PERMISO DE TRABAJO SEGURO

Codigo: CCA-ST-FO-08 Fecha: 30/09/2021 Versión 2

A GENERALIDADES

DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) HORA (am ó pm)

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: CONSECUTIVO

DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) HORA (am ó pm) DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) HORA (am ó pm)
FECHA DE FINALIZACIÓN DEL
FECHA DE INICIO DEL PERMISO :
PERMISO :

CONTRATO:
DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: ESPECIALIDAD: N° PERSONAS EJECUTORAS:
LUGAR:
ACTIVIDAD A REALIZAR:

HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

B DOCUMENTOS ADJUNTOS (Marque con el N° Consecutivo o con X)

ATS _________________
LISTA DE CHEQUEO ESPACIO CONFINADO
LISTA ENERGIAS PELIGROSAS
LISTA MANEJO DE CARGAS MECÁNICAS
LISTA TRABAJO EN ALTURA
LISTA EXCAVACIÓN
LISTA TRABAJOS EN CALIENTE # CONSECUTIVO_________________________
# CONSECUTIVO_________________________ LISTADO PRODUCTOS QUÍMICOS Y MAT. PELIGROSOS
# CONSECUTIVO_________________________ HOJAS DE DATOS DE SEGURIDAD
# CONSECUTIVO_________________________ TARJETA ANDAMIO CERTIFICADO
# CONSECUTIVO_________________________ PLAN IZAJE DE CARGA
# CONSECUTIVO_________________________ OTRO: _________________________________________________________________________________________

C PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

SE IDENTIFICARON, VALORARON Y CONTROLARON LOS RIESGOS SE VERIFICARON LAS MEDIDAS REQUERIDAD POR PMT (Aux tráfico, señalización)
SE APLICÓ EL SAS ELÉCTRICO____________________Cert. Aislamiento Eléctrico:_________________________ SE REVISARON INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS ADYACENTES
SE AISLARON E IDENTIFICARON LAS FUENTES DE ENERGÍA POTENCIAL Y/O MOTRIZ SE VERIFICO QUE LA SEGURIDAD SOCIAL ESTA VIGENTE
EL PERSONAL RECIBIÓ CHARLA DE SEGURIDAD EQUIPO Y ALREDEDORES ESTÁN LIMPIOS Y LIBRES DE ACEITES Y/O QUÍMICOS
ELEMENTOS PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS (Alarmas, camilla, botiquín, extintor, escaleras) SE VERIFICARON CONDICIONES ATMOSFÉRICAS
SE CUENTA CON SEÑALIZACIÓN PREVENTIVA (Areas, rutas, puntos de encuentro, colombinas, conos) SE REALIZARON PREOPERACIONALES DE LOS EQUIPOS, MAQUINARÍA Y HERRAMIENTAS

G EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS (Coloque "SÍ" donde aplique)

ADICIONAL A LOS EPP BÁSICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT. AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALÓN TIPO INDUSTRIAL)
RESPIRADOR VAPORES ORGÁNICOS EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS VESTIDO ESPECIAL:
RESPIRADOR VAPORES ÁCIDOS EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS GAFAS ESPECIALES:
RESPIRADOR PARA POLVOS O HUMOS VISERA O CARETA GUANTES:
EQUIPO DE RESCATE BOTAS: ELEMENTOS DE PREVENCION COVID-19
TAPABOCAS OTROS:

I FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES J CIERRE (Coloque "SÍ" o "NO" en cada casilla)

EJECUTOR: PERSONALMENTE DECLARO QUE:

COMO EJECUTOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LOS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS
COMUNICARÉ AL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.
EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO

EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES SEGURAS

COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LOS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y
CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO. ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

FECHA HORA INICIO HORA FINAL EMISOR EJECUTOR

(dd/mm/aa) FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O C.C.
NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR

EMISOR: PERSONALMENTE HE VERIFICADO QUE:

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y MATERIALES

SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE

RECIBO

EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO

DEFINITIVAMENTE
SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS
PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

REVALIDACIÓN NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR

FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am ó pm):

OBSERVACIONES:
 PERMISO DE TRABAJO SEGURO

Codigo: CCA-ST-FO-08 Fecha: 30/09/2021 Versión 2

LISTA DE PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJAR EN LA ACTIVIDAD

EMPRESA/CONTRATISTA
FECHA DE EXPEDICION SOLICITANTE:
UBICACIÓN DEL TRABAJO DESCRIPCION DE LA TAREA A REALIZAR CONSECUTIVO
DD MM AA
CONSORCIO REDES TC - EDMC MAGDALENA - TEBSA

NOTA: Por medio de mi firma dejo constancia que me encuentro autorizado para ejecutar la actividad relacionada, que poseo la competencia requerida en la labor, que conozco los riesgos asociados y me encuentro físicamente apto para realizar la actividad
FIRMAS
NOMBRE CEDULA CARGO DIA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7
(Lunes) (Martes) (Miércoles) (Jueves) (Viernes) (Sábado) (Domingo)

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