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PERMISO DE TRABAJO

GESTIÓN HSE
VICEPRESIDENCIA DE DESARROLLO SOSTENIBLE Y AMBIENTAL CPZ-8000006627-169
GHS-F-128 Elaborado 31/08/2016 Version 1
En caso de cualquier duda, consulte el Manual de Control de Trabajo GHS-M-004
A GENERALIDADES
SI/NO SI/NO SI/NO
SI/NO
SI

PERMISO EN FRÍO PERMISO EN CALIENTE PERMISO ELÉCTRICO X

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO: 24 12 2021 7:00 a. m. VALORACIÓN DE RIESGOS: M (P3XC)

DEPENDENCIA O EMPRESA EJECUTORA: TERMOTECNICA COINDUSTRIAL S.A. ACTIVIDAD FRECUENTE, REPETITIVA Y/O CON DISPERSIÓN GEOGRÁFICA SI X NO

ESPECIALIDAD (ES): ELECTRICA ORDEN (ES) DE MTTO / OT (S) / CONTRATO: 8000006627


POZOS // AREA TK 705, DIQUE DEL TK 702 Y AREA DE SISTEMA DE
PLANTA O LUGAR:
ESPUMA EQUIPO O SISTEMA OBJETO DEL TRABAJO: ANTIGUO TK 705

TRABAJO A REALIZAR: INSTALACION MALLA A TIERRA Y PROTECCION CATODICA

B PLANEACIÓN Y PREPARACIÓN PARA EL TRABAJO (Marque con el N° Consecutivo o con "X"cuando aplique)

X ANÁLISIS DE RIESGOS CERT. HOT - TAP CERT. APERTURA DE LINEAS TEA VIVA O GASES TÓXICOS

CERT. ESPACIO CONFINADO X CERT. EXCAVACIÓN CERT. TRABAJO EN ALTURA

CERT. AISLAMIENTO SAES CERT. AISLAMIENTO SAS CERT. RADIOGRAFÍAS INDUSTRIALES

CERT. TRABAJO CON TENSIÓN EN REDES ELÉCTRICAS AEREAS DE MT (LÍNEA VIVA) PERMISOS (TRABAJOS SIMULTANEOS / SIMOPS)

X PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO PLAN DE IZAJE DE CARGA


LECCIÓN APRENDIDA INTERFERENCIAS CON OTROS TRABAJOS O AFECTACIÓN A OTRAS ÁREAS
PROCEDIMIENTO DE RESCATE X SE REQUIERE VERIFICAR CONDICIONES ATMOSFÉRICAS Y DIRECCIÓN DEL VIENTO
SE REQUIERE GUARDIA DE CONTROL DE EMERGENCIAS X HOJA DE SEGURIDAD (MSDS)
SE REQUIERE GUARDIA DE SEGURIDAD DOC. CONTROL DE CAMBIOS DE PLANTA
SE REQUIERE GUARDIA ELÉCTRICO AUTORIZACIÓN CIERRE DE VÍA
LINEAS VIVAS (ENERGIZADAS) ADYACENTES AUTORIZACION USO AGUA DE CONTRAINCENDIO
AFECTACIÓN AMBIENTAL POR LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO X PRUEBA DE GASES
X ATERRIZAJE DE EQUIPOS O ESTRUCTURAS
OTROS:

C REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES EN CALIENTE (Marque con "X" cuando aplique) N.A

SE INSTALARON BARRERAS PARA RETENER ESCORIAS O CHISPAS EL EQUIPO DE OXICORTE TIENE VÁLVULAS CHEQUE Y DOBLE ATRAPA-LLAMAS
SE CUBRIERON ADECUADAMENTE TODAS LAS ALCANTARILLAS SE RETIRARON LOS MATERIALES Y QUÍMICOS COMBUSTIBLES DEL ÁREA
SE INSTALO PUESTA A TIERRA AL EQUIPO QUE GENERA ELECTRICIDAD ESTÁTICA
X OTROS : Presencia de extintor en el area

D REQUISITOS ADICIONALES PARA ACTIVIDADES ELÉCTRICAS (Marque con el N° Consecutivo o con "X"cuando aplique) N.A X
EL NIVEL DE TENSIÓN DE OPERACIÓN NORMAL DEL EQUIPO O SISTEMA A INTERVENIR ES:
0
Tensión ___________ Vac
MUY BAJA TENSIÓN (MBT < 25 Vac)
0 ________ Vdc
Tensión 0
Tensión ___________ Vac
TENSIÓN DC >= 120 Vdc BAJA TENSIÓN (25Vac < BT <= 1000 Vac)
0 ________ Vdc
Tensión 0
Tensión ___________ KVac
TENSIÓN DC < 120 Vdc MEDIA TENSIÓN (1 KVac < MT <= 57.5 KVac):
0
Tensión ___________ KVac
EMISOR /EJECUTOR

ALTA TENSIÓN (57.5 KVac < AT <= 230 KVac):

COMO REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA: HE VERIFICADO CON EL EMISOR Y EL EJECUTOR QUE TODOS LOS REQUERIMIENTOS NECESARIOS PARA LA EJECUCION DE
ESTE TRABAJO HAYAN SIDO CONTEMPLADOS EN EL ANÁLISIS DE RIESGO Y SU RESPECTIVO PROCEDIMIENTO/INSTRUCTIVO DE TRABAJO.

FECHA DESDE FECHA HASTA FIRMA REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA


(dd/mm/aa) (dd/mm/aa) NOMBRE FIRMA REGISTRO/No. MATRICULA PROF. - RADIO/TELÉFONO
28/12/2021 03/01/2022 Carlos Panneflek 12549820

E PRUEBA DE GASES N.A

FECHA PRUEBA (dd/mm/aa)

HORA PRUEBA (am, pm)

TIEMPO DE VALIDEZ

LEL, % ≤10

O2, % 19.5 a 23

CO, ppm ≤25

H2S, ppm ≤1

OTRO:
FECHA CALIBRACION
VIGENTE DEL EQUIPO
DETECTOR
FIRMA DE LA PERSONA QUE
REALIZA LA PRUEBA

REGISTRO o CC

D
F AUTORIZACIÓN DEL ÁREA GEOGRÁFICA O RESPONSABLE DE ÁREA (AUTORIZO LA REALIZACIÓN DEL TRABAJO) N.A
NOMBRE CARGO FIRMA DEPENDENCIA FECHA

G FIRMAS EMISIÓN Y REVALIDACIONES H CIERRE (Coloque "SÍ", "NO" o "NA"en cada casilla)

EMISOR: HE VERIFICADO CON EL EJECUTOR LA APLICACIÓN DEL SAS/SAES (EXCEPTO LOS TRABAJOS CON CERT. EJECUTOR: DECLARO QUE:
TRABAJOS CON TENSIÓN - LÍNEA VIVA) Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE
TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN DEL MISMO. EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO
EJECUTOR: HE VERIFICADO CON EL EMISOR LA APLICACIÓN DEL SAS/SAES (EXCEPTO LOS TRABAJOS CON CERT. EL SITIO Y EL EQUIPO QUEDAN EN CONDICIONES
TRABAJOS CON TENSIÓN - LÍNEA VIVA) Y LOS DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE SEGURAS
TRABAJO Y ME COMPROMETO A COMUNICARLOS AL GRUPO EJECUTOR. CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCIÓN ENTREGO EL ÁREA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y
DE ESTE TRABAJO. MATERIALES
VALIDEZ
FECHA EMISOR EJECUTOR N° PERSONAS
DESDE - HASTA
(dd/mm/aa) FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTORAS NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EJECUTOR
(hora-hora)

28/12/2021 al
07:00 - 17:00 15 EMISOR: HE VERIFICADO QUE:
03/01/2022
JOHN JAIRO CASTAÑO//10261305

PARA TRABAJO EN CALIENTE HE VERIFICADO QUE NO


HAY RIESGO DE INCENDIO EN EL ÁREA INTERVENIDA

EL ÁREA QUEDA LIMPIA Y LIBRE DE DESECHOS Y


MATERIALES
SE HAN REALIZADO Y ACEPTADO TODAS LAS PRUEBAS DE
RECIBO
EL PERMISO DE TRABAJO HA SIDO SUSPENDIDO
DEFINITIVAMENTE
HE NOTIFICADO LA TERMINACIÓN DE ESTE TRABAJO AL
REPRESENTANTE DEL ÁREA ELÉCTRICA

Nombre:

Radio/Teléfono:

NOMBRE, FIRMA Y REGISTRO O C.C. EMISOR

FECHA: dd mm aa am o pm

OBSERVACIONES:

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