OBRA : Mejoramiento de la Transitabilidad Peatonal y Vehicular de la Av.

8 de
Diciembre, tramo desde la Calle Cesar Atahualpa y la Av. Paisajista.

FECHA :

Conste por la presente, la entrega que se hace de los Equipos de Protección Personal (EPP's) en cumplimiento de la Ley 29783 Ley de Seguridad y Salud en
el Trabajo, al personal de la obra: "MEJORAMIENTO DE LA TRANSITABILIDAD PEATONAL Y VEHICULAR DE LA AV. 8 DE DICIEMBRE, TRAMO
DESDE LA
CALLE CESAR ATAHUALPA Y LA AV. PAISAJISTA". según se indica en el siguiente padrón:

Tapón de oídos

Seguridad Drill

Arnés + Línea
Botas de Jebe
Pantalón Drill
Cortavientos

Chaleco de
Guantes de

Zapatos de
Guantes de
Seguridad

Seguridad

Seguridad
Lentes de

Reforzado
Mascarilla
Antipolvo
Casco de

Camisa y

de Vida
Cuero

Jebe
N° APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA Y HUELLA DIGITAL

Und. Und. Und. Und. Und. Par Par Und. Und. Par Par Und.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Asimismo consta en la presente que se ha hecho de conocimiento del trabajador que los EPP's SON_DE_USO_OBLIGATORIO durante la joranda de trabajo y
mientras se encuentren en el ámbito de la Obra.
 OBRA : Mejoramiento de la Transitabilidad Peatonal y Vehicular de la Av. 8 de Diciembre, tramo
desde la Calle Cesar Atahualpa y la Av. Paisajista.

FECHA :
Conste por la presente, la entrega que se hace de los Equipos de Protección Personal (EPP's) en cumplimiento de la Ley de Seguridad y

Salud en el Trabajo, a: identificado con DNI n°

según el detalle siguente:

N° DESCRIPCIÓN UND. CANTIDAD OBSERVACIÓN

1 Casco de Seguridad UND.

2 Cortavientos UND.

3 Lentes de Seguridad UND.

4 Tapón de oídos PAR

5 Mascarilla Antipolvo UND.

6 Guantes de Cuero Reforzado PAR

7 Guantes de Jebe PAR

8 Chaleco de Seguridad Drill UND.

9 Camisa y Pantalón Drill JGO

10 Zapatos de Seguridad PAR

11 Botas de Jebe PAR

12 Arnés + Línea de Vida UND.

13

14

15

16

17

18

19

20

Asimismo consta en la presente que se ha hecho de conocimiento del trabajador que los EPP's SON_DE_USO_OBLIGATORIO durante la
joranda de trabajo y mientras se encuentren en el ámbito de la Obra.

Recibí Conforme Entregué conforme

Almacén de Obra