TEMA 3-4: FARMACOLOGÍA Y FARMACOTERAPIA DEL APARATO CARDIOVASCULAR.

Tratamiento de la cardiopaEa isquémica. Donadores de NO. Hipolipemiantes

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: termino que se u-liza para hablar de una enfermedad cardiaca que cursa con falta de
riego, es decir, que afecta a las propias coronarias. Se en-ende por CI a un desequilibrio entre las demandas cardiacas
de oxígeno y el aporte coronario, o viceversa, un desequilibrio entre el parte de oxígeno y nutrientes coronarios y las
demandas miocárdicas.
Flujo sanguíneo coronario puede ocurrir cuando hay: placa de ateroma, trombosis o espasmo coronario
Se produce la isquemia en el MIOCARDIO
Hay isquemia y toda isquemia cursa con dolor, ese dolor se llama ANGINA, angina de pecho porque ocurre ahí. Dolor
precordial que suele irradiarse hacia el brazo izquierdo, la combinación de todo ello sino se trata adecuadamente se
llama INFARTO DE MIOCARDIO y todo lo que sea infarto implica muerte celular (irreversible) **NO confundir con IC
La ISQUEMIA CARDIACA provoca cambios metabólicos, eléctricos y mecánicos que producen dolor à ANGINA DE
PECHO. Hay veces que no producen síntomas à ISQUEMIA SILENCIOSA, y otras veces, se necrosa à INFARTO DE
MIOCARDIO
Una angina es un territorio orgánico al que no llega suficiente oxígeno, si hablamos de angina de pecho nos referimos
a corazón. ANGOR PECTORIS = angina de pecho. Si este cuadro progresa, podemos pasar a un IAM: proceso oclusivo
en el que a un territorio se le niega todo aporte de oxígeno, esa parte de tejido miocárdico se necrosa (muere), es
irreversible.
RVC (resistencias vasculares central): el tono vascular está regulado por:
• Factores nerviosos
o Simpá-co (𝛼 à vasoconstrictores; 𝛽2 à vasodilatadores; 𝛽1à aumento frecuencia cardiaca y
aumento contrac-bilidad por esto se incrementan las demandas de oxígeno). Predispone la aparición de
anginas.
o Parasimpá-ca: regulada por receptores M2 en las células endoteliales (vasodilatación en respuesta al
oxido nítrico); receptores M3 (vasoconstricción en la célula de la musculatura lisa vascular); nervio vago
(depresión cardiaca, reduce la contrac-lidad cardiaca, esto reduce las demandas miocárdicas de oxígeno)
• Factores metabólicos
Cuando hay una disminución de oxígeno se ac-va el flujo coronario, se ac-van mecanismos que liberan las
células miocárdicas que ejercen acción vasodilatadora (prostaglandina I2, adenosina, bradicinina): es-mular
canales de potasio dependientes de ATP (sale potasio, hiperpolarización de la membrana, no entra calcio,
disminución de calcio intracelular, relajación muscular vascular à VASODILATACIÓN)
• Factores endoteliales
Liberación de óxido nítrico (-ene una diana que es la guanilil ciclasa, transforma GTP à GMPc, esto hace que
se reduzca el calcio intracelular y se relaja el músculo liso à VASODILATACIÓN)
Cuanto más gruesa sea la pared del músculo cardiaco, más trabajo -ene que hacer el corazón para hacer la
contracción, más demanda de oxígeno y más probabilidad de que se produzca isquemia

1. TIPOS DE CI
a. Síndrome coronario crónico (SCC)
o Angina estable o de esfuerzo (la mas común)
Prueba de esfuerzo: se ob-ene un electrocardiograma del paciente, se le pone en una cinta a correr.
Se quiere ver si hay una angina producida por el esfuerzo, porque se incrementan las demandas de
oxígeno mucho: incremento del ritmo y de la fuerza contracturante
En la mayoría de los casos la isquemia está producida por una ESTENOSIS CORONARIA vinculada a la
presencia de una PLACA DE ATEROMA, influenciado por la presencia de colesterol LDL.
Hay que aumentar el flujo sanguíneo coronario
o Angina vasoespás-ca o de reposo
Cursa con una ESTENOSIS POR ESPASMO, la coronaria se espasmodiza en un punto. Se vincula a una
excitación/mal genio que cursa con una descarga excesiva de catecolaminas. Se produce una
vasoconstricción que dura lo suficiente como para que se produzca dolor (isquemia). Hay que ponerle
un halter de 1 semana para diagnos-car

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 No -ene implicación la placa de ateroma. Se produce por un espasmo brusco, transitorio de una
arteria coronaria, obstruye la arteria coronaria. Suele despertar al paciente por la noche esta angina.
Se da sobre todo en pacientes jóvenes. Se resuelven solas.
b. Síndrome coronario agudo (SCA) à Angina inestable y IAM
Fisura en la placa de ateroma, se ac-van las plaquetas, se inicia la agregación plaquetaria, aparición de un
trombo que obstruye la luz vascular. El trombo puede embolizar.
Es la más peligrosa, si no se revierte la isquemia en el -empo puede derivar en un IAM.
La zona infartada no se recupera, necrosis de células cardiacas, liberación de células necró-cas cardiacas
(sólo cuando hay destrucción de miocardiocitos)

2. OBJETIVOS EN SITUACIÓN DE ANGINA

a. Evitar reestenosis: fármacos de prevención secundaria
b. Disminución del dolor: administrar un vasodilatador
c. Incrementar o normalizar la reperfusión: es clave. Actualmente, cuando hay una estenosis producida por
un depósito lipídico se opera por cateterismo mediante una intervención, angioplas)a transluminal
percutánea à Restaurar el flujo sanguíneo coronario
d. Controlar la aterogénesis
e. Obje-vos específicos
o Angina de esfuerzo: los fármacos -enen que incrementar la tolerancia al ejercicio y reducir la
morbilidad (reduciendo la hospitalización, la necesidad de revascularización y aumentando la
supervivencia del paciente)
o Angina de reposo: los fármacos -enen que suprimir el vasoespasmo
o Angina inestable: los fármacos -enen que reducir la incidencia del infarto agudo de miocardio

3. SÍNTOMAS DE ANGINAS
El paciente con una angina estable siente opresión en el pecho donde el epicardio/epigastrio. A veces se asocia
a flatulencias, comidas copiosas. El dolor se dirige al brazo o cabeza.
El paciente -ene que estar SENTADO, tumbado se favorece el retorno venoso (aumentaría la precarga y
aumentaría el trabajo cardiaco y las demandas de oxígeno por lo que empeoraríamos el cuadro) y de pie tampoco
se pude estar porque se incrementa el sincope
Diagnós-co: por la administración de un nitrato sublingual, clínico, depresión segmento ST y ondas T inver-das.
La angina de esfuerzo remite tras la administración de ca..tricina (20 mins dura)
La angina estable una vez se ha pasado no deja secuelas
La angina inestable si deja secuelas, la zona infartada no se recupera, dura más de 20 mins, marcadores
específicos cardiacos (tromboninas) así lo diagnos-camos.

4. MEDIDAS A TOMAR
a. Evitar factores de riesgo. Los factores de riesgo son los que componen el SÍNDROME METABÓLICO
o HTA: normalizar la presión arterial
o Diabetes: controlar el estado general de la posible diabetes, normalizar cifras de glucosa
o Obesidad: reducirla
o Dislipidemias: colesterol <70mg/dL y triglicéridos <150mg/dL
b. Tener un buen es-lo de vida
o Quitar el alcohol y tabaco
o Realizar ejercicio hsico moderado
c. Tratamiento farmacológico

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5. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SEGÚN EL TIPO DE ANGINA
Fármacos en una crisis aguda y en profilaxis de angina: evitan que se produzcan nuevos eventos sistémicos à
prevención secundaria
§ CRISIS AGUDA: diferenciar entre síndrome coronario crónico (angina de esfuerzo y angina de reposo) y
síndrome coronario agudo (realizar cateterismo para localizar las lesiones y para conocer que método de
revascularización se lleva a cabo)
o SCC
- 1º línea: betabloqueantes adrenérgicos, bloqueantes de los canales de calcio y nitratos de
acción corta
- 2º línea: Nitratos acción larga: nitroglicerina, dinitrato de isosorbida, mononitrato de
isosorbida (vía sublingual), Ivabradina, Ranolazina, Trimetazidina, Molsidomina (no
recomendado porque no hay evidencia clara sobre su eficacia en la angina)
o SCA (los pacientes ya están revascularizados)
- 1º línea à revascularización + TAPD: también se pueden usar nitratos de acción corta,
betabloqueantes adrenérgicos vía intravenosa y bloqueantes de los canales de calcio
** Se les puede aplicar IPC (intervención coronaria percutánea)
§ PROFILAXIS DE ANGINA SECUNDARIA
o Fármacos an^isquemicos/an^anginosos: reducen la isquemia cardiaca
o Fármacos que evitan eventos trombó-cos (an^coagulantes): heparinas no fraccionadas o de bajo
peso molecular, Fondaparinux y an-coagulantes orales directos (Apixaban y Rivaroxabán: inhiben el
factor X // Dabigatran: inhibe el factor II)
o Fármacos que controlen la progresión de la placa de ateroma (an^agregantes plaquetarios): Ácido
ace-lcisteína, antagonistas del receptor de ADP P2y12 (Prasugrel, Ticlopidina, Clopidogrel, Ticagrelor)
y antagonistas de GPIIb/IIIa (Ep-fitabida, Tirofiban)

è NITRATOS
o Mecanismo de acción: donan oxido nítrico (vasodilatador).
Células endoteliales producen óxido nítrico (metabolito intermedio en la oxidación de la arginina por medio
de la eNOS) el óxido nítrico se dirige la célula lisa vascular y actúa sobre la diana que es la guanilil ciclasa,
esta cataliza la transformación de GTP en GMPc (ac-va la protein kinasa G, se reduce el calcio intracelular,
produce relajación à vasodilatación)
Los nitratos como fármacos, cuando los administramos, éstos van a la célula de la musculatura lisa vascular,
interaccionan con grupos -ólicos (grupos sulnidrilos) que hay en las células de la musculatura vascular, al
interaccionar se forman NITROSOLES que es-mulan la guanilil ciclasa.
Los nitratos actúan independientemente de la integridad de la musculatura lisa
o La vasodilatación se produce a 3 niveles:
• Vasodilatación venosa: se dificulta el retorno venoso, se reduce la precarga. Estamos reduciendo las
necesidades miocárdicas de oxígeno
• Vasodilatación arteriolar: reduce las resistencias vasculares periféricas (RVP), se reduce la poscarga
(la presión en el momento de la eyección), se reducen las necesidades miocárdicas de oxígeno
• Vasodilatación coronaria: aumenta el flujo sanguíneo coronario, aumenta el aporte de oxígeno al
miocardio
o Administración:
a) Administración sublingual: nitroglicerina (Solnitrina y Cafintrina: comprimidos 0,4mg // Trinispray:
spray 1,2mg)
b) Administración transdérmica: parches de nitroglicerina
c) Administración oral: comprimidos de MNIS y DNIS
d) Administración parenteral (IV): nitroglicerina
o Efectos adversos:
- Cefalea pulsá-l
- Hipotensión
- Enrojecimiento cutáneo
- Erupciones cutáneas (cuando se administran parches normalmente)
- Fenómeno de tolerancia a los nitratos
TOLERANCIA: se puede producir con los nitratos agotamiento de los grupos -ólicos.

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 Si un paciente está tratado con nitratos orales, dejar un espacio de 10h entre cada administración.
Si son con parches, ponerlo por la mañana y quitarlo por la noche
Paciente propenso a tener anginas nocturnas: administrar parche por la noche para evitar tolerancia
Evitar tolerancia à u-lizar la menor dosis efec^va posible y mantener niveles plasmá-cos
discon-nuos
o Efecto rebrote por la re-rada brusca de tratamiento de nitratos (síndrome de re-rada): NO se pueden
re-rar de forma brusca. Hay una reac-vidad brusca ac-vada, los vasos son más sensibles a la
vasoconstricción y esto provoca efectos similares a los de una angina
o Interacciones: se pueden administrar con an-anginosos. Evitar administrarlos con los inhibidores de la PDE-
5 (aumentan los niveles de GMPc y se puede producir unan vasodilatación severa)

è ANTIANGINOSOS (1º elección SCC)

o Bloqueantes betaadrenérgicos (BBA)
• Aumentan la tolerancia al ejercicio y reducen el nº de episodios de la angina
• Si bloqueamos los receptores 𝛽2 vasodilatadores, hay predominio de 𝛼1 vasoconstrictores
• En caso de angina de reposo, se prefiere los bloqueantes de calcio
• Atenolol, Bisoprostol, Carvedilol, Metroprolol: reducen la frecuencia cardiaca, la contrac-bilidad y la
presión arterial
• Se pueden combinar con los bloqueantes de los canales de calcio, pero SÓLO con los
dihidropiridínicos
o Bloqueantes de canales de calcio (BCC)
• NO dihidropiridínicos: Verapanilo y Dil-azem
• Dihidripiridínicos (DHP): Nifedipino y Amlodipino
Bloquean los canales de calcio -po L à reduce los niveles de Ca intracelular à relajación de la
musculatura ARTERIOLAR (menor RVP, menor poscarga, trabajo cardiaco y demandas miocárdicas de
oxígeno) y CORONARIA (provoca vasodilatación, reduce el FSC: flujo sanguíneo coronario)

è FÁRMACOS DE 2º LÍNEA
o Ivabradina: reduce la frecuencia cardiaca actuando sobre el canal If (Na+/K+ canal marcapasos) y producen
bradicardia, reduce la FC cuando está alterada. Es más eficaz en pacientes con taquicardias (FC: frecuencia
cardiaca aumentada). Se puede combinar con los betabloqueantes. NO afecta a la contrac-lidad cardiaca.
Prolonga la diástole, el corazón -ene más -empo para relajarse, mejora el llenado ventricular.
o Ranolazina: inhibe la entrada de Na, y, por tanto, reduce la entrada de Ca2+. Se puede combinar con otros
fármacos
o Trimetazidina: actúa sobre el metabolismo energé-co del corazón (lo op-miza), NO actúa sobre el
descenso de demandas miocárdicas de oxígeno ni el aumento de FSC.
Man-ene los niveles de ATP necesarios durante la hipoxia, fomenta la oxidación de la glucosa
o Molsidomina: es-mula la guanilil ciclasa (igual que los nitratos). Autorizado y comercializado en España,
pero NO aparece en las guías europeas

è FÁRMACOS ANTITROMBÓTICOS
o Fármacos an^agregantes plaquetarios
a) AAS (dosis bajas 70-100mg) à inhibe la COX-1 plaquetaria à inhibe la síntesis de tromboxanos
b) Inhibidores del receptor plaquetario de ATP P2y12
c) Antagonistas del receptor glicoproteico IIb/IIIa: Tirofiban y Ep-fiba-da
d) Tratamiento an-agregante plaquetario doble (TAPD): pacientes some-dos a revascularización à AAS
+ inhibidores del receptor P2Y12 durante 1 año (mayor riesgo vascular relacionado con el stent si se
les quita los inhibidores), después solo se man-ene AAS
o Fármacos an^coagulantes: obligatorio en pacientes con SCA
a) Heparinas no fraccionadas o de bajo peso molecular
b) ACOD (an-coagulantes orales directos):
• Inhibidores del factor X: Apixaban, Edoxaban, Rivaroxabán, y del factor II: Dabigatran
c) Fármacos inhibidores SRAA: IECA y ARA II
d) TRINOMIA: AAS + Ramiprilo + Atrovasta-na

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è HIPOLIPEMIANTES: reducen la placa de ateroma
DISLIPEMIAS: alteraciones en el metabolismo de los lípidos que dan lugar a una desviación de los niveles de
lípidos plasmá-cos
se forman macromoléculas complejas en las que en la parte interior se acumulan las sustancias más hidrófobas
y en la parte externa las sustancias hidrófilas (fosfolípidos, apoproteínas: fundamentales para la unión a los
receptores de estas moléculas lipoproteicas). Más volumen de lipoproteínas, más contenido graso
QM > VLDL > LDL > HDL: movilizan los lípidos en el organismo
Pacientes con mayor HDL -enen menor riesgo vascular al ser hipocolesteremiantes
HIPERCOLESTEROLEMIA: dislipemia más frecuente
- Pura: incrementado cLDL
- Mixta: incrementados cLDL y triglicéridos
Colesterol total normal <200mg/dL
Colesterol LDL <100mg/dL // Pacientes con riesgo vascular extremo <55mg/dL. Esto reduce el riesgo vascular
considerablemente sin producir efectos adversos. Importante instaurar el tratamiento de forma temprana
Colesterol HDL >60mg/dL
Triglicéridos <150mg/dL. Factor de riesgo en la producción de eventos isquémicos

è FÁRMACOS PARA DISLIPEMIAS

1. Reducción de la síntesis de colesterol hepá-ca
a. Inhiben la HMG-CoA-reductasa à ESTATINAS: Lovasta-na, Simvasta-na, Pravasta-na, Atorvas-a-na,
Fluvasta-na, Rosuvasta-na, Pitavasta-na
- Interfieren en la síntesis del ácido mevalónico y, por tanto, en la síntesis del colesterol
- LOVASTATINA: 1º fármaco del grupo (ahora no comercializado). Reduce niveles LDL.
Junto con la Simvasta-na son profármacos, se -ene que transformar en hidroxiácido (forma
ac-va)
- Mecanismo: inhiben la HMG-CoA reductasa que cataliza un paso
limitante en la síntesis de colesterol (es el paso a mevalonato). Se
unen covalentemente al si-o ac-vo del enzima, inhibiéndolo.
- En hepatocito, cuando -ene déficit de colesterol intracelular,
ac-van la proteasa que ac-va genes implicados en la expresión
LDLR, que aumenta la expresión receptor LDL, se capta más
colesterol LDL y disminuye el colesterol plasmá-co por lo que
reduce el riesgo cardiovascular
- Reducen los niveles de cLDL en un 20-60%, depende de la esta-na y de la dosis

- Efectos pleiotrópicos: son efectos que producen las esta-nas sobre la aterosclerosis, pero no
están relacionados directamente con la reducción de niveles de LDL
- Al inhibir la síntesis de mevalonato, disminuyen los ISOPRENOIDES, que prenilan proteínas que
par-cipan en mecanismos que incrementan el riesgo cardiovascular (con las esta-nas se inhiben,
por lo que ejercen efectos beneficiosos en pacientes con riesgos cardiovasculares, pero sin
reducir los niveles LDL)
- Reducen la progresión de la placa ateroma, la incidencia de angina de pecho e IAM
- Mejoran el pronós-co de cardiopaxa isquémica à fármaco 1º elección
- Vía oral, en 1 dosis por la noche
- Efecto de primer paso hepá-co
- Indicado en: tratamiento de hipercolesterolemia (hipercolesterolemia familiar y dislipemia mixta)
y riesgo cardiovascular (prevención primaria y secundaria)
- Reacciones adversas: producen moles-as gastrointes-nales, hepatotoxicidad, efecto neurológico
(atraviesan BHE), miotoxicidad (efecto + importante à mialgia, fa-ga muscular, calambres y
aumento de crea-ninkinasa: es grave si progresa a RABDOMIÓLISIS, aparece mioglobinuria à
insuficiencia renal)

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 b. Inhiben la ATP-citrato liasa à Ácido bempedoico
- Compuesto sinté-co de molécula pequeña que actúa inhibiendo la ATP-citrato liasa (citratoà
AcCoA). Actúa un paso anterior a las esta-nas.
- El ÁCIDO BEMPEDOICO es un profármaco por lo que necesita unirse a una cadena de CoA
mediante la enzima ace-lCoA sintetasa, que SÓLO se encuentra en el hígado (NO en músculo
estriado). No produce miotoxicidad
- Vía oral, 1 dosis por la noche
- Mismas indicaciones que ESTATINAS
2. Reducción de la absorción intes-nal à Eze-miba
- Inhibe la molécula transportadora NPC1L1. Reduce el colesterol procedente de la dieta en el intes-no
delgado
- Potencia la acción de las esta-nas (aumenta el nº de receptores)
- Monoterapia en los pacientes con hipercolesterolemia leve o moderada
- Se administra normalmente en asociación con esta-nas (vía oral)
3. Reducción de VLDL y aumento de HDL à FIBRATOS: Bezafibrato, Fenofibrato y Gemfibrozilo
- En pacientes con hipertrigliceridemia: actúan reduciendo los niveles de triglicéridos
- Ac-van receptores PPAR𝛼, cuando los fibratos se unen estos receptores (se comportan como
transcriptores génicos), es-mulan la transcripción, produciendo efectos beneficiosos: mayor
lipoproteinlipasa (mayor catabolismo de Qm y VLDL)
- Vía oral
- Para hipercolesterolemia: aumentan la expresión de receptores LDL
4. Secuestrantes de ácidos biliares à RESINAS DE INTERCAMBIO IÓNICO: Coles-ramina, Coles-pol y
Colesevelam
- Forman un complejo con los ácidos biliares, que no se absorbe y se elimina por heces
- El organismo ob-ene a través del colesterol plasmá-co los ácidos biliares
- Reducen el colesterol plasmá-co
- En pacientes con hepatopaxas u obstrucciones biliares que les produce acúmulo de sales y ácidos
biliares, como en la piel (nada que ver con hiperlipidemias)
5. Ácidos poliinsaturados omega 3 à EPA, DHA, ICOSAPENTO DE ETILO
- Efectos beneficiosos en relación con el riesgo cardiovascular
- En pacientes con hipertrigliceridemia
- EPA y DHA: forman parte de las membranas celulares: aportan elas-cidad, flexibilidad y
permeabilidad à EPA -ene mayores ventajas (efecto an-oxidante, an-inflamatorio, ejerce influencia
sobre enzimas que par-cipan en el metabolismo de triglicéridos)
- ICOSAPENTO DE ETILO: éster del EPA altamente purificado (reduce el riesgo cardiovascular). Se u-liza
en pacientes tratados con esta-nas, pero -enen niveles de triglicéridos altos (dislipemia mixta)
6. Inhibición de la degradación del receptor LDL à MAB: inhiben la proteína PCSK9 (Evolocumab, Alirocumab),
ARNip: inhiben la formación de PCSK9 (Inclisirán)
a. EVOLOCUMAB y ALIROCUMAB: inhibe la función de la proteína formada
- El colesterol LDL se pone en su receptor en el hepatocito y este se mete por endocitosis
- PCSK9 se sinte-za en el interior de los órganos, sale al plasma y se une al receptor RLDL. El
complejo se internaliza por endocitosis, lo dirige a los lisosomas y se degrada todo, por lo que el
receptor no se recicla, para mantener el nº de receptores normal
- En hipercolesterolemia familiar (pacientes con mutaciones de niveles bajos de PCSK9, -enen
bajos niveles de colesterol plasmá-co)
- Vía subcutánea (an-cuerpo monoclonal) en el domicilio

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 b. INCLISIRÁN: inhibe la formación de la proteína PCSK9
- Es un ARN bicatenario, se unen a una molécula con alta selec-vidad con el hepatocito y dentro,
se une a un complejo de silenciamiento inducido por el ARN y se separan las 2 cadenas. El
complejo se queda con la cadena an-sen-do que se une a ARNm que codifica la síntesis de la
PCSK9
- Se administra 1º dosis en el momento de la preinscripción, 2º dosis a los 3 meses, y las siguientes
dosis 2 veces al año por personal especializado, vía subcutánea
7. Inhibidor de la angiopoye-na 3 à Evinacumab
- Actúa frente a una diana ANGPTL3: inhibe la proteinlipasa y la lipasa endotelial que catalizan la VLDL
y se transforman en IDL. Las lipasas favorecen el paso de IDL a LDL
- EVINACUMAB inhibe la ANGPTL3, por lo que ac-van la lipoproteínlipasa y favorece el aclaramiento
de las IDL

8. Inhibidores de la Lp(a): en inves-gación à oligonucleó-dos an-sen-do y siARN