motivo de la consulta: aplicar estrés

Antecedentes familiares (resaltar la respuesta)

¿Tiene algún familiar con diabetes? SI NO

¿Tiene algún familiar con hipertiroidismo o hipotiroidismo? SI NO

¿Cuál?

¿Tiene algún familiar con hipertensión o hipotensión? SI NO ¿Cuál?

¿Conoce o tiene algún familiar con alguna patología cardiaca? SI NO

¿O que haya sido operado del corazón? SI NO

¿Conoce o tiene algún familiar que padezca o haya padecido cáncer? SI

NO

¿Tiene algún familiar que padezca alguna patología ósea? SI NO

¿Cuál?

¿Tiene algún familiar que padezca alguna patología de la piel? SI NO

¿Cuál?

Antecedentes personales (resaltar la respuesta)

¿Padece algún problema o enfermedad en la piel? SI NO ¿Cuál?

¿Tiene varices? SI NO

¿Padece algún problema en la columna? SI NO ¿Cuál?

¿Tiene alguna cirugía u operación reciente? SI NO

¿O cirugías complicadas? SI NO

¿Se encuentra embarazada? SI NO

¿Padece de alguna patología o problema cardiaco? SI NO ¿Cuál?

¿Tiene implantes? SI NO ¿Cuál o cuáles?

¿Padece de problemas de presión? SI NO ¿Cuál?

¿Padece de alguna enfermedad? SI NO ¿Cuál?

¿Ha tenido fracturas? SI NO ¿Hace cuánto tiempo?

¿Sufre de alergia? SI NO ¿Cuál?

¿Tiene algún dolor que irradie en las piernas o los brazos? SI NO

¿Ingiere algún medicamento diariamente? SI NO ¿Cuál?

¿Padece o ha padecido de hepatitis? SI NO

¿Padece de estreñimiento o diarrea frecuente? SI NO ¿Cuál?

¿Se encuentra en el periodo menstrual actualmente? SI NO

¿Realiza actividad física? SI NO ¿Cuál?

¿Cuánto días y tiempo?

¿Se hidrata frecuentemente? SI NO ¿Cuántos litros aprox? 2,5 l

¿Fuma? SI NO

Yo, , entiendo que los masajes que se

administran aquí tienen el propósito de reducir el estrés, aliviar la tensión,
los espasmos musculares y mejorar la circulación.

Entiendo que no es tarea del masajista diagnosticar afecciones,

enfermedades ni otros trastornos físicos ni mentales. Como tal este
masajista no prescribe tratamiento médico alguno ni medicamentos, ni
realiza ningún tipo de manipulación vertebral. Se me ha dejado muy claro
que el masaje no es un sustituto del examen o el diagnóstico médico, y se
me ha recomendado que vea a un médico si sufro alguna dolencia.

Como este masajista debe estar al tanto de cualquier enfermedad que

tenga, he comunicado todas las enfermedades medicas conocidas, y es mi
responsabilidad mantenerlo informado sobre el estado de mi salud física.

Nuestro tiempo juntos es precioso, por lo que estoy de acuerdo en cancelar

los honorarios con 24 horas de antelación. A menos que se trate de una
URGENCIA, si no acudo a una cita, estoy de acuerdo en abonar la totalidad
del importe del masaje pactado.

Fecha: 15/11

Firma del paciente: