FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLINICOS DE ENFERMERIA PARA EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE

ATENCION
VALORACION
HABITUS EXTERIOR
FECHA / / DIAS DE ESTANCIA SERVICIO CAMA
NOMBRE DEL PACIENTE
FECHA DE NACIMIENTO EDAD CLASIFICACION DEL ESTADO DE SALUD
MUY MUY
ESCOLARIDAD IDIOMA SEXO H M GRAVE DELICADO
GRAVE DELICADO
ESTADO CIVIL OCUPACION M V N M V N M V N M V N
GRUPO SANGUINEO RH ALERGIAS NO
SI(ESPECIFICAR)
FOLIO DE SEGURO POPULAR NO. DE EXPEDIENTE
ORIENTACION AL INGRESO SI NO FECHA DE INGRESO / / / HORA DE INGRESO
DIAGNOSTICO MEDICO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS P F ESPECIFICAR
RESPIRATORIAS
NEUROLOGICAS
TOXICOMANIAS
ENFERMEDADES POR VECTORES
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS
INFECCIONES POR TRANSMISION SEXUAL
INTERVENCIONES QUIRURGICAS
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
ENFERMEDADES RENALES
ENFERMEDADES ONCOLOGICAS
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
CARIES DENTAL SI NO PIEZAS DENTALES COMPLETAS SI NO FECHA DE ULTIMA REVISION
ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO INCOMPLETO DESCONOCE
OTROS:
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL FRECUENCIA RESPIRATORIA P.V.C GLICEMIA CAPILAR
TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA SpO2 OTROS
VALORACION GINECO-OBSTETRICA
MENARCA CICLO MENSTRUAL GESTA PARTO CESARIA ABORTOS IVSA
MENOPAUSIA USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS ESPECIFICAR PRUEBA DE PAPANICOLAOU ESPECIFICAR
VALORACION MASCULINA
CIRCUNCISION SI NO CRIPTORQUIDIA SI NO USO DE METODOS ANTICONCEPTIVOS SI NO
IVSA EXPLORACION TESTICULAR SI NO EYACULACION PRECOZ SI NO
ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO NO SI EXAMEN PROSTATICO POR RECTO NO SI
VALORACION DE APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA CARDIORESPIRATORIO
ACUFENOS DISFONIA DOLOR TORACICO CREPITACIONES EDEMA
FIEBRE FOSFENOS EPISTAXIS TOS MURMULLO VESICULAR
VARICES DISNEA PALPITACIONES OBSTRUCCION NASAL ESTERTORES
VASCULITIS MAREO RESPIRACION FATIGOSA ANASARCA HEMOPTISIS
ALTERACIONES DE LA VOZ DIAFORESIS RUDEZA RESPIRATORIA EXPECTORACION SIBILANCIAS
CANSANCIO CIANOSIS OTRO: OTRO: OTRO:

SISTEMA DIGESTIVO
ACOLIA AEROFAGIA ANOREXIA DIARREA BORBORISMO
COLICO REGURGITACION CONSTIPACION FLATULENCIAS DISFAGIA
DOLOR ERUCTO ESTREIMIENTO HIPO HALITOSIS
ABDOMINAL
HEMATEMESIS MELENA HIPERFAGIA POLIDIPSIA ICTERICIA
PUJO NAUSEAS PIROSIS XEROSTOMIA POLIFAGIA
HAMBRE MASTICACION PRURITO ANAL BULIMIA DISPEPSIA
DISTENSION SED VOMITO OSTOMIA FISTULA
ABDOMINAL
OTRO OTRO OTRO OTRO OTRO
SISTEMA URINARIO
ACOLURIA ANURIA COLURIA DISURIA POLAQUIURIA
INCONTINENCIA NICTURIA OLIGURIA PIURIA HEMATURIA
RETENCION OTRO OTRO OTRO OTRO
URINARIA
SISTEMA GENITAL FEMENINO
AMENORREA DISMENORREA METRORRAGIA OLIGOMENORREA LEUCORREA
VULVOGANITIS LESIONES OTRO OTRO OTRO
SISTEMA GENITAL MASCULINO
HIDROCELE DOLOR SECRECION EDEMA LESION
OTRO OTRO OTRO OTRO OTRO
SISTEMA ENDOCRINO
BOCIO CAQUEXIA PERDIDA DE PESO ACNE HIPERTROFIA GENITAL
HIPOPLASIA OTRO OTRO OTRO OTRO
GENITAL
SISTEMA NERVIOSO
TRAST. DE LA CEFALEA CONVULSIONES DISESTESIA PARALISIS
CONCIENCIA
PARESTESIA OTRO OTRO OTRO OTRO
SISTEMA TEGUMENTARIO
LESION ERUPCIONES MACULA MICOSIS PELO
PAPULA PRURITO PALIDEZ MUCOSAS URTICARIA
OTRO OTRO OTRO OTRO OTRO
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO
DEFORMIDAD HIPOTONIA INFLAMACION LIM. DEL MARCHA
OSEA MOVIMIENTO
FUERZA HEMIPLEJIA PARAPLEJIA MIALGIA ATROFIA
MUSCULAR
TENDENCIA DE FRACTURA(S) OTRO OTRO OTRO
FRACTURA
SISTEMA HEMATICO Y LINFATICO
PETEQUIAS ADENITIS ANEMIA EQUIMOSIS HEMOLISIS
ASTEMIA LINFAGITIS OTRO OTRO OTRO
ASPECTOS PSICOLOGICOS, ESPIRITUALES Y SOCIALES
INSATISFACCION BAJA ESTRES LLANTO CONFUSION
AUTOESTIMA
DESESPERANZA ABANDONO TRISTEZA ESTADOS MANIACOS DUDAS
TRASTORNO APATIA CAMBIO EN EL ROL ADICCION TRAS. DE PERSONALIDAD
PSIQUIATRICO SOCIAL
CRISIS DEPRESION RESENTIMIENTO PASIVIDAD CULPA
SITUACIONALES
ACONTECIMIENT AISLAMIENTO RECHAZO HIPERACTIVIDAD VIOLENCIA
O TRAUMATICO
CONDUCTA FRACASO CONFORMISMO VERGENZA DUELO
INDECISA
CONOCIMIENTOS TEMOR PREOCUPACION DEPENDENCIA FATIGA
DEFICIENTES
TRAS. DE LA ABUSO INQUIETUD INSOMNIO NERVIOSISMO
IMAGEN
CORPORAL
AFRONTAMIENTO CONFLICTO SOMATIZACION FRUSTRACION DISCAPACIDAD
INADECUADO
RETRASO EN EL COGNICION FALTA DE INCERTIDUMBRE ANGUSTIA
DESARROLLO RECONOCIMIENTO
DIFICULTADES OTRO OTRO OTRO OTRO
ECONOMICAS
OTROS: