INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

HISTORIA CLINICA ANEXO 1

DELEGACION UNIDAD MEDICA ASPIRANTE A: DIA MES AÑO

NOMBRE EDAD SEXO ESTADO CIVIL

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

SI NO ESPECIFIQUE SI NO ESPECIFIQUE
DIABETICOS DIABETICOS

CARDIOLOGICOS CARDIOLOGICOS

NEOPLASICOS HIPERTENSIVOS

PSIQUIATRICOS OBESIDAD

EPILEPTICOS EPILEPSIA

ENF. VENEREAS ENDOCRINOS

FIMICOS QUIRURGICOS

ALERGICOS TRAUMATICOS

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

SI NO ESPECIFIQUE ESPECIFIQUE
ALCOHOLISMO HABITACION

TABAQUISMO ALIMENTACION

TOXICOMANIAS ASEO PERSONAL

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

MENARCA FUR G P A C

OTROS
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SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

ANTECEDENTES LABORALES FECHA DE INICIO

EMPRESA PUESTO ANTIGÜEDAD AGENTES

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACION FISICA

SIGNOS VITALES
T.A. ESTAT. PESO FC FR

CABEZA AGUDEZA VISUAL TORAX N A

DEFORMIDADES SI NO O.D. O.I. S/L X REGION PRECORDIAL
CRANEO O.D. O.I. C/L CAMPOS PULMONARES
CARA SENTIDO DE PROFUNDIDAD ABDOMEN
CUELLO S/L C/L SI NO
AGUD AUDITIVA N A N A VISCEROMEGALIAS
OIDO DERECHO VISION CROMATICA HERNIAS
OIDO IZQUIERDO REFLEJOS OCULARES N A
COLUMNA OJO DERECHO GENITOURINARIO
SI NO OJO IZQUIERDO REGION PERINEAL
ESCOLIOSIS EXTREMIDADES SUP INF SISTEMA NERVIOSO
XIFOSIS SI NO SI NO N A
QUISTE PILONIDAL INTEGRIDAD COORDINACION
PIEL SI NO N A N A SENSIBILIDAD
CICATRICES ARTICULACIONES EQUILIBRIO
NEVOS ARC. DE MOVIM. MARCHA
SENSIBILIDAD SIST. VASCULAR PERIFERICO
 R.O.T. SI NO
ISUFICIENCIA VENOSA
ULCERACIONES

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SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

LABORATORIO Y GABINETE

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA

QUIMICA SANGUINEA. GLUCOSA UREA CREATININA

EXAMEN GENERAL DE ORINA

TELE DE TORAX

COLUMNA LUMBOSACRA

INTERCONSULTAS
ESPECIALIDAD DE

DIAGNOSTICO (S)

PRONOSTICO (S)

DIAGNOSTICO FINAL

RESULTADO
APTO MEDICAMENTE NO APTO MEDICAMENTE
MEDICO RESPONSIBLE

NOMBRE MATRICULA FIRMA

UNIDAD