República Bolivariana de Venezuela

PROGRAMA BUEN VIVIR PARA EL DIABÉTICO (PBVD)

HISTORIA CLÍNICA AMBULATORIA

DATOS GENERALES DEL PACIENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

NÚMERO DE CÉDULA DE IDENTIDAD EDAD SEXO RAZA TELÉFONO

V E M F
DIRECCIÓN PARTICULAR (Urbanización, sector, calle, casa, apto)

PARROQUIA MUNICIPIO ESTADO

MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

DIABETES MELLITUS TIPO 1 TIPO 2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DISLIPIDEMIA
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
OBESIDAD
TRATAMIENTO ACTUAL DE LA DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD CEREBRO-VASCULAR
ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA
METFORMINA SULFONILUREA ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS
INSULINA: ____________________ OTROS: ______________ OTROS: _________________________________________________
HISTORIA DE ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO
COMLICACIONES CRÓNICAS ASOCIADAS A LA DIABETES HISTORIA DE AMPUTACIÓN PREVIA
DEDOS TRANSMETATARSIANA INFRACONDÍLEA
NEUROPATÍA NEFROPATÍA RETINOPATÍA SUPRACONDÍLEA

SINTOMATOLOGÍA
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE DOLOR DE REPOSO PARESTESIA DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD

ALTERACIONES DE LA PIEL ÚLCERA ACTUAL PARESTESIAS OTRAS:

EXAMEN FÍSICO
PESO (Kg): TALLA (cm): IMC (Kg/m²):

PIE
PIEL MID MII OTROS SIGNOS MID MII
HIGIENE ADECUADA DE LA PIEL PRESENCIA DE MICOSIS EN LAS UÑAS
PÁLIDA UÑA ENCARNADA
CIANÓTICA PÉRDIDA DE VELLO
RESECA O AGRIETADA DEFORMIDADES EN LOS DEDOS
CALLOSIDADES CABEZAS METATARSIANAS PROMINENTES
SIGNOS DE FLOGÍSTICOS PIE DE CHARCOT
PRESENCIA DE ÚLCERA OTROS:

1
ÚLCERAS O LESIONES
ÚLCERAS LOCALIZACIÓN MII MID LOCALIZACIÓN MII MID
PRESENCIA DE ÚLCERAS EN LOS DEDOS DEL PIE EN EL CALCÁNEO
EN EL LATERAL INTERNO EN EL DORSO DEL PIE
EN EL LATERAL EXTERNO EN LA REGIÓN PLANTAR
SI NO
TRASMETATARSIANO TAMAÑO DE LA ÚLCERA (cm²)
PRESENCIA DE PRESENCIA DE
INFECCIÓN OSTEOMIELITIS

EXAMEN FÍSICO VASCULAR

ÍNDICE DE PRESIONES
PULSOS MII MID PATRÓN OCLUSIVO MII MID TOBILLO/BRAZO

FEMORAL AORTO - ILIACO MID MII

POPLITEO FEMORO - POPLÍTEO
TIBIAL POSTERIOR DISTAL DEL PIE
PEDIO SIN ALTERACIÓN RESULTADO:
MID MII

EXAMEN NEUROLÓGICO

SENSIBILIDAD TÁCTIL. Calificar el nivel sensorial con un “+” en las 5 áreas del pie del paciente, si siente el monofilamento de Semmens – Weinstein
y con un “-” si el paciente no siente el monofilamento

MII MID
SIGNOS
SI NO SI NO

B. Sensibilidad vibratoria (diapasón)

PIE DER PIE IZQ
C. Discriminación calor/ frío

D. Reflejos aquiliano

E. Reflejos rotuliano

CLASIFICACIÓN DE LA ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO

CLASIFICACIÓN DE WAGNER:

GRADO 1 ÚLCERA SUPERFICIAL GRADO 2 ÚLCERA PROFUNDA GRADO 3 ÚLCERA PROFUNDA COMPLICADA (PRESENCIA
DE ABSCESO OSTEOMIELITIS

GRADO 4 GANGRENA LOCALIAZADA GRADO 5 GANGRENA DEL PIE

CLASIFICACIÓN ETIOPATOGÉNICA (McCook):

NEUROINFECCIOSO ISQUÉMICO MIXTO

2
EXÁMENES

FECHA HALLAZGOS FECHA HALLAZGOS

EXÁMENES
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
COMPLEMENTARIOS

HEMATOLOGÍA COMPLETA
GLUCEMIA AYUNAS
HbA1c
CREATININA
UREA

COLESTEROL TOTAL
LDL - C
VLDL - C
TRIGLICÉRIDOS
PROTEÍNAS TOT Y FRACC
VSG
TIEMPO DE COAG
RETRACCIÓN COAG
PT
PTT
RX TÓRAX
RX PIE IZQUIERDO
RX PIE DERECHO
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
ECO-DOPPLER VASCULAR
CULTIVO DE LESIÓN Y
ANTB
ELECTROCARDIOGRAMA
FONDO DE OJO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO CONVENCIONAL + HEBERPROT-P® TRATAMIENTO CONVENCIONAL

3
 Semanas de tratamiento con
Eventos adversos/Nro. de veces en la semana.
Heberprot-P® Fecha de aplicación

Dolor/ ___ Otros/_______________________

Semana 1. Antes de iniciar la 1ra
aplicación del tratamiento se debe de
tomar una foto
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Ardor/. ___
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|__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

Dolor/ ___ Otros/_______________________

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Semana 2. Ardor/. ___
|__|__|/|__|__|/20|__|__|
|__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

Dolor/ ___ Otros/_______________________

Semana 3. Después de curado y
antes de iniciar la 1ra aplicación de la
semana tomar una foto
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Ardor/. ___
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|__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

Dolor/ ___ Otros/_______________________

|__|__|/|__|__|/20|__|__|
Semana 4. |__|__|/|__|__|/20|__|__| Ardor/. ___

|__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

Dolor/ ___ Otros/_______________________

Semana 5. Después de curado y
antes de iniciar la 1ra aplicación de la
semana tomar una foto
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|__|__|/|__|__|/20|__|__| Ardor/. ___
|__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

Dolor/ ___ Otros/_______________________

|__|__|/|__|__|/20|__|__|
Semana 6. |__|__|/|__|__|/20|__|__| Ardor/. ___

|__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

Dolor/ ___ Otros/_______________________

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Semana 7. |__|__|/|__|__|/20|__|__| Ardor/. ___

|__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

Dolor/ ___ Otros/_______________________

Semana 8. Después de curado y
antes de iniciar la 3ra aplicación de la
semana tomar una foto
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|__|__|/|__|__|/20|__|__| Ardor/. ___
|__|__|/|__|__|/20|__|__|. Temblor de frío (titiriteo)/___

CONFECCIONADA POR:

MÉDICO DE ASISTENCIA: ____________________________________________________________ SELLO: ___________________________________

ESPECIALISTA O DIPLOMANTE: _________________________________________________________________________________________________