CODIGO

PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO PSSA- 00 00

REV. 0
11-may-15

A GENERALIDADES
DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) HORA (am ó pm)

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: PERMISO N°:

AREA O EMPRESA EJECUTORA: ESPECIALIDAD: N° PERSONAS EJECUTORAS :
PLANTA O LUGAR: EQUIPO OBJETO DEL TRABAJO:
ACTIVIDAD A REALIZAR:
EL NIVEL DE TENSIÓN DE OPERACIÓN NORMAL DEL EQUIPO O SISTEMA A INTERVENIR ES:

MUY BAJA TENSIÓN (MBT<25VAC) MEDIA TENSIÓN (<1000V<MT<57.5KVAC) TENSIÓN DC >= 48VDC
BAJA TENSIÓN (25VAC<BT<=1000VAC) ALTA TENSIÓN (<=57.5V<MT<=230KVAC) TENSIÓN DC < 48VDC
HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

B DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marque con el N° Consecutivo o con X)

ANÁLISIS DE RIESGOS ------------- OCCI: CERT. MANEJO DE CARGAS AUTOR. CIERRE DE VÍA
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. PELIGROSA CERT. TRABAJO EN ALTURA TARJETA ANDAMIO CERTIFICADO
CERT. ESPACIO CONFINADO CON ATM. NO PELIGROSA CERT. EXCAVACIÓN PLAN IZAJE DE CARGA
PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO DE TRABAJO PLAN MOVILIZACIÓN DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA
FORMATO APLICACIÓN SAS ELÉCTRICO PROCEDIMIENTO DE RESCATE OTRO: _____________________________

C PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

EL EQUIPO A INTERVENIR REQUIERE ESTAR DESENERGIZADO SE REQUIERE QUE EL ÁREA ADYACENTE ESTÉ DEMARCADA
SE REQUIERE LA INSTALACIÓN DE LAS PUESTAS A TIERRA / ATERRIZAMIENTO DE CIRCUITOS SE REQUIERE LA PRESENCIA DEL GUARDIA ELÉCTRICO
SE REQUIERE UTILIZAR EL DETECTOR DE PROXIMIDAD PARA VERIFICAR AUSENCIA DE TENSIÓN SE REQUIERE INFORMAR DE LOS RIESGOS A LOS EJECUTORES DEL TRABAJO

D RIESGOS ASOCIADOS (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

LINEAS VIVAS ADYACENTES (ENERGIZADAS): GASES TÓXICOS DE EQUIPO ELÉCTRICO: OTROS:

E PRECAUCIONES
E
ADICIONALES (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)
¿SE REQUIERE GUARDIA DE OPERACIONES? ¿SE REQUIERE EQUIPO DE CONTRAINCENDIO A LA MANO?
¿SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS? OTRAS:
¿SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD ELÉCTRICO?

F EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (Coloque "Sí" donde aplique)

ADICIONAL A LOS EPP BÁSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, INDUMENTARIA ADECUADA PARA TRABAJOS ELECTRICOS) - VER MATRIZ EPP-OFICIOS:
EQUIPO DE AIRE RESPIRABLE CERTIFICADO EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS VESTIDO ESPECIAL:
EQUIPO DE RESCATE EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS O CARETA ESPECIAL:
MANTA DIELÉCTRICA
CASCO DIELÉCTRICO SENSOR DE TENSIÓN :
CALZADO DIELÉCTRICO OTROS:

G FIRMA AUTORIDAD DE AREA (SISTEMA ELÉCTRICO)

COMO RESPONSABLE DEL DEPARTAMENTO ELECTRICO: HE VERIFICADO LA PLANEACIÓN DEL TRABAJO, CON LA AUTORIDAD DE AREA LOCAL O AUTORIDAD AISLANTE CUANDO SEA UNA
ACTIVIDAD INTRUSIVA Y SE HAN PREVISTO TODOS LOS REQUERIMIENTOS PARA SU REALIZACIÓN EN FORMA SEGURA. AUTORIZO A DICHA AUTORIDAD PARA CURSAR ESTE PERMISO EN EL SITIO DEL
TRABAJO CON LOS CONTROLES DE LA SECCIÓN G, E, I, Y LOS CONSIGNADOS EN LA SECCIÓN H.
FECHA DESDE FECHA HASTA AUTORIZADOR ESPECIALIDAD ELÉCTRICA
(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) NOMBRE CARGO FIRMA / REGISTRO / TELÉFONO

H CONTROLES DEL ÁREA / SISTEMA OPERATIVO

I PRUEBA DE GASES N.A.

FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)
HORA PRUEBA (am, pm)
TIEMPO DE VALIDEZ
LEL, % ≤10
O2, % 19.5 a 23
CO, ppm ≤35
H2S, ppm ≤10
OTRO

FIRMA DEL MONITOR

REGISTRO APROBADOR
J FIRMAS Y REVALIDACIONES K CIERRE (Coloque "Sí" o "NO" en cada casilla)
COMO Responsable del Area Eléctrica: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL SAS Y LOS DEMÁS
CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICARÉ AL GRUPO EJECUTOR. HE
VERIFICADO QUE EL ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL ES ÓPTIMO
PARA SU UTILIZACIÓN. Ejecutante: PERSONALMENTE DECLARO QUE:
COMO Jefe/ Supervisor/ Ejecutante (contratista o propio): HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL SSA
Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO.
EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS
COMO Autorizante: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LOS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS
ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO. ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

VALIDEZ
FECHA
DESDE - HASTA
Responsable de Area Eléctrica Autoridad Ejecutante
(dd/mm/aa) FIRMA O C.C. FIRMA O C.C.
(hora-hora)
NOMBRE, FIRMA, C.C. Jefe/Supervisor/ Ejecutante

APERTURA CIERRE PARCIAL APERTURA CIERRE PAR CIAL Autorizante : PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE RECIBO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO DEFINITIVAMENTE

SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES

DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y C.C. Autorizante

FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am ó pm):

OBSERVACIONES: