FORMATO DE ANALISIS DE TRABAJO SEGURO – ATS

1.- DESCRIBIR EL TRABAJO : 2.- EQUIPO : 3.- FECHA : 4.- OT :

5.- ESPECIFICAR LA LOCACIÓN EXACTA : 6.- DOCUMENTOS DE REFERENCIA:

7.- EL EQUIPO DE TRABAJO :
- ¿Esta Capacitado para desarrollar el trabajo?
- ¿Esta Entrenado para desarrollar el trabajo?
- ¿Tiene la Capacidad Física necesaria?
- ¿Tiene un estado de Salud optimo?
- ¿Cuenta con el EPP completo?
OBSERVACIONES:
(Incluye permisos especiales de trabajo)
8.- NOMBRE Y FIRMA DE LOS MIEMBROS DEL EQUIPO DE ATS :
LIDER DEL ATS: ________________________________________ ____________
INTEGRANTES: _________________________________ __________
________________________________________ ____________
________________________________________ ____________
________________________________________ ____________
________________________________________ ____________

PARTE A
Identificar los Evaluación
¿Qué medidas de Control adicionales se
peligros ¿Cuales son los Controles Vigentes? de
alrededor del
implemento para minimizar los riesgos?
Riesgos
Area

1 Mecánico 2 Eléctrico 3 Presión 4 Químico 5 Accesos y 6 Térmico

Peligros (Aire/Agua/Gas) Salidas
Potenciales
(Marcarlos) 7 Excavaciones 8 Trabajos en 9 Trabajos en 10 Otros 11 Clima 12 Otros
Caliente Altura Trabajadores
 ¿Qué peligros y/o Evalua-
Paso PARTE B SECUENCIA DE PASOS PARA REALIZAR EL eventos peligrosos ¿Qué controles se recomiendan para este ción de
No. TRABAJO : existen en este paso?
paso? Riesgos
1

BAJO ALTO
MODERADO EXTREMO

PARTE C RECOMENDACIONES : RESPONSABLE FECHA:

PARTE E Herramientas o Equipo Especial Requerido (Considerar Sistema de iluminación, andamiaje, Grúa
PARTE D Listado de EPP Adicional: Puente, Pistola de Impacto, etc.)
1) 1) 5)

2) 2) 6)

3) 3) 7)

4) 4) 8)

Personal consultado: Supervisor del Trabajo:

Fecha: Firma: Fecha: Firma: