CAPÍTULO 12: Vasodilatadores y tratamiento de la angina de pecho

En la angina de pecho se usan fármacos vasodilatadores. El nombre angina de pecho denota dolor en el pecho
causado por la acumulación de metabolitos que resultan de la isquemia del miocardio. Grupos de vasodilatadores:

- Nitroglicerina, son la base para el alivio de angina de pecho.

- Bloqueadores de canal de calcio, los más importantes especialmente para la profilaxis.
- Bloqueadores beta, estos no son vasodilatadores, pero son útiles para la profilaxis.

Angina de esfuerzo o angina clásica
Causa: Más común, Obstrucción
ateromatosa de vasos coronarios de
gran calibre (arteriopatía coronaria
CAD).
Diagnostico: interrogatorio y las
pruebas de esfuerzo y a veces
angiografía coronaria.
Algunos pacientes a pesar de tener
vasos normales presentan signos
característicos de angina. Antes se le
denominaba “Síndrome coronario X”,
esta enfermedad es una disfunción
microvascular coronaria.
En la angina de esfuerzo, la demanda
de oxígeno puede reducirse
disminuyendo el trabajo cardiaco o,
según algunos estudios, cambiando el
metabolismo del miocardio por
sustratos que requieren menos
oxígeno
por unidad de trifosfato de adenosina
(ATP, adenosine triphosphate)
producido.
Tipos de angina
Prinzmetal, angina vasoespástica o
variante
Causa: espasmo transitorio de
segmentos localizadas de estos vasos,
que por lo general se asocia con
ateromas subyacentes, también
puede causar isquemia y dolor
miocárdicos importantes.
Diagnóstico: interrogatorio y pruebas
que desencadenan espasmo
temporal.
El suministro de oxígeno disminuye
como resultado del vasoespasmo
coronario reversible, que también
causa isquemia y dolor
El espasmo de los vasos coronarios
puede revertirse por los
vasodilatadores bloqueadores de los
canales de calcio o nitrato.
Angina inestable, síndrome
coronario agudo
Causa: por episodios de aumento de
la resistencia arterial coronaria
epicárdica o por pequeños coágulos
de plaquetas que se producen cerca
de una placa aterosclerótica.
- Está presente cuando los episodios
de angina ocurren en reposo y hay
aumento en la gravedad, frecuencia y
duración del dolor en el pecho en
pacientes con angina previamente
estable. Se asocia con un alto riesgo
de infarto de miocardio fulminante, y
se considera una urgencia médica.
Se toman medidas enérgicas para
lograr ambos: aumentar el suministro
de oxígeno (mediante intervenciones
médicas o físicas) y disminuir la
demanda de oxígeno.

Ambos tipos de angina se asocian con una disminución de la reserva de flujo fraccional coronario, el incremento de
fracción del flujo coronario que puede alcanzarse mediante dilatación coronaria máxima.
En teoría, el desequilibrio entre el suministro de oxígeno y la demanda de oxígeno miocárdico puede corregirse
disminuyendo la demanda de oxígeno o aumentando la entrega (aumentando el flujo coronario).

La causa principal de la angina de pecho es un desequilibrio entre el requerimiento de oxígeno del corazón y el oxígeno
que se le suministra a través de los vasos coronarios. En la angina de esfuerzo, el desequilibrio se produce cuando aumenta
el requerimiento de oxígeno del miocardio, en especial durante el ejercicio, y el flujo sanguíneo coronario no aumenta
proporcionalmente. La isquemia resultante, con acumulación de metabolitos ácidos, provoca dolor. En algunos la isquemia
no siempre va acompañada de dolor, lo que provoca una isquemia “silenciosa” o “ambulatoria”.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ANGINA
Determinantes de la demande de oxígeno del miocardio
Los efectos de la presión arterial y la presión venosa están mediados por sus efectos sobre el estrés de la pared del
miocardio. El requerimiento de oxigeno del miocardio aumenta cuando hay incremento de la frecuencia cardiaca, la
contractilidad, presión arterial o el volumen ventricular. Estas alteraciones, ocurren en el ejercicio y la descarga simpática
que a menudo precipitan la angina de pecho en pacientes con enfermedad coronaria obstructiva.
Un componente pequeño y tardío de la corriente de sodio ayuda a mantener la meseta larga y prolongar la corriente de
calcio de los potenciales de acción del miocardio. Los medicamentos que bloquean esta corriente tardía de sodio pueden
reducir indirectamente la afluencia de calcio y, en consecuencia, disminuir la fuerza contráctil cardiaca.
- La oxidación de los ácidos grasos requiere más oxígeno por unidad de ATP generado que la oxidación de los
carbohidratos.
Determinantes del flujo sanguíneo coronario y del suministro de oxígeno en el miocardio
En el corazón normal, la mayor demanda de oxigeno se compensa al aumentar el flujo sanguíneo coronario. Debido a que
este disminuye a casi cero durante la sístole, el flujo sanguíneo coronario esta directamente relacionado con la presión
diastólica y aortica y la duración de la diástole. Por tanto, esta última se convierte en un factor limitante para la perfusión
miocárdica durante la taquicardia. El flujo sanguíneo coronario es inversamente proporcional a la resistencia vascular
coronaria. La resistencia está determinada por factores intrínsecos, incluidos los productos metabólicos y la actividad
autónoma, y puede modificarse en los vasos coronarios normales por diversos agentes farmacológicos.
Se ha demostrado que el daño al endotelio de los vasos coronarios altera su capacidad de dilatación y aumenta la
resistencia vascular coronaria.
Determinantes del tono vascular
El tono arteriolar y el venoso periférico (tensión del musculo liso) desempeñan un papel en la determinación del estrés de
la pared del miocardio. El tono arteriolar controla directamente la resistencia vascular periférica y, por tanto, la presión
arterial.
En la sístole, la presión intraventricular debe superar la presión aórtica para expulsar sangre; la presión arterial determina
así, de una manera importante, el estrés sistólico de la pared ventricular izquierda. El tono venoso determina la capacidad
de la circulación venosa y controla la cantidad de sangre secuestrada en el sistema venoso en comparación con la cantidad
que se devuelve al corazón. De este modo, el tono venoso determina el estrés distólico de la pared del ventrículo derecho.
Estrés en la pared
Presión intraventricular
Radio ventricular (volumen)
Espesor de pared
Frecuencia cardiaca
Contractilidad
Los medicamentos pueden relajar el musculo liso vascular de varias maneras:
1. Incremento de cGMP: Facilita la desoforilación de las cadenas ligeras de miosina, evitando la interacción de la
miosina con la actina. El NO es un activador de la guanilil ciclasa soluble y actúa a través de este mecanismo. Los
donantes moleculares de NO incluyen: Nitroprusiato (urgencias hipertensivas) y Nitratos utilizados en angina de
pecho. La enfermadad artereoesclerotica puede disminuir la síntesis de NO endotelial endógeno, haciendo que el
músculo liso vascular dependa más de las fuentes exógenas de NO.
2. Disminucion de Ca2+ intracelular: Los bloqueadores de los canales de calcio causan vasodilatación porque
reducen el Ca2+ intracelular un importante modulador de la activación de la cinasa de las cadenas ligeras de
miosina en el musculo liso. Los bloqueadores β y los bloqueadores de los canales de calcio también reducen la
influencia de Ca2+ en las fibras musculares cardiacas, lo que disminuye la frecuencia, la contractilidad y el
requerimiento de oxígeno en la mayoría de los casos.
3. Estabilizacion o prevención de la despolarización de la membrana celular del musculo liso vascular: El potencial
de la membrana de las células excitables se estabiliza cerca del potencial de reposo al aumentar la permeabilidad
al potasio. El cGMP puede incrementar la permeabilidad de los canales de K+ activados por Ca2+.
4. Incremento del cAMP en las células musculares lisas vasculares: Un aumento en el cAMP eleva la tasa de
activación de la cinasa de las cadenas ligeras de miosina, la enzima responsable de desencadenar la interacción
de la actina con la miosina en estas células.

FARMACOLOGÍA BÁSICA DE LOS MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA ANGINA

Acción farmacológica en la angina
Fármacos tradicionales que se usan en angina de pecho (Nitratos orgánicos, bloqueadores de los canales de calcio y
bloqueadores β) disminuyen el requerimiento miocárdico de oxigeno al aminorar uno o más de los principales
determinantes de la demanda de oxígeno (tamaño del corazón, frecuencia cardiaca, presión arterial y contractilidad).
En algunos pacientes, los nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio redistribuyen el flujo coronario y
aumentan el aporte de oxígeno a tejido isquémico.
 En la angina variante, estos dos grupos también incrementan el aporte miocárdico de oxígeno al revertir el espasmo
de arteria coronaria. Los nitratos se utilizan para el alivio de episodios agudos de dolor anginoso y para profilaxis.
Debido a su inicio de acción lento, los bloqueadores de los canales de calcio y los bloqueadores β se utilizan para el
manejo profiláctico.

Nitratos y Nitritos

Generalidades: Dietas ricas en nitratos orgánicos tienen acción para reducir la presión arterial, sin embargo, no poseen
ningún valor para la angina. Los agentes útiles son simples esteres orgánicos de acido nítrico y nitroso de polialcoholes. La
tolerancia puede variar.

Nitroglicerina y dinitrato de isosorbida

Forma convencional de tableta sublingual, puede perder potencia como resultado de la
volatización, no son sensibles a la luz. Resultado primario directo de una dosis efectiva de
Generalidades
nitroglicerina es la relajación marcada de las venas con mayor capacidad venosa y menor
precarga ventricular.
Mecanismo de acción Libera el óxido nítrico en el musculo liso, lo que activa el guanilil ciclasa y aumenta el cGMP.
Relajación del musculo liso, especialmente en los vasos.
Efectos La vasodilatación disminuye en el retorno venoso y el tamaño del corazón.
Puede aumentar el flujo coronario en algunas áreas y en la angina variante.
El hígado contiene una reductasa de nitrato orgánico de alta capacidad que elimina los
Farmacocinética grupos nitratos de forma gradual de la molécula madre, y finalmente inactiva al fármaco.
Nitratos orgánicos tradicionales (Nitroglicerina y dinitrato de isosorbida).
Vía sublingual, evita el efecto del primer paso los fármacos 10 a 20 %, Nitroglicerina y
Biodisponibilidad dinitrato de isosorbida son un ejemplo de ello y alcanzan un efecto en la sangre en pocos
minutos.
Dosificación Dosis en cuadro 12-3
15 a 30 minutos si se necesita una duración más larga la cantidad del fármaco se amplifica
Vida media fármaco suficiente para producir niveles sanguíneos sistémicos sostenidos del fármaco
original más los metabolitos activos.
Dosis altas pueden causar vasoconstricción, hipotensión ortostática, taquicardia, dolor de
Toxicidad
cabeza
Angina de pecho, intravenosa puede ser valiosa en la angina inestable, en parte a través
de su acción sobre las plaquetas.
Aplicaciones clínicas Angina: Forma sublingual para episodios agudos
Formas oral y transdérmica para la profilaxis
Forma IV: Síndrome coronario agudo
Las pulsaciones de la arteria temporal y el dolor de cabeza palpitante asociado con las
Efectos secundarios
pulsaciones de la arteria meníngea.
Principalmente en forma de derivados glucurónidos de los metabolitos desnitrados, se
Excreción
produce a través del riñón.

FARMACODINÁMICA
A. Mecanismo de acción en el musculo liso
La activación requiere acción enzimática, puede ser desnitrada por la enzima glutatión S-transferasa en el musculo liso y
otras células. El NO se combina con el grupo demo guanilil ciclasa soluble, activando esa enzima y causando aumento en
el cGMP. La formación del cGMP representa un primer paso hacia la relajación del musculo liso. También puede estar
involucrada la producción de prostaglandina E o prostaciclina (PGI2, prostacyclin) y la hiperpolarización de la membrana.
Sin embargo, las respuestas reflejas autonómicas, promovidas cuando se administran dosis hipotensivas, son comunes.
El nicorandil: Actividad de la liberación de óxido nítrico con una acción directa de apertura del canal de potasio,
proporcionando así un mecanismo adicional para causar vasodilatación.

B. Efectos sobre el sistema de órganos

La nitroglicerina relaja el musculo liso, pero casi no tiene efecto directo sobre el musculo liso cardiaco o esquelético.

1. Musculo liso vascular: Nitroglicerina: Relajan todos los segmentos del sistema vascular, de las arterias grandes a
las venas grandes. Las arterias coronarias epicárdicas son sensibles, pero los ateromas concéntricos evitan
dilatación significativa. Por otro lado, las lesiones excéntricas aumentan el flujo cuando los nitratos relajan el
músculo liso del lado alejado de la lesión. Las arteriolas y los esfínteres precapilares están menos dilatados, en
parte debido a las respuestas reflejas y en parte debido a que diferentes vasos varían en su capacidad de liberar
el óxido nítrico del fármaco.
En ausencia de la insuficiencia cardiaca, el gasto cardiaco se reduce. Debido a que la capacitancia venosa aumenta,
la hipotensión ortostática puede ser marcada y producirse un síncope. La dilatación de las grandes arterias
coronarias epicárdicas mejora el suministro de oxígeno en presencia de ateromas excéntricos o vasos colaterales.
En la insuficiencia cardiaca, la precarga suele ser anormalmente alta; los nitratos y otros vasodilatadores, al reducir
la precarga, tienen un efecto beneficioso sobre el gasto cardiaco en esta condición. Los efectos indirectos de la
nitroglicerina consisten en las respuestas compensatorias provocadas por los barorreceptores y los mecanismos
hormonales que responden a la disminución de la presión arterial; esto a menudo resulta en taquicardia y
aumento de la contractilidad cardiaca. La retención de sal y agua también es importante, en especial con nitratos
de acción intermedia y larga. Estas respuestas compensatorias contribuyen al desarrollo de la tolerancia al nitrato.
La nitroglicerina también ejerce un efecto inotrópico negativo débil en el corazón a través del óxido nítrico.

2. Otros órganos musculares lisos: La relajación del músculo liso de los bronquios, el tracto gastrointestinal (incluido
el sistema biliar) y genitourinario se ha demostrado de forma experimental. Los nitritos liberan fácilmente el óxido
nítrico en el tejido eréctil y el músculo liso vascular, y activan la guanilil ciclasa. El aumento resultante del cGMP
provoca la defosforilación de las cadenas ligeras de miosina y relajación, lo que mejora la erección. Este
tratamiento farmacológico de la disfunción eréctil.

3. Acción sobre las plaquetas: El óxido nítrico liberado de la nitroglicerina estimula la guanilil ciclasa en las plaquetas
y en el músculo liso. El aumento del cGMP que resulta es responsable de una disminución en la agregación
plaquetaria. Por desgracia, ensayos prospectivos recientes han establecido que no hay beneficio de supervivencia
cuando se usa la nitroglicerina en el infarto agudo del miocardio.

4. Otros efectos: El ion nitrito (no el ion nitrato) reacciona con la hemoglobina (que contiene hierro ferroso) para
producir metahemoglobina (por oxidación de hierro ferroso a hierro férrico). Debido a que la metahemoglobina
tiene muy baja afinidad por el oxígeno, grandes dosis de nitritos pueden provocar pseudocianosis, hipoxia tisular
y muerte. La metahemoglobina de hierro tiene una afinidad muy alta por el CN–; por tanto, la administración de
nitrito de sodio (NaNO2) poco después de la exposición al cianuro regenera el citocromo activo.

La metahemoglobinemia, si es excesiva, se trata administrando azul de metileno por vía intravenosa. Este antídoto
contra el envenenamiento por cianuro (nitrito de amilo inhalado más nitrito de sodio intravenoso, seguido de
tiocianato de sodio intravenoso y, si es necesario, azul de metileno) ha sido reemplazado por hidroxocobalamina,
una forma de vitamina B12, que también tiene una gran afinidad por el ion cianuro, y se combina con él para
generar cianocobalamina, otra forma de vitamina B12 y citocromo libre.
TOXICIDAD Y TOLERANCIA

A. Efectos adversos y agudos

Nitratos orgánicos son extensiones directas de la vasodilatación terapéutica: hipotensión ortostática, taquicardia
y dolor de cabeza palpitante. El glaucoma, que alguna vez se pensó que era una contraindicación, no empeora, y
los nitratos se pueden usar de manera segura si hay mayor presión intraocular. Los nitratos están contraindicados
si la presión intracraneal es elevada. En raras ocasiones, los parches transdérmicos de nitroglicerina se han
encendido cuando se aplica un electrochoque externo con el desfibrilador en el tórax de los pacientes en la
fibrilación ventricular. Dichos parches deben eliminarse antes de utilizar la desfibrilación externa para evitar
quemaduras superficiales.

B. Tolerancia
Con la exposición continua a los nitratos, el músculo liso aislado puede desarrollar tolerancia completa
(taquifilaxia), y el humano sin medicación se vuelve progresivamente más tolerante cuando las preparaciones de
acción prolongada (oral, transdérmica) o las infusiones intravenosas continuas se usan por más de pocas horas sin
interrupción. La liberación disminuida de óxido nítrico como resultado de una bioactivación reducida es
parcialmente responsable de la tolerancia a la nitroglicerina. La suplementación de cisteína puede revertir
parcialmente la tolerancia, lo que sugiere que la disponibilidad reducida de los donantes de sulfhidrilo desempeña
una función. La compensación sistémica también contribuye en la tolerancia en el ser humano sin medicación.
Primero se produce una descarga simpática significativa, y después de uno o más días de tratamiento con nitratos
de acción prolongada, la retención de sal y agua puede revertir los cambios hemodinámicos favorables causados
por la nitroglicerina.
Otros nitratos orgánicos parecen ser menos susceptibles que la nitroglicerina para el desarrollo de la tolerancia.
En sistemas libres de células, la guanilatociclasa soluble se inhibe, quizá por nitrosilación de la enzima, sólo
después de una exposición prolongada a concentraciones excesivamente altas de la nitroglicerina.
Enfermedad de lunes: Altos niveles de nitratos en industria química, en especial en donde se fabrican explosivos,
después de un día, estos síntomas desaparecen debido al desarrollo de la tolerancia. En el fin de semana la
tolerancia desaparece, y luego el lunes de nuevo.
C. Carcinogenicidad de los derivados de nitrato y nitrito
Nitrosamidas (combinación de nitratos y nitritos con aminas). Las nitrosaminas también se encuentran en el
tabaco y en el humo del cigarro.

MECANISMO DE EFECTO CLÍNICO

Efectos beneficiosos y nocivos de la vasodilatación inducida por nitrato.

Efecto Mecanismo y resultado

Posibles efectos beneficiosos
Disminución del volumen ventricular
Disminución de la presión arterial
Disminución del tiempo de eyección
Vasodilatación de las arterias
coronarias epicárdicas
Aumento del flujo colateral
Disminución de la presión diastólica
del ventrículo izquierdo
Posibles efectos nocivos
Taquicardia refleja
Aumento reflejo en la contractilidad
Disminución del trabajo y el requerimiento de oxígeno del
miocardio
Alivio del espasmo de la arteria coronaria
Perfusión mejorada del miocardio isquémico
Perfusión subendocárdica mejorada
Mayor requerimiento de oxigeno en el miocardio; disminución
del tiempo de perfusión diastólica y perfusión coronaria.
Aumento del requerimiento de oxigeno en el miocardio
 A. Efectos del nitrato en la angina de esfuerzo
La disminución del retorno venoso al corazón y la reducción resultante del volumen intracardiaco son importantes
efectos hemodinámicos beneficiosos de los nitratos; la tensión arterial también disminuye.
La administración intracoronaria, intravenosa o sublingual de nitrato aumenta consistentemente el calibre de las
arterias coronarias epicárdicas grandes, excepto cuando están bloqueadas por ateromas concéntricos. La
resistencia arteriolar coronaria tiende a disminuir, aunque en menor medida. Sin embargo, los nitratos
administrados por las vías sistémicas usuales disminuyen el flujo sanguíneo coronario general (y el consumo de
oxígeno miocárdico) si el gasto cardiaco se reduce debido a la disminución del retorno venoso. La reducción de la
demanda de oxígeno es el mecanismo principal para el alivio de la angina de esfuerzo.
B. Efectos del nitrato en la angina variante
Relajan el músculo liso de las arterias coronarias epicárdicas y aliviando el espasmo de la arteria coronaria
C. Efectos del nitrato en la angina inestable
Los nitratos también son útiles en el tratamiento del síndrome coronario agudo de la angina inestable, pero el
mecanismo preciso para sus efectos beneficiosos no está claro. Debido a que tanto el aumento del tono vascular
coronario como el aumento de la demanda miocárdica de oxígeno pueden precipitar la angina de reposo en estos
pacientes, los nitratos ejercen sus efectos beneficiosos dilatando las arterias coronarias epicárdicas y al mismo
tiempo reduciendo la demanda de oxígeno del miocardio. La nitroglicerina también disminuye la agregación
plaquetaria, y este efecto es importante en la angina inestable.

USO CLÍNICO DE LOS NITRATOS

Debido al rápido inicio de su acción (1–3 minutos), la nitroglicerina sublingual es el agente más utilizado para el
tratamiento inmediato de la angina de pecho. Debido a que la duración de su acción es corta (no excede los 20–30
minutos). El inicio de acción de la nitroglicerina intravenosa también es rápido (minutos), pero sus efectos hemodinámicos
se revierten rápido cuando se detiene la infusión. El uso clínico de la nitroglicerina por vía intravenosa está restringido al
tratamiento de la angina de reposo grave y recurrente. Forma lenta de nitroglicerina, forma bucal, preparaciones orales y
varias formas transdérmicas.

Los efectos hemodinámicos del dinitrato de isosorbida sublingual o masticable y los nitratos orgánicos orales son similares
a los de la nitroglicerina administrada por las mismas vías. Aunque la administración transdérmica proporciona niveles de
nitroglicerina en sangre durante 24 horas o más, los efectos hemodinámicos completos por lo general no persisten durante
más de 8 a 10 horas.

Se debe observar un periodo libre de nitratos de al menos 8 horas entre las dosis de formas de acción prolongada y de
liberación lenta para reducir o prevenir la tolerancia.

• Tetranitrato de pentaeritrol:
Biodisponibilidad: Presentaciones transdérmica y bucal.
Vida media: Uso oral, de acción prolongada (más de 6 horas), de preparaciones de liberación lenta.

• Nitrito de amilo: Relacionados con líquidos altamente volátiles.

La vía de inhalación proporciona una absorción muy rápida, al igual que la vía sublingual, evita el primer paso hepático,
(Obsoleto para angina de pecho).
Vida media: 2 a 8 minutos
Presentación: Ampolleta
Los metabolitos parcialmente denitrados tienen vida media más larga (3 horas)

• Mononitrato de isosorbida: 100% de biodisponibilidad

OTROS NITROVASODILATADORES

El nicorandil:

Es un éster de nitrato de nicotinamida que tiene propiedades vasodilatadoras en las arterias coronarias normales, pero
efectos más complejos en los pacientes con angina. fármaco activa un intercambiador de Na+/Ca2+ y reduce la sobrecarga
del Ca2+ intracelular. Los estudios clínicos sugieren que reduce tanto la precarga como la poscarga. También proporciona
cierta protección al miocardio a través del preacondicionamiento mediante la activación de los canales cardiacos KATP. Está
aprobado para su uso en el tratamiento de la angina en Europa y Japón, pero no ha sido aceptado en Estados Unidos.

La molsidomina:

Es un profármaco que se convierte en un metabolito liberador de óxido nítrico. Se dice que tiene una eficacia comparable
a la de los nitratos orgánicos y no está sujeto a la tolerancia. Estudios recientes sugieren que puede reducir el vasoespasmo
cerebral en el accidente vascular cerebral.

BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Generalidades: La entrada de calcio transmembrana es necesaria para la contracción d los músculos lisos y cardiacos. Los
bloqueadores disponibles para uso clínico en condiciones cardiovasculares son sólo bloqueadores de los canales de calcio
de tipo L. Se cree que ciertos medicamentos anticonvulsivos actúan, al menos en parte, a través del bloqueo del canal de
calcio (en especial del tipo T) en las neuronas.

Verapamilo, diltiazem
El primer miembro clínicamente útil de este grupo, fue resultado de los intentos de
sintetizar análogos más activos de la papaverina, un alcaloide vasodilatador que se
Generalidades encuentra en la adormidera. nifedipina es el prototipo de la familia de los bloqueadores
dihidropiridínicos de los canales de calcio. Prototipo de la familia de los bloqueadores
dihidropiridínicos de los canales de calcio.
Mecanismo de acción Bloqueo no selectivo de canales de calcio de tipo L en vasos y en corazón
Los bloqueadores de los canales de calcio son agentes activos por vía oral y se caracterizan
Farmacocinética por un alto efecto en el primer paso, alta proteína plasmática vinculante y metabolismo
extenso. El verapamilo y el diltiazem también se usan por vía intravenosa.
Dosificación Cuadro 12-5
Vida media 4-8 horas
Toxicidad Bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardiaca aguda, estreñimiento y edema
 Nifedipino (un dihidropiridínico)
Mecanismo de acción Bloqueo de canales de calcio de tipo L vascular > Canales cardiacos
Dosificación Cuadro 12-5
Vida media 4-6 horas
Toxicidad Hipotensión excesiva, taquicardia refleja barorreceptora
La profilaxis de la angina y el tratamiento de la hipertensión, pero la liberación rápida de
Aplicaciones clínicas
nifedipina está contraindicada

QUÍMICA Y FARMACOCINÉTICA

A. Mecanismo de acción
El canal tipo L, regulado por el voltaje, es el tipo dominante de canal de calcio en el músculo cardiaco y liso, y se sabe
que contiene varios receptores de fármacos. Formado por las subunidades α1 (la subunidad más grande, formadora
de poros), α2, β, γ y δ. Se han reconocido cuatro variantes de subunidades α1.
Está demostrado que la nifedipina y otras dihidropiridinas se unen a un sitio en la subunidad α1 mientras que el
verapamilo y el diltiazem parecen unirse a receptores estrechamente relacionados, pero no idénticos en otra región
de la misma subunidad. La unión alostérica de un fármaco a los receptores del verapamilo o del diltiazem afecta la
unión de la dihidropiridina.

El bloqueo de los canales de calcio por estos fármacos se asemeja al bloqueo del canal de sodio por los anestésicos
locales. Los fármacos actúan desde el lado interno de la membrana y se unen más eficazmente a los canales abiertos
y los canales inactivados. La unión del fármaco reduce la frecuencia de apertura en respuesta a la despolarización. El
resultado es una marcada disminución en la corriente de calcio transmembrana, que en el músculo liso da como
resultado una relajación duradera, y en el músculo cardiaco reduce la contractilidad en todo el corazón y disminuye
la velocidad del marcapasos y la velocidad de conducción del nodo auriculoventricular.

Las respuestas del músculo liso a la afluencia de calcio a través de los canales de calcio unidos a ligandos también se
reducen con estos fármacos, pero no de manera tan notable. El bloqueo puede revertirse parcialmente al elevar la
concentración de calcio, aunque los niveles de calcio requeridos no se alcanzan con facilidad en los pacientes. El
bloqueo también se puede revertir parcialmente mediante medicamentos que aumentan el flujo transmembranal de
calcio, como los simpaticomiméticos.

Otros tipos de canales de calcio son menos sensibles al bloqueo por estos bloqueadores de los canales de calcio. Por
tanto, los tejidos en los que estos otros tipos de canales desempeñan una función principal, las neuronas y la mayoría
de las glándulas secretoras, se ven mucho menos afectados por estos fármacos que el músculo cardiaco y el músculo
liso.

El mibefradil es un bloqueador de los canales de calcio selectivo del tipo T que se introdujo para el uso antiarrítmico,
pero se ha retirado. Los canales de iones distintos a los canales de calcio son menos sensibles a estos medicamentos.
El verapamilo inhibe los canales de potasio en el músculo liso vascular, lo que limita la vasodilatación producida por
este fármaco.
Los canales de sodio y los canales de calcio son bloqueados por el bepridil, un medicamento antiarrítmico obsoleto.
B. Efectos en los sistemas de órganos
1. Músculo liso: La mayoría de los tipos de músculos lisos dependen de la afluencia de calcio transmembrana
para el tono de reposo normal y las respuestas contráctiles. Estas células son relajadas por los bloqueadores
de los canales de calcio.
- El músculo liso vascular parece ser el más sensible, pero se puede observar una relajación similar para el músculo
liso bronquiolar, gastrointestinal y uterino. En el sistema vascular, las arteriolas parecen ser más sensibles que las
venas; la hipotensión ortostática no es un efecto adverso común.
- La presión arterial se reduce con todos los bloqueadores de los canales de calcio. Las mujeres pueden ser más
sensibles que los hombres a la acción hipotensora del diltiazem. La reducción en la resistencia vascular periférica
es un mecanismo por el cual estos agentes pueden beneficiar al paciente con angina de esfuerzo.

- Las dihidropiridinas tienen mayor proporción de efectos en el músculo liso vascular en relación con los efectos
cardiacos del diltiazem y el verapamilo. El efecto relativamente más pequeño del verapamilo sobre la
vasodilatación puede ser el resultado del bloqueo simultáneo de los canales de potasio del músculo liso vascular.
- Se dice que el nimodipina es particularmente selectiva para los vasos sanguíneos cerebrales. Las variantes de
empalme en la estructura de la subunidad α1 del canal parecen dar cuenta de estas diferencias.

2. Musculo cardiaco: El músculo cardiaco depende en gran medida del influjo de calcio durante cada potencial
de acción para la función normal.
 El acoplamiento excitación-contracción en todas las células cardiacas requiere la afluencia de calcio, por lo
que estos fármacos reducen la contractilidad cardiaca de una manera dependiente de la dosis. En algunos
casos, el gasto cardiaco también disminuye. Esta reducción en la función mecánica cardiaca es otro
mecanismo mediante el cual los bloqueadores de los canales de calcio reducen el requerimiento de oxígeno
en pacientes con angina.
- Las diferencias importantes entre los bloqueadores de los canales de calcio disponibles surgen de los detalles de
sus interacciones con los canales iónicos cardiacos y diferencias en los efectos relativos sobre el músculo liso
frente a sus efectos cardiacos. El bloqueo del canal de sodio es moderado con el verapamilo, y aún menos
marcado con el diltiazem. Es insignificante con el nifedipino y otros dihidropiridínicos. El verapamilo y el
diltiazem interactúan cinéticamente con el receptor del canal de calcio de una manera diferente que las
dihidropiridinas; bloquean las taquicardias en células dependientes del calcio.
- Por otro lado, las dihidropiridinas parecen bloquear los canales de calcio del músculo liso a concentraciones
inferiores a las requeridas para obtener efectos cardiacos significativos; por tanto, son menos depresivos en el
corazón que el verapamilo o el diltiazem.

3. Musculo esquelético: Los bloqueadores de los canales de calcio no deprimen el músculo esquelético porque
utilizan acumulaciones intracelulares de calcio para soportar el acoplamiento de la excitación-contracción y
no requieren tanto flujo de calcio transmembrana.
4. Vasoespasmo cerebral e infarto después de una hemorragia subaracnoidea:
Nimodipino: miembro del grupo dihidropiridínicos de los bloqueadores de los canales de calcio, afinidad por
los vasos sanguíneos cerebrales y reduce la morbilidad después de una hemorragia subaracnoidea. El
nimodipino fue aprobada para su uso en pacientes que han tenido accidente vascular cerebral hemorrágico,
pero se ha retirado.
Nicardipino: tiene efectos similares y se usa por infusión arterial intravenosa e intracerebral para prevenir el
vasoespasmo cerebral asociado con el accidente cerebral vascular. El verapamilo, a pesar de su falta de
vasoselectividad, también se usa por vía intraarterial en el accidente vascular cerebral.
5. Otros efectos: Los bloqueadores de los canales de calcio interfieren mínimamente con el acoplamiento
estímulo-secreción en las glándulas y terminaciones nerviosas debido a las diferencias entre el tipo de canal
de calcio y la sensibilidad en diferentes tejidos.
El verapamilo inhibe la liberación de la insulina en humanos, pero las dosis requeridas son mayores que las
utilizadas en el tratamiento de la angina y otras afecciones cardiovasculares. Se ha demostrado que el
verapamilo bloquea la glucoproteína P responsable del transporte de muchos fármacos foráneos fuera de
las células cancerosas. revierte en parte la resistencia de las células cancerosas a muchos fármacos
quimioterapéuticos in vitro.

TOXICIDAD
son extensiones directas de su acción terapéutica. La inhibición excesiva de la afluencia de calcio causa depresión
cardiaca grave, que incluye bradicardia, bloqueo auriculoventricular, paro cardiaco e insuficiencia cardiaca. Estos efectos
han sido raros en el uso clínico.
El nifedipino de acción inmediata aumentó el riesgo de infarto de miocardio en pacientes con hipertensión. Los
bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos de liberación prolongada y de acción prolongada suelen ser bien
tolerados. Sin embargo, se ha informado que las dihidropiridinas, en comparación con los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina aumentan el riesgo de eventos cardiacos adversos en pacientes con hipertensión con o
sin diabetes. De liberación rápida, aumentan el riesgo de eventos cardiacos adversos y deben evitarse.
Las toxicidades menores (problemáticas pero que no requieren interrupción de la terapia) incluyen enrojecimiento,
mareos, náuseas, estreñimiento y edema periférico. El estreñimiento es común con el verapamilo.

MECANISMOS DE LOS EFECTOS CLÍNICOS

Los bloqueadores de los canales de calcio disminuyen la fuerza contráctil del miocardio, lo que reduce los
requerimientos de oxígeno del miocardio. El bloqueo del canal de calcio en el músculo liso arterial disminuye la presión
arterial e intraventricular. Algunos de estos medicamentos (p. ej., verapamilo, diltiazem) también poseen un efecto
antiadrenérgico inespecífico, que contribuye a la vasodilatación periférica. Como resultado de todos estos efectos, el
estrés de la pared del ventrículo izquierdo disminuye, lo que reduce los requerimientos de oxígeno del miocardio.
La disminución de la frecuencia cardiaca con el verapamilo o el diltiazem causa una disminución adicional en la
demanda de oxígeno del miocardio. Los agentes bloqueadores del canal de calcio también alivian y previenen el
espasmo focal de la arteria coronaria en la angina variante.

Por tanto, el verapamilo y el diltiazem disminuyen la conducción nodal auriculoventricular y con frecuencia son eficaces
en el tratamiento de la taquicardia por reentrada supraventricular y en la disminución de la frecuencia ventricular en la
fibrilación auricular o el aleteo.

El antagonismo simpático inespecífico es más marcado con el diltiazem y menos con el verapamilo. El nifedipino no
parece tener este efecto, tal vez porque la taquicardia refleja en respuesta a la hipotensión ocurre con mayor frecuencia
con el nifedipino y menos con el diltiazem y el verapamilo. Estas diferencias en los efectos farmacológicos deben
considerarse al seleccionar los agentes bloqueadores del canal de calcio para el tratamiento de la angina de pecho.

USOS CLINICOS DE LOS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO

Tienen una eficacia bien documentada en la hipertensión y las taquiarritmias supraventriculares. También muestran
eficacia moderada en otras afecciones, que incluyen miocardiopatía hipertrófica, migraña y el fenómeno de Raynaud.

El nifedipino tiene cierta eficacia en el trabajo de parto prematuro, pero es más tóxica y no tan efectiva como el atosiban,
un antagonista de la oxitocina que está en investigación. El nifedipino no disminuye la conducción auriculoventricular y,
por tanto, puede usarse con más seguridad que el verapamilo o el diltiazem en anomalías de la conducción
auriculoventricular. Una combinación del verapamilo o el diltiazem con los bloqueadores β produce bloqueo
auriculoventricular y depresión de la función ventricular. En la insuficiencia cardiaca manifiesta, todos los bloqueadores
de los canales de calcio causan empeoramiento adicional como resultado de su efecto inotrópico negativo.

La amlodipina, sin embargo, no aumenta la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca debido a la disfunción
sistólica no isquémica del ventrículo izquierdo y puede utilizarse de forma segura en estos pacientes.

En los pacientes con presión arterial relativamente baja, las dihidropiridinas causan disminución de la presión aún más
perjudicial.

El verapamilo y el diltiazem parecen producir menos hipotensión y se toleran mejor en estas circunstancias. En los
pacientes con antecedentes de taquicardia auricular, aleteo y fibrilación, el verapamilo y el diltiazem brindan una clara
ventaja debido a sus efectos antiarrítmicos. En el paciente que recibe digitales, el verapamilo debe usarse con precaución,
ya que aumenta los niveles de digoxina en la sangre a través de una interacción farmacocinética. Aunque aumentos en la
sangre del nivel de digoxina también se han demostrado con el diltiazem y el nifedipino, tales interacciones son menos
consistentes que con el verapamilo. En los pacientes con angina inestable, los bloqueadores de los canales de calcio de
acción inmediata y de liberación inmediata aumentan el riesgo de eventos cardiacos adversos y, por tanto, están
contraindicados (véase Toxicidad, antes). Sin embargo, en pacientes con infarto de miocardio sin onda Q, el diltiazem
disminuye la frecuencia de la angina posinfarto y se puede utilizar.

BLOQUEADORES β
Propanolol
Mecanismo de acción Antagonista no competitivo no selectivo en adrenorreceptores β
Dosificación Cuadro 12-5
Vida media 4-6 horas
Toxicidad Asma, bloqueo auriculoventricular, insuficiencia cardiaca aguda y sedación
Aplicaciones clínicas La profilaxis de la angina

No son vasodilatadores (excepto carvedilol y el nebivolol), Tratamiento para angina de esfuerzo, y se consideran el
tratamiento profiláctico de elección en la angina de esfuerzo crónica.
Los efectos beneficiosos de los bloqueadores β están relacionados con sus efectos hemodinámicos (disminución de la
frecuencia cardiaca, presión arterial y contractilidad) que disminuyen los requerimientos de oxígeno del miocardio en
reposo y durante el ejercicio. La frecuencia cardiaca más baja también se asocia con aumento en el tiempo de perfusión
diastólica, que aumenta la perfusión coronaria. Sin embargo, la reducción de la frecuencia cardiaca y la presión
arterial, y en consecuencia, la disminución del consumo de oxígeno en el miocardio, parecen ser los mecanismos más
importantes para el alivio de la angina y la tolerancia mejorada al ejercicio. Los bloqueadores β también son valiosos en
el tratamiento de la isquemia silenciosa o ambulatoria.

Debido a que esta condición no causa dolor, se detecta por la aparición de signos electrocardiográficos típicos de isquemia.
La cantidad total de “tiempo de isquemia” por día se reduce mediante la terapia a largo plazo con un bloqueador β. Los
bloqueadores β disminuyen la mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio reciente,
mejoran la supervivencia y previenen el accidente vascular cerebral en pacientes con hipertensión. Los ensayos
aleatorizados en pacientes con angina estable han mostrado mejores resultados y mejoría sintomática con los
bloqueadores β en comparación con los bloqueadores de los canales de calcio.

Los efectos indeseables de los bloqueadores β en la angina incluyen aumento en el volumen telediastólico y en el tiempo
de eyección, ambos tienden a incrementar el requerimiento de oxígeno del miocardio. Estos efectos deletéreos de los
bloqueadores β pueden equilibrarse mediante el uso concomitante de nitratos, como se describe a continuación.

Las contraindicaciones para los bloqueadores β son el asma y otras afecciones broncoespásticas, la bradicardia severa, el
bloqueo auriculoventricular, el síndrome de taquicardia-bradicardia y la insuficiencia ventricular izquierda grave e
inestable. Las posibles complicaciones incluyen fatiga, tolerancia al
ejercicio alterada, insomnio, sueños desagradables, empeoramiento de la
claudicación y disfunción eréctil.

NUEVOS FARMACOS ANTIAGINOSOS

Ranolazina
Parece actuar reduciendo una corriente de sodio tardía (INa) que facilita la
entrada de calcio a través del intercambiador de sodio calcio. La reducción
en la concentración de calcio intracelular que resulta de la ranolazina
disminuye la tensión diastólica, la contractilidad cardiaca y el trabajo. La
ranolazina está aprobada para su uso en la angina en Estados Unidos.
Varios estudios demuestran su efectividad en la angina estable, pero no es
clara su capacidad para reducir la incidencia de muerte en los síndromes
coronarios agudos. La ranolazina prolonga el intervalo QT en pacientes con
enfermedad arterial coronaria (pero la acorta en aquellos con síndrome de
QT largo, LQT3). No se ha asociado con la arritmia torsade de pointes
(torcida de puntas), y puede inhibir el metabolismo de la digoxina y la simvastatina.

Ciertos moduladores metabólicos (p. ej., trimetazidina) se conocen como inhibidores pFOX porque inhiben en parte la vía
de oxidación de los
ácidos grasos en el miocardio. Debido a que el metabolismo cambia a la oxidación de los ácidos grasos en el miocardio
isquémico, aumenta el requerimiento de oxígeno por unidad de ATP producido.

Hace décadas se descubrió que la perexilina beneficia a algunos pacientes con angina, pero fue abandonada debido a los
informes de hepatotoxicidad y neuropatía periférica. Sin embargo, los estudios farmacocinéticos sugirieron que la
toxicidad se debía a la depuración variable del fármaco, con concentraciones plasmáticas muy altas en pacientes con una
actividad CYP2D6 deficiente. Este fármaco cambiar el metabolismo del miocardio de la oxidación de los ácidos grasos a
una oxidación más eficiente de la glucosa (como la trimetazidina). Debido a que no involucra la vasodilatación, es útil en
pacientes refractarios al tratamiento médico ordinario si la concentración plasmática se controla con cuidado. La
perexilina esta aprobada en pocos países.
Los llamados fármacos bradicárdicos, bloqueadores de los canales de sodio relativamente selectivos (p. ej., ivabradina),
reducen la frecuencia cardiaca inhibiendo los canales de sodio activados por la hiperpolarización en el nodo sinoauricular.
No se han informado otros efectos hemodinámicos significativos.

La ivabradina parece reducir los ataques de angina con una eficacia similar a la de los bloqueadores de los canales de
calcio y los bloqueadores β. La falta de efecto sobre el músculo liso gastrointestinal y bronquial es una ventaja de la
ivabradina, y está aprobada para angina e insuficiencia cardiaca fuera de Estados Unidos. En este país está aprobada para
la insuficiencia cardiaca y se utiliza de forma no específica para la angina de pecho en combinación con bloqueadores β.

Las Rho cinasas (ROCK) comprenden una familia de enzimas que inhiben la relajación vascular y diversas funciones de
muchos otros tipos de células. La actividad excesiva de estas enzimas ha sido implicada en el espasmo coronario, la
hipertensión pulmonar, la apoptosis y otras afecciones. Por tanto, se han buscado fármacos dirigidos a la enzima para
posibles aplicaciones clínicas.

El fasudil es un inhibidor de Rho cinasa del músculo liso y reduce el vasoespasmo coronario en animales experimentales.
En ensayos clínicos en pacientes con CAD, ha mejorado el rendimiento en las pruebas de estrés. Está en investigación en
la angina.

El alopurinol representa otro tipo de modificador metabólico. Inhibe la xantina oxidasa (capítulo 36), una enzima que
contribuye al estrés oxidativo y la disfunción endotelial, además de reducir la síntesis de ácido úrico y su mecanismo de
acción en la gota. Los estudios sugieren que una dosis alta de alopurinol (p. ej., 600 mg/día) prolonga el tiempo de ejercicio
en pacientes con angina aterosclerótica. El mecanismo es incierto, pero el fármaco parece mejorar la vasodilatación
dependiente del endotelio. El alopurinol no está aprobado para su uso en la angina de pecho.

FARMACOLOGÍA CLÍNICA DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR LA ANGINA

La terapia de la enfermedad de las arterias coronarias (CAD) es importante porque la angina y otras manifestaciones de
la CAD afectan severamente la calidad de vida e incluso la vida misma.

El tratamiento incluye métodos médicos y quirúrgicos. La angina refractaria y los síndromes coronarios agudos se tratan
mejor con revascularización física, es decir, intervención coronaria percutánea (PCI), con inserción de estent o injerto de
revascularización coronaria (CABG). El estándar de atención para el síndrome coronario agudo (ACS) es el estent urgente.
Sin embargo, la prevención del ACS y el tratamiento de la angina crónica se pueden lograr en muchos pacientes con terapia
médica.

Debido a que la causa más común de la angina es la enfermedad aterosclerótica de las coronarias, la terapia debe abordar
las causas subyacentes de la CAD, así como los síntomas inmediatos de la angina de pecho. Además de reducir la necesidad
de terapia antianginosa se ha demostrado que este tratamiento primario reduce los principales eventos cardiacos, como
el infarto de miocardio.

La terapia de primera línea de la CAD depende de la modificación de los factores de riesgo, como la hipertensión, la
hiperlipidemia la obesidad, el tabaquismo y la depresión clínica.
La terapia farmacológica específica para prevenir el infarto del miocardio y la muerte consiste en los agentes
antiplaquetarios (ácido acetisalicílico, bloqueadores del receptor de ADP) y los agentes hipolipemiantes, en especial las
estatinas.
Se ha demostrado que la terapia agresiva con las estatinas reduce la incidencia y gravedad de la isquemia en los pacientes
durante la prueba de esfuerzo, y la incidencia de eventos cardiacos (incluidos el infarto y la muerte) en los ensayos clínicos.

Los inhibidores de la ACE también reducen el riesgo de eventos cardiacos adversos en pacientes con alto riesgo de CAD.
En pacientes con angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, se recomienda una terapia
agresiva consistente en colocación de estent coronario, antilipídicos, heparina y antiagregantes plaquetarios.
El tratamiento de la angina establecida y otras manifestaciones de la isquemia miocárdica incluye las medidas correctivas
descritas, así como el tratamiento para prevenir o aliviar los síntomas. El tratamiento de los síntomas se basa en la
reducción de la demanda de oxígeno del miocardio, y en el aumento del flujo sanguíneo coronario al miocardio
potencialmente isquémico para restablecer el equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio.

Angina de esfuerzo
Muchos estudios han demostrado que los nitratos, los bloqueadores de los canales de calcio y los bloqueadores
β aumentan el tiempo hasta el inicio de la angina y la depresión del ST durante las pruebas de esfuerzo en banda
o cinta sinfín en pacientes con angina de esfuerza. Aunque la tolerancia al ejercicio aumenta, por lo general no
hay cambios en el umbral de la angina, es decir, de la frecuencia cardiaca y tensión arterial en los que ocurren
los síntomas.

Para la terapia de mantenimiento de la angina estable crónica se pueden elegir bloqueadores β, bloqueadores
de los canales de calcio o nitratos de acción prolongada; el medicamento de elección depende de la respuesta
individual del paciente. En hipertensos puede ser adecuada la monoterapia con bloqueadores de los canales de
calcio de liberación lenta o de acción prolongada o los bloqueadores β. En pacientes normotensos, los nitratos
de acción prolongada son adecuados. La combinación de un bloqueador β con un bloqueador de los canales de
calcio (p. ej., propranolol con nifedipina) o dos bloqueadores de los canales de calcio diferentes (p. ej., nifedipina
y verapamilo) ha demostrado ser más eficaz que los fármacos individuales. Si se utiliza una dihidropiridina, se
debe elegir un agente de acción más prolongada (amlodipina o felodipina). Si la respuesta a un solo fármaco es
inadecuada, se debe agregar un medicamento de una clase diferente para maximizar la reducción beneficiosa
del trabajo cardiaco mientras se minimizan los efectos indeseables (cuadro 12–7).

Agregar un inhibidor de la ACE mejora el control de los ataques de angina. Algunos pacientes requieren terapia
con los tres grupos de fármacos. La ranolazina o la ivabradina (uso fuera de indicación), combinada con los
bloqueadores β, es efectiva en algunos pacientes refractarios a los medicamentos tradicionales. La mayoría de
los expertos recomiendan la angiografía coronaria y la revascularización (si no está contraindicada) en pacientes
con angina crónica estable refractaria al tratamiento médico con tres medicamentos.
En el futuro, agentes como el alopurinol o la perexilina pueden ser útiles en pacientes que no son candidatos
para la revascularización.

Angina vasoespática
Los nitratos y los bloqueadores de los canales de calcio, pero no los bloqueadores β, son fármacos eficaces para aliviar y
prevenir los episodios de isquemia en quienes padecen angina variante. En aproximadamente 70% de los pacientes
tratados con nitratos más los bloqueadores de los canales de calcio, los ataques de angina de pecho se extinguen por
completo; en otro 20% se observa una marcada reducción de la frecuencia de episodios anginosos. La prevención del
espasmo de la arteria coronaria (con o sin lesiones arteriales coronarias ateroscleróticas) es el mecanismo principal para
esta respuesta beneficiosa. Todos los bloqueadores de los canales de calcio disponibles parecen ser igual de efectivos, y
la elección de un medicamento en particular debe depender del paciente. La revascularización quirúrgica y la angioplastia
no están indicadas en pacientes con angina variante.

En pacientes con angina inestable, con episodios isquémicos recurrentes en reposo, el principal mecanismo es la
formación recurrente de trombos no oclusivos ricos en plaquetas. Está indicada terapia antiplaquetaria enérgica con una
combinación de ácido acetisalicílico y clopidogrel. La evidencia para la adición de heparina por vía intravenosa o de
heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea es mixta. Si se requiere intervención coronaria percutánea con
colocación de endoprótesis (y la mayoría de los pacientes con ACS se trata con una endoprótesis), se deben añadir

inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, como abciximab. Además, es necesario considerar terapia con nitroglicerina y
bloqueadores β; deben añadirse bloqueadores de los canales de calcio en casos resistentes a tratamiento, para alivio de
isquemia miocárdica. Es necesario iniciar terapia primaria para disminución de lípidos, y con inhibidor de la ACE.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Y CLAUDICACIÓN INTERMITENTE

La aterosclerosis puede ocasionar isquemia de los músculos periféricos, al igual que la enfermedad de la arteria coronaria
causa isquemia cardiaca. Si el flujo sanguíneo es limitado, el dolor (claudicación) ocurre en los músculos esqueléticos,
sobre todo en las piernas, durante el ejercicio, y desaparece con el descanso. Aunque la claudicación no es una amenaza
inmediata para la vida, la arteriopatía periférica (PAD) se asocia con mayor mortalidad, puede limitar severamente la
tolerancia al ejercicio y asociarse con úlceras isquémicas crónicas, susceptibilidad a la infección y necesidad de
amputación. La claudicación intermitente resulta de la obstrucción del flujo sanguíneo por los ateromas en las arterias
grandes y medianas. La colocación de endoprótesis vasculares (stent) en los vasos obstruidos cada vez es más común. La
terapia de ejercicio supervisada es beneficiosa para reducir la claudicación y aumentar la distancia en que es posible
caminar sin dolor. Para el tratamiento médico dirigido a la reversión o el control de la aterosclerosis es necesario medir y
controlar la hiperlipidemia, la hipertensión y la obesidad; dejar de fumar, y el control de la diabetes, si está presente. La
fisioterapia y el entrenamiento físico son de beneficio comprobado. Los vasodilatadores convencionales no son
beneficiosos porque los vasos distales a las lesiones obstructivas normalmente ya están dilatados en reposo.

Los antiplaquetarios como el ácido acetilsalicílico o clopidogrel se usan a menudo para prevenir la coagulación en la
región de las placas, y tienen beneficios documentados para reducir el riesgo de infarto del miocardio, accidente vascular
cerebral y muerte vascular, aunque tengan poco o ningún efecto sobre la claudicación. Se usan dos medicamentos casi
exclusivamente para PAD.

El cilostazol, un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 3 (PDE3, phosphodiesterase type 3), puede tener efectos
antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores selectivos. Se ha demostrado que este fármaco aumenta la tolerancia al
ejercicio en pacientes con claudicación grave.

La pentoxifilina, un derivado de la xantina, se promociona para su uso en esta afección, pero no se recomienda. Se cree
que actúa reduciendo la viscosidad de la sangre y quizás aumentando la deformabilidad de los glóbulos rojos, permitiendo
que la sangre fluya con más facilidad a través de áreas parcialmente obstruidas.

El naftidrofurilo, un antagonista del 5-HT2, está disponible fuera de Estados Unidos y parece tener beneficios similares a
los del cilostazol. La angioplastia percutánea con colocación de estent es efectiva en pacientes con signos y síntomas
médicamente intratables de isquemia de la extremidad inferior.